1. JOURNAL READING
Gynecologic Oncology 116 (2010) 378–383
Use of a Symptom Index, CA125, and HE4
to predict ovarian cancer
Fuadi dr/ Siswanto Darmadji dr. SpPK (K)

2. Pendahuluan
• Kanker ovarium merupakan keganasan ginekologi
kedua di USA
• Merupakan penyakit paling mematikan karena 70%
terdiagnosa pada stase lanjut, dimana angka
kesembuhan hanya 20-30%.
• Merupakan kategori penyakit yang perlu diskrining,
menurut WHO
• Skrining terkini belum mampu mengurangi angka
mortalitas dan morbiditas, sehingga direkomendasikan
hanya pada wanita dengan peningkatan resiko penyakit
berdasarkan riwayat keluarga.

3. • Saat ini kebanyakan diagnosis kanker ovaium
bermula dari evaluasi keluhan gejala yang
mencurigakan atau hasil pemeriksaan seperti
USG karena pemeriksaan lain.
• Menemukan tes skrining untuk kanker ovarium
merupakan tantangan, karena bukan penyakit
biasa
• Wanita dengan resiko mendapatkan manfaat
lebih dari skrining secara intensif dibandingkan
wanita resiko biasa, tetapi kanker ovarium terjadi
hanya pada 10% wanita ini

4. • Multi-skrining menggunakan transvaginal sonography (TVS) dan
pemeriksaan CA125 direkomendasikan pada wanita resiko tinggi.
• Multiskrining tersebut telah dilakukan peneltian pada wanita resiko
rata2 posmenopause
• TVS, bila digunakan sebagai skrining awal mungkin sensitif tetapi
hasil positif palsu yang dihasilkan relatif tinggi, yang berpotensi
terjadinya operasi yang tidak perlu.
• Penggunaan CA 125 sebagai skrining awal untuk menyeleksi wanita
yang selanjutnya dilakukan TVS merupakan hal yang menjanjikan.
• Tetapi, dilaporkan bahwa peningkatan CA125 diatas nilai rujukan
hanya didapatkan pada 50% pasien yang terdeteksi dini secara klinis
pada stase awal

5. • Berbagai usaha dilakukan untuk meningkatkan
performa CA125 dan untuk menemukan
biomarker tambahan untuk mendiagnosis kanker
ovarium.
• Penggunaan marker baru (P50 CA 083636) dalam
metode skrining telah dilakukan penelitian oleh
NIH/NCI Grant
• Metode ini menggunakan pemeriksaan Imaging
sebelum operasi untuk mengkonfirmasi adanya
massa, oleh karena memiliki keterbatasan
berkaitan dengan sensitivitas imaging.

6. • Salah satu serum biomarker baru yang paling
menjanjikan adalah human epididymis 4 (HE4).
• HE4 (nama gen WFDC2) adalah glikoprotein yang
diekspresikan kuat oleh kanker ovarium, dan oleh
jaringan normal, yaitu trache dan glandula saliva.
• Diajukan sebagai biomarker potensial karena
diekspresikan oleh 32% kanker ovarium tanpa
ekspresi CA125
• Kombinasi HE4 dan CA125 meningkatkan angka
prediksi pada kanker ovarium.

7. • HE4 telah disetujui oleh FDA untuk memonitor
rekurensi pasien kanker ovarium
• HE4 telah menunjukkan akurasi diagnostik dalam
menentukan perbedaan penderita dari orang
normal, baik dengan resiko tinggi maupun biasa.
• Hingga saat ini, gejala kanker ovarium muncul
ketika penyakit berkembang pada stase lanjut,
tetapi sekarang banyak wanita dengan kanker
ovarium stase awal mengeluhkan gejala yang
tidak spesifik

8. • Gejala yang baru dan sering muncul pada
seseorang dapat membedakan kasus kanker
dengan orang sehat dan bermanfaat untuk
diagnosis kanker ovarium.
• Anamnesis rutin dokter tentang gejala ini
dapat digunakan sebagai alat skrining
• Peneliti telah membuat symptom index yang
dapat digunakan sebagai pedoman.

