Instituto Nacional de Psiquiatría (México) XXIV Reunión Anual de Investigación 5 de octubre del 2009 La Conducta Suicida y sus determinantes Presenta: Dr. Guilherme Borges, Dra. Lucía Martínez, Dra. Xochitl Duque, Dr. Alejandro Caballero

2. Influencia de la edad en la depresión experimental Martínez-Mota L 1 , Herrera-Pérez J 1,2 , Rosa Elena Ulloa 3 , Roberto Chavira 4 , Fernández-Guasti A 2 1 Dirección de Investigaciones en Neurociencias, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, México, D.F. 2 Departamento de Farmacobiología, Centro de Investigación y Estudios Avanzados del IPN, México, D.F. 3 Hospital Psiquiátrico Infantil “Juan N. Navarro”, 4 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

7. Hormonas esteroides y depresión Adultos Juveniles Cortisol Hipercortisolemia ( Claes y cols., 2004). Deterioro del eje HPA asociado a la vejez (Lamberts, 1997) . Hipocortisolemia (Kauffman y Ryan, 1999) Testosterona < T predispone a la depresión (Shores y cols., 2004, 2005). < T intento suicida (Tripodianakis y cols., 2007) No son concluyentes Estradiol < E2 aumenta el riesgo para padecer depresión (Parry, 2008). No son concluyentes

11. * p< 0.05, ** p< 0.01, *** p< 0.001). Influencia de la edad en la PNF: adultos vs peri-púberes

12. Concentración sérica de C y E 2 en ratas sometidas a nado forzado Sin nado forzado Con nado Forzado ________________________________________________________________________ PPH PPM AH AM PPH PPM AH AM Corticosterona (ng/ml) 701.48 342.69 453.30 345.94 536.79 390.73 694.24 607.56 (81.1) (46.7) (50) (44.7) (38.7) (48.6) (47.3)* (44.3)* Estradiol (pg/ml) 8.37 5.37 10.87 3.92 40.7 26.16 19.6 8.32 (1.8) (1.7) (2.1) (1) (6.6)** (3)** (4)* (2.6) __________________________________________________________________ *p< 0.05 ** p <0.01 n= 8 animales por grupo

13. * p< 0.05 versus el grupo control Ratas peri-púberes tratadas con DMI

14. * p< 0.05 vs control Ratas peri-púberes tratadas con FLX

17. Individuos Anhedónicos % No anhedónicos 7/26 (27%) No anhedónicos 15/23 (65%) Anhedónicos 19/26 (73%) Anhedónicos 8/23 (35%) * Fisher Exact Test: P = 0.01 *

18. Citalopram en ratas anhedónicas RM ANOVA 2 vías, Tukey # P<0.05 vs Viejos # 3 4 6 5 Administración de Citalopram

21. “ ANÁLISIS DE LA VARIABILIDAD DE LOS GENES 5HTT Y MAO EN PACIENTES CON TRASTORNO LIMÍTROFE DE LA PERSONALIDAD” Dra.Xochitl Duque Alarcón Dr. Carlos Cruz Fuentes Dr. Hector Sentíes Castellá

23. Skodol, A. E., L. J. Siever, et al. (2002). Biol Psychiatry 51(12); (2)Xingqun, N. (2006). Journal of Psychiatry Research ; (3) Xingqun, N. (2007).Psychiatry Genetics 17

25. Endofenotipos y Conducta suicida Mann, J. J., V. A. Arango, et al. (2009)Biol Psychiatry 65(7): 556-63; McCloskey, M. S., A. S. New, et al. (2009). J Psychiatr Res 43(12): 1036-48. CRITERIOS PARA ENDOFENOTIPOS Asociación con conducta suicida Heredabilidad >20% Estado independiente Co-Segregacion en familia Mas frecuente en familiares no afectados Endofenotipos Impulsividad/Agresividad SI SI SI SI SI Depresión inicio temprano SI SI SI SI No datos Función cognitiva SI SI SI SI SI CANDIDATOS 5-HT postmorten SI No datos No datos Insuficiente No datos 5-HIAA en LCR SI SI SI Insuficiente 5-HT in vivo Si No Datos No datos No datos No datos Segundos mensajeros SI No datos No datos No datos No Datos TLP Reactividad interpersonal No datos SI SI No datos No datos Falla regulación afectiva SI SI SI No datos No datos

