Nosología clínica y quirúrgica de Tórax. BUAP.

1. ARELLANO TEJEDA ABISAI
MATAMOROS CONEJO ANA KARINA
GALICIA MARTINI IVÁN

2. Caso clínico representativo
 Femenino de 43 años consulta por disnea progresiva
de días evolución hasta ser de mínimos esfuerzos.
Unos meses antes había sido tratada de Ca mama
metastásico con quimio y radioterapia. Tiene
ingurgitación yugular hasta el ángulo mandibular y
pulso arterial paradójico. El Ekg muestra una
taquicardia sinusal y alternancia en las ondas P, QRS
y T. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
◦ Fibrosis miocárdica post-radioterapia
◦ Pericarditis constrictiva post-radioterapia
◦ Miocardiopatía por adriamicina
◦ Taponamiento cardiaco por metástasis pericárdica
◦ Miocardiopatía dilatada idiopática

3. TAMPONADE CARDIACO

4. Pericardio
 Membrana serofibrosa que rodea
al corazón
 Pericardio parietal y visceral
 Líquido pericárdico de 10-20 ml
 LP > 50 ml derrame pericárdico

7. Funciones del pericardio
 Funciones membranosas
◦ Disminuye fricción o rozamiento
◦ Barrera a la infección
 Funciones mecánicas
◦ Limita dilatación miocárdica excesiva
◦ Mantiene complianza normal

8. DEFINICIÓN
 Acumulación de líquido en la
cavidad pericárdica en cantidad
suficiente como para comprometer
el llenado de las cavidades
ventriculares.

9. ETIOLOGÍA
 Trauma torácico contuso
 Trauma torácico penetrante

10. ETIOLOGÍA
 TC Agudo: traumatismo
torácico, disección aórtica, rotura
cardíaca
 Neoplasias Causas más
frecuentes
 Pericarditis idiopática
 Uremia

11. ETIOLOGÍA
 Hemorragia pericárdica post-
cirugía
 Traumatismo
 TB
 Hemopericardio

12. Taponamiento cardiaco
1. Aumento de la presión venosa
sistémica por el impedimento
mecánico al llenado
ventricular, cuanto por la
venoconstricción que incrementa
el llenado ventricular y el GC
utilizando la ley de Starling

13. Fisiopatología

14. Consecuencias clínicas de
alteraciones hemodinámicas
1. Grave hipertensión venosa
 Turgencia yugular
 Plétora de venas en cara
 Aumento de presión venosa
central
 Congestión pasiva del hígado

15. Consecuencias clínicas de
alteraciones hemodinámicas
2. Hipotensión arterial
a) Colapso circulatorio
b) Obnubilación mental

16. Consecuencias clínicas de
alteraciones hemodinámicas
3) Reacciones adrenérgicas
a) Taquicardia
b) Diaforesis
c) Pilo erección
d) Palidez
e) Oliguria

17. Pulso paradójico de Kussmaul
Derrame pericárdico
Desplazamiento
del septum hacia
Succión y Incremento de
Inspiración el VI, que no
llenado de VD tamaño
puede aumentar
su tamaño

18. Pulso paradójico de Kussmaul
Amplitud de pulso y la presión
Disminución de volumen de VI arterial, serán muy marcados
y Gasto sistémico durante la inspiración,
disminución de 10 mmHg

19. Pulso paradójico

20. FISIOPATOLOGÍA
Derrame
pericárdico
↑ Presión en cavidad
pericárdica
Restricción al llenado
de cavidades derechas
↑ Presión en ↓ Gasto cardíaco
cámaras cardiacas
Congestión Hipotensión +
periférica Bajo gasto
Activación sistema anterógrado
simpático
Eje RAA

21. Mantener
perfusión
periférica
↑ GC
Activación del
eje RAA
MECANISMO
COMPENSADOR

22.  La aparición de signos está en
relación:
◦ Directa con la cuantía y rapidez de la
instauración del derrame, y rigidez
del pericardio parietal
◦ Inversa con el grosor del miocárdio

24. Tamponade cardíaco traumático
 TRÍADA DE BECK
◦ Elevación de la presión venosa
◦ Disminución de la presión arterial
◦ Ruidos cardíacos apagados

25. Clínica
 Derivada de la ↓ GC y la congestión venosa
◦ Hipotensión arterial
◦ Oliguria
◦ ↑ PVC
◦ Disnea con ortopnea
◦ Congestión hepática

26. SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Ansiedad
 Dolor precordial:
 Punzante
 Se irradia a hombros, espalda, abdomen
 Empeora con respiración profunda, tos
 Disnea
 Palidez
 Taquicardia

27. Ingurgitación
↑ Presión venosa yugular
Congestión hepática
Matidez en parte
anterior del tórax
Disminución
inspiratoria de la PA
Exploración Física Pulso paradójico
sistólica en más de 10
mmHg
Si hay componente de
Signo de Kussmaul constricción pericárdica
u organización
Exista constricción
Roce pericárdico
pericárdica añadida

