Cirugía Segura 2011

PRÁCTICAS SEGURAS EN
CIRUGÍA

IAAP. OVIEDO. DICIEMBRE DE 2011

¿QUÉ ES LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN
SANITARIA?

• No existe una única definición.

• Programa Ibérico. “Provisión de servicios accesibles y equitativos,
con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos
disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario”.

Prácticas seguras en Cirugía. IAAP. Oviedo. Diciembre 2011.

COMPONENTES DE LA CALIDAD EN LA
ATENCIÓN SANITARIA


¿QUÉ ES LA SEGURIDAD EN ATENCIÓN
SANITARIA?


TAXONOMÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
National Patient Safety Agency
Joint Comission

• INCIDENTE DE SEGURIDAD: Cualquier evento o
circunstancia que pudo haber producido o produjo dañado
involucrando a un paciente.

• EVENTO ADVERSO: Incidente que alcanza al paciente y
le produce daño.

• EVENTO CENTINELA: Hecho imprevisto que ocasiona
muerte o lesiones graves físicas o psicológicas o un aumento
del riesgo para ello en lo sucesivo.


TAXONOMÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

Eventos adversos

Incidentes de
seguridad


¿POR QUE LA SEGURIDAD EN ATENCIÓN
SANITARIA?

• “To err is human” (2000). IOM

• 44000 (Utah Colorado) – 98000 (Nueva York) fallecidos en
USA cada año debido a errores sanitarios.

• Más que accidentes de tráfico (43458), cáncer de mama
(42297) y SIDA (16516).

• 7000 fallecidos al año por errores de medicación (6000 en
accidentes de trabajo).

• Coste de eventos adversos prevenibles: 17-29 billones de $


¿POR QUE LA SEGURIDAD EN ATENCIÓN
SANITARIA?

Prácticas seguras en Cirugía. IAAP. Oviedo. Diiembre 2011.

LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE

• Creada por la OMS en 2004.

• Respuesta a la Resolución 55.18 de la Asamblea Mundial de la Salud
instando a prestar la mayor atención al problema de seguridad de
pacientes.

• Promueve la sensibilización y el compromiso político para mejorar la
seguridad de la atención sanitaria.

• Apoya a los Estados Miembros en la formulación de prácticas y políticas
para la seguridad del paciente.


• La atención hospitalaria produce eventos adversos en 1 de cada 10 pacientes en paises
desarrollados.

• Este riesgo es 20 veces mayor en países en vías de desarrollo.

• Se estima que 1,4 millones de personas en todo el mundo sufren infecciones nosocomiales.

• En algunos países la proporción de inyecciones administradas con jeringas no estériles es
del 70%.

• La mitad de los eventos adversos que conducen a muerte o discapacidad en países en
desarrollo se deben a problemas asociados con la seguridad en cirugía.

• Existe 1/1000000 probabilidades de sufrir daño por volar en aviones y 1/300 por recibir
atención sanitaria

Prácticas seguras en Cirugía. IAAP. Oviedo. Diiembre 2011.

LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE: AREAS DE ACCIÓN


¿QUÉ ES LA CIRUGÍA MAYOR?

• Todo procedimiento realizado en quirófano que comporta la
incisión, escisión, manipulación o sutura de un tejido y generalmente
requiere anestesia regional, general, o sedación profunda para
controlar el dolor. (Documento de la OMS Cirugía Segura Salva Vidas).


MAGNITUD QUIRÚRGICA: ALGUNOS DATOS

• Se estima que cada año son realizadas 234 millones de
intervenciones (más que nacimientos). Weisser. 2008.

• Desigual distribución: el 75% de procedimientos de cirugía mayor se
concentran el 30% de la población. WHO Guidelines for Safe Surgery. 2008.

• Tasa de mortalidad perioperatoria del 0.4%-0.8% y porcentaje de
complicaciones mayores del 3%-17% en países industrializados
(Gawande 1999, Kable 2002).

• La mortalidad perioperatoria en países en desarrollo llega a
alcanzar el 5%-10%. WHO Guidelines for Safe Surgery. 2008.


MAGNITUD QUIRÚRGICA: ALGUNOS DATOS

• Al menos 7.000.000 de pacientes se ven afectados por
complicaciones operatorias cada año.

• De ellos, al menos, 1.000.000 fallecen durante la operación o
inmediatamente después . WHO Guidelines for Safe Surgery. 2008.

• Los datos sugieren que el 50% de las complicaciones quirúrgicas
son evitables (Gawande 1999, Kable 2002).

• Las medidas de seguridad reconocidas se aplican de forma
irregular incluso en los países desarrollados. WHO Guidelines for Safe Surgery.
2008.


La cirugía segura salva vidas

SEGUNDO RETO DE LA ALIANZA MUNDIAL
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: LA
CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS

• OBJETIVO: Mejorar la seguridad de la cirugía en todo el mundo.
• ¿CÓMO?. Definiendo un conjunto básico de normas de seguridad que
puedan aplicarse en todos los Estados Miembros de la OMS (ENFOQUE
SISTÉMICO).



LAS CUATRO AREAS PRORITARIAS

• PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA

• SEGURIDAD DE LA ANESTESIA.

• EQUIPOS QUIRÚRGICOS COHESIONADOS.

• MEDICIÓN DE LOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS.


LAS CUATRO AREAS PRORITARIAS



DIEZ OBJETIVOS ESENCIALES

• El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico correcto.

• El equipo utilizará métodos que se sabe previenen los daños derivados de
la administración de la Anestesia, al tiempo que protegen al paciente del
dolor.

• El equipo se preparará eficazmente para una eventual pérdida de la función
respiratoria o del acceso a la vía aérea y reconocerá esas situaciones.

• El equipo se preparará para una eventual pérdida considerable de sangre y
reconocerá estas situaciones.

• El equipo evitará las reacciones alérgicas y/o adversas a fármacos



DIEZ OBJETIVOS ESENCIALES

• El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para minimizar el
riesgo de infección de herida quirúrgica .

• El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en el campo
quirúrgico.

• El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras
quirúrgicas.

• El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información sobre el
paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma segura.

• Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una vigilancia
sistemática de la capacidad, volumen y resultados quirúrgicos.

CIRUGÍA DEL SITIO EQUIVOCADO

¿QUÉ ES?

• Cirugía del lado o nivel equivocado

• Cirugía en el paciente equivocado.

• Procedimiento quirúrgico equivocado en un paciente.

• Otros profesionales: anestesistas o radiólogos

intervencionistas.



¿SE PUEDE MEDIR?

• Es muy difícil conocer su incidencia exacta.

• Evento de consecuencias dramáticas y frecuencia imprecisa.

• Estudio de reclamaciones por malapraxis a Compañía Aseguradora de

30 hospitales en USA en el período 1985-2004 (2.826.367 operaciones).

• Incidencia 1: 112.994 cirugías.

• Un tercio no prevenibles por el uso de protocolos habituales.



¿SE PUEDE MEDIR?

• Cuestionario por correo a 1560 miembros de la Sociedad
Americana de Cirugía de la Mano.
• Contestación de 1050.
• 16% (173) prepararon el campo equivocado en alguna ocasión a lo
largo de su carrera, pero lo corrigieron antes de la incisión.
• 21% (217) realizaron al menos una vez en su vida cirugía del sitio
equivocado.
• Incidencia: 1: 27.686 cirugías.


JCAHO: Entre 1995 y 2001: 126 casos


FACTORES DE RIESGO

• Bilateralidad o diversos niveles.

• Varios cirujanos participando en la misma intervención.

• Procedimientos múltiples en el mismo acto quirúrgico.

• Urgencia.

• Anomalías anatómicas.

• Cirugía ortopédica (41% de casos).

 Artroscopias


PREVENCIÓN

• Campaña “Operate Through Your Initials”. (1996). Asociación

Canadiense de Ortopedia.

• Campaña “Sign your site” (1998). Asociación Americana de

Cirujanos Ortopédicos.

• Protocolo Universal de Joint Comission (2003).

• Verificación preoperatoria.

• Marcado.

• Pausa preincisión. Herramienta de comunicación.


INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA

TIPOS DE HERIDAS SEGÚN CDC


TIPOS DE HERIDAS SEGÚN CDC

•LIMPIA: Herida quirúrgica no infectada, sin inflamación ni entrada en tracto respiratorio, digestivo,
genital ni urinario. Se suturan en primera intención y si es necesario con sistemas de drenaje
cerrados.

•LIMPIA-CONTAMINADA. Herida quirúrgica con entrada, en condiciones controladas, en tracto
respiratorio, digestivo, genital o urinario. Ejemplo: cirugía del tracto biliar, apéndice, vagina u
orofaringe.

•CONTAMINADA. Heridas abiertas, accidentales y recientes. Heridas en intervenciones donde se
producen incumplimientos severos de la esterilidad en la técnica o salida grosera al campo de
contenido intestinal. Heridas donde se encuentra una inflamación aguda no purulenta

•SUCIA O INFECTADA. Heridas por traumatismos no recientes con tejido desvitalizado o con
infección clínica o perforación de víscera hueca. Los organismos causantes de la infección
postoperaoria estaban presentes en el campo antes de la operación.



FACTORES IMPLICADOS



INDICACIÓN DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• Cirugía limpia si existe colocación de material
protésico y en función de factores de riesgo del
paciente.

• Cirugía limpia-contaminada.

• En cirugía contaminada y sucia se recomienda
TRATAMIENTO antibiótico.




• Cirugía limpia.

•Cirugía limpia-contaminada.



PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ¿QUÉ ANTIBIÓTICO?

• Amplia variabilidad: el antibiótico elegido debe ser efectivo contra los gérmenes habituales de la
zona tratada.
• Dosis única de cefalosporina de 1ª generación cuando no son previsibles anaerobios (cefazolina)
• Dosis única de cefalosporina de 2ª generación cuando se preveen anaerobios (cefoxitina, cefotetan)

•Cirugía limpia: Penicilinas R a penicilinasa (cloxacilina, oxacilina)


PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: RECOMENDACIONES

• Administración del antibiótico en las dos horas previas a la incisión.

• Momento ideal: inducción anestésica.

• Dosis elevada, en la parte superior del rango terapéutico.

• Vía de elección: intravenosa.

• En caso de duración larga (más de 4 horas) o pérdida de sangre
mayor de 1 litro: segunda dosis del fármaco.



• Revisión de 34133 pacientes hospitalizados en USA (Medicare)

entre 1-1-2001 y 30-11-2001.

• Amplio espectro de procedimientos: by pass coronario, cirugía

vascular, colorrectal, artroplastia de cadera y rodilla, histerectomía.

• 55,7% recibieron antibiótico en la hora previa a la incisión.

• 92,6% recibieron antibiótico adecuado a la evidencia.


PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN ANESTESIA



Tipo de eventos causantes más frecuentes:

1º. Complicaciones cardiacas relacionadas con uso de fármacos.

2º. Complicaciones respiratorias.

En disminución por uso más extendido de pulxiosímetro y de

capnógrafo (Morray et al. Anesthesiology 2000)



1- Comprobación del respirador ("estación de anestesia“)
Diaria, antes de iniciar la actividad.
Control de fugas y de concentración de oxígeno .

2- Comprobación de aparataje: laringoscopio, monitor, pulsioxímetro.

3- Comprobación de medicación: cargada y debidamente rotulada.

4- Disponibilidad de tubo endotraqueal de tamaño adecuado y balón sin
fugas

5- Comprobación del funcionamiento de las aspiraciones.

6- Si se sospecha una vía aérea difícil: TET de distintos tamaños, fiadores,
otros laringoscopios, mascarilla laríngea, etc y que funcionan.


TRABAJO EN EQUIPO EN SERVICIOS DE SALUD

• La formación de equipos de trabajo coordinados es esencial para ofrecer
un servicio de calidad.

• Si bien existe un interés creciente, la formación en el desarrollo de
habilidades para el trabajo en equipo sigue siendo un aspecto con amplio
margen de mejora.

• Se requieren investigaciones sobre los factores (individuales y grupos)
que catalizan o actúan como barreras para la formación de equipos.



• Realizado entre 130 profesionales sanitarios quirúrgicos de cuatro centros.
300 intervenciones.

• Valoró en una escala de 0-4 el grado de presencia de 6 dominios:

• Sesiones informativas. Paciente, procedimiento, lado, planificación.

• La información es compartida. Incluye mutuo respeto.

• La información relevante es solicitada.



4. Vigilancia y estado de alerta. Monitorización, concentración, visión
global conservada.

5. Actitud asertiva. Los miembros comunican sus observaciones y
recomendaciones durante la intervención .

6. Manejo de la contingencia. Los riesgos relevantes son identificados.
Los planes para su manejo son realizados y ejecutados cuando se
requiere.



Los pacientes intervenidos por equipos con cuantificaciones bajas (0-2) por
dominio, presentaron un mayor riesgo de muerte o complicaciones graves.

En la mayor parte de los eventos centinela, alguien sabe que algo no es
correcto pero o bien no lo dice o lo dice y no se le presta atención.



LISTADO DE VERIFICACIÓN

• OBJETIVO: Reforzar las prácticas seguras establecidas y fomentar la
comunicación y el trabajo en equipo entre disciplinas clínicas.

• Sistematiza, hace explícitas y disminuye la variabilidad de prácticas que ya
se realizan habitualmente.

• Adaptable por cada centro.

• Coste cero.



LISTADO DE VERIFICACIÓN: CARACTERÍSTICAS

• FOCALIZADO. En puntos básicos y críticos. Entre 5 y 9 puntos de control por
cada apartado.

• BREVE: Un minuto por sección, máximo.

• EJECUTABLE: Cada elemento de la lista debe estar vinculado a una acción
concreta y unívoca.

• VERBAL: Debe promover y encauzar una interacción verbal entre los miembros
del equipo.



LISTADO DE VERIFICACIÓN: CARACTERÍSTICAS

• COOPERATIVO: Las modificaciones deben ser consensuadas entre todos
los grupos implicados. Para su adopción es fundamental la sensación de
“pertenencia”.

• COMPROBADO: Debe ensayarse (pilotaje) en un ámbito reducido.

• INTEGRADO: Con registros de control previos.




• TRES FASES o APARTADOS:

• Antes de la inducción anestésica.

• Antes de la incisión cutánea.

• Antes de que el paciente salga de quirófano.


http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243598598_spa_Checklist.pdf

PRIMER APARTADO: ANTES DE
LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA



1- Comprobación del respirador ("estación de anestesia“)
Diaria, antes de iniciar la actividad.
Control de fugas y de concentración de oxígeno .

2- Comprobación de aparataje: laringoscopio, monitor, pulsioxímetro.

3- Comprobación de medicación: cargada y debidamente rotulada.

4- Disponibilidad de tubo endotraqueal de tamaño adecuado y cuff sin
fugas

5- Comprobación del funcionamiento de las aspiraciones.

6- Si se sospecha una vía aérea difícil: TET de distintos tamaños, fiadores,
otros laringoscopios, mascarilla laríngea, etc y que funcionan.



SEGUNDO APARTADO: ANTES
DE LA INCISIÓN



TERCER APARTADO: ANTES
DE LA SALIDA DE QUIRÓFANO


• Estudio prospectivo pre y pos intervención.

• Entre octubre 2007 y septiembre 2008.

• Ocho hospitales con entornos socioeconómicos muy diferentes.

• Pacientes sometidos a cirugía, consecutivos mayores de 16 años.

• Se excluyó la cirugía cardiaca.

• 3733 pacientes pre intervención y 3955 pos intervención.

• Se valoró el porcentaje de complicaciones durante el período de

hospitalización (máximo 30 días).

RESULTADOS GLOBALES.

Línea base Con la lista de verificacion Valor P
Casos 3733 3955 -

Muerte 1.5% 0.8% 0.003

Complicación 11.0% 7.0% <0.001
Infección del sitio 6.2% 3.4% <0.001
quirúrgico
Re-operación no 2.4% 1.8% 0.047
planificada


• La implementación del checklist se asoció con una disminución de las

complicaciones postoperatorias.

• Esta mejoría fue estadísticamente significativa en tres de los ocho hospitales

(Amann, Manila y Londres).

• El mecanismo a través del cuál se produce la mejora es probablemente

multifactorial: el cambio sistémico modifica los comportamientos individuales y

del equipo (MEJORA EN LA CULTURA DE LA SEGURIDAD).


IMPLEMENTACIÓN MUNDIAL DEL LISTADO DE
VERIFICACIÓN


IMPLEMENTACIÓN EN EUROPA DEL LISTADO DE
VERIFICACIÓN


IMPLEMENTACIÓN en ESPAÑA DEL LISTADO DE
VERIFICACIÓN


IMPLEMENTACIÓN en ASTURIAS DEL LISTADO DE
VERIFICACIÓN


ADAPTACIÓN EN EL PRINCIPADO DE ASTURIAS


ADAPTACIÓN EN EL PRINCIPADO DE ASTURIAS

• LISTADO DE VERIFICACIÓN DEL BLOQUE QUIRÚRGICO.

• LISTADO DE VERIFICACIÓN DE PROCEDIMENTOS DE RIESGO.


IMPLEMENTACIÓN DEL LISTADO DE VERIFICACIÓN



• La implementación del checklist requiere un cambio cultural en los equipos

quirúrgicos.

• Los beneficios sólo serán posibles si cada miembro del equipo participa

activamente y se consigue una implementación robusta.



• Personal de enfermería y anestesistas son los grupos con menor resistencia a

la introducción del listado de verificación.

• Los ítems de la fase de salida son los que más dificultades mostraron para ser

rellenados.

• Duplicación de listados previamente existentes (redundancia).

• Riesgo de introducir excesivos controles (no exhaustividad).



• Un listado de verificación incorrectamente ejecutado puede ser perjudicial:

falsa sensación de seguridad.

• Es conveniente la existencia de una masa crítica multidisciplinar positiva inicial:

pretender la adopción generalizada inicial aumenta resistencias.

• Apoyo de gerencias y jefaturas.

• Entrenamiento y ensayo durante suficiente tiempo.


EVENTOS CENTINELAS JCI
http://www.jointcommission.org/assets/1/18/3Q2011_SE_Stats_Summary.pdf


Prácticas seguras en Cirugía. IAAP. Oviedo. Mayo
2010.

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