9. • Wanita yang melaporkan nyeri pelvis atau
abdomen , kembung, peningkatan ukuran
abdomen, sulit makan, atau merasa cepat
kenyang lebih dari 12 kali perbulan dan
melaporkan bahwa gejala ini terjadi kurang dari 1
tahun dianggap sebagai positif SI.
• Ketika gejala ini dtanyakan secara aktif di klinik
umun hanya 2% wanita yang melaporkan gejala
sesuai positif SI, sedangkan pada wanita dengan
resiko tinggi 10% gejala sesuai dengan positif SI

10. • Laporan peneliti sebelumnya menyebutkan
potensi penggunaan SI dikombinasikan
pemeriksaan CA125.
• Dilaporkan bahwa gejala positif SI terjadi pada
separuh wanita dengan kanker ovarium
dengan CA125 normal, dan 53% pasien kanker
ovarium positif SI dan CA125.

11. Tujuan penelitian
• Mendapatkan sensitifitas dan spesifitas
pemeriksaan HE4, CA125, dan SI sebagai
program skrining terhadap kanker ovarium

12. Metode penelitian
• Populasi
populasi penelitian meliputi 74 wanita
penderita kanker ovarium dan 137 wanita
sehat yang diskrining sebagai kontrol.
subjek penelitian melengkapi survey berupa
pertanyaan yang identik tentang frekuensi
(berapa hari setiap bulan) dan durasi (berapa
bulan) gejala yang berhubungan dengan
kanker ovarium

13. • Penderita disurvey sebelum operasi dan sebelum
menerima diagnosis definitif kanker ovarium.
• Semua penderita terdaftar di surgical specimen
donation protocol of the pacific ovarian cancer
research consortium (PORC) dan
menyumbangkan sampel darah sebelum operasi
sewaktu kunjungan pre operasi di klinik atau saat
teranastesi di ruang operasi sebelum diincisi.
• Dari 74 penderita, 14 (19%) mewarisi kerentanan
dari silsilahnya

14. • Kontrol melengkapi survey sewaktu kunjungan 3
bulanan skrining kanker ovarium untuk
pemeriksaan darah atau pemeriksaan TVS.
• Survey gejala pada kontrol dilengkapi segera
sebelum pengambilan darah untuk pemeriksaan
biomarker
• Semua kontrol terdaftar di POCRC ovarian cancer
early detection study (OCEDS), dan memiliki
riwayat kerentanan keluraga sehingga ternmsuk
resiko tinggi terhadap kanker ovarium.

15. • Persyaratan OCEDS telah disebutkan sebelumnya
• 1 kasus terdokumentasi memiliki mutasi pada
BRCA, kemudian dieksklusi sebagaimana hal ini
dilakukan pada kontrol.
• Semua subjek menandatangani informed consent
• Persetujuan didapatkan dari Institutional Review
Board of the Fred Hutchinson Cancer Research
Center dan lembaga rumah sakit dengan
partisipasi pasien.

16. Penentuan staging kanker Ovarium
• Selama memungkinkan, wanita dengan kanker
ovarium ditentukan stage-nya oleh ahli
ginekologi onkologi.
• Wanita kanker ovarium stage 1 dan 2,
termasuk stage awal (n=31). Sedangkan yang
terdiadiagnosis stage 3 atau 4 termasuk stage
akhir (n=41). Dua wanita yang tidak
ditentukan stagenya tidak termasuk dalam
analisis terhadap stage

17. Pengumpulan darah dan
pengolahannnya
• Darah diambil dari penderita dan kontrol
berdasarkan standar protokol penelitian POCRC
• Sampel darah dibiarkan dalam suhu ruang
minimal 30 menit setelah pengambilan dan
sebelum pengolahan agar terjadi pembekuan.
• Sampel disentrifugasi dengan 1200 g selama 10
menit.
• Serum dikumpulkan dan disimpan pada suhu -
80oC hingga dianalisis

