1. +
INMUNODEFICIÈNCIES
PRIMÀRIES
Laura Minguell Domingo
XXXI Curs de formació continuada en Pediatria COMLL 2014

2. + INMUNODEFICIÈNCIES PRIMÀRIES
Les IDP són alteracions qualitatives o quantitatives del
mecanisme de la resposta inmune.

3. + INMUNODEFICIÈNCIES PRIMÀRIES
n Existeixen > 200 IDP!!!!
n >160 es coneix defecte mol.lecular responsable
n La majoria de defectes són poc freqüents en la
població, però en conjunt, 1/2000 estaria afectat per
una d’elles (infradiagnòstic)

4. + INMUNODEFICIÈNCIES PRIMÀRIES
Redip 1993-2004

5. + INMUNODEFICIÈNCIES PRIMÀRIES
Edat del diagnòstic

6. + Classificació IDP
n ID tipus humoral
n ID Combinades de cèl T i B
n Defecte fagocitosi (nº/funció)
n Dèficit del complement
n ID amb disregulació inmunològica
n Defectes de la inmunitat innata
n Malalties autoinflamatòries
n Altres IDP ben definides

7. + INMUNODEFICIÈNCIES PRIMÀRIES
ID producció Ac’s
Dèficits de complementAltres ID ben definides
Defecte fagocitosi
IDCombinades

8. + IDP registrades (+ frec)

9. +
Quan pensar-hi???

10. +
Quan pensar-hi???

11. + Com ho diagnostiquem???
HISTÒRIA CLÍNICA
EXPLORACIÓ FÍSICA
PROVES
COMPLEMENTÀRIES

12. + Com ho diagnostiquem???
HISTÒRIA CLÍNICA
COSANGUINITAT
MORTS PREMATURES
EDAT D’INICI DE LA CLÍNICA

13. + Característiques diferencials

14. + Com ho diagnostiquem???
EXPLORACIÓ FÍSICA

15. + Com ho diagnostiquem???
AJUSTADES A EDAT DEL
PACIENT
PROVES
COMPLEMENTÀRIES
PROVES
COMPLEMENTÀRIES

16. + Limfòcits

17. + Inmunoglobulines

18. + Subclasses Ig’s

19. +Proves complementàries de Laboratori
n Hemograma (Limfòcits!!)
n Inmunoglobulines/Subclasses d’inmunoglobulines
n Poblacions linfocitàries
n Factors del Complement (CH50, C3, C4, AP50)
n ASLO, Isohemaglutinines à IgM

20. +Proves complementàries de Laboratori
n Hemograma (Limfòcits!!)
n Inmunoglobulines/Subclasses d’inmunoglobulines
n Poblacions linfocitàries
n Factors del Complement (CH50, C3, C4, AP50)
n ASLO, Isohemaglutinines à IgM
n Resposta vacunal (pre-post)
n Resposta proteica
n Resposta polisacàrids
n …

21. +Proves complementàries de Laboratori
n Hemograma (Limfòcits!!)
n Inmunoglobulines/Subclasses d’inmunoglobulines
n Poblacions linfocitàries
n Factors del Complement (CH50, C3, C4, AP50)
n ASLO, Isohemaglutinines à IgM
n Resposta vacunal (pre-post)
n Resposta proteica
n Resposta polisacàrids
n …

22. + Resposta vacunal
4

23. + CLASSIFICACIÓ IDP
n ID tipus humoral
n ID Combinades de cèl T i B
n Defecte fagocitosi (nº/funció)
n Dèficit del complement
n ID amb disregulació inmunològica
n Defectes de la inmunitat innata
n Malalties autoinflamatòries
n Altres IDP ben definides

24. +
IDP HUMORAL
(DÈFICIT D’AC’s)

25. + IDP HUMORAL (DÈFICIT D’AC’s)

