CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

2. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Nắm được định nghĩa suy tim cấp
2. Hiểu được cơ chế sinh lý bệnh của suy tim cấp
3. Nắm được phân loại suy tim cấp
4. Nắm được nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy
suy tim cấp
5. Chẩn đoán được suy tim cấp
6. Điều trị được suy tim cấp theo diện mạo lâm sàng

3. ĐỊNH NGHĨA
Suy tim cấp là bệnh lý đặc trưng bởi các dấu hiệu và/hoặc triệu
chứng của suy tim tiến triển nhanh chóng hoặc có thể diễn tiến
một cách từ từ nhưng khiến người bệnh cần hỗ trợ y tế khẩn cấp
hoặc cần nhập viện điều trị cấp cứu hoặc cần khám chữa bệnh sớm.
Suy tim mạn mất bù cấp
- Khởi phát lần đầu
(denovo)
- Tái phát thoáng qua

4. SINH LÝ BỆNH

5. SINH LÝ BỆNH
- Gần 50% BN nhập viện với
suy tim EF > 40%
- Những BN phù phổi cấp
thường có huyết áp cao
không kiểm soát được
- Chỉ có 1 tỉ lệ nhỏ BN bị sốc
tim
- Triệu chứng giảm tưới máu
khi nhập viện chỉ thấy ở
25% các trường hợp suy tim
EF giảm ở các trung tâm lớn
nhưng tỉ lệ này thấp hơn
nhiều ở các BV khác

6. PHÂN LOẠI
Bệnh sử của suy tim
- Đợt mất bù cấp của suy tim mạn
- Suy tim cấp mới xuất hiện lần đầu
Huyết áp lúc nhập viện
- Suy tim cấp huyết áp cao (HATT >140 mmHg)
- Suy tim cấp huyết áp bình thường (HATT từ 85/90 – 140 mmHg)
- Suy tim cấp huyết áp thấp (HATT < 85/90 mmHg)
Phân suất tống máu
(PSTM) thất trái
- Suy tim cấp có PSTM thất trái giảm
- Suy tim cấp có PSTM thất trái bảo tồn
Sung huyết và tưới máu
ngoại biên
- Ấm và khô (tưới máu tốt, không sung huyết)
- Ấm và ẩm (tưới máu tốt nhưng có sung huyết)
- Lạnh và khô (giảm tưới máu, không sung huyết)
- Lạnh và ẩm (giảm tưới máu và có sung huyết)
Bệnh cảnh lâm sàng lúc
nhập viện
- Suy tim mạn mất bù
- Phù phổi cấp
- Suy tim phải đơn độc
- Sốc tim

7. BB
TIẾN TRIỂN CỦA SUY TIM MẠN

8. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY
“CHAMP”
NGUYÊN NHÂN
“C”: Acute Coronary Syndrome (Hội chứng vành cấp)
“H”: Hypertensive Emercency (Tăng huyết áp cấp cứu)
“A”: Arrhythmia (Rối loạn nhịp tim)
“M”: Mechanical problems (Nguyên nhân cơ học)
“P”: Pulmonary Embolism (Thuyên tắc phổi)

9. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY
YẾU TỐ THÚC ĐẨY
BỆNH LÝ TẠI TIM:
- Viêm cơ tim cấp
- Bóc tách ĐM chủ
ngực
- Chèn ép tim cấp
...
BỆNH LÝ NGOÀI TIM:
- Nhiễm trùng
- Suy thận cấp
- COPD
- Thiếu máu
- Bệnh chuyển hóa (cường
giáp, suy giáp,...),...
CÁC YẾU TỐ KHÁC:
- Chế độ ăn nhiều
muối hoặc uống nhiều
nước,..
- Không tuân thủ điều
trị
- Do thuốc và độc
chất: NSAIDs,
Corticoid, ...

10. LÂM SÀNG
Trong thực hành lâm sàng, để tiện cho cách tiếp cận và điều trị, thường
phân loại dựa theo diện mạo lâm sàng tại giường bệnh: có/không hiện
diện của tình trạng sung huyết/giảm tưới máu. Có 4 kiểu diện mạo
lâm sàng trong suy tim cấp:
- Ấm và khô (9,9%): không có giảm tưới máu và không có tăng áp lực
đổ đầy.
- Ấm và ướt (69,9%): không có giảm tưới máu, có tăng áp lực đổ đầy.
- Lạnh và khô (19,8%): giảm tưới máu nhưng không có tăng áp lực đổ
đầy.
- Lạnh và ướt (0,4%): tương ứng với sốc tim, vừa giảm tưới máu vừa
có tăng áp lực đổ đầy.