18. Pengukuran CA125 dan HE4
• CA125 dan HE4 diukur pada serum dengan sandwich
ELISA pada luminex platform tanpa multiplexing
menggunakan antibodi monoklonal.
• Kadar CA125 dan HE4 dalam serum diperiksa
menggunakan bead-based immunoassay yang telah
dilakukan oleh Schoeller et al.
• Ringkasnya, pemeriksaan bead-based dilakukan di 96
sumuran multiscreen GV filterplates (Millipore
corporation, billerica, MA) menggunakan vacuum
manifold (milipore) untuk mengalirkan reagen
• Plates diperiksa dengan bioplex array reader (bio-Rad,
Nercules, CA)

19. • Untuk pemeriksaan CA125, anti-CA125 mouse monoclonal antibody
(mAb) X306 dan X52 dibeli dari research diagnostic Inc.
• Hasil pemeriksaan CA125 bead based berkorelasi kuat (r=0,95)
dengan peneltian standar CA125II RIA dari Fujirebio
diagnostics,Inc(FDI, Malvern, PA)
• Untuk pemeriksaan HE4, antiHE4 mAbs3D8 dan 2H5 pemberian
Dr.Ingegerd Hellstrom. Pemeriksaan sebagaimana dilakukan oleh
Schoeller et al. dengan sedikit modifikasi antibody coated beads
diinkubasi dengan serum yang diencerkan 10 kali dan capture
antigen dideteksi dengan 2 µg/ml biotinylated 3d8.
• Hasil pemeriksaan HE4 bead-based berkorelasi secara kuat(r=0,90)
dengan pemeriksaan plate-based menggunakan antibodi yang
sama.

20. Nilai ambang positif CA125, HE4, dan
Symptoms Index
• Nilai ambang positif CA125 dan he4 pada tiap marker
ditentukan dengan memisahkan 95 persentil kelompok
kontrol
• Kelompok penderita dan kontrol dengan nilai diatas
ambang masuk kategori hasil positif, selain itu
merupakan hasil negatif.
• Sesuai dengan laporan sebelumnya, wanita termasuk
positif SI, bila melaporkan kembung atau peningkatan
ukuran abdomen, nyeri abdomen atau pelvis, atau sulit
makan, atau cepat merasa kenyang lebih dari 12 kali
per bulan dan baru terjadi kurang dari 12 bulan.

21. Analisa statistik
• Kelompok penderita dan kontrol, bersarkan umur, dibagi 2: sama
dengan diatas 50 tahun dan dibawah 50 tahun untuk dilakukan
analisis.
• prediksi kanker tiap tes (SI, CA125, dan HE4) secara independen
dianalisis dengan unconditional logistic regression menggunakan
Paket software statistik STATA (versi 10.0, Stata Corporation, College
Station, TX) sebagai kontribusi terhadap 2 tes yang lain setelah
penderita kontrol.
• Umur, stage cancer, SI, dan perbedaan kadar CA125 dan HE4
dibandingkan antara kontrol dan penderita menggunakan Fisher’s
exact test
• Dua sisi dianalisis secara statistik dan bermakna signifikan jika
p<0,05

22. • Akurasi diagnostik satu, dua, dan tiga pemeriksaan
ditentukan dengan menghitung sensitifitas dan
spesifitasnya
• Sensitifitas diagnostik adalah hasil dari true positif
dibagi jumlah true positif dan false negatif
• Spesifitas diagnostik adalah hasil dari true negative
dibagi jumlah true negatif dan false positif
• Sensitifitas dan spesifitas tes dan kombinasinya juga
dikalkulasi terhadap subjek wanita 50 tahun atau lebih,
wanita dibawah 50 tahun, kanker stage awal dan akhir,
dan wanita resiko tinggi dan wanita resiko rata-rata.