26. + IDP HUMORAL (DÈFICIT D’AC’s)
Tipus Opsonització Transferència
placenta
Presència
LCR
Sensibilització
cutània
Secreció
mucosa
Síntesi
fetus
IgG
IgA
IgM
IgD
IgE
+
-
-
-
-
+
-
-
-
-
+
+
-
-
-
+
-
-
-
+
-
+
-
-
-
-
-
+
-
-
-
*Pas transplacentari al final de la gestació
(>34SG)
*Menor en prematurs: ID transitòria
*Protecció els primers mesos
* Possible simptomatologia transitòria:
neutropènia, plaquetopènia….
IgG MATERNA

27. +

28. + Cas clínic
n Lactant de 5 mesos que ingressa per
bronquiolitis. Expreterme de 34 SG. Als 4
mesos va presentar OMA. No altres AF ni AP
d’interès.
n AS: IgG 210 mg/dl, IgA <20mg/dl, IgM
30mg/dl. Hemograma: leuc 16000, (40% N,
50% linfos)

29. + Cas clínic
n Lactant de 5 mesos que ingressa per bronquiolitis. Expreterme
de 34 SG. Als 2 mesos va presentat OMA. No altres AF ni AP
d’interès.
n AS: IgG 210 mg/dl, IgA <20mg/dl, IgM 30mg/dl. Hemograma:
leuc 16000, (40% N, 50% linfos)

30. + Cas clínic
n Analítica sang: IgG 210 mg/dl, IgA <20mg/dl, IgM
30mg/dl. Hemograma: leuc 16000, (40% N, 50%
linfos)
n Bona resposta vacunal
n Isohemaglutinines N.
n ASLO negatives.
Hipogammaglobulinèmia
transitòria de la infància

31. + Hipogammaglobulinèmia
transitòria de la infància
n Relativament freqüent.
n Hipogammaglobulinèmia fisiològica que pot persistir
fins als 3-4 anysànormalització posterior.
n IgG baixa, +/- IgM i IgA baixa. Hemograma normal.
n Assimptomàtics o inf. Resp de repetició
n Bona resposta vacunal. Isohemaglutinines N.

32. + Cas clínic
n Nena de 3 anys d’edat que presenta al.lèrgia a
l’ou i bronquitis de repetició.
n AS: Hemograma normal. Ig E 250, IgA 5mg/dl,
IgG 800mg/dl, IgM 80mg/dl.

33. + Cas clínic
n Nena de 3 anys d’edat que presenta al.lèrgia a l’ou i
bronquitis de repetició.
n AS: Hemograma normal. Ig E 250, IgA 5mg/dl, IgG
800mg/dl, IgM 80mg/dl.

34. + Cas clínic
n Ara ja té 5 anys, manté IgA <5mg/dl. Resta
AS normal. Resposta vacunal normal. ASLO
i Isohemaglutinines N.
DÈFICIT SELECTIU D’IgA

35. + Dèficit selectiu IgA
n IDP + frec (1/400-3000)
n Més frec (2/3): assimptomàtic.
n Controls anualsà evolució a dèficit de subclasses
IgG (IgG2)/ IDCV/autoinmunitat
n No tractament (excepte si s’associa a dèficit
subclasse IgG i molta clínica)
Criteris Diagnòstic ESID

36. + Cas clínic
n Lactant de sexe masculí de 10 mesos d’edat que
ingressa a UCIP per pneumònia i presenta sèpsia
per Pseudomona aeruginosa.
n AS: neutropènia. Linfopènia. IgG 150mg/dl, IgA
<5mg/dl, IgM 15mg/dl.