11. LÂM SÀNG
Ấm - Khô Ấm - Ướt
Lạnh - Khô Lạnh - Ướt
Không Có
Sung huyết
Khó thở khi nằm
Khó thở kịch phát về đêm
Rale 2 phổi
Phù phổi
Tĩnh mạch cổ nổi (+)
Phản hồi gan TMC (+)
Phù 2 chi dưới
Gan to sung huyết
Acites
Không
Có
Giảm tưới máu ngoại vi
Vã mồ hôi
Tứ chi lạnh
Thiểu niệu
(<0,5ml/kg/24h)
Lú lẫn tâm thần
Chóng mặt
HA kẹp hoặc tụt

12. CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm cận lâm sàng góp phần chẩn đoán xác định, tìm hiểu
nguyên nhân và tiên lượng suy tim cấp.
Các xét nghiệm bao gồm:
- Các xét nghiệm nên làm: điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim, troponin,
peptide bài niệu (BNP hoặc NT-proBNP), creatinin, điện giải đồ và tình
trạng sắt huyết thanh.
- Các xét nghiệm cân nhắc chỉ định: X-quang tim phổi thẳng, siêu âm
phổi.
- Các xét nghiệm khác được chỉ định tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng:
D-dimer, TSH, FT4, procalcitonin, lactat, khí máu động mạch.

13. CẬN LÂM SÀNG
1. XQUANG NGỰC THẲNG
- Có thể thay đổi từ hình ảnh tái
phân bố mạch máu phổi tới đặc
hiệu phù mô kẽ lan tỏa 2 bên
- Điển hình suy tim có hình ảnh
phù phổi cánh bướm
- Tràn dịch màng phổi (+/-)
Lưu ý: Xquang phổi bình thường
không loại trừ suy tim cấp

14. CẬN LÂM SÀNG
2. ĐIỆN TÂM ĐỒ
- Giúp xác định nguyên nhân hay yếu tố thúc đẩy như: phì
đại thất trái, bất thường nhĩ trái, thiếu máu cơ tim hay
nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp nặng.
- Các bất thường trên điện tâm đồ bổ sung khác có thể có
trong các đợt suy tim cấp như sóng T âm, QT dài, T đảo
toàn bộ. Các bất thường này thường hết trong vòng 1
tuần và có thể không có kết hợp với tăng tỷ lệ tử vong nội
viện trong bệnh viện.

15. CẬN LÂM SÀNG
3. PEPTIDES BÀI NIỆU (BNP hoặc NT - proBNP)
- XN các peptides bài niệu rất cần thiết, đặc biệt ở những trường hợp nguyên
nhân khó thở không rõ ràng.
- Giá trị tiên đoán âm cao nhưng giá trị tiên đoán dương thấp. Vì thế các
peptides bài niệu được khuyến cáo cho loại trừ suy tim, nhưng không thiết lập
chẩn đoán mà phải kết hợp với lâm sàng.
NPs Giá trị Ý nghĩa
BNP
< 100 pg/mL Ít khả năng suy tim
> 500 pg/mL Chẩn đoán suy tim cấp
NT - proBNP
< 300 pg/mL Ít khả năng suy tim
> 450pg/mL ( < 50 tuổi)
> 900pg/mL (50-75 tuổi)
> 1800pg/mL ( > 75 tuổi)
Chẩn đoán suy tim cấp

16. CẬN LÂM SÀNG
4. SIÊU ÂM TIM
- Giúp chẩn đoán và phân loại suy tim, tìm nguyên nhân
suy tim, đánh giá buồng thất, tình trạng van tim, vận động
vùng, màng tim, áp lực động mạch phổi
- Ở bệnh nhân suy tim cấp và nhồi máu cơ tim, siêu âm
tim phải được thực hiện sớm để đánh giá chức năng thất
trái và phải, cũng như loại trừ các biến chứng cơ học của
nhồi máu cơ tim

17. CẬN LÂM SÀNG
5. SIÊU ÂM PHỔI (LUS)
- Sự hiện diện các đường B (B-
lines) là hình ảnh hội chứng mô
kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô
kẽ giữa các phế nang, nặng hơn
khi dịch tích tụ trong các phế
nang.
- Đánh giá kích thước, khoảng
cách giữa các đường B có thể
giúp theo dõi và tiên lượng bệnh.

18. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY TIM CẤP
Lưu đồ chẩn đoán xác định
suy tim cấp
a: Xét nghiệm cơ bản gồm troponin,
creatinine máu, điện giải đồ, TSH, chức năng
gan, D-dimer khi nghi ngờ tắc động mạch
phổi và procalcitonin khi nghi ngờ nhiễm
trùng, khí máu động mạch nếu có suy hô hấp
và lactate máu nếu có giảm tưới máu cơ
quan.
b: Cận lâm sàng đặc biệt khác gồm: chụp
động mạch vành nếu nghi ngờ hội chứng
động mạch vành cấp, chụp cắt lớp vi tính
lồng ngực có cản quang nếu nghĩ đến tắc
động mạch phổi.
c: Giá trị chẩn đoán suy tim cấp của NT-
proBNP khi > 450 pg/mL (< 50 tuổi); > 900
pg/mL (50-75 tuổi); >1800 pg/mL (> 75
tuổi).
Chú thích

19. ĐIỀU TRỊ
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
- Xác định nguyên nhân, yếu tố thúc đẩy suy
tim cấp
- Giảm triệu chứng, cải thiện sung huyết và
tưới máu tạng
- Cải thiện oxy máu
- Hạn chế tổn thương tạng (tim, thận, gan,
ruột…)
- Phòng ngừa huyết khối.

20. ĐIỀU TRỊ
NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP
- Điều trị càng sớm càng tốt: tại thời điểm nhập viện, xử trí ngay nếu
người bệnh cần hỗ trợ thông khí, tuần hoàn hoặc tiêm/truyền thuốc
cấp cứu. Sau đó người bệnh được bắt đầu điều trị đặc hiệu theo
nguyên nhân hoặc các biện pháp điều trị chuyên biệt theo các bệnh
cảnh lâm sàng khác nhau.
- Xác định sớm nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp: tốt
nhất trong vòng 60 – 120 phút kể từ khi người bệnh nhập viện.
- Điều trị dựa theo các dấu hiệu/triệu chứng sung huyết và/hoặc giảm
tưới máu trên lâm sàng và bệnh cảnh lâm sàng.
- Theo dõi sát tình trạng lâm sàng và xét nghiệm trong quá trình điều
trị để thay đổi phác đồ xử trí kịp thời.

21. HỖ TRỢ OXY
- Chỉ định: SpO2 < 90% hoặc
PaO2 <60mmHg
- Thông khí không xâm nhập áp lực
dương: giúp cải thiện suy hô hấp, tăng oxy
hoá máu, giảm PaCO2 và cải thiện pH
máu,được chỉ định khi thở oxy sonde mũi
hoặc mask túi không đáp ứng.
- Đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập:
khi người bệnh suy hô hấp tiến triển không
đáp ứng với oxy liệu pháp hoặc không đáp
ứng với thở máy không xâm nhập áp lực
dương

22. LỢI TIỂU
Thuốc lợi tiểu quai furosemid là nền tảng trong điều trị
suy tim sung huyết. Thuốc lợi tiểu quai nên được sử
dụng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt sau khi có
chẩn đoán suy tim cấp có tình trạng sung huyết.
Truyền tĩnh mạch liên tục không tốt hơn so với tiêm
tĩnh mạch cách quãng lợi tiểu quai khi theo dõi trong
vòng 72 giờ các thông số lâm sàng như khó thở, mức
độ sung huyết, thay đổi cân nặng, thay đổi nồng độ
NT-proBNP.
Phối hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu khác như thiazid
hoặc tolvaptan… để tăng hiệu quả của lợi tiểu quai và
cải thiện triệu chứng sung huyết.

23. LỢI TIỂU
Cơ chế tác động của các thuốc lợi tiểu

24. LỢI TIỂU

25. LỢI TIỂU
Sử dụng lợi tiểu trong suy tim cấp

26. THUỐC DÃN MẠCH
- Chỉ định:
+ Suy tim cấp do cơn tăng huyết áp
+ Suy tim cấp có HA tâm thu ≥ 110 mmHg
- Cần theo dõi HA, tình trạng lâm sàng khi
sử dụng thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch.

27. THUỐC TĂNG CO VÀ VẬN MẠCH
Mục đích sử dụng: cải thiện tưới máu các cơ
quan, nâng HA
Nên chỉ định thuốc sớm khi người bệnh có tụt
huyết áp hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu
mô trong khi đủ khối lượng tuần hoàn, xem
xét chỉ định dùng trong thời gian ngắn.
Nên sử dụng liều thấp thuốc tăng co bóp cơ tim
kết hợp với thuốc tăng co mạch hơn là tăng
liều đơn độc một thuốc.
Noradrenalin có thể ưu thế hơn so với
dopamin trong trường hợp sốc tim

28. THUỐC TĂNG CO VÀ VẬN MẠCH
Các thuốc tăng co bóp và vận mạch sử dụng trong suy tim cấp
bêta+ : tác động lên thụ thể beta
alpha+: tác động lên thụ thể alpha

29. BIỆN PHÁP KHÁC
- Hỗ trợ tuần toàn cơ học ngắn ngày: ECMO (oxy hóa máu
qua màng ngoài cơ thể), IABP (bơm bóng đối xung động
mạch chủ), LVAD (thiết bị hỗ trợ thất),...
- Điều trị thay thế thận: CRRT (continuous renal replacement
therapy)
- Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
- Điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp

30. XỬ TRÍ SỚM SUY TIM CẤP DỰA VÀO DIỆN MẠO LÂM SÀNG

31. XỬ TRÍ SỚM SUY TIM CẤP DỰA VÀO DIỆN MẠO LÂM SÀNG

32. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị suy tim 2021 của Hội Tim Mạch Châu Âu
(ESC 2021).
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn (2022), Bộ Y Tế.
3. Phát đồ điều trị 2022, Viện tim thành phố Hồ Chí Minh, “ Chẩn đoán và xử trí
suy tim cấp”, tr 12 - 21.
4. Những vấn đề tim mạch quan trọng trong thực hành lâm sàng (2022), “Suy
tim cấp: Cập nhật chẩn đoán và điều trị”, tr 212 - 235.
5.The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement
from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology,
European journal of heart failure, 21(2), 137-155.