Instituto Nacional de Psiquiatría (México) Programa Anual de Videoconferencias 15 de abril del 2009 Nuevo enfoque para la atención de urgencias psiquiátricas Dr. Alejandro Molina López

1. NUEVOS MODELOS DE
ATENCION EN URGENCIAS
PSIQUIATRICAS
Dr. Alejandro Molina López
Servicio de Atención Psiquiátrica Continua
Instituto Nacional de Psiquiatría
14 de Abril de 2009

2. DEFINICION DE URGENCIA
URGENCIA: Situación

crítica que requiere
intervención inmediata
Elementos del hecho

médico urgente:
– Requiere una actuación
o actividad terapéutica
– Debe aplicarse
rápidamente y sin
demora
– En caso de dilación
peligraría la vida o
función
Berkow R, Fletcher AJ. El Manual Merck. Mosby Doyma Books, 9ª. Ed, 1994

3. DEFINICIONES DE
URGENCIAS
PSIQUIATRICAS
Modificación de la definición general de

urgencias médicas:
– Requiere una actuación o actividad terapéutica
– Debe aplicarse rápidamente y sin demora
– En caso de dilación peligraría la integridad
biopsicológica (1)
¿No peligra la vida ni la función?

1) Gater de Almeida B et al. Psychological Medicine; 21: 761-774: 1991

4. URGENCIAS PSIQUIATRICAS:
¡TAMBIEN INFLUYEN EN LA VIDA Y
FUNCION!

5. DEFINICIONES
URGENCIA PSIQUIATRICA: Situación o

estado clínico variado que en un
momento dado genera una demanda
de atención y resolución asistencial
psiquiátrica inmediata, bien venga
vehiculada por el paciente, la familia,
otros especialistas, una orden judicial,
etc. (2)
2) Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquiátricas;
MASSON; 3-17; 2003

6. DEFINICIONES
URGENCIA PSIQUIATRICA: Cualquier

alteración en los pensamientos,
sentimientos o actos que requiere una
intervención terapéutica inmediata (3)
URGENCIA PSIQUIATRICA: Cualquier

situación objetiva o subjetiva que lleva al
público a solicitar ayuda urgente, sin entrar
en análisis de la razón de la demanda (4)
3) Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría, 8ª Edición, 1999
4) Comité de Expertos del Consejo de Europa, 2004

7. ¿CUALQUIER DEMANDA PUEDE SER
URGENCIA?
Algunos Motivos de Consulta Servicios Urgencias
(INPRF antes de 2008)
Primer
Comunidad
Nivel URGENCIAS
CONSULTA
Preconsulta HOSPITAL
EXTERNA

8. DEMANDA ACTUAL DE LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
PSIQUIATRICAS (SUP)
Incremento en

150% demanda de 1960
SUP en los últimos
13 años
– Desinstitucionalización
– Desestigmatización
– Adecuada información 2000
– “Psiquiatrización” de la
vida contemporánea
Larkin GL et al Psychiatric Services; 56: 671-677; 2005

9. IMPORTANCIA DE LOS SUP:
PACIENTES DE PRIMERA
VEZ
SUP: Servicio de primer

contacto hasta en un
50% de los usuarios de
los SSM
En 32% de todos los

evaluados: Primer
servicio de salud
mental en toda la vida.
Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006

10. Total Anual de Consultas de Urgencias INPRF
8735
9000
8531
8257
8016
8000
7518
7000
5860 5798
6000
5551
5363
5045
5000
1a vez
4000 Subsecuente
Total
2875 2733
2706
3000 2653
2473
2000
1000
0
2004 2005 2006 2007 2008
Año

11. Porcentaje anual de consultas por turnos
60.00%
50.43%
48.38% 48.35%
47.54%
50.00%
45.72%
40.25%
40.00%
34.09%
31.91%
31.38% 31.10%
Matutino
30.00%
Vespertino
Nocturno
21.07% 20.50% 19.72% 19.36%
20.00%
9.30%
10.00%
0.00%
2004 2005 2006 2007 2008
AÑO

12. Porcentaje enviados CE y Ref
Turno NOCTURNO
80.00%
71.36%
70.20%
68.26%
70.00%
64.70%
62.50%
60.00%
50.00%
37.50%
40.00% 35.20% CE
31.72% Hosp y Ref
29.82% 28.63%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
2004 2005 2006 2007 2008
AÑO

13. Total de consultas 2004-2008
45000
7453
40000
35000
30000
14683 4573 noct
25000 vesp
mat
8759
20000
15000 2880
18922
5924
10000 14310
4612
5000
0
Total 1a sub

14. IMPORTANCIA DE LOS SUP
Kessler et al (1)

– De 1990 a 1999:
20% de los
trastornos
mentales
buscaron ayuda
profesional
– En 2001: se
incrementó en
un 12%
1) Kessler RC et al. New England Journal of Medicine; 352: 2515-2523; 2005

15. IMPACTO ECONOMICO DE LA
INTERVENCION DE LOS SUP
Impacto económico con y sin aplicación de

intervención en crisis
– Hospitalizaciones disminuyeron 7.16%
– Incremento en valoraciones en CE: 6.9%
– Decremento de 2’790,966.6 USD en
costos de hospitalización
– Se ahorró un total de 2’387,132.64 USD
Damsa C et al. European Psychiatry; 20: 562-566; 2005

16. IMPORTANCIA DE LOS SUP:
PACIENTES SUBSECUENTES
Marcadores de

resultados de
tratamiento
comunitario
Colaboran en

seguimiento de
psicopatología
grave.
Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006

17. IMPORTANCIA DE LOS SUP:
PACIENTES SUBSECUENTES
Redirigen al

usuario a
instancias
apropiadas
Disminuyen

internamientos
Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006

18. CAUSA DEL CRECIMIENTO
PROGRESIVO DE LOS SUP
1) Aumento demanda

de SSM
2) Saturación de SSM

(1er
nivel, CE, Hospital, Pre
consulta)
3) Aumento demanda

SUP
4) Oferta

indiscriminada SUP
– Los criterios de atención
psiquiátrica de urgencia
son aún indefinidos

19. Atención de urgencias
indiscriminada
La atención

indiscriminada en
urgencias:
– Satura la capacidad del
servicio
– Impide atención
oportuna
– Demora atención
necesaria
– Favorece la falta de
apego al Tx
– “Malacostumbra” al
usuario

20. Servicios
de salud
Mental
Servicios
De Urgencias
Deficiencias en
la atención médica

21. IMPACTO DE LA
SIMPLIFICACION DE LOS
SUP
Cournos y Goldfinger (2006): La atención

exhaustiva en SUP no tiene un efecto
positivo en su tratamiento
Simplificación

– Mayor apego al tratamiento en CE
– Ahorros de USD 340 p/paciente, p/mes
Necesarios simplificación y

reconceptualización de criterios de los SUP
Cournos F, Goldfinger SM: Psychiatric Services; 57(1) 137-138: 2006

22. Demanda
Atención no urgente
Servicios
de salud
Mental
Demanda
General
Servicios Lineamientos
Demanda
De Urgencias Urgencias
Urgencias “Reales”
Atención médica
más organizada y
de mejor calidad

23. ¿Qué lineamientos podemos tener en

un servicio de urgencias para
garantizar una atención prioritaria a
las urgencias graves y derivar a los
motivos de consulta no urgente, sin
sobresaturar el servicio y optimizando
los recursos humanos?

25. “TRIAGE”
Derivación anglosajona del Francés “Trier”:

Seleccionar, categorizar1
Percy (Francia, 1792) Guerras Napoleónicas:

Seleccionó gravedad de los heridos para
jerarquizar su atención2
Triage de Manchester (UK, 1996): Usado

para categorizar gravedad en salas de
urgencias médicas2
(1) Jiménez P.l III Congreso Internacional de la Asociación Mexicana de Medicina de Urgencias; 2006
(2) Robertson I et al. Emerg Med J; 23: 154-159; 2006

26. Triage de Manchester
(UK 1996)
Prioridad Color Condición Tiempo
1 Rojo Resucitación Inmediata
2 Naranja Emergencia 10 min
3 Amarillo Urgencia 60 min
4 Verde Estándar 120 min
5 Azul No Urgente 240 min
Robertson I et al. Emerg Med J; 23: 154-159; 2006

27. Sí
Paciente Prioridad III
camina (No urgente)
No
No
Paciente Prioridad 0
respira (Muerto)
Sí
Menos de 10 x’
Más de 29 x’
Frecuencia Prioridad I
respiratoria (Inmediato)
Más de
2 seg
10-29 x’
Triage
“CARE
Llenado Prioridad II
FLIGT”
Capilar (Diferido)
Menos de
2 seg

28. Prioridad y color en las
emergencias médicas
Prioridad I: (Emergencia) Condición que

pone en peligro inminente la vida y función;
requiere atención inmediata
Prioridad II: (Urgencia) Condición que

podría poner en peligro la vida y función; la
atención puede demorar un tiempo limitado
Prioridad III (No Urgencia): Condición que

no pone en peligro la vida ni la función

29. ¿Triage médico en
condiciones psiquiátricas?
Caso 1:

El Paciente

camina, respira, tie
ne llenado capilar
normal, obedece
órdenes
Triage Care-Flight:

“Paciente con
Prioridad III (No
urgente)”

30. ¿Triage Médico en
condiciones psiquiátricas?
Caso 2:

El paciente presenta FR >
30 x’, FC > 140
x’, hipertensión
severa, dolor opresivo
esternal, y alteración
en estado de
conciencia
eTriage: “Prioridad 2:
Emergencia Médica”

31. ¿Triage médico en
condiciones psiquiátricas?
Caso 3:

“El paciente
respira, no obedece
órdenes, tiene
pulso radial
presente”
Triage Care Flight:
“Etiqueta Amarilla”
(Urgente)

32. ¿Triage médico en
condiciones psiquiátricas?
Caso 4:

Paciente normal, sin
ninguna alteración
anatómica ni
fisiológica
“Condición No
urgente”

33. Triage en Salud Mental
Triage en Emergencias Psiquiátricas: Organiza y

mejora atención en demanda creciente1
Escalas de Triage: Mejora resultados en Servicios

de Urgencias2
Bengersdolf y cols. desarrollaron la Escala de Crisis

y Triage (CTRS), válida y confiable3
Smart y Cols. Mental Health Triage (MHT): 4

categorías no bien definidas4
(1) King DL et al. Emergency Medicine Australasia; 16: 155-160; 2004
(2) Broadbent M et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice; 10; 57-62; 2004
(3) Bengelsdorf et al. Journal of Nervous and Mental Disease; 172(7); 424-430; 1984
(4) Smart D et al. Australian and New Zealand Journal of Medicine; 33; 57-66; 1999

34. ESCALA DE CRISIS Y TRIAGE DE BENGELSDORF
Nombre:______________________________________ Fecha:______________
Instrucciones: A continuación se deberá de marcar de 1 a 5 en cada categoría. Cada
enunciado sirve como guía para la evaluación.
A) PELIGROSIDAD (Encerrar respuesta en un círculo)
1.- Expresa ideas suicidas u homicidas o ha hecho intentos serios en la enfermedad
actual. Impredeciblemente violento/impulsivo.
2.- Como en la pregunta 1, pero las ideas o la conducta provocan sensación
egodistónica, o hay historia de conducta impulsiva pero no en los síntomas actuales.
3.- Expresa ideas suicidas/homicidas con ambivalencia o ha hecho algunos gestos suicidas.
El control de impulsos es cuestionable.
4.- Tiene algún tipo de ideación o conducta suicida u homicida, o historia de alguno de los
dos, pero expresa deseos de controlarse y es capaz de controlar su conducta.
5.- No tiene conducta suicida/homicida. No hay historia de conducta violenta/impulsiva.
Traducido de Bengelsdorf et al. Journal ofNervousand Mental Disease; 172(7); 424-430;
1984

35. ESCALA DE CRISIS Y TRIAGE DE BENGELSDORF
B) RED DE APOYO (Encerrar respuesta en un círculo)
1.- No tiene familiares, amigos u otros. No hay una institución pública que pueda proporcionar el
apoyo necesario.
2.- Algún familiar o conocido puede ser movilizado pero su ayuda será limitada.
3.- La red de apoyo es potencialmente disponible, pero existen dificultades. significativas al intentar
movilizarla.
4.- Los familiares, amigos u otros están interesados en el paciente, pero existen dudas. sobre su
capacidad o voluntad de ayudar.
5.- Los familiares, amigos u otros están interesados en el paciente y tienen la voluntad de proveer el
apoyo necesario.
C) CAPACIDAD DE COOPERACION (Encerrar respuesta en un círculo)
1.- Incapaz de cooperar o activamente rechaza la intervención
2.- Muestra poco interés o comprensión en los esfuerzos que se hacen para ayudarlo
3.- Pasivamente acepta maniobras de intervención
4.- Desea ser ayudado pero se muestra ambivalente o su motivación no es suficiente
5.- Acepta en forma activa el tratamiento ambulatorio, tiene voluntad y es capaz de cooperar
Puntuación Total:_____________
Acciones:
Referido a atención en Consulta externa
Aceptado como paciente en Crisis
Traducido de Bengelsdorf et al. Journal ofNervousand Mental Disease; 172(7); 424-430; 1984

36. CTRS de Bengersdolf
(13) Brooker et al. Journal of Clinical Nursing; 16; 1313-1322; 2007

37. Osborne J. Emergency Nurse, 2003

38. Análisis Factorial:
Urgencia y Peligrosidad
Lorant V et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 42; 360-365; 2007

39. ¿Por qué desarrollar un nuevo
instrumento de Triage en Urgencias
Psiquiátricas?
No existe constructo

endurecido de UP
Escalas existentes son

insuficientes para gravedad
UP
Necesario organizar

atención de UP
Necesario nuevos planes de

tratamiento en
psicopatología crítica
Programas Federales

recomiendan aplicación de
Triage en servicios
urgencias.

40. Características Necesarias
del Triage Psiquiátrico
Rápido y sencillo

A mayor gravedad aplicación en menos tiempo

Incluya urgencias médicas

Incluya consecuencias de auto/heterolesiones

Incluya trastornos por sustancias

Incluya grados de heteroagresión

Incluya grados de autoagresión

No sólo incluya peligrosidad sino vulnerabilidad

Incluya aspectos subjetivos

Incluya algoritmos y tiempos de espera

Válido y confiable


41. Triage Psiquiátrico
(Molina-López A y cols, 2008)
Instrumento (No escala) que tiene como

objetivo calificar el grado máximo de riesgo
de una urgencia psiquiátrica, para
jerarquizar y dirigir su atención.
Serie de reactivos que indican las

condiciones médicas y psiquiátricas más
frecuentes en un servicio de urgencias
psiquiátricas

42. Triage Psiquiátrico
Los investigadores asignarán en el

Instrumento de Triage Psiquiátrico:
– Nivel y Color de la Urgencia más grave
1.- Marrón: Emergencia Médica

 2.- Roja: UP Riesgo Alto (Peligro)
 3.- Amarilla: UP Riesgo Medio (Vulnerable)
 4.- Verde: UP Riesgo Bajo (Estable)
 5.- Blanca: UP Riesgo Nulo (Sentida)

44. Triage Psiquiátrico
Se debe encontrar la condición médica

o psiquiátrica más grave que presente
el paciente en el momento de la
entrevista.
Tan pronto el paciente califique para

una condición, la entrevista se detiene
y se deja de contestar el resto de las
preguntas.

45. Triage Psiquiátrico
La calificación del Instrumento será

con el número que corresponda a la
condición más grave y más actual que
presente el paciente
Dependiendo de la calificación, se

estimará un
color, condición, característica y acción
a realizar.

46. Aplicación del Triage
Psiquiátrico
Las condiciones graves (Rojo

plus, rojo, amarillo) tendrán mayor
prioridad que las condiciones no
graves (verde y blanco)
– Los colores rojo plus serán referidos
inmediatamente
– Los colores rojo serán restringidos
inmediatamente (Sujeción, sedación o
vigilancia estrecha)

47. Aplicación del Triage
Psiquiátrico
– Los colores amarillo pasarán al área de
observación/consultorio y recibirán
intervención en crisis y estabilización
En agitación disfórica: Antipsicótico

 En crisis de angustia o conversiva: BZD
– La atención a los colores amarillos no
podrá demorar más de 10 minutos

48. Aplicación del Triage
Psiquiátrico
– Los colores verde y blanco pasarán a la
sala de espera
– La atención a los colores verde y blanco
podrá demorar más de 20
minutos, dependiendo de la carga de
trabajo del servicio

49. Aplicación del Triage
Psiquiátrico
TODO paciente que solicite consulta

de urgencias deberá contar con Triage
a su llegada al servicio de urgencias
El Triage tiene como objetivo calificar

en forma objetiva la gravedad de la
urgencia y determinar el tiempo de
espera de la misma

50. Aplicación del Triage
Psiquiátrico
Al categorizar las urgencias

psiquiátricas se otorgará atención más
oportuna, equilibrada y de mayor
calidad a los usuarios del servicio de
urgencias
Será un importante antecedente para

investigación en el campo de las
urgencias psiquiátricas

51. Color de Triage y Turno. Enero a Marzo 2009
45.00%
42.60%
40.14%
40.00% 38.23%
36.81%
35.33%
35.00%
30.00%
24.19%
25.00% 23.09% Mat
Vesp
18.84%
20.00% Noct
15.00%
10.00%
6.69%
5.00% 3.47%
2.46% 2.25%
1.05%
0.85%
0.14% 0.21%
0.00%
Amarilla Blanca Marrón Roja Verde No Valorada

52. GRACIAS