23. Hasil
• 74 wanita penderita yang telah dioperasi terdiri
dari mucinous cancer 6 orang, clear cell
carcinoma 6 orang, endometrioid cancer 6 orang,
adenocarcinoma 5 orang, dan serous cancer 50
orang
• Tes SI, CA125 dan HE4 lebih banyak positif pada
penderita dibanding kontrol (p<0,001 untuk tiap
marker)
• Dengan logistic regression model, tes SI, CA125
dan HE4 merupakan prediktor kuat kanker
ovarium, dengan 68% variabilty pada penderita

24. Hasil
• Gambar 1 menjelaskan kombinasi pemeriksaan yang
digunakan sebagai alat skrining
• Tabel 1 menjelaskan jumlah penderita dan kontrol
berdasarkan umur, status resiko, stage (hanya pada
penderita), hasil positif pada CA125, HE4, dan SI, serta
kombinasinya.
• Tabel 2 menggambarkan spesiftas sdan sensitifitas
pemeriksaan pada umur subyek penelitian (diatas dan
dibawah 50 tahun)
• Tabel 3 menjelaskan spesifitas dan sensitifitas
pemeriksaan pada subjek dengan resiko tinggi dan
rata-rata dan penderita satge awal dan stage akhir.

25. • Sebagai marker tunggal CA125 mempunyai
sensitifitas keseluruhan dan spesifitas (95%)
tertinggi. CA125 mampu mengidentifikasi 81,1%
seluruh penderita, 78,6% penderita dengan resiko
tinggi, dan 67,7% penderita pada atse awal.
• HE4, dengan spesifitas keseluruhan (95%)
memiliki sensitifitas tertinggi pada penderita
resiko tinggi (100%)
• SI sendiri memiliki sensitifitas 63,5% dan
spesifitas 88,3%

26. • Dua pemeriksaan yang mengkombinasikan SI dengan
CA125 atau HE4 mampu mengidentifikasi 91,9% dari
penderita, 100 % pada penderita resiko tinggi, dengan
spsifitas 83% pada kombinasi dengan CA125 dan
85%pada kombinasi dengan HE4.
• Kombinasi CA125 dan He4 saja memiliki spesifitas
89,8% dan sensitifitas 89,2%
• Penggunaan 3 pemeriksaan, dengan salah 1
pemeriksaan positif memiliki sensitifitas 94,6% pada
semua penderita, 90,3% pada stase awal, dan 100%
pada penderita resiko tinggi, dengan tingkat positif
palsu 20,4% (spesifitas 79,6%)

27. • Penggunaan 3 pemeriksaan, dengan salah satu pemeriksaan positif
memilki sensitifitas yang tinggi, tetapi spesifitas yang kurang.
• Spesifitas ini dapat ditingkatkan, dengan mengambil kesimpulan
dua dari 3 positif.
• Dengan pertimbangan ini, memiliki sensitifitas 83,8% pada seluruh
kasus, 67,7% pada stage awal, dan 100% pada seluruh kasus,
dengan tingkat positif palsu 1,5% (spesifitas 98,5%)
• Jika menggunakan pertimbangan dua dari tiga positif, dimana SI dan
satu marker lain positif memiliki sensitifitas 58,1% untuk semua
penderita, 35,5% untuk penderita stase awal dan 64,3% pada
penderita resiko tinggi, dengan tingkat kesalahan palsu1,5%
(spesifitas 98,5%)

28. diskusi
• Menurut penelitian seblumnya kombinasi SI yang ditanyakan secara
proaktif atau pemeriksaan HE4 dengan pemeriksaan CA125 dapat
meningkatkan kemampuan diagnostik kanker ovarium.
• Peneliti mengevaluasi tiga pemeriksaan dan kombinasi diantara
mereka dengan metode penelitian casecontrol prospektif, dengan
subyek penelitian meliputi 74 wanita penderita kanker ovarium dan
kontrol 137 wanita sehat.
• Logistic regression analysis digunakan untuk mengevaluasi
kontribusi HE4, CA125,dan SI secara independen untuk
memprediksi status kanker ovarium pada model multivarian
• Masing-masing tes memiliki kontribusi yang sifnifikan.
• Peneliti juga menilai kemampuan diagnostik dari kombinasi tiga tes

