EL DIA DESPUES DE GESEPOC

GOLD
• Es una publicación fija anual con revisiones
• Capitulo I: Definición
• Capitulo II: Epidemiología
• Capitulo III: Factores de riesgo
• Capitulo IV: Fisiopatología, genética
• Capitulo V: Manejo de la Enfermedad
– Monitorización
– Manejo factores de Riesgo
– Tratamiento
– Reagudizaciones
• Capitulo VI: Futuro

Puntos clave de la guía:
Innovación:
-Últimos avances en el diagnóstico y
tratamiento
-Tratamiento guiado por las características
clínicas o fenotipos de la enfermedad
- Etándares de calidad asistencial
- Evaluación por el sistema GRADE

Epidemiologia
• Prevalencia estimada 10,2%
• Variabilidad geográfica
• >35- 40 años
• Importante infradiagnóstico
• Relativo infratratamiento y sobretratamiento
• 4ª causa de mortalidad por todas las causas
• Actualmente tendencia a la disminución de la
mortalidad
Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

Mortalidad en España
Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)
Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php

Definición, fenotipos, factores de
riesgo e historia natural
• EPOC es una enfermedad respiratoria crónica,
compleja y heterogénea
• El principal factor etiológico es el tabaco
• La identificación de fenotipos clínicos permite un
tratamiento más personalizado

Definición
La EPOC se define como:
• limitación crónica al flujo aéreo
• respuesta inflamatoria anormal a partículas
nocivas y gases (tabaco)
• se manifiesta como disnea generalmente
progresiva y tos
• historia natural: agudizaciones
• comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Fenotipos clínicos
• La heterogeneidad de la EPOC impide su
descripción exclusivamente basada en el FEV1
• La denominación de fenotipo se utiliza para
referirse a las formas clínicas de los pacientes
con EPOC
• El fenotipo debería tener valor pronóstico
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

NO AGUDIZADOR
(con enfisema o bronquitis crónica)
MIXTO
EPOC-asma
AGUDIZADOR
CON ENFISEMA
AGUDIZADOR CON
BRONQUITIS CRONICA
Fenotipos propuestos:

AGUDIZADORAGUDIZADOR
≥≥ 22
agudizaciones/añoagudizaciones/año
< 2 agudizaciones /< 2 agudizaciones /
añoaño
NO AGUDIZADORNO AGUDIZADOR
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
bronquitis crónicabronquitis crónica
FenotipoFenotipo
MIXTO EPOC-asmaMIXTO EPOC-asma
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)

≥≥ 22
añoaño
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)
Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera
de los 3 fenotipos restantes

Factores de riesgo agudizaciones
• Edad
• Gravedad de la EPOC (disnea basal, bajo FEV1,
baja PaO2)
• Exacerbaciones previas
• Inflamación
• Hipersecreción crónica
• Manifestaciones extrapulmonares:
cardiovascular
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador
(≥ 2(≥ 2
agudizaciones/año)agudizaciones/año)
añoaño
(No agudizador)(No agudizador)
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones
repetidas=sospecha de bronquiectasias
bronquiectasias

≥≥ 22
añoaño
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)
Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+
radiológico (SCANER) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

≥≥ 2 agudizaciones/año2 agudizaciones/año
< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / año
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)
(A) : NO AGUDIZADOR (ENFISEMA O
BRONQUITIS CRONICA)
(B) : MIXTO EPOC-ASMA
(C) : AGUDIZADOR CON ENFISEMA
(D) : AGUDIZADOR CON BRONQUITIS

Etiología
- Consumo de tabaco
- Tabaquismo pasivo
• Riesgo absoluto de
desarrollar EPOC 25-30% de
los fumadores
• Riesgo proporcional al
consumo acumulado
• 29,5% población adulta
fumadora en España
Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.

Factores de riesgo:
• Controversia sobre la CA como
causa directa de EPOC
• CA como precipitante de
agudizaciones.
• La exposición laboral a polvos
minerales, gases o humos
implica mayor gravedad de la
EPOC.
• El antecedente de TB se asocia a
un riesgo 2-4 veces mayor de
EPOC
- Contaminación atmosférica (CA)
- Exposición ocupacional
- Tuberculosis pulmonar
- Factores genéticos
- Otros
Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.