37. + Cas clínic
n Lactant de sexe masculí de 10 mesos d’edat que ingressa a
UCIP per pneumònia i presenta sèpsia per Pseudomona
aeruginosa.
n AS: neutropènia. Linfopènia. IgG 150mg/dl, IgA <5mg/dl, IgM
15mg/dl.
n Població linfocitària: CD3 93%, CD4 80%, CD56:
2%, CD19% 0,5%.
LINFÒCITS B

38. + M
A
L
A
L
T
I
A
D
E
B
R
U
T
O
N
• 1/100.000 nadons
• Mutació gen Btk. LB <2%.
• 2/3 lligat al crom X. 1/3 mutació de novo.
Dones portadores.
• Tt: GGev

39. +
Bruton tirosina quinasa
Malaltia de Bruton

40. + Malaltia de Bruton
n Bronquiectàsies (control TC)
n Meningoencefalitis per echovirus
n Episodi sèptic amb neutropènia
n Laboratori: linfopènia severa, neutropènia.
Panhipogammaglobulinèmia. NO resposta a Ag’s
polisacàrids ni proteics (tètanus, diftèria i Haemophilus).
n Tt: simptomàtic. Ggev/Sc a dosis substitutives (400mg/
kg). Mantenir nivells IgG > 500-800mg/dl.

41. + Cas clínic
n Nena d’11 anys que presenta IRVA de repetició,
GEA de repetició.
n AF: Mare afecta de dèficit d’IgA. No altres AF.
n AS: IgG 350mg/dl, IgA 10mg/dl, IgM 60mg/dl.
Hemograma normal.

42. + Cas clínic
n Nena d’11 anys que presenta IRVA de repetició,
GEA de repetició.
n AF: Mare afecta de dèficit d’IgA. No altres AF.
n AS: IgG 350mg/dl, IgA 10mg/dl, IgM 60mg/dl.
Hemograma normal.
n Isohemaglutinines negatives.
n Pobre resposta vacunal
n Rx tórax normal.

43. + Cas clínic
n Nena d’11 anys que presenta IRVA de repetició,
GEA de repetició.
n AF: Mare afecta de dèficit d’IgA. No altres AF.
n AS: IgG 350mg/dl, IgA 10mg/dl, IgM 60mg/dl.
Hemograma normal.
n Isohemaglutinines negatives.
n Pobre resposta vacunal
IDCV

44. + IDCV
n Incidència 1-25000-50000. IDP clínicament important +freq.
n Majoria dels casos esporàdics. 10-20% herència familiar.
n Isohemaglutinines: negatives. LB normal o baix.
n Resposta vacunal: Ag’s polisacàrids (penumo23v) i a Ag’s
proteics (diftèria, tètanus i haemophilus): NO RESPOSTA
n Clínica: Inf respiratòries, adenopaties, esplenomegàlia,
malalties autoinmunes, Bronquiectàsies, diarrees persistents
(Giardia Lamblia), sd linfoproliferatius.
n Tt: gammaglobulina ev/mensual 400mg/kg o sc.

45. +Criteris diagnòstics ESID “IDCV”
n Probable
n IgG baixa (menys de 2DS) i disminució d’almenys un dels
altres isotips (IgM, IgA) +
n Inici > 2anys
n Isohemaglutinines negatives i/o pobre resposta vacunal
n Exclusió d’altres causes d’hipogammaglobulinèmia
n Possible
n IgG baixa (menys de 2DS) sense disminució dels altres
isotips (IgM, IgA) +
n Inici > 2anys
n Isohemaglutinines negatives i/o pobre resposta vacunal
n Exclusió d’altres causes d’hipogammaglobulinèmia

46. +
Alfa 1 antitripsina
Proteinuria

47. + Control IDCV
n Ig’s sèriques cada 6 mesos
n EF, Hemograma, BQ, espirometria anual
n TC Alta resolució cada 3-4 anys*
n Altres Exploracions si aparició nova clínica (malalties
autoinmunes, sd linfoproliferatius….)

48. + Classificació IDP
n ID tipus humoral
n ID Combinades de cèl T i B
n Defecte fagocitosi (nº/funció)
n Dèficit del complement
n ID amb disregulació inmunològica
n Defectes de la inmunitat innata
n Malalties autoinflamatòries
n Altres IDP ben definides

49. + ID Combinades de cèl T i B

50. + ID Combinades de cèl T i B
n Incidència: 1:50000/1:200000 Nounats
n 50% IDCG LX/ 50% AR
n 40% ADA, 35% JAK3 i 35% altres AR
n Probable infradiagnòstic per morts precoces

51. + ID Combinades de cèl T i B
EMERGÈNCIA PEDIÀTRICA!!!!

52. + ID Combinades de cèl T i B
n Diagnòstic (3-6 mesos)
n Infeccions oportunistes greus: pulmó i tracte GI.
n Virus >P. Jirovecii>bacteris>…
n Retard ponderoestatural
n Limfopènia!!!
n Atenció possible MECH materno fetal i sd d’Omenn.

53. + Classificació IDP
n ID tipus humoral
n ID Combinades de cèl T i B
n Defecte fagocitosi (nº/funció)
n Dèficit del complement
n ID amb disregulació inmunològica
n Defectes de la inmunitat innata
n Malalties autoinflamatòries
n Altres IDP ben definides

54. +Defecte fagocitosi (nº/funció)
n Malaltia granulomatosa crònica
n Neutropènia congènita greu
n Neutropènia cíclica
n Síndrome de Chediak-Higashi
n Síndrome de Kostmann
n IDP amb albinismo parcial
n Síndrome Barth
n Síndromes d’hemofagocitosi familiar
n Síndrome Griscelli

55. +Defecte fagocitosi (nº/funció)
n Malaltia granulomatosa crònica
n Neutropènia congènita greu
n Neutropènia cíclica
n Síndrome de Chediak-Higashi
n Síndrome de Kostmann
n IDP amb albinismo parcial
n Síndrome Barth
n Síndromes d’hemofagocitosi familiar
n Síndrome Griscelli

56. +Malaltia granulomatosa crònica
§ Incidència 1:200.000
§ Herència Lligada X (60-70%) o HAR
§ Alteració de la capacitat oxidativa dels
granulòcits (NADPH oxidasa)
§ Incapacitat per a eliminar certs microorganismes

57. + MGC
n CATALASA POSITIUS: S. aureus i BGN: Serratia
marcescens, Nocardia, Salmonella species (+ frec)
n FONGS: Aspergillus
CLÍNICA
ü Pneumònies, adenitis bacteriana greu, abscessos
(profunds) (cutani, hepàtic..), osteomielitis,
bacterièmies,…
ü Granulomes: genitourinària i intestinal
ü Poca predisposició a infeccions virals i
neoplàsies

58. + Diagnòstic MGC
n AS: leucocitosi (neutrofilia), hipergammaglobulinèmia
n Proves d’imatge: granulomes, neumònia encapsulada…
n Microbiologia: Gèrmens + frec: S. Aureus, Salmonella,
Aspergillus, Serratia, Nocàrdia..
n TEST D’OXIDACIÓ (Citometria de fluxe)
Dx malalt i portadors

59. + TEST OXIDATIU (MGC)
ESTUDI NORMAL Absència de capacitat
oxidativa
Dx: MGC
Portadora de
la forma LX

60. + Tractament
Profilaxi
ü Antibacteriana:TMP-SMX
ü Antifúngica: Itraconazol/posaconazol
Inmunomodulació: IFN-gamma
Tractament inf agudes:
ü Empíric: piper-tazo
ü Antifúngic: voriconazol, anfoB
ü Cirurgia
ü Tx granulòcits
Complicacions inflamatòries
ü Prednisolona, 5-aminosalicilat, azatioprina, infliximab
TRACTAMENT CURATIU
ü TPH
ü Teràpia gènica: no actualitat

61. + Classificació IDP
n ID tipus humoral
n ID Combinades de cèl T i B
n Defecte fagocitosi (nº/funció)
n Dèficit del complement
n ID amb disregulació inmunològica
n Defectes de la inmunitat innata
n Malalties autoinflamatòries
n Altres IDP ben definides

62. + Sistema del COMPLEMENT

63. + Cas clínic
Nena de 17 mesos d’edatà febre 40,5ºC de 12h d’evolució +
somnolència+ postració+ rash macular EEII amb components
petequiales+ SENSE signes meningis.
Tª 37,3ºC, FC 150, FR 50, TA 107/23, Sat 100%
AS: PCR 2,4 mg/dl, PCT 98,3 ng/ml, Hb 11,4 g/dl, Plaq
133900, Leucocitos 1900 (N 59,9%, L 37,6%, M 1%). INR
1,59,TTPA 1,1.
Neisseria meningitidis Serogrup E29
XOC SÈPTIC
MENINGOCÒCIC

64. +
ESTUDI HIPOCOMPLEMENTÈMIA
¿QUAN?
ü Infeccions recurrents o 2 o més inf greus (especialment inf
bacterianes amb recompte leucocitari i gammaglobulines normals)
ü Sindroms autoinmunes (LES, vasculitis, Glomerulonefritis,
Crioglobulinèmia)
ü Angioedema, HPN
ü Múltiples membres de la familia que han presentat infeccions por
Neissera
DÈFICIT DEL COMPLEMENT

65. +
n ANTECEDENTS FAMILIARS:
- Originaris de Marroc. Pares cosanguinis (cosins germans)
- No éxitus a edat precoç ni per infecció invasiva.
n ANTECEDENTS PERSONALS I PATOLÒGICS:
- Perinatològic: sense interés
- Inmunitzacions al dia (no antineumocòccica)
- No al.lèrgies conegudes
- NO AP d’interés.
Cas clínic

66. + Cas clínic
Factor del Complement C3 106 mg/dL 85-180
Factor del Complement C4 32 mg/dL 10-40
Complement CH50 *3 U/mL 34-71
AP50=AH50 ABSENT
NENA SENSE ANTECEDENTS PATOLÒGICS D’INTERÉS PREVIS
+
MENINGOCOCÈMIA GREU PER N. Meningitidis SEROGRUPO E29
+
PARES COSANGUINIS

67. + Cas clínic
Factor del Complement C3 106 mg/dL 85-180
Factor del Complement C4 32 mg/dL 10-40
Complement CH50 *3 U/mL 34-71
AP50=AH50 ABSENT
NENA SENSE ANTECEDENTS PATOLÒGICS D’INTERÉS PREVIS
+
MENINGOCOCÈMIA GREU PER N. Meningitidis SEROGRUPO E29
+
PARES COSANGUINIS
Dèficit C5

68. + Cas clínic
Factor del Complement C3 106 mg/dL 85-180
Factor del Complement C4 32 mg/dL 10-40
Complement CH50 *3 U/mL 34-71
AP50=AH50 ABSENT
NENA SENSE ANTECEDENTS PATOLÒGICS D’INTERÉS PREVIS
+
MENINGOCOCÈMIA GREU PER N. Meningitidis SEROGRUPO E29
+
PARES COSANGUINIS
Dèficit C5

69. + Classificació IDP
n ID tipus humoral
n ID Combinades de cèl T i B
n Defecte fagocitosi (nº/funció)
n Dèficit del complement
n ID amb disregulació inmunològica
n Defectes de la inmunitat innata
n Malalties autoinflamatòries
n Altres IDP ben definides

70. + Altres IDP ben definides

71. + Altres IDP ben definides
n Sd Wiskott-Aldrich
n Atàxia telangiectàsia
n Anomalia de DiGeorge (Delecció cr 22q11.2)
n Sd Hiper-IgE
n ………..

72. + Sd Wiskott Aldrich
n Sd ID (inf piògenes)+eccema+trombocitopènia (VPM petit)
n HLX (recessiva). I 1-10/1000000. Gen WASPàprot
organització citoesquelet d’actina (linfòcits i megacariòcits)
n AS: plaquetopènia (VPM petit), linfopènia,
isohemaglutinines baixes, Resposta Ac’s baixa, inmunitat
cel.lular alterada..
n Tt:TPH. Profilaxi: Cotrimoxazol, GGEV, CI vacunes vives,…

73. + Cas clínic
n Nen sense AP d’interès fins als 18 mesos d’edatà inicia
retard psicomotriu, marxa inestable, incoordinació, disàrtria,
hipotonia, hipomimia….
n Funció cognitiva conservada
n Retard ponderoestatural
n Als 28 mesos aparició: telangiectàsies a la conjuntiva
n Presenta OMA de repetició, 2 episodis de sinusitis

74. + Atàxia-telangiectàsia
Incidència 1/20000-100000
Tx neurodegeneratiu progressiu HAR
Mutació del gen ATM (crm 11 (11q22-23))àreparació ADN
CLÍNICA
• Atàxia cerebelosa 1r símptoma (12-15 mesos),
progressió.
• Moviments oculars anòmals
• Problemes de la parla (5 anys)
• Telangiectàsies oculars i cutànies (3-5anys)
• Hipersensibilitat RI/QT
• Malignitat (leucèmia/linfoma) (x100)

75. + Atàxia-telangiectàsia
n INMUNODEFICIÈNCIA HUMORAL I CEL.LULAR
n Hipogammaglobulinèmia. LB normal
n Atròfia timus. Linfopènia T.
INFECCIONS RECURRENTS
SINOPULMONARS (Bronquiectàsies)
DIAGNÒSTIC
- Determinació AFP (>30ng/l)
- Estudi genètic (11q 22-23 mutació gen ATM)
- Exposició a RI: ruptura cromosòmiques en el cultiu
cel.lular

76. + Atàxia-telangiectàsia
TRACTAMENT
n Difícil tractament (multidisciplinar)
n No existeix tractament específic
n Antibioteràpia (tt i profilaxi)
n Gammaglobulines ev
n RT/QTà Vigilar hipersensibilitat RI
n Tt futurà antioxidants/Teràpia gènica

77. + Cas clínic

78. + Sd DeGeorge (Delecció Cr 22q11.2)
n 1/4000-7000 RN
n Mutació de novo o HAD (5-15%)
n Desenvolupament defectuós dels òrgans derivats del 3r i 4t
arc faringi
n Triada clàssica
n Defectes cardíacs (71%)
n Hipoplàsia o absència tímicaà funció cèls T alterada (nº o
funció) (75% ICà majoria, no presenten inf oportunistes)
n Hipoplàsia paratiroidesàhipocalcèmia
Dismòrfia característica
Alt del llenguatge, RM, hipotonia, alt del
comportament, alt esquelètiques,
+malalties autoinmunes, al.lèrgies…

79. + Sd DeGeorge (Delecció Cr 22q11.2)
MANEIG
n Funció inmunològica cada 6-12 mesos
n Hemograma, poblacions linfocitàries
n Nivells Ig’s
n Tt/profilaxi
n Normalment no precisen profilaxi. Funció LT
permanent. Si < 500 LTCD4:TMP-SMX.
n Vacunes vives CI si important alteració de LT

80. + Sd Hiper IgE (SHIGE)
n HAD (+frec) (mutació STAT 3) /HAR (poc frec)
n Dermatitis atòpica+ IgE MOLT ALTA+ Inf recurrents (absc
cutanis profunds (Stap aureus), Inf fúngiques, BGN..
n Fenotip facial “tosco”, OP, Escoliosi, eccema crònic….
n Tt curatiu:TPH. Ggev, tt atb

81. +
Enllaços d’interès
n GTIC: Grup d’Immunodeficiències Català
n Curs IDP per a residents i màsters
n ESID: European Society IDP: www.esid.org
n REDIP: Registro Español IDP: www.redip.org
n http://www.immunodeficiencysearch.com/
n http://rapid.rcai.riken.jp/RAPID/index_html
n http://www.worldpiweek.org
n http://www.ipopi.org

82. + Llibres d’interès

83. +