28. Exploraciones complementarias
↓ de amplitud del QRS
Ekg
Alternancia eléctrica de P, QRS y T
Silueta cardíaca normal o aumentada en forma
Rx. Tórax de “cantimplora o garrafa”
Campos pulmonares claros
Colapso diastólico de cavidades derechas
Cambios en los flujos de llenado ventriculares
Ecocardiograma
Inspiración ↑ diámetro del VD, ↓ diámetro VI y
de la apertura mitral
↑ de la presión de la AD con ↑ de la onda x y
disminución de la y.
Cateterismo Presión intrapericárdica es igual a la de la AD
Igualación de las presiones diastólicas en las 4
cavidades

29. Rx Tórax

32. Ekg

34. Ecocardiograma

36. CARACTERÍSTICAS TAMPONADE PERICARDITIS CARDIOMIOPATÍA INFARTO
CLÍNICAS CONSTRICTIVA RESTRICTIVA DE VD
PULSO Común Usualmente Raro Raro
PARADÓJICO ausente
VENAS YUGULARES
x descendente
prominente Presente Usualmente Presente
y descendente presentes Raros
prominente Ausente Raro
SIGNO DE Ausente Presente Ausente Ausente
KUSSMAUL
3er RC Ausente Ausente Raro Puede estar
presente
KNOCK Ausente Frecuentemente Ausente Ausente
PERICÁRDICO

37. MASCULINO DE 76 AÑOS DE EDAD CON LMC, AL
MOMENTO DE LA CONSULTA Y EXPLORACIÓN SE
ENCUENTRA COMPLETAMENTE ASINTOMÁTICO

38. TRATAMIENTO INICIAL
A. Vía aérea permeable
B. Buena ventilación e intercambio
gaseoso
C. Identificar y controlar sangrado
D. Déficit neurológico
E. Exploración y control de
temperatura

40. Tratamiento
 Expandir volumen sanguíneo con
soluciones para reducir el colapso
de cavidades
 NO DIURÉTICOS!!
Disminuye volumen circulante
SHOCK
Aumenta colapso

41.  Evacuar líquido pericárdico
 Reducir presión intrapericárdica
 PERICARDIOCENTESIS
 VENTANA PERICÁRDICA

42. PERICARDIOCENTESIS
 Diagnóstica
 Terapéutica

43. VENTANA PERICÁRDICA
SUBXIFOIDEA
 Diagnóstica
 Bajo anestesia local en urgencias
 En quirófano bajo anestesia
general
 Sangre  esternotomía media

44. PERICARDIOCENTESIS DE
URGENCIA
 Retirar una cantidad mínima de 5-
10 ml de sangre incrementa el
volumen sistólico en 25-50%,
mejora el GC y la TA

45. EQUIPO
 Solución antiséptica
 Bata, guantes y
cubrebocas estériles
 Anestesia local
(lidocaína 1%)

46. EQUIPO
 Jeringas de 10 mL y
60 mL
 Agujas calibre 18, 25g
 Aguja raquídea (10
cm) calibre 18g

47. EQUIPO
• Llave de 3 pasos
• Monitor
• Electrodo precordial
(pinzas de cocodrilo)
ECG

48. EL PACIENTE
 Vía IV
 Oxígeno suplementario
 Oxímetro de pulso
 Monitoreo ECG
 SNG
 Cooperador
 Semifowler o acostado

49. Elegir sitio de punción

50. Dirección

52. TÉCNICA
 Introducir la aguja hacia arriba y
hacia atrás a un ángulo de 45º
hasta unos 4-5 cm avanzando
lentamente

53. TÉCNICA
• Se aspira cada 1-2
mm conforme avanza
la aguja
• Hasta  obtener
sangre, que se
perciban pulsaciones,
cambio brusco en
ECG

55. TÉCNICA
• Generalmente gran parte de la
sangre contenida en pericardio ya
está coagulada.
• Cuando se retira sangre fácil y
rápidamente 
sangre proviene de VD

56.  Cuando no es posible una
toracotomía inmediata:
 Se deja un catéter de plástico
(insertado a través de alambre
guía de Seldinger) para drenaje
continuo

57. ¿Cómo saber si la sangre
obtenida es pericárdica y no
intracardiaca?
 Guiada por US
 La sangre intracardiaca forma
coágulos y la pericárdica no
 Medir Hb o Hcto

58. ERROR DX
 Falsos negativos  Sangre
coagulada
 Falsos positivos  Sangre de VD

59. COMPLICACIONES
 Perforar VD
 Perforar arteria coronaria
 Neumopericardio
 Aneurismas
 Hemotórax
 Neumotórax
 Arritmias

61. Caso clínico representativo
 Femenino de 43 años consulta por disnea progresiva
de días evolución hasta ser de mínimos esfuerzos.
Unos meses antes había sido tratada de Ca mama
metastásico con quimio y radioterapia. Tiene
ingurgitación yugular hasta el ángulo mandibular y
pulso arterial paradójico. El Ekg muestra una
taquicardia sinusal y alternancia en las ondas P, QRS
y T. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
◦ Fibrosis miocárdica post-radioterapia
◦ Pericarditis constrictiva post-radioterapia
◦ Miocardiopatía por adriamicina
◦ Taponamiento cardiaco por metástasis pericárdica
◦ Miocardiopatía dilatada idiopática