Historia natural
Puntos clave:
- Disminución progresiva de la
función pulmonar, EDAD
- Diferente evolución según el
hábito tabáquico
- La hipersecreción e
infecciones recurrentes
favorecen el descenso del
FEV1
Cohorte Framingham Heart Study Offspring
Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

FEVFEV11/FVC postbd <0.7*/FVC postbd <0.7*(*valorar(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)LIN en >70 años y < 50 años)
EPOCEPOC
PASO 1PASO 1 Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC
Sospecha clínicaSospecha clínica
Edad ≥ 35 añosEdad ≥ 35 años
Tabaquismo*Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)(≥10 años/paquete)
SíntomasSíntomas++ ++
Espirometría + PBDEspirometría + PBD
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
El proceso diagnóstico
Disnea
Tos± expectoración
¡Imprescindible!

Recomendaciones sobre el diagnóstico de la
EPOC
• Cribado:
La espirometría de cribado debe realizarse en las
personas mayores de 35 años con historia
acumulada de tabaquismo (>10 paq/año) y con
síntomas respiratorios
En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no
se dispone de suficiente información para
recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de
pacientes con EPOC

¿≥ 2 agudizaciones¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?moderadas al año?
BB
NoNo SiSi
AnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias iniciales
Rx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)
AnalíticaAnalítica
¿FMEA*?¿FMEA*?
NoNo
SiSi
Fenotipo noFenotipo no
agudizador,agudizador,
con enfisema ocon enfisema o
AA
NoNo
¿Tos y expectoración¿Tos y expectoración
crónica?crónica?
DD
SiSi
CC
NoNo
Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador
¿Clínica y radiología¿Clínica y radiología
compatibles concompatibles con
enfisema?enfisema?
Fenotipo mixtoFenotipo mixto
EPOC-AsmaEPOC-Asma
(± agudizaciones)(± agudizaciones)
FenotipoFenotipo
agudizador conagudizador con
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
¿FMEA*?¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

Caso clínico G
• Mujer, 69 años
• Peso 50 Kg., Talla 160 cm, IMC 19
• Fumadora, sin antecedentes
• Espiro: FEV1 65%, PBD negativa
• Se fatiga al subir cuestas
• 1 agudización grave en el último año resuelta
en Urgencias Exacerbaciones previas
• No tos y expectoración frecuente

¿≥ 2 agudizaciones¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?moderadas al año?
BB
NoNo SiSi
AnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias iniciales
Rx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)
AnalíticaAnalítica
¿FMEA*?¿FMEA*?
NoNo
SiSi
agudizador,agudizador,
AA
NoNo
¿Tos y expectoración¿Tos y expectoración
crónica?crónica?
DD
SiSi
CC
NoNo
Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador
¿Clínica y radiología¿Clínica y radiología
compatibles concompatibles con
enfisema?enfisema?
EPOC-AsmaEPOC-Asma
(± agudizaciones)(± agudizaciones)
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
¿FMEA*?¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo

Caso clínico O
• Varón, 75 años
• Fumador, no pluripatologia, antedecente familiar y
personal de catarros, trabajo en el campo
• Espiro: FEV1 55%, PBD positiva
• 2 agudización grave en el último año
• 1 ingreso por reagudizacion EPOC
• Camina a diario pero a su paso
• Tos y expectoración frecuente

Caso clínico L
• Fumador, cardiopatía isquemica
• 2 ingreso por reagudización EPOC
• Sale poco de casa y camina escasamente
• No Tos y expectoración frecuente

Caso clínico D
• Fumador, diabetes con insulina
• 3 ingreso por reagudización EPOC
• Tos y expectoración frecuente
• No sale nunca de casa

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave
• La clasificación de gravedad de la EPOC debe
hacerse de forma multidimensional
(BODE/BODEx)
• Se establecen 5 niveles de gravedad
pronostica de la EPOC:
– I (leve)
– II (moderada)
– III (grave)
– IV (muy grave) y V (final de vida)

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave
• La gravedad de la obstrucción se clasifica
según los 4 grados de GOLD:
– leve (FEV1>80%)
– moderada (FEV1:50-80%)
– grave (FEV1:30-49%)
– muy grave (FEV1<30%).
• Puntuación CAT (COPD assesment test)
• Intensidad de los síntomas
• Número y gravedad de las agudizaciones

Indice BODE
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1(airflow
obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

Indice BODEx
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1(airflow
obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones
graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice
BODE.
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

Escala de disnea modificada (mMRC)
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada
2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar
a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos
100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

BODExBODEx
0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥≥ 55
BODEBODE
II
LeveLeveEstadiosEstadios
IIII
ModeradaModerada
IIIIII
GraveGrave
IVIV
Muy graveMuy grave
VV
Final de vidaFinal de vida
≥≥ 3 hospit/año3 hospit/año
Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4
 Activ.físicaActiv.física
 Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
5 - 65 - 6 ≥≥ 773 -43 -40 -20 -2
Clasificación de la EPOC:
Niveles de gravedad según la evaluación multidimensional
11erer
nivelnivel
2º nivel2º nivel