26. SUICIDIO y Serotonina IMPULSIVIDAD AGRESIVIDAD Función Serotoninérgica Central Niveles de 5-HIAA en LCR Respuesta a agonistas serotoninérgicos Oades, R. D., J. Lasky-Su, et al. (2008). Brain Funct 4: Coccaro, E. F., R. J. Kavoussi, et al. (1997). Psychiatry Res 73(1-2): Minzenberg, M. J., R. Grossman, et al. (2006). Neuropsychopharmacology 31(1): 197-203.

27. Lesch, K. P. and R. Mossner (1998). Biol Psychiatry 44(3): Gen del Transportador de serotonina (5’-HTTLPR,17q11)

28. Monoamino Oxidasa A Sabol, S. Z., S. Hu, et al. (1998). Hum Genet 103(3): ALELO 2,3 BAJA TRANSCRIPCION ALELO 3.5 / 4 ALTA TRANSCRIPCION

29. Variabilidad en MAO n Fenotipo Resultados Shiraishi (2006) 324 Sujetos sanos ( ITC) Larga(alta actividad) asoció con Búsqueda de Novedad y Dependencia a la recompensa. p.003 Aklillu (2009) 112 Depresion Atipica (baja actividad ) S/S+S/L P=.0005 Du (2002) 44 Suicidio en Deprimidos(M) L con suicidio en M P=0.012 Jolland (2007) 168 Sujetos con IS S se asocia con falla en la toma de decisiones en mujeres P=0.003 Weder (2009) 114 Niños (9) S x Maltrato se asocia con agresión (G*A) P=0.007

30. Variabilidad en el gen de 5HTT/MAO-A e Intento suicida en pacientes con TLP y la mediación de la impulsividad y agresividad FEMENINAS 18-65 años (Servicio de Consulta/ Hospitalización) DIAGNOSTICO TLP ENTREVISTA SEMI- ESTRUCTURADA (DSM-IV) Al menos un intento Suicida ESCALA DE IMPULSIVIDAD DE PLUCHTNIK Autocontrol Planeación C.Fisiologicas A. Espontánea. ESCALA DE AGRESIVIDAD EXPLICITA Agresividad verbal Agresividad contra objetos Auto-agresividad Agresividad física Fresan A et al (2002) Salud Mental 25; Paez et al . (1996) Salud Mental 19 .

31. Resultados : Resumen *(p=0.036)

32. Resultados : Resumen p < .05 p =0.06 Efecto del Genotipo sobre los niveles de impulsividad.

33. Conclusiones : Influencia del 5’-HTTLPR en activación de amigdala El genotipo s tiene un efecto sobre la respuesta de amigdala a estimulos neutrales p<.05 corrected Hariri et al Science 2002 first cohort n=14 second cohort n=14

34. RELACIONES INTERPERSONALES ABUSO DE SUSTANCIAS CONDUCTA SUICIDA TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD CRIANZA Abuso Sexual MAYOR CONDUCTA DE MIEDO RESPUESTAS IMPULSIVAS FALLAS EN TOMA DE DECISIONES 5-HTT S MAO 44 Conclusiones

36. LUNES 5 DE OCTUBRE 2009 Simposio “La conducta suicida y sus determinantes”. 11:15 a 12:15 hrs. Coordinador.- Dr. Guilherme Borges Influencia de la Edad en la depresión experimental Dra. Lucia Martínez “Análisis de la variabilidad de los genes 5HTT y MAO en pacientes con trastorno limítrofe de la personalidad” Dra. Xochitl Duque “Conducta suicida en adolescentes y adultos jóvenes” Dr. Guilherme Borges. &quot;Lesiones auto-infligidas en los trastornos de la conducta alimentaria&quot; Dr. Alejandro Caballero

