2. Dersin hedefleri
Deliryum tanımını yapabilmek
Deliryum etyolojik nedenlerini, yatkınlaştırıcı ve tetikleyici
faktörlerini sayabilmek
Deliryum semptomatolojisini tanıyabilmek
Deliryuma yaklaşım ve tedavi yöntemlerini açıklayabilmek
Demansın tanımını yapabilmek ve semptomatolojisini
tanıyabilmek
Demans alt tiplerinin klinik özelliklerini ve etyolojilerini
sayabilmek
Demanslı hastaya yaklaşım ve tedavi yöntemlerini
açıklayabilmek
Amnestik bozukluğun tanımını yapabilmek ve
semptomatolojisini tanıyabilmek
Amnestik bozukluğun etyolojinde yer alan faktörleri sayabilmek
3. Demans
Deliryum
Amnestik sendrom
Genel tıbbi duruma bağlı katatonik bozukluk
Genel tıbbi duruma bağlı kişilik değişikliği
4. Demans
Bellek başta olmak üzere konuşma,algılama,
hesaplama,yargılama,soyut düşünce ve poblem çözme
gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozulma ile
karakterli kronik seyirli bir hastalıktır.
5. Epidemiyoloji
Tüm dünyada yaklaşık 35.6 milyon kişi demans tanısı ile
izlenmektedir.
İnsan ömrünün uzamasıyla birlikte görülme sıklığı artan
demans, etkilenen kişiler ve yakınları için zorlu bir süreç
ve ülke ekonomileri için önemli mali yüktür
65 yş↑ %5
80 yş %20
Demansların %50-60 AD
%9-20 vasküler-multiinfarkt D
%10 alkole bağlı D
7. Tanı
Geniş bir anamnez
Nörolojik muayeneyi içeren fizik
muayene
Psikiyatrik muayene
Rutin kan biyokimyası, tam kan,
ANA,B12, folik asit,tiroid, böbrek,KC
fonksiyon testleri
LP,EEG,BBT,SPECT,PET
8. DSM-IV Tanı Kriterleri
Bellek bozukluğu(yeni şeyleri öğrenememe ya da
eskiden öğrenilmiş bilgileri hatırlayamama) ile
birlikte şunlardan enaz birinin
olması:afazi,apraksi,agnosi,yönetsel işlevlerde
bozukluk(tasarlama,organize etme,sıraya
koyma,soyutlama)
Bilişsel bozuklukların mesleki ve sosyal
işlevsellikte belirgin bozukluğa neden olması
Öykü, fizik ve labaratuvar bulgularına göre bu
bozukluğun herhangi bir tıbbi durumun doğrudan
fizyolojik sonucu olduğuna ilişkin kanıtlar vardır
Bu bozukluklar sadece deliryumun gidişi sırasında
ortaya çıkmamaktadır
10. Hafif Bilişsel Bozukluk (HBB,
Mild Cognitive Impairment: MCI),
Normal yaşlanma sürecindeki bireyler ile demansı olan
bireyler arasındaki ara bölgedeki bireyleri tanımlamak için
kullanılan terim normal bilişsel işlevler ile Alzheimer tipi
demans arasında bir geçiş durumunu tanımlar.
HBB, hasta yakınları tarafından da doğrulanan, yaş ve
eğitim normallerine göre bilişsel kayıp, günlük yaşam
aktivitelerinde bozukluk olmaması ve demans yokluğu ile
karakterizedir.
Bu bireyler artmış demans riskiyle ilişkilendirilmiştir. Yıllık
olarak AH veya diğer demans tiplerine dönüşüm oranları
%10-15 arasındadır.
Demans için tam bir tedavi söz konusu değilken, yapılan
araştırmalar HBB aşamasında, özellikle nonfarmakolojik
yaklaşımların bilişsel ve fonksiyonel özellikleri geliştirip,
hastalığın ilerlemesini geciktirebileceğini göstermektedir.
11. HAFİF NÖROBİLİŞSEL BOZUKLUK
Aşağıdakilerle belirli, bir ya da daha fazla bilişsel alanla ilgili
performansta öncekine göre hafif bir yıkım vardır (Dikkat, yürütücü
işlevler, öğrenme ve hafıza, dil, algısal-motor, sosyal biliş).
Bilişsel performansta, kişinin kendisinin yakınması, yakınlarının
bildirmesi ya da klinisyenin değerlendirmesiyle hafif bir bozulma
olduğunun tespiti gerekir.
Bu hafif bozulmanın tercihen standardize testlerle ama hiç değilse
diğer klinik değerlendirme ölçümleriyle belgelenmesi gerekir.
Bu bozulma günlük aktivitelerdeki bağımsızlığı etkilememektedir.
Ancak fatura ödemek ya da ilaç kullanımını düzenlemek gibi
karmaşık enstrumental günlük yaşam aktiviteleri ciddi çaba
harcanarak, başa çıkma yöntemleriyle desteklenerek ya da
kolaylaştırma sağlanmasıyla yürütülebilmektedir.
Bu durum sadece Deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.
Bu durum başka bir psikiyatrik hastalık tarafından daha iyi
açıklanamaz (MDB ya da Şizofreni gibi)
12. Hafif Bilişsel Bozukluk tanısı klinik
değerlendirme, görüntüleme yöntemleri ve
nöropsikometrik testler aracılığı ile konur.
Kanada uzlaşı toplantısında, HBB şüphesi olan veya bilişsel
durumu hakkında endişelerin olduğu, SMMT puanı normal
aralıkta olan olgularda detaylı nöropsikolojik testlerin
uygulanması tavsiye edilmiştir
SMMT puanı 23-26 arasında olan hastalara
Montreal Bilişsel Değerlendirme Ölçeği (MOBİD, The
Montreal Cognitive Assessment: MoCA) uygulanır
dikkat ve konsantrasyon, yürütücü işlevler, bellek, dil,
görsel-mekansal işlevler, soyut düşünme, hesaplama ve
yönelim gibi bilişsel özelliklerin değerlendirilmesini
sağlanır.
DemTect, anlık ve gecikmeli kelime listesi hatırlama, sözel
akıcılık, ve geri sayı menzilini değerlendiren bir testtir.
13. AĞIR NÖROBİLİŞSEL BOZUKLUK
Aşağıdakilerle belirli, bir ya da daha fazla bilişsel alanla ilgili
performansta öncekine göre belirgin bir yıkım vardır (Dikkat,
yürütücü işlevler, öğrenme ve hafıza, dil, algısal-motor, sosyal
biliş).
Bilişsel performansta, kişinin kendisinin yakınması, yakınlarının
bildirmesi ya da klinisyenin değerlendirmesiyle belirgin bozulma
olduğunu tespit edilmelidir.
Bu belirgin bozulmanın tercihen standardize testlerle ama hiç
değilse diğer klinik değerlendirme ölçümleriyle belgelenmesi
gerekir.
Bu bozulma günlük aktivitelerdeki bağımsızlığı etkiler (en
azından fatura ödemeleri, ilaç kullanımlarının düzenlenmesi gibi
karmaşık enstrumental günlük yaşam aktivitelerinde yardım
gerekir)
Bu durum sadece Deliryumun gidişi sırasında ortaya
çıkmamaktadır.
Bu durum başka bir psikiyatrik hastalık tarafından daha iyi
açıklanamaz (MDB ya da Şizofreni gibi)
14. Belirteç: (…e bağlı)
Alzheimer Hastalığına
Frontotemporal
Lewy Cisimcikli
Vasküler
Travmatik Beyin Yaralanmasına
İlaç/Madde Etkisine
HIV enfeksiyonuna
Prion Hastalığına
Parkinson Hastalığına
Huntington Hastalığına
Diğer Tıbbi Durumlara
Çoklu Etiyolojiye
Belirlenmemiş
Belirteç:
Davranış Bozukluğu Olmaksızın
Davranış Bozukluğu ile beraber: Psikotik semptomlar, duygudurum semptomları, ajitasyon,
apati ya da diğer davranış bozukluklarıyla beraber.
15. Klinik
Başlangıç dönemi:Ilımlı düzeyde unutkanlık olur.Telefon
numaralarını ve arkadaşlarının isimlerini unutur.Hasta
bunun farkındadır.Hastaların şikayetleri akşama doğru
artar.(gün batımı fenomeni) kişilik ve mizaç
değişiklikleri de gözlenir.
16. Orta Dönem:Bellek bozukluğu başta olmak
üzere bilişsel işlevlerdeki bozukluklar
çevreninde dikkatini çeker. Oryantasyon
bozulur.Hezeyanlar görülür.
İleri Dönem:Yönelim ileri derecede
bozulur(eşini,çocuklarını
tanıyamaz).Hezeyanlar belirgindir(zarar
görme,malının çalındığı, evde yabancıların
olduğunu iddia eder-capgras).Görsel işitsel
halusinasyonlar,apraksi,agnozi ortaya
çıkar.Uykuları ileri derecede bozulur,günlük
fizyolojik ihtiyaçlarını yerine
getiremezler.Yatağa bağımlı hale gelerek
akc,üriner enf.lar sonucu hasta kaybedilir.
17. bilişsel değerlendirme
Bilişte öncelikle dikkat işlevi etkilenir.
Kısa süreli bellek etkilenimi yüksek derecede duyarlıdır (deliryum için %100
duyarlı ve %33 seçicidir). . Değerlendirmede kısa dikkat testi kullanılabilir
(Örn.100’den yedişer yedişer geriye sayma ya da
haftanın günlerini geriye sayma)
Bellek bozukluğu üç madde hatırlama testi ile sınanabilir.
Diğer bir test ise saat çizme testidir .Bu test ile uzun süreli bellek, zihinsel
yoğunlaşma, soyut düşünme, görsel-mekânsal işlevler ve planlama yetileri
değerlendirilir.Saati çizebilmek için görme ve çizme yetisinin yerinde olması
gerekir. Rahatlıkla uygulanır ve değerlendirilmesinin yüksek derecede tutarlı
olduğu gösterilmiştir.
Mini-Cog birincil bakımda uygulanmak üzere geliştirilmiştir (duyarlılığı %77 ve
seçiciliği %85).Saat çizme testi ile üç madde hatırlama testlerini içermektedir.
Önce üç kelime verilir, sonra saat 11’i 10 geçe çizdirilir ve sonra da üç
kelimeyi hatırlaması istenir.
Her doğru yanıta bir puan verilir. Normal değer 3 puan ya da doğru çizilmiş
saat ile 1 ya da 2 puan olarak kabul edilir.
18. Ayırıcı Tanı
Normal yaşlılık
Psödodemans
Deliryum
Kr. psikoz
19. Tedavi
1-Fizik ve sosyal çevrenin
düzenlenmesi:Demanslı hasta için en
uygun yer mümkünse kendi alışık olduğu
çevredir.Bakımı evinde yapılmalıdır.Uygun
beslenme, eksersiz ve etkinliklerini
sürdürmesinde yardımcı
olunmalıdır.Hastanın evden kaçmasını
engelleyecek gerekli önlemler
alınmalıdır.Aileleri destekleyici ve grup
terapisi ile başa çıkmalarında yardımcı
olunmalıdır.
20. 2-Farmakolojik Tedavi:
Depresyon %50 oranında
görülür.SSRI,Trazodon,Venlafaksin
verilebilir.Uyku bozuklukları için
Difenhidramin 25-50 mg, trazodon 50-
200mg verilebilir.Ajitasyon ve hezeyan
ve halusinasyonlarda haloperidol 0.5- 5
mg,ikinci kuşak antipsikotikler,
lorazepam 0.5-1mg verilir.
21. Alzheimer Hastalığı
ABD 65yş ve↑ %10.3 85yş ve ↑%47
Etyoloji:1-Herediter etkenler:%50 olguda otozomal
dominant geçiş olduğu 21, 19, 14.cü kromozomlara
lokalize gen bozukluğu olduğu kabul
edilmektedir.19.cu kromozomda APO E geninin
olması,MZ daha fazla görülmektedir. Down
sendromlu hastalar 35-40 yaşına kadar yaşayacak
olurlarsa beyinlerinde AH uyumlu patalojik
değişiklikler gözlenmektedir.AH gelişen Down
sendromlu hastalarda ,ailesel AH geninin 21.
kromozomda yerleştiği düşünülmektedir. 2-anne
doğum yaşının 40 üzerinde olması,kafa
travması,epilepsi, depresyon, alkol ve menenjit
öyküsünün olması. 3-Serbest radikaller,aliminyum
22. Patoloji:nöron kaybı,senil plaklar
nörofibriler yumaklar,,vasküler amiloid
birimi vardır.Özellikle neokorteksdeki
assosiasyon
alanları,hipokampus,amigdal ve
talamusda gözlenir.Kolinesteraz enzim
aktivitesi ve serotonin konsantrasyonu
azalmıştır.
Ortalama yaşam süresi 8 yıldır; 1 ila 20
yıl arasında değişir
23. Tedavi
1- Kolinesteraz enzim inhibitörleri:
Takrin hidroklorid(Cognex) 40mg/gün verilir.KC
toksiktir.
Donepezil Hidroklorid: 5mg başlanıp 4-6 hafta sonra
10mg çıkılır.Genellikle iyi tolere edilir.
Rivastigmin Tartarat:1.5mg-6 mg arasında
verilir.Ülser ve solunum sistem hastalarında dikkatli
olunmalıdır.
Galantamin:4-32mg/gün
2-Memantin:NMDA-R antagonistidir.Orta ve ağır
şiddetteki hastalarda endikedir.5-20mg/gün
3-Vasküler sisteme etkili ilaçlar:kalsiyum kanal
blokürleri,ergot alkoloidleri,MAO-B inhibitörleri,
antioksidatif maddeler(E vit),nonsteroid
antienflamatuvarlar,östrojen, nootropikler
24. Lewy Cisimcikli Major ve
Minor Nörokognitif Bozukluk
Demansın bir alt tipidir ve beyin hücrelerine zarar veren mikroskobik depozitlerden dolayı,
yürütücü fonksiyonlarda bozulmaya sebep olmaktadır. Parkinson hastalığı (PH) ve Alzheimer
hastalığı belirtilerine ek olarak kendine özgü nörodavranışsal ve bilişsel özelliklere sahip bir
demans tipidir.
Parkinson hastalarında zamanla kognitif fonksiyonlarla ilgili problemler gözlenebilir aynı
zamanda Lewy cisimcikli demanslı hastalarda eğik postür, kaslarda rijidite, harekete
başlamada zorluk gibi hareket semptomları görülebilir. Semptomlardaki bu benzerlik Lewy
cisimcikli demans ve Parkinson hastalığına bağlı demansın altta yatan sebebinin ortak
olabileceği düşünülmektedir. Bu konuda alfasynuclein proteinin işlenmesindeki bozulma
hipotezi sorumlu tutulmaktadır.
DLC, görsel halüsinasyonlar, bilişsel dalgalanmalar, spontan parkinsonizm ve REM latansı
davranış bozukluğu tetradı ile karakterize, yaşlılarda sık görülen bir demans türüdür.
Nöropatolojik çalışmalar Lewy cisimli demansın ayırt edici özellikleri nöronal kayıp ile
birlikte giden α-sinüklein nöronal inklüzyonlarıdır.Lewy cisimcikleri aynı zamanda Alzheimer
Hastalığı ve Parkinson Hastalığı'na bağlı demansta da bulunmaktadır.
DLC'nin demans olgularının %15-20'si kadarını oluşturduğunu bildirmektedir.
LCD tedavisinin yönetimi hastalığı modifiye edici ilaçlar olmadığı için çoğunlukla
semptomatiktir. Tedavi ile ilgili çok az randomize kontrollü çalışma mevcuttur.
25. Vasküler demans
En sık nedeni multiinfarktlardır.
50yş↑ erkeklerde görülür.Basamak
basamak ilerler.Nörolojik belirtiler
yaygındır.Risk faktörleri
hipertansiyon ve kalp
hastalığıdır.Öyküde hipertansiyon,
geçirilmiş inme olması,basamaklı
ilerleyiş,nörolojik bulgular,BBT,
serebral anjiyografi ile infarktların
saptanması ile tanı konur.
Tedavi:HT kontrolü,buna yönelik
tedavi yapılması uygundur.
26. Deliryum
Deliryum (akut konfüzyonel durum)
(akut veya subakut) saatler veya günler içerisinde
gelişen, bilişsel işlevlerde dalgalanma ile seyreden,
bozulmuş dikkat ve bilinç düzeyi ile giden bir sorundur.
Bilinç bozukluğuyla birlikte bellek, algılama,yönelimin
bozulması, davranış ve uyku ritm bozukluklarıyla
seyreden klinik bir sendromdur.
Deliryum klinik olarak tam belirgin hale gelmeden önce,
hastaların prodrom huzursuzluğu, bozulmuş dikkat ve
uyku bozuklukları vardır. Bu kriter özellikle deliryum ile
demansı ayırt eder.
Yatan hastalarda sıktır.Cerrahi yoğun bakım ünitelerinde
%30, ciddi yanık sonrası %20,AIDS hastalarında %20
oranında görülür.
28. 4-İlaçlar:AP, anksiyolitikler,
antikolinerjik entoksikasyonu
5-Madde ve alkol entoksikasyonu ya
da yoksunluğu
6-Kanama ve diğer vasküler nedenler
7-MSS tm, kafa travmaları,
hipertansif ansefolapati
8-Vitamin yetm, epilepsi,
postoperatif durumlar
9-Uzun süre uykusuz kalma
29. Tanı
Anamnez
Fizik ve Nörolojik muayene
Psikiyatrik muayene
Labaratuvar tetkikleri
30. Delirium Tanı Kriterleri
DSM-V’ e göre:
1-Bilinç bozukluğuyla birlikte dikkatini belirli bir
konu üzerinde odaklama, sürdürme, ya da yeni bir
konuya kaydırma yetisinde bozukluk
2-Daha önceden var olan ya da gelişmekte olan
demansla açıklanamayan görsel mekânsal
işlevler,algı, bellek, yönelim, dil bozukluğu
3-Bu bozukluk kısa sürede gelişir(st-gün)Gün
içerisinde dalgalanmalar gösterir
4-Bu bozukluğun başka bir nörobilişsel bozuklukla
açıklanamaması
5-Yapılan fizik ve lab. muayeneleri sonucunda
genel tıbbi bir durumun, madde intoksikasyonu ya
da kesilmesi ya da ilaç yan etkisine bağlı doğrudan
fizyolojik etkilerine bağlı olduğuna ilişkin kanıtlar
vardır.
31. Dört farklı deliryum tipi bulunur:
Genel Tıbbi Duruma Bağlı Deliryum,
Madde Kullanımına Bağlı Deliryum,
Çoğul Etiyolojiye Bağlı Deliryum ve
Başka Yerde Belirtilmeyen Deliryum
32. Klinik
Akut yakınmaları olan yaşlı hastalarda deliryum; kronik,
ilerleyici yakınmaları olanlarda ise demans tanısı
öncelikle düşünülmelidir.
Gün içinde açılıp kapanmalarla seyreden bilinç
bulanıklığı
Oryantasyon bozukluğu; Zaman ve yer yönelimi kaybı
gelişebilir (deliryum için %89 duyarlı ve%63 seçicidir).
Algısal bozukluklar ise sanrı,yanılsama (illizyon) ya da
belirgin halüsinasyonlar (varsanılar(%23) dır. Bunlar
görsel, taktil, tat alma, koku almaya ilişkin
halüsinasyonlar olabilir. İşitme halüsinasyonları
NADİRDİR.
Görme halusinasyoları olarak:dismorfobsi(nesnelerin
biçimini değişik algılama)metamorfobsi(nesnelerin
boyutunu değişik algılama),polyopsi(nesneleri çoğul
algılama),renkli ışıklar, insan yada hayvan figürleri,
geometrik biçimler, ışık çakmaları görülür.
33. Dikkat dağınıktır.Uyku uyanıklık ritmi
belirgin derecede bozulmuştur.
Anterograd ve retrograd amnezi vardır.
Mani ve depresyonu andıran
duygulanım bozuklukları görülür.
Paranoid hezeyanlar,konuşma ve
yazma bozuklukları görülür
Deliryuma neden olan hastalığa ait
bulgular saptanır.
34. Ayırıcı Tanı
Mani
Depresyon
Demans
Psikoz
Geçici global amnezi:anlık ve yakın bellek birkaç stlik
sürelerle bozulur.
35. Tedavi
1-Nedene yönelik tedavi:hemen etyoloji
saptanarak tedaviye başlanmalıdır
2-Genel ve semptomatik tedavi:hasta
sessiz sakin bir ortama alınmalı.Sıvı-
elektrolit dengesi ve beslenmesine dikkat
edilmeli
Sedasyon amacıyla haloperidol 2-10mg
İM,Lorazepam 0.5-2 mg verilebilir.Hepatik
ve miksödem komalarında AP’ler
hipotermiye neden olduklarından BZ
tercih edilmelidir.
36. Prognoz
Etyolojiye yönelik tedavi yapılırsa prognoz iyidir.1-2
haftada düzelir.Tam iyileşme olabileceği gibi demans ya
da amnestik sendrom gelişebilir.
37. Amnestik Sendrom
Özgül organik bir nedene bağlı
yakın,kısa süreli ve uzun süreli bellek
bozukluğudur.(bir ay yada daha kısa
sürerse gelip geçici,bir aydan uzun
sürerse kroniktir) Hastanın diğer
bilişsel işlevleri normaldir.Kişinin
mesleki ve sosyal işlevselliğini belirgin
derecede bozar.Yaygınlığı kesin olarak
bilinmemektedir.
38. Etyoloji
1-Sistemik tıbbi durumlar:tiyamin
eksikliği(Wernicke-
Korsakof),hipoglisemi
2-Birincil beyin hastalıkları:nöbetler,
kafa travması, beyin
tümörleri(özellikle talamik ve
temporal lob) ve ansefalitler(herpes)
3-Diğerleri:hipoksi,EKT,
alkol,nörotoksinler ve BZ
39. Klinik
Yeni şeyleri öğrenme yetisi her zaman bozuktur.Eski
şeyleri hatırlama beyin hasarının yerine ve şiddetine
göre değişir.Konfabulasyon(bellekteki boşlukları
doldurmak amacıyla hayali olaylar anlatmak) özellikle
bozukluğun erken dönemlerinde görülür.İleri derecedeki
amnezi oryantasyonuda bozar.
41. Genel Tıbbi Duruma Bağlı
Katatonik Bozukluk
Genel tıbbi duruma bağlı olarak katatonik durum olarak
tanımlanan ekolali, ekopraksi, negativizm, stupor,
eksitasyon ve katalepsinin görülmesidir.
43. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Kişilik
Değişikliği
Daha önceki kişilik örüntüsü değişmiştir.
Bu değişikilk belirgin ve kalıcıdır.Tipleri:
Labil tip:duygulanımda değişkenilk,
irritabilite, anksiyete
Dizinhibe tip:sosyal yargılamada
bozukluk, uygunsuz cinsel davranışlar
Agresif tip:uygunsu öfke patlamaları veya
saldırganlık
Paranoid tip:şüphecilik veya paranoid
düşünce