Caso clínico G
• BODEX:
– IMC 19 …………………..1 PUNTO
– FEV1 65%...................0 “
– mMRC……………………..0 “
– Exacerbacion grave….0 “
• BODE:
– IMC 19 …………………..1 PUNTO
– FEV1 65%...................0 “
– mMRC……………………..0 “
– 6MM……………………….0 “
1 punto
1 punto

BODExBODEx
0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥≥ 55
BODEBODE
II
LeveLeveEstadiosEstadios
IIII
ModeradaModerada
IIIIII
GraveGrave
IVIV
Muy graveMuy grave
VV
Final de vidaFinal de vida
≥≥ 3 hospit/año3 hospit/año
Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4
 Activ.físicaActiv.física
 Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
5 - 65 - 6 ≥≥ 773 -43 -40 -20 -2
Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional
11erer
nivelnivel
2º nivel2º nivel

Caso clínico O
• BODEX:
– IMC 29 …………………..0 PUNTO
– FEV1 55%...................1 “
– mMRC……………………..1 “
• BODE:
– IMC 29 …………………..0 PUNTO
– FEV1 55%...................1 “
– mMRC……………………..1 “
– 6MM……………………….2 “
3 punto
3 punto

Caso clínico L
• BODEX:
– IMC 19 …………………..1 PUNTO
– FEV1 55%...................1 “
– mMRC……………………..2 “
• BODE:
– IMC 19 …………………..1 PUNTO
– FEV1 55%...................1 “
– mMRC……………………..2 “
– 6MM……………………….2 “
6 punto
6 punto

Caso clínico D
• BODEX:
– IMC 29 …………………..0 PUNTO
– FEV1 40%...................2 “
– mMRC……………………..3 “
• BODE:
– IMC 29 …………………..1 PUNTO
– FEV1 40%...................2 “
– mMRC……………………..3 “
– 6MM……………………….3 “
8 punto
8 punto

Cuestionario CAT (COPD assesment)
• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en
práctica clínica habitual.
• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea,
actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.
• Puntuación global de 0-40.
• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en
la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de
corte de gravedad/intensificación de tratamiento
• www.catestonline.com
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

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Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I
(Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de
actividad física
Alto
(≥120 min/día)
Moderado
(30–120
min/día)
Bajo
(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

¿Por qué es importante esta clasificación?
• La elección del tratamiento debe basarse en:
– fenotipo clínico
– nivel de gravedad multidimensional mostrado
• Los cambios en la frecuencia o intensidad de las
agudizaciones se deben considerar como un criterio
para modificar la intensidad del tratamiento

Estándares de calidad asistencial
Indicador
Diagnóstico de EPOC Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOC
Evaluación clínica inicial Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de
pacientes con EPOC
Caracterización (fenotipo clínico) Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientes
Clasificación Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOC
Criterios de remisión Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por
especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.
Exploraciones complementarias
iniciales
Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOC
Alfa-1-antitripsina Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOC
Exploraciones complementarias
adicionales
Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos en
una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave
(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba de
esfuerzo.
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Medidas generales:
• Abandono del tabaco
• Adecuada nutrición
• Actividad física regular
• Evaluación y tratamiento de las comorbilidades
• Vacunación:
– Antigripal
– Antineumocócica
• Estrategias de autocuidado

Tratamiento de la EPOC estable
Puntos clave:
• La base del tratamiento de la EPOC estable
son los broncodilatadores de larga duración
(BDLD)
• Los fármacos que se deben añadir a BDLD
dependerán del fenotipo del paciente
• Se debe prestar especial atención a las
comorbilidades y optimizar su control

El tratamiento del fenotipo:
• No agudizador ( enfisema o bronquitis
crónica): uso de los BDLD en combinación
• Fenotipo mixto: utilización de BDLD
combinados con corticoides inhalados (CI)

El tratamiento del fenotipo agudizador:
• con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y
teofilina según el nivel de gravedad
• con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que
se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa
4 y mucolíticos según la gravedad. En casos
especiales, antibióticos de forma preventiva

(≥ 2(≥ 2
añoaño
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)
Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina
Tratamiento fenotipo A

(≥ 2(≥ 2
añoaño
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)
Punto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso:
roflumilast/teofilina.
Tratamiento fenotipo B