29. • Pada penelitian ini HE4 dan CA125 mempunyai kemampuan diagnostik relatif sama baik dilakukan
secara tunggal atau dikombinasikan dengan SI.
• HE4 lebih baik daripada CA125 dalam kemampuan diagnosis pada wanita resiko tinggi, yang
merupakan kelompok penting karena kepada merekalah skrining direkomendasikan.
• Hal ini sesuai dengan laporan terbaru, bahwa HE4 melampaui CA125 sebagai alat skrining awal
karena sensitifitasnya yang tinggi.
• Spesifitas pemeriksaan dapat dikendalikan dengan mengatur nilai ambang batas kadar CA125 dan
HE4, tetapi untuk SI tergantug pada keluhan yang disampaikan oleh wanita
• Pada penelitian ini, SI memiliki spesifitas sebesar 88,3%. Hal ini sesuai dengan penelitian
sebelumnya bahwa adanya gejala yang dilaporkan pada wanita resiko tinggi.
• Peningkatan spesifitas dilakukan dengan menggunakan aturan minimal 2 dari 3 pemeriksaan positif
• Ketika digunakan aturan SI dan salah satu pemeriksaan marker positif, dimana pemeriksaan darh
dilakukan jika ada keluhan seorang wanita, maka spesifitasnya 98,5% dan sensitifitas kesluruhan
58,1%, untuk kanker stase awal spesifitas 35,5% dan wanita resiko tinggi 64,3%
• Penggunaan 3 tes bersamaan dengan aturan minimal 2 dari 3 pemeriksaan positif sebagai skrining
awal meningkatkan spesifitas dan sensitifitas secara dramatis.
• Dengan aturan inisensitifitas keseluruhan yang didapatkan sebesar 83,8%, untuk penderita stase
awal 67,7% dan 100% pada wanita resiko tinggi dan spesifitas yang didapatkan 98,5%
menggambarkan bahwa aturan ini potensial digunakan sebagai skrining awal untuk menyeleksi
wanita guna dilakukan pemeriksaan imaging.

30. • Tanpa proaktif skrining yang periodik, wanita dengan resiko rata-
rata dapat melaporkan gejala kepada dokternya
• Kanker ovarium tidak lagi dianggap sebagai silent killer karena
dipercaya menyebabkan gejala pada abdomen yang tidak spesifik,
dan menjadi perhatian khusus pada wanita dan dokter bila gejala
tersebut baru muncul dan sering terjadi.
• Amercan cancer Society sekarang merekomendasikan wanita untuk
berkunjung ke dokter bila mengalami gejala perut membesar atau
kembung, pelvis yang nyeri atau tertekan, sulit makan atau mudah
kenyang, atau bermasalah ketika kencing.
• Peneliti menggunakan keluhan yang disampaikan sendiri yang
merupakan gejala yang berhubungan dengan kembung,nyeri, dan
kesulitan makan yang sering dialami (lebih dari 12 kali perbulan)dan
baru ( mulai kurang 12 bulan) untuk membuat kriteria SI.
• Ada juga kriteria lain yang dibuat berdasarkan gejala yang sama

31. • Follow-up yang tepat setelah dilaporkan adanya
gejala baik itu disampaikan sendiri atau dari
anamnesa seorang dokter belum dibuat
• Dokter mungkin merujuk pasien dengan keluhan
pada pelvis untuk dilakukan imaging guna
mengkonfirmasi apakah keluhan tersebut
berhubungan dengan massa dari ovarium
• Tetapi, rujukan untuk dilakukan imaging lebih
banyak menemukan kelainan benigna dibanding
maligna yang berakibat terjadinya operasi yang
tidak perlu.

32. • Pilihan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan CA125 dan
atau HE4 sebelum dilakukan imaging.
• Pilihan ini secara potensial dapat mengurangi permintaan imaging
atau operasi yang tidak perlu dalam menindaklanjuti wanita dengan
keluhan nonspesifik.
• Pada penelitian ini, 91,5% wanita dengan kanker yang mengeluhkan
gejala positif baik pada CA125 maupun HE4, sehingga dengan
aturan ini semua penderita kanker dapat teridentifikasi.
• Tetapi, dari gejala yang dilaporkan saja,hanya 4 (8,5%) dari 48
penderita kanker dari seluruh penderita kanker yang teridentifikasi
• Sedangkan bila dilakukan 1 pemeriksaan tambahan ter deteksi 58%
dari seluruh penderita kanker.
• Didapatkan juga spesifitas yang tinggi dari metode ini dengan
tingkat positif palsu yang rendah (1,5% dari kelompok kontrol)

33. • Keunggulan dari penelitian ini adalah pengumpulan data secara prospektif terhadap 3 pemeriksaan
secara kombinasi belum pernah dilakukan sebelumnya.
• Kelemahan penelitian ini adalah wanita sebagai kontrol semuanya merupakan resiko tinggi dengan
riwayat keluarga kanker ovariumdan atau kanker payudara, sedangkan pada kelompok penderita
hanya 19%
• Desain penelitian dimana skrining hanya dilakukan pada wanita dengan riwayat keluarga dapat
menghasilkan bias pada hasil penelian kami, karena keluhan lebih sering dirasakan pada kelompok
resiko tinggi dibanding populasi biasanya.
• Spesifitas SI akan lebih baik bila menggunakan kelompok kontrol yang mempunyai tingkat resiko
sama dengan kelompok penderita.
• Untuk pemeriksaan marker, bias yang terjadi lebih rendah karena penelitian sebelumnya karena
kadar CA125 dan HE4 tidak dipengaruhi oleh faktor resiko populasi.
• Bias lain yang dapat terjadi, yaitu wanita yang akan dioperasi akan lebih ingat gejala yang akhir-
akhir ini dialami dibanding kelompok kontrol resiko tinggi.
• Karena peneliti kesulitan untuk mengatasi bias yang ada, maka pengumpulan data secara prospektif
dilakukan di klinik perawatan primer.
• Keterbatasan yang terakhir adalah peneliti tidak memiliki data hasil imaging
• Semua kelompok penderita memiliki hasil imaging positif yang selanjutnya dioperasi akan
mempengaruhi gejala yang dilaporkan.
• Apakah gejala yang dilaporkan tercatat pada medical record, tidak diketahui oleh peneliti.

34. • Pada wanita dengan resiko rata-rata, insidensi kanker ovarium adalah
40/100000. dengan insidensi yang relatif rendah, dibutuhkan tes skrining
dengan spesifitas 99,6% untuk mendapatkan nilai prediksi positif 10%
• Penggunaan pemeriksaan 2 dari 3 positif sebagai skrining awal memiliki
spesifitas 98,5%, dan dengan penambahan imaging sebagai skrinig kedua
akan meningkatkan spesifitas pemeriksaan.
• Penggunaan SI, CA125 dan HE4 sebagai skrining awal tahunan untuk
menyeleksi wanita guna dilakukan imaging bila 2 dari 3 pemeriksaan
positif membutuhkan penelitian lebih lanjut.
• Cost-efektif dari pemeriksaan ini dibandingkan skrining menggunakan
ptrategi serupa seperti penggunaan CA125 untuk menseleksi wanita guna
dilakukan imaging di United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian cancer
Screening (UKCTOCS) atau menggunakan CA125 dan imaging tiap tahun
untuk menskrining Prostat, paru-paru, colon, dan ovarium perlu
dipertimbangkan