Il defibrillatore sottocutaneo: può sostituire quello tradizionale? Pro e contro dell'S-ICD

1. San Raffaele Hospital - Milano - Italy
Milano, 30.04.2022
Disclosures: none
Pasquale Vergara MD, Ph-D
Il defibrillatore sottocutaneo
può sostituire quello tradizionale?

2. Cosa confrontiamo?
S-ICD
TV-ICD
no ATP
no pacing
infezioni
complicanze
Poole, et al. Who Should Receive the Subcutaneous Implanted Defibrillator? The Subcutaneous Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) Should Be
Considered in all ICD Patients Who Do Not Require Pacing. Circulation: Arrhythmia and Electrophysciology 2013; 6: 1236-1245

3. Knops NEJM 2020
?

4. S-ICD ? …not for many patients Knops NEJM 2020
⇝67% (1502 /2257) pazienti non arruolati nel trial
»33% rifiuto del paziente
»11% motivi logistici
»24% altri motivi
»3% sconosciuto
»13% bradicardia
»13% atteso beneficio da ATP
»3% screening vettore fallito
3̃0%
no S-ICD

5. ⇝ATP appropriate nel 13% dei pazienti con TV-ICD
» 55% delle VT trattate sono state terminate efficacemente da ATP
⇝5 pazienti con S-ICD hanno necessitate impianto di
TV-ICD
» per pacing di bradicardia
⇝Più crossovers S-ICD-> TV-ICD (14 pazienti), che
viceversa (5 patients)
S-ICD problems despite successful screening Knops NEJM 2020

6. Inappropriate shocks Knops NEJM 2020

7. Un equilibrilio instabile
S-ICD TV-ICD
⇝ più complicanze
correlate al device
⇝ maggiore mortalità
⇝ shocks inappropriati
⇝ shock appropriati
(… assenza di ATP)
⇝ anestesia generale
⇝ Test defibrillazione
⇝ Longevità batteria

8. ⇝End-point primario composito:
» device-related complications
Subcutaneous or Transvenous Defibrillator TherapyN Engl J Med 2020;383:526-36
⇝ Uno studio di non-inferiorità corretto deve valutare l’efficacia di un nuovo
intervento per il quale è attesa una safety superiore,
⇝ Oppure di un nuovo intervento che offra ovvi benefici
safety
efficacy » inappropriate shocks

9. ⇝ Uno studio di non-inferiorità corretto deve valutare l’efficacia di un nuovo
intervento per il quale è attesa una safety superiore,
⇝ Oppure di un nuovo intervento che offra ovvi benefici
Subcutaneous or Transvenous Defibrillator TherapyN Engl J Med 2020;383:526-36

10. The roadmap

11. 94.8%
1.1% 4.1%
No pacing CRT Pacemaker
pazienti necessita di
pacing entro 20 mesi
⇝ solo 20 mesi??? … cosa succeede a 10 anni?
MADIT II - need for pacing Kutyifa V. et al. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020.
5,2%
• 37% bradicardia sinusale sintomatica
• 21% blocco AV
• 17% sindrome bradi-tachy
• 4% ipersensibilità carotidea

12. MADIT II - need for pacing Kutyifa V. et al. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020.
PR>200 ms (HR = 3.07) CABG (HR = 6.88)

13. »Nei pazienti con CPVT or LQTS portatori di S-ICD,
l’indicazione a pacing può svilupparsi nel tempo,
quando richiedono dosi più elevate di betabloccanti.
»ATP può diventare utile nei pazienti con cardiomiopatie e
fibrosi, quando sviluppano VT.
Need for pacing in genetic cardiomyopathies

14. The roadmap

15. Circulation. 2006; 113: 776-782.
Primary prevention in CMD: we need ATP! Ellenbogen Circulation. 2006
DEFINITE STUDY
70 appropriate shocks
19% 27%
53%

16. The roadmap

17. » 50% lead extractions are related to TV-ICD infection
» About 40-50% of TV-ICD infections involve endovascular vegetations
» Lead extraction for systemic infections increases long-term mortality
Endovascular infections can reduce the long-term mortality benefit of ICD
1. Maytin M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012. 2. Bongiorni et al. ELECTRA registry. ESC 2014. 3. Kirkfeldt RE et al. Eu Hearth J 2013. 4. Tarakji KG et al
Europace 2014
Tarakji KG et al Europace 2014
HR 1.95 (p < 0.001)
32% 1-yr mortality
10% 1-yr mortality
8%
25%
0%
10%
20%
30%
General Systemic infection
1-yr
incidence
rate
(%
pts)
n = 1043 n = 520
HR of 3.52 (95% CI, 1.95– 6.38)
P<0.0001*
Maytin M et al Circucation 2012
Mortality after TV lead extraction
* Calculated after mean follow-up of 3,7 years

18. S-ICD in popolazioni selezionate?
Portatori di
Pacemaker
Channellopatie
Rischio
infezioni
IRC
Alto rischio
VAD
Giovani

19. Pazienti con pacemaker
PM continua a stimolare durante FV; spikes di pacing interpretati da S-ICD come ritmo stabile;
nessuno shock erogato su fibrillazione ventricolare

20. Insufficienza renale in emodialisi HeartRhythm Case Rep. 2021;7:237-241.
⇝Iperpotassemia
⇝TV lenta @ 130 bpm
⇝Oversensing onda T

21. Insufficienza renale in emodialisi HeartRhythm Case Rep. 2021;7:237-241.
⇝Iperpotassemia
⇝TV lenta @ 130 bpm
⇝Detection inappropriata
⇝Contatore 18/24 riempito…
⇝shock su bradicardia!

22. Pazienti con VAD

23. S-ICD in sindrome di Brugada Casu JCE 2021
Tra 39 pazienti con S Brugada,
18% ha ricevuto
shock inappropriati
duriante un follow‐up di 26±21 mesi
⇝I giovani hanno il rischio più alto

24. S-ICD = TV-ICD ?
Is = ?
S-ICD TV-ICD

25. Current recommendations for S-ICD Al-Khatib 2017 AHA/ACC/HRS VA guidelines Heart Rhythm

26. CONCLUSIONI
⇝ Non-inferiorità nel trial PRETORIAN non significa che i
due dispositivi si equivalgono
⇝ Almeno il 30% dei pazienti non può beneficiarsi di S-ICD
secondo gli investigatori del PRETORIAN
⇝ Anche tra i pazienti che inizialmente ricevono S-ICD possono
sviluppare condizioni cliniche trattabili solo da TV-ICD
⇝ Seguire le indicazioni all’impianto di S-ICD indicate dalle Linee Guida