FenotipoFenotipo
(≥ 2(≥ 2
añoaño
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)
Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso:
añadir CI; 3º paso: teofilina.
Tratamiento fenotipo C

FenotipoFenotipo
(≥ 2(≥ 2
añoaño
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)
Punto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso:
carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquial
crónica.
Tratamiento fenotipo D

Utilización de antibióticos en fase estable:
macrólidos
• Administrados de forma prolongada y en dosis
bajas, por su actividad antiinflamatoria e
inmunomoduladora han demostrado reducir
el número de agudizaciones en pacientes
estables con EPOC grave
• Se considera un tratamiento todavía en fase
de experimentación
Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

macrólidos
• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones
frecuentes que precisaron múltiples tratamientos
antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a
pesar de tratamiento broncodilatador y
antiinflamatorio óptimos.
• Especialmente si se detecta infección bronquial
crónica por P.aeruginosa.
• La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/
3 días por semana durante 1 año
Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

quinolonas
• Administrados en fase de estabilidad para el
tratamiento de la infección bronquial crónica
han demostrado erradicar las bacterias en la
mayoría de los pacientes con EPOC grave y
agudizaciones frecuentes
• Se considera un tratamiento todavía en fase
de experimentación
Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

quinolonas
• Candidatos: pacientes con nivel de gravedad
IV, ag.frecuentes con múltiples tratamientos
o ingreso en el año previo a pesar de
tratamiento broncodilatador óptimo
• Confirmación de infección bronquial crónica
por cultivo de esputo que aísle un patógeno
respiratorio en fase estable.
• Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa.
Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

IIII
IIIIII
IVIV
II
Síntomasy/oCATSíntomasy/oCAT
Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
EPOC-AsmaEPOC-Asma
( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema o
bronquitis crónica,bronquitis crónica,
no agudizadorno agudizador
FenotipoFenotipo
agudizador tipoagudizador tipo
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema
LAMA + LABALAMA + LABA
LABA + LAMA + TeofilinaLABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABALAMA o LABA
AA
EPOC-AsmaEPOC-Asma
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema

BB
LABA + CsILABA + CsI
LABA + LAMA + CsILABA + LAMA + CsI
++IIII
IIIIII
IVIV
II
Síntomas,CATy/oSíntomas,CATy/o
agudizacionesagudizaciones
EPOC-AsmaEPOC-Asma
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema

CC
Triple combinación*Triple combinación*
Antibiótico*Antibiótico*
++
Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ
IBCIBC No IBCNo IBC
++
Corticoides inh.Corticoides inh.
IIII
IIIIII
IVIV
II
EPOC-AsmaEPOC-Asma
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema

DD
oo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4
++ ++
Cuadruple combinación*Cuadruple combinación*
Triple combinación*Triple combinación*
Antibiótico*Antibiótico*
++
Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ
IBCIBC
NoNo
IBCIBC
IIII
IIIIII
IVIV
II
EPOC-AsmaEPOC-Asma
FenotipoFenotipo
FenotipoFenotipo
enfisemaenfisema

Recomendación sobre tratamiento combinado
• ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-
adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente
al doble tratamiento broncodilatador?:
Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y
aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del
tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble
tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con
EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es
insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a
la otra.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento con roflumilast
• ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de
corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento
de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con
EPOC?:
En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de
mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional
con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con
corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de
investigación

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable
con mucolíticos
• ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína
(NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?:
En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de
manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de
mantenimiento (débil).
* Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de
la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones
en pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de
otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por
tanto, actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una
recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no
estén tomando CI.

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable
con mucolíticos
¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los
pacientes con EPOC?:
En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con
bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de
mantenimiento de la EPOC (recomendación débil).
* La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte
referida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica,
indica que, en comparación con placebo, el tratamiento de
mantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones en
pacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantes
asociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de las
hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad.

FenotipoFenotipo
II
(Leve)(Leve)
IIII
(Moderado)(Moderado)
IIIIII
(Grave)(Grave)
IVIV
(Muy grave)(Muy grave)
Nivel de gravedadNivel de gravedad
de GesEPOCde GesEPOC
EPOC-AsmaEPOC-Asma
BB
AA
FenotipoFenotipo
con enfisemacon enfisema
CC
FenotipoFenotipo
con bronquitiscon bronquitis
crónicacrónica
DD
LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+Teofilinas
SABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA
LABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*Valorar añadir IFDE4*
LABA + LAMALABA + LAMA
LAMA o LABALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilina
LABA o LAMALABA o LAMA
LABA + LAMALABA + LAMA
(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI o IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA
A-IA-I A-IIA-II A-IIIA-III A-IVA-IV
B-IB-I B-IIB-II B-IIIB-III B-IVB-IV
C-IC-I C-IIC-II C-IIIC-III C-IVC-IV
D-ID-I D-IID-II D-IIID-III D-IVD-IV

• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta
encontrar a dosis mínima eficaz.
• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma
con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides
inhalados.
• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los
CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia
en esputo durante el tratamiento con CIs.
Adecuación del tratamiento durante el
seguimiento: fenotipo mixto
Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

Recomendaciones retirada de CI
• Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin
fenotipo mixto.
• Criterios para valorar la retirada:
- pacientes en fase estable
- sin agudizaciones al menos en un año
- fuera de las temporadas de mayor incidencia de
agudizaciones
- reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y
espirométrico estrecho.
Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

• No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso
de estabilidad.
• Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año
sin agudizaciones.
• Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los
fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor
probabilidad de efectos adversos.
Adecuación del tratamiento durante el
seguimiento: fenotipo agudizador

Intervenciones no farmacológicas en
pacientes con EPOC en fase estable
• La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad
de ejercicio y la calidad d vida.
• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento
es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el
hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.
• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio
cotidiano es beneficioso y debe recomendarse.
• La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene
indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de
insuficiencia respiratoria.

Oxigenoterapia crónica domiciliaria
• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e
insuficiencia respiratoria grave.
• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y
mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en
fase estable.
• La gasometría arterial es el método de elección para
establecer la indicación de oxigenoterapia.
• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un
objetivo clave.

Indicaciones de oxigenoterapia crónica
domiciliaria
• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar,
respirando aire ambiente
• PaO2<55 mmHg
• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia
• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale
• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia
• Hematocrito >55%
* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para
realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación:
desaturación <88% en el test de marcha).

Tratamientos quirúrgicos
• La cirugía de reducción de volumen pulmonar es
eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de
pacientes con enfisema.
• El trasplante pulmonar es una alternativa para
pacientes muy graves con deterioro progresivo a
pesar del tratamiento correcto.
• Bullectomía: indicada cuando existe disnea o
neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30%
del hemitórax.

Criterios para trasplante pulmonar:
• Derivación para evaluación: BODE>5
• Indicación de trasplante (BODE>7) además de:
- Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg)
documentada.
- Cor pulmonale.
- FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo
difuso.

Agudización de la EPOC
Puntos clave:
• La agudización se define como un empeoramiento
mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su
variación diaria, que es aguda en su inicio.
• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso
terapéutico previo o de una recaída.

<4<4
semsem
RecaídaRecaída
SíntomasSíntomas
RecurrenciaRecurrencia
≥≥ 4 semanas4 semanas
≥≥ 6 semanas6 semanas
SíntomasSíntomas
Fracaso terapéuticoFracaso terapéutico
TratamientoTratamiento
inicialinicial
TratamientoTratamiento
adicionaladicional
TiempoTiempo
SíntomasSíntomas
Agudización habitualAgudización habitual
TiempoTiempo
SíntomasSíntomas
Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.

Diagnóstico deDiagnóstico de
agudización de EPOCagudización de EPOC
Sospecha clínicaSospecha clínica
EPOCEPOC
 Síntomas respiratoriosSíntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)(disnea, expectoración, purulencia)++
≥≥ 4 semanas desde finalizar4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudizacióntratamiento por última agudización++
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Agudización de EPOCAgudización de EPOC
Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
Insuf. cardíacaInsuf. cardíaca
ArrítmiaArrítmia
Traumatismo torácicoTraumatismo torácico
Derrame pleuralDerrame pleural
NeumotóraxNeumotórax
NeumoníaNeumonía

Anamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración física
SpO2SpO2
Agudización de EPOCAgudización de EPOC Otras causas de disneaOtras causas de disnea
aguda en EPOCaguda en EPOC
Sospecha agudizaciónSospecha agudización
≥≥ 2 criterios de2 criterios de
AnthonisenAnthonisen
DudasDudas
bacteriana*bacteriana*
BacterianaBacteriana
1 criterio de1 criterio de
(excluida(excluida
purulencia)purulencia)
VíricaVírica Etiología noEtiología no
aclaradaaclarada
¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?
ECGECG Rx tóraxRx tórax
ArrítmiaArrítmia
C.IsquémicaC.Isquémica
NeumoníaNeumonía
Insuf.cardíacaInsuf.cardíaca
TraumatismoTraumatismo
Otras*Otras*
SiSi NoNo
Diagnