Diferentes tipos de hernias

1. PATOLOGÍA HERNIARIA
PRISCILLA CHUMACERO MONTENEGRO

2. OBJETIVOS
 Definir hernia abdominal.
 Reconocer los componentes de una hernia.
 Identificar los principales sitios de herniación.
 Conocer los diferentes tipos de hernias.
 Conocer la sintomatología y la anatomía de una
hernia, dependiendo de su ubicación.
 Opciones terapéuticas, y las complicaciones de
dichos tratamientos.

4. DEFINICIÓN DE HERNIA ABDOMINAL
Protrusión ocasional o permanente, de una víscera o
tejido a través de un orificio o defecto de la pared
abdominal, anatómicamente constituido.
Orificio
Saco
herniarios
Hernia

5. 3 componentes básicos:
• El anillo : formado por los bordes
músculoaponeuróticos de la pared
abdominal.
• Continente: saco herniario
• Contenido: estructuras anatómicas
–Habitualmente las vísceras más
próximas y con mayor movilidad
(ID, IG, apéndice, etc).
COMPONENTES DE UNA HERNIA

7.  Algunos pacientes con hernias no se dan cuenta
de su presencia hasta que se les indica.
 Las sintomáticas producen una gran variedad
de molestias inespecíficas relacionadas con el
contenido del saco y la presión que el mismo
ejerce en el tejido vecino.

8. SITIOS DE HERNIACIÓN

9. SITIOS DE HERNIACIÓN
 Ingle
 Ombligo
 Líneas blanca y semilunar de Spieghel
 Diafragma
 Incisiones quirúrgicas
 Otras zonas de herniación más raras son:
 Perineo, triángulos lumbares superior de
Grynfelt e inferior de Petit y agujeros obturador
y ciático de la pelvis.

11. LOCALIZACIÓN
ETIOLOGÍA
CONTENIDO
H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigástrica.
H. Spiegel.
H. Lumbar
Intestino Delgado
Intestino Grueso
Vejiga
Apéndice
Divertículo de
Meckel (Littre)
Congénitas
Adquiridas
Recidivantes
Traumática.
CLASIFICACIÓN

13. Reducible
Cuando es posible regresar al abdomen la
víscera que ha salido. Espontáneas o
manuales.
Irreducible
Cuando no es posible regresar al
abdomen la víscera que ha salido.
Crónicas y agudas.
Estrangulada
Se compromete la vascularidad de la
víscera que ha salido
Incarcerada
Es una irreducible, pero no necesariamente
estrangulada
De Richter
Es aquella en que el saco sólo contiene un
lado de la pared del intestino (siempre
antimesentérico)

16. ANATOMÍA

27. Triangulo de Hasselbach
 Sitio más débil del abdomen.
 Limites:
 Superolateral : Vasos epigástricos.
 Inferior :Lig Inguinal.
 Medial : Borde lateral del músculo
recto.

31. Saliente anormal de un
saco revestido de peritoneo
a través de una cubierta
musculoaponeurótica de la ingle .
75% de las hernias abdominales
primarias son de origen inguinal.
DEFINICIÓN

32. EPIDEMIOLOGÍA
 75% de todas las hernias: ingle
 Hernias indirectas sobrepasan en numero a las
directas en casi 2:1.
 Son más comunes las hernias inguinales del lado
derecho.
 Relación varón-mujer de las hernias inguinales
es de 7:1.

33.  Pliegue inguinal = inguinales o femorales.
 Pueden ser directas o indirectas.

34. CONGÉNITAS:
 Falta de obliteración del proceso vaginal
 deformidades pélvicas
 Atrofia de la vejiga
 Patologías del colágeno
ADQUIRIDAS:
 Tensiones y esfuerzos durante la vida:
 Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el
levantar objetos pesados.
 Trauma.
Causas

35. • Deben existir otros factores que originen una
insuficiencia de la fascia transversal para
retener el saco visceral en el orificio
miopectíneo:
 Postura erecta del hombre
 Deficiencia muscular
 Destrucción del tejido conjuntivo

37.  Algunos pacientes con hernias no se dan
cuenta de su presencia hasta que se les
indica.
 Las sintomáticas producen una gran
variedad de molestias inespecíficas
relacionadas con el contenido del saco y la
presión que el mismo ejerce en el tejido
vecino.
SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

38. Asintomáticas u oligosintomáticas
Dolor
Tumor
Oclusión intestinal
Peritonitis
COMPLICACIONES

39.  Las molestias son mayores al final del día y se
alivian por la noche.
 El dolor de la ingle sin hernia demostrable no
suele indicar o anunciar el inicio de una hernia.
 Las inguinales no causan dolor testicular.
 Casi todas se desarrollan de manera insidiosa.

40. Se diagnostican con facilidad en el examen físico
El saco de una hernia con su contenido crece y
transmite un impulso palpable cuando el paciente
puja o tose.
Estar de pie durante el examen.
Los hidroceles se transiluminan, las hernias no.
Ultrasonido o TC.

41. CLASIFICACIÓN

42. EXPLORACIÓN FÍSICA

43. Indirecta
El saco pasa a través del
anillo inguinal profundo,
afuera de los vasos
epigástricos inferiores y
por último al escroto.
Directa
El saco sale directamente
a través del piso del
conducto inguinal, por
dentro de los vasos
epigástricos inferiores y
rara ves desciende al
escroto.

44. HERNIA INGUINAL
INDIRECTA
HERNIA INGUINAL
DIRECTA
ACCESO AL CONDUCTO
INGUINAL
ORIFICIO INGUINAL
PROFUNDO
PARED POST. DEL
CONDUCTO (Triángulo
de Hesselbach)
SALIDA DEL CONDUCTO
INGUINAL
ORIFICIO INGUINAL
SUPERFICIAL
ENFERMEDAD
INGUINAL SUPERFICIAL
LLEGADA A ESCROTO FACILMENTE RARAMENTE
ESTRANGULACIÓN MAS FRECUENTE RARAMENTE, PERO
RECIDIVA
SITUACIÓN CON
RESPECTO A VASOS
EPIGÁSTRICOS
LATERAL
(OBLICUA EXTERNA)
MEDIAL
PATOGENIA GENERALMENTE
CONGÉNITOS
DEBILIDAD EN PARED
MUSCULAR FASCIA
TRANSVERSALIS

45. Hernia inguinal:
directa e indirecta

47. PALPACIÓN
INTRAINGUINAL
Hernia
Inguinal
directa
Hernia Inguinal
Indirecta

48. MANIOBRA DE
LANDIVAR

49. MANIOBRA DE
LANDIVAR
Hernia Inguinal
directa

50. HERNIA INGUINAL POR
DESLIZAMIENTO
 Alude a cualquier hernia en la que parte
del saco es la pared de una víscera.
 Corresponde al 8% de las hernias inguinales,
pero la incidencia se relaciona con la edad.
 Rara vez se encuentra en individuos
menores de 30 años, aunque aumenta a 20%
después de los 70 años.

51.  Si la hernia se halla a la derecha, participan
más a menudo: ciego, colon ascendente o
apéndice.
 Lado izquierdo: colon sigmoide.
 En ambos lados pueden intervenir útero,
trompas de Falopio, ovarios, uréteres y vejiga.

52. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

53. BASES DE LA REPARACIÓN DE UNA
HERNIA INGUINAL
 Hernioplastia inguinal: prevenir la salida
del peritoneo a través del defecto de la
pared del abdomen.
a) Cierre aponéurotico del defecto de la hernia
en la extensión necesaria.
b) Restitución de la fascia transversal defectuosa
con una prótesis sintética grande.

54. Se pueden reparar por la parte anterior o
posterior (hernioplastias preperitoneales).
La tensión es la causa principal de fracaso
de las hernioplastias que cierran el orificio
miopectíneo mediante aproximación
aponeurótica.
Las reparaciones con prótesis: pacientes con
riego alto de recurrencia después de una
hernioplastia clásica.

55. VIA DE ABORDAJE
ANTERIOR CLÁSICO:
Bassini, Shouldice, Mc Vay, Lichtenstein,
Rutkow, Rives.
POSTERIOR:
Nyhus, Stoppa.
LAPAROSCÓPICA ( transabdominal o
preperitoneal pura)

56. TÉCNICA DE BASSINI:
 Luego de incidir piel , TCS y fascias se abre la
aponeurosis del oblicuo mayor desde el anillo externo
.
 Se reseca el cremaster para exponer el cordón
espermático.
 La pared posterior es abierta y los vasos epigástricos
son expuestos.
 Se realiza una disección del saco herniario en la
fosa ilíaca para ligarlo.

57.  Luego se reconstruye la pared en tres capas
 Primero aproxima los tejidos mediales hacia el ligamento
inguinal .
 Luego pone le cordón sobre la pared posterior recién
reconstruida y cierra la aponeurosis del oblicuo mayor
sobre él , reformando el anillo inguinal externo.

59. TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
• Hernioplastia con malla libre de tensión
• Refuerzo el piso del conducto inguinal con
una malla de polipropileno
• El borde inferior de la malla se sutura a la
fascia sobre el tubérculo púbico.
• A la fascia transversal medialmente .
• Al ligamento inguinal lateralmente.
• No se recomienda para hernias
recurrentes, porque es posible que el
parche no impida la protrusión a través
del defecto fibroso subyacente

60. Hernias recurrentes
grandes y con múltiples
defectos aponeuróticos
•Se reparan mejor con el método
preperitoneal posterior
permanente con prótesis

61. TÉCNICA DE NYHUS
• Herniorrafia preperitoneal
• Por delante del peritoneo se coloca la malla
• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis
• se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared
posterior
• se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.

62.  Se implanta una prótesis de malla sintética vía
transperitoneal o extraperitoneal
 Los sacos de hernias inguinales indirectas se
cortan en el cuello y se deja el saco distal in
situ.
 Se implanta la malla para cubrir el orificio de la
hernia
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

63. • visualizar el defecto de la hernia y la anatomía
circundante con claridad y ampliación realzadas.
• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars
intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal
sobre el área inguinal posterior
• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso
al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad
peritoneal.

64. COMPLICACIONES:
 Son mas frecuentes después de una hernioplastia inguinal anterior.
 En reparaciones clásicas la frecuencia de recurrencias es entre 1 y
3%
 Se debe a:
 Tensión excesiva en la reparación
 Tejidos deficientes
 Hernioplastia inadecuada
 Hernias que se pasan por alto
 Son mas comunes en pacientes con hernias directas
 Retención Urinaria: Exceso de líquido por vía parenteral.
 Infección : Personas mayores de 60 años.
 Recurrencia : En todas las técnicas.

65. Atrofia testicular/Orqueitis sistémica: sección
y ligadura de las pequeñas venas del cordón,
dolor escrotal y fiebre.
Seroma: Colección de suero en una herida
operatoria.
Hematomas.
Dolor post Operatorio.
Parestesia escrotal :Lesión del nervio
ilioinguinal.

67. ANATOMÍA

68. ANATOMÍA
 Los sacos de la hernia femoral se originan del conducto femoral a
través de un defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre.
 El conducto femoral contiene uno o dos ganglios linfáticos, de los
cuales al mayor lo denominan de Cloquet los franceses y de
Rosenmüller los alemanes.
 Estas estructuras se expulsan del conducto femoral por una protrusión
peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable.
 Las hernias femorales también ocurren a través de la vaina femoral
anterior; las prevasculares son raras y se encuentran con mayor
frecuencia como recurrencias después de una hernioplastía inguinal en
la cual se ha utilizado en la reparación la vaina femoral o el fascículo
iliopúbico.

69. DEFINICIÓN
• Es la hernia cuya salida se hace por debajo del
ligamento inguinal, a través del conducto o anillo
crural
• El orificio crural está limitado por arriba por la
arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper,
medialmente por el ligamento de
Gimbernat(lacunar) , lateralmente por la vena
femoral.

70.  Se presentan como una masa irreducible del
tamaño aproximado de una nuez en la base
interna del triángulo femoral de Scarpa.
 Aunque el saco pueda estar vacío, es irreducible
por grasa y ganglios linfáticos del conducto crural
que la rodean.
 Un ganglio linfático crecido solitario puede simular
con exactitud una hernia crural.
 Son particularmente peligrosas por las estructuras
rígidas que constituyen el anillo femoral.

71.  Las hernias pueden ser prevasculares, intervasculares,
extravasculares, pero lo más común es que salgan por
dentro de la vena femoral.

72. EPIDEMIOLOGÍA
• La hernia crural representa alrededor del
7,5% de las hernias de la ingle, y del 3% al
4% de todas las hernias abdominales
externas.
• La hernia crural es 4 veces más frecuente
en la mujer que en el hombre, predomina
en la edad media de la vida, y es
extremadamente rara en el niño.
• El 10% de mujeres y el 50% de varones con
hernias femorales tienen una hernia
inguinal o la desarrollarán.

73. Pelvis más ancha en la mujer.
Saco preformado congénito.
Ausencia de ganglio de coclect.
Vena femoral ancha
FACTORES
PREDISPONENTES

75. CLÍNICA
 La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez
produce dolor , frecuentemente se estrangula, pues tiene
un orificio rígido, que compromete la circulación arterial.
Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias
entre el saco y la viscera que la tornan irreductible.
 Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con
dolores abdominales altos y si el médico no examina la
zona herniógena puede ser interpretado como otra
patología y no hacerse el diagnóstico correcto.

76. DIAGNÓSTICO
 Pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada
inguinal.
 Diagnóstico diferencial
 Reductible
Hernia inguinal (directa).
Várices safena interna.
Absceso del psoas.
 Irreductible
 Lipoma.
 Adenitis.

77. hernia inguinal
adenopatía neoplásica de origen
ginecológico, anal o rectal.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

78. COMPLICACIONES.
 Debido a la estrechez y riguidez del orificio de salida
su complicación es un hecho muy frecuente.
 Se complican 10 veces más que las hernias
inguinales.
 Se complican en un 50%.
Atascamiento.
Estrangulación.

79. TRATAMIENTO
Existen diversas vías de acceso para su
reparación:
o Vía Inguinal
o Vía Crural
o Vía Preperitoneal

81. DIASTASIAS DE RECTOS
 Se refiere al adelgazamiento de la linea alba
en el epigastrio y se manifiesta por una
protrusión de la pared anterior del abdomen
en la línea media, la fascia transversal esta
intacta por lo tanto no existe hernia.
 No se conocen los bordes fasciales y no hay
riesgo de estrangulación intestino.
 Llama la atención del pcte durante los
esfuerzos abdominales y al levantar la cabeza
de la almohada.

82. TRATAMIENTO
 Se describe una técnica para reparar este defecto
cuando es de hasta de 3 cm de ancho, el que se realiza
mediante un acceso a través de una pequeña incisión
en la cicatriz umbilical. Los defectos mayores por su
parte requieren de un acceso directo através de una
incisión cutánea realizada en la línea media
supraumbilical, sobre el defecto.

85.  Más frecuentes en mujeres.
 Fundamentalmente adquiridas
 Precursores usuales: embarazos repetidos y
obesidad,ascitis (distiende el anillo badominal).
 Suele observarse estrangulación del colon y el
epiplón.
 En lactantes:
Cierran de forma espontánea cuando el defecto
aponeurótico es <1,5cm
Indicada reparación en defectos mayores de 2.0
cm. O cuando persiste a los 3 o 4 años

86. CLÍNICA
Anillo umbilical agrandado.
Náuseas.
Vómitos.
Epigastrálgias.
Por tracción del epiplon.

87. Reparación quirúrgica
 Defectos pequeños : cierre primera intención
 Defectos mayores ( > 3-4 cm) : se deben obliterar con una malla
protésica.
 Grandes hernias : abordaje laparoscopico y colocacion de malla
intraabdominal
TRATAMIENTO

88.  La reparación clásica es la
hernioplastia de mayo
• Consiste en imbricar, a manera de
chaleco sobre los pantalones, los
segmentos aponeuróticos superior
e inferior

90.  Es una saliente de la grasa preperitoneal y el
peritoneo a través de las fibras de la vaina del
recto que se decusan en la línea media entre la
apófisis xifoides y el ombligo.
DEFINICIÓN

91.  2-3 veces en varones ,20 a 40 a.
 Se localizan entre el apéndice xifoides y el ombligo
( 5-6 cm superiores) por defecto aponeurótuco de la
línea alba.
 Son muy dolorosas, pero un 75% de pacientes se
encuentran asintomáticos.
 A menudo irreductibles.
 Es fácil repararlas a través de una incisión vertical
en la piel
EPIDEMIOLOGÍA

92. DIAGNÓSTICO
 Se debe evaluar la pared abdominal anterior con el
paciente en bipedestación y en decúbito supino; también
se puede realizar una maniobra de Valsalva para
determinar la localización y el tamaño de la hernia.
 Las técnicas de imagen pueden tener mas aplicaciones en
el diagnostico de las hernias menos frecuentes de la pared
abdominal.

93. TRATAMIENTO
Reparación quirúrgica
similar a las hernias umbilicales, mediante el cierre
simple del defecto fascial.

95.  Hernias ventrales que ocurren a lo largo de la
porción subumbilical de la línea semilunar de
Spieghel.
 La fascia de Spieghel consiste en las aponeurosis
fusionadas de los músculos oblicuo menor y
transverso del abdomen, entre el vientre de estos
músculos hacia afuera y el musculo recto en la
línea media.
DEFINICIÓN

96.  Son raras y difíciles de diagnosticar porque están
contenidas por la aponeurosis del musculo oblicuo
mayor.
 Las grandes pueden confundirse con sarcomas de
la piel del abdomen

97. TRATAMIENTO
 La hernia pequeña se cierra
simplemente, pero las grandes que se
encuentran en los músculos requieren
prótesis.

99.  Problema quirúrgico importante
 Sus causas principales son obesidad e infección
 Causa un movimiento abdominal respiratorio
paradójico. Es esencial valorar la función
respiratoria.
 La reducción de las vísceras durante la
operación puede causar la muerte por
compresión de la vena cava inferior e
insuficiencia respiratoria.

100.  Obedecen a una tensión excesiva y cicatrización
inadecuada de una incisión previa.
 Se asocia a infecciones del foco quirúrgico.
 Al aumentar de tamaño producen : dolor, obstrucción
intestinal, estrangulación.
 Factores predisponentes: Obesidad, ascitis, embarazo.
 Se altera la rigidez de la pared abdominal y se produce
una retracción de la musculatura del abdomen Función
diafragmática ineficiente.

101. La reducción de las vísceras durante la operación
puede causar la muerte por compresión de la vena
cava inferior e insuficiencia respiratoria.
El neumoperitoneo es una técnica útil en al
preparación del paciente para hernioplastia
insicional.
TRATAMIENTO

102. Reparación primaria es factible si el defecto es pequeño
(< 4 cm) y hay tejido viable.
Las mayores de 10 cm. Tienen recurrencia del 50%. Se
requiere una prótesis
• Malla de polipropileno
• Politetrafluoroetileno
• Malla compuesta

103.  Hernioplastia de Stoppa
Consiste en una prótesis de Mersilene que se
implanta en la profundidad de los músculos,
en la parte superior de la vaina posterior del
recto o el peritoneo y se extiende mucho
mas allá de los bordes de los defectos
mioaponeuroticos

104. COMPLICACIONES
Infección
 Es una complicación importante
 Las tempranas se tratan mediante la exposición
rápida y total de la prótesis
 Tratamiento antibiótico sistémico y local
 Cuando ocurren infecciones tardías no suele
reintegrarse la prótesis afectada y es necesario
extirpar su porción secuestrada

106.  Una eventración es una hernia que aparece en la
zona de incisión de una anterior intervención
quirúrgica sobre el abdomen, pudiendo suceder al
poco tiempo de la intervención o pasados algunos
años

107. CONCLUSIONES
 Una hernia abdominal es la protrusión ocasional o permanente, de una víscera o tejido
a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.
 Los componentes de una hernia son: anillo, saco herniario y contenido anatómico.
 Los principales sitios de herniación son: trayecto inguinal, anillo crural, ombligo, la
línea blanca y la región semilunar de Spieghel.
 Un tipo de hernia es la inguinal, que es la saliente anormal de un saco revestido de
peritoneo a través de una cubierta musculoaponeurótica de la ingle.
 Las hernias inguinales pueden ser: directas e indirectas.
 Las maniobras para explorar las hernias inguinales directas e indirectas son: la palpación
intrainguinal y la maniobra de Landivar.
 Las vías de abordaje de una hernias inguinales son: anterior (Bassini, Shouldice, Mc
Vay, Lichtenstein, Rutkow, Rives), posterior (Nyhus, Stoppa) y laparoscópica
(transabdominal o preperitoneal pura)
 Otros tipos de hernias de la pared abdominal son: la hernia epigástrica, umbilical, de
Littre, de Ritchter, de Spieguel, epigástrica, entre otras.

108. BIBLIOGRAFÍA
 Schwartz, Shires y Spencer. PRINCIPIOS DE
CIRUGÍA. 9na Edición. Editorial interamericana
McGraw-Hill; 2006.
 Videos de Leonardo Coscarrelli.
 Sabiston et al. Tratado de cirugía. 19ed. Elsevier
Saunders. España; 2013.