37. Mapa 1. Tasa de suicidio (por 100 000 habitantes), por país Colombia 5.7 Estados Unidos 11.1 Francia 17.6 Sudáfrica 10.0 Japón 23.7 México 4.1 Alemania 13.0 Bélgica 21.1 Holanda 9.4 España 7.8 Italia 7.1 Ucrania 22.6 Nueva Zelanda 13.2 China 13.9 Líbano N/D* Israel 6.2 Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2009. *N/D No disponible Nigeria N/D*

40. Cuadro I. Suicidio como una de las principales causas de muerte, por grupos de edad. México, 2007 (total =4,388 muertes -- tasa=4.12 por cien mil). Grupo de edad n Tasa Lugar de importancia < 15 138 0.43 5 15 a 19 522 4.98 3 20 a 24 687 7.13 3 25 a 29 587 6.60 4 30 a 34 551 6.52 5 35 a 39 419 5.41 7 40 a 44 345 5.09 10 45 a 49 278 4.90 16 50 a 54 213 4.76 22 55 a 59 130 3.76 30 60 a 64 115 4.27 32 65 a 69 124 6.02 33 70 a 74 104 6.91 41 75 a 79 69 6.71 43 80 a 84 45 7.04 44 85 y mas 36 6.59 49

41. Cuadro II. Causas de suicidio, por sexo. México, 2007. Masculino Femenino Total general n % n % n % Envenenamiento 204 6% 158 20% 362 8% Arma de fuego 485 13% 58 8% 543 12% Ahorcamiento, ahogamiento 2,814 78% 534 69% 3,349 76% Otros* 111 3% 23 3% 134 3% Total 3,614 100% 773 100% 4,388 100% * Otros incluye: Humo, fuego o llamas, objeto cortante, saltar, colisión de vehículos, otros medios

42. Chiapas Hidalgo Guerrero Tlaxcala Puebla Morelos Baja California México Zacatecas Veracruz Michoacán Distrito Federal Sinaloa Nayarit Queretaro Oaxaca República Mexicana Durango Tamaulipas Colima Aguascalientes Jalisco San Luis Potosí Nuevo León Coahuila Guanajuato Chihuahua Sonora Campeche Yucatán Baja California Sur Tabasco Quintana Roo 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 5.0 10.0 Chiapas Tlaxcala Hidalgo Sinaloa Baja California Guerrero Coahuila Veracruz Distrito Federal Oaxaca Michoacán Sonora Colima Yucatán México Durango Morelos República Mexicana Zacatecas Puebla Chihuahua Nuevo León San Luis Potosí Tamaulipas Aguascalientes Guanajuato Nayarit Jalisco Queretaro Tabasco Campeche Baja California Sur Quintana Roo Tasa por 100,000 habitantes Gráfica 2. Tasas de mortalidad por suicidio por Entidad Federativa, México 2007 MUJERES HOMBRES

43. Mapa 2. Prevalencia de intento de suicidio alguna vez en la vida , por país . Colombia 4.7% Estados Unidos 5.0% Francia 3.4% Sudáfrica 2.9% Japón 1.5% México 2.7% Alemania 1.7% Bélgica 2.5% Holanda 2.3% España 1.5% Italia 0.5% Ucrania 1.8% Nueva Zelanda 4.6% China 1.0% Nigeria 0.7% Líbano 2.0% Israel 1.4% Fuente: Nock et al., 2008

44. Cuadro IV. Prevalencia de intento de suicidio alguna vez en la vida y últimos doce meses en la población general, México. Encuesta de adolescentes del AMCM (n =3,005)*y psiquiátrica nacional adultos (n = 5,782) ** 12 a 17 años 18 a 29 años 30 a 65 años Alguna vez Alguna vez Alguna vez Intento Intento Intento Prev Prev Prev Hombres 2.14 2.27 2.08 Mujeres 6.37 5.09 1.49 Total 4.26 3.75 2.61 Encuesta Nacional de Adicciones, ENA 2008 (n = 22,962)*** 12 a 17 años 18 a 29 años 30 a 65 años 12 meses 12 meses 12 meses Intento Intento Intento Prev Prev Prev Hombres 0.57 0.67 0.40 Mujeres 1.60 1.10 0.83 Total 1.09 0.90 0.62 * Año 2006; ** Año 2002; ***Año 2008 -

45. Cuadro V. Prevalencia de trastornos mentales alguna vez en la vida en personas con intento de suicidio, México. (Encuesta de adolescentes del AMCM (n = 3,005)* y psiquiátrica nacional adultos (n = 5,782) ** 12 a 17 años (n = 121) 18 a 65 años (n = 166) Trastorno Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total % % % % % % Estado de ánimo 29.65 53.74 47.70 24.06 45.39 38.73 Ansiedad 58.25 67.40 65.10 26.74 56.74 47.36 Impulso 59.30 54.43 55.65 44.38 16.96 25.53 Substancias 26.64 18.39 20.46 69.39 9.70 28.36 Cualquier trastorno 78.61 87.73 85.44 79.14 73.71 75.41 Fuentes: Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica y Encuesta Mexicana de Salud Mental Adolescente- Año 2006; ** Año 2002;

46. Cuadro 6. Asociación entre ideación, plan e intento con distintas variables sociodemográficas, últimos 12 meses. ENA, 2008. (n=22,962)* Sociodemográficos Intento OR CI 95% Edad 12-14 1.10 (0.51 - 2.37) 15-17 2.82 (1.36 - 5.85) 18-24 2.90 (1.58 - 5.35) 25-29 1.06 (0.61 - 1.83) 30+ 1.00 - - Sexo Hombre 1.00 - - Mujer 1.91 (1.24 - 2.94) Estado civil Casado / unión libre 1.00 - - Separado / divorciado 1.46 (0.60 - 3.55) Viudo 0.90 (0.24 - 3.35) Soltero 1.24 (0.72 - 2.12) Aprendió a hablar o habla leng. ind. No 1.00 - - Si 0.89 (0.32 - 2.49) Escolaridad máxima Ninguna 13.20 (3.70 - 46.9) Primaria incompleta 9.77 (3.01 - 31.7) Primaria completa 11.00 (3.54 - 34.4) Secundaria 5.93 (2.26 - 15.6) Bachillerato 3.37 (1.17 - 9.69) Licenciatura o más 1.00 - - Trabajó en los últimos 30 días No 0.95 (0.46 - 1.98) Si 1.00 - - Ocupación habitual Profesionista/Propietario 1.00 - - Maestro/empleado 1.84 (0.79 - 4.33) Obrero 1.41 (0.71 - 2.80) Agricultor/campesino 1.23 (0.39 - 3.94) Subempleado 2.41 (1.03 - 5.62) Estudiante 1.19 (0.53 - 2.66) Ama de casa 1.40 (0.46 - 4.33) Otro 0.32 (0.04 - 2.80) Nivel socioeconómico con ingreso Bajo 0.72 (0.39 - 1.35) Medio 0.90 (0.56 - 1.46) Alto 1.00 - - Localidad rural No 1.00 - - Si 0.46 (0.26 - 0.79) Región del país en que vive Zona metropolitana 1.00 - - Noroeste 1.57 (1.10 - 2.24) Norte 2.39 (1.44 - 3.99) Centro oeste 1.40 (0.78 - 2.49) Centro este 1.18 (0.75 - 1.84) Sureste 2.19 (1.42 - 3.38) Migración interna Originario 1.00 - - Migrante antiguo (> 2 años) 1.33 (0.79 - 2.23) Migrante reciente (< 2 años) 1.42 (0.45 - 4.49) * Cada variable representa una regresión logística múltiple, realizada para cada una de las cinco variables de respuesta - - Categoría de referencia

47. Cuadro VI. Prevalencia de uso de servicios alguna vez en la vida en personas con intento de suicidio, México. 12 a 17 años (n = 121) 18 a 65 años (n = 166) Tipo de servicio Total Total Prev Prev Médico 36.73 49.29 No médico 9.2 14.05 Escuela 23.05 - Cualquier servicio 49.35 53 Prevalencia de uso de servicios en personas con intento de suicidio. Últimos 12 meses, México.* 12 a 17 años (n = 62) 18 a 65 años (n = 31) Tipo de servicio Total Total Prev Prev Médico 12.77 36.55 No médico 4.15 4.51 Escuela 4.63 - Cualquier servicio 17.4 41.06 * Últimos doce meses tanto en uso de servicios como en intento de suicidio † No buscaron este tipo de servicio Fuentes: Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica y Encuesta Mexicana de Salud Mental Adolescente

48. Lesiones auto-infligidas en los trastornos de la conducta alimentaria Caballero A, Fresán A, Ocampo MM, Macías L. Clínica de la Conducta Alimentaria Instituto Nacional de Psiquiatría “ Ramón de la Fuente” México D.F.

57. Demográficos: LDAI (-) LDAI (+) Estadística n % n % Diagnóstico Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa 157 26.1 445 73.9 67 21.1 250 78.9 x 2 = 2.7, df 1, p=0.09 Género Masculino Femenino 36 6.0 566 94.0 11 3.5 306 96.5 x 2 = 2.6, df 1, p=0.10 Estado civil Soltero Casado 538 89.4 64 10.6 288 90.9 29 9.1 x 2 = 0.5, df 1, p=0.47 Estado Laboral Desempleo Empleo 486 80.7 116 19.3 269 84.9 48 15.1 x 2 = 2.4, df 1, p=0.12 Media DE Media DE Edad 21.7 6.4 20.8 5.3 t=2.2, df 917, p=0.03 Escolaridad 12.2 2.8 11.6 2.7 t=3.0, df 917, p=0.003

58. Características Clínicas TCA: LDAI (-) LDAI (+) Estadística Media SD Media SD Edad de Inicio 16.9 4.5 15.9 3.7 t=3.5, df 917, p<0.001 Frecuencia de Atracones 7.2 9.6 8.1 10.4 t=1.0, df 624, p=0.29 Frecuencia de Vómitos Auto-Inducidos 12.4 17.7 13.0 26.7 t=0.2, df 730, p=0.77 Peso (Kg) 56.4 12.8 57.3 14.7 t=-1.0, df 917, p=0.30 Índice de Masa Corporal 22.0 4.5 22.7 5.4 t=-1.9, df 917, p=0.06 Peso Mínimo (Kg) 49.5 9.7 49.1 10.7 t=0.5, df 917, p=0.56 Peso Máximo (Kg) 66.4 14.1 65.9 15.9 t=0.4, df 917, p=0.61 Peso Idealizado (Kg) 50.6 7.8 49.0 8.9 t=2.7, df 917, p=0.007

60. Otras conductas : LDAI (-) LDAI (+) Estadística n % n % Ejercicio Físico Aeróbico Anaeróbico 297 85.3 51 14.7 148 79.1 39 20.9 x 2 = 3.3, df 1, p=0.06 Distorsión de la Imagen Corporal No Si 126 20.9 476 79.1 48 15.1 269 84.9 x 2 = 4.5, df 1, p=0.03 Abuso de Alcohol No Si 566 94.0 36 6.0 238 75.1 79 24.9 x 2 = 68.0, df 1, p<0.001 Abuso de Sustancias No Si 550 91.4 52 8.6 240 75.7 77 24.3 x 2 = 42.1, df 1, p<0.001

61. Antecedentes : LDAI (-) LDAI (+) Estadística n % n % Abuso Sexual No Si 496 82.4 106 17.6 212 66.9 105 33.1 x2= 28.2, df 1, p<0.001 Intentos Suicidas No Si 511 84.9 91 15.1 138 43.5 179 56.5 x2= 171.1, df 1, p<0.001

62. Regresión Logística: Variables β D.E. β O.R. C.I. 95% p Edad de Inicio 0.50 0.16 1.66 1.21-2.27 0.002 Peso Idealizado 0.46 0.16 1.59 1.16-2.19 0.004 Abuso de Alcohol 1.04 0.24 2.83 1.75-4.57 <0.001 Abuso de sustancias 0.59 0.22 1.80 1.16-2.82 0.009 Intentos Suicidas Previos 1.75 0.16 5.79 4.19-7.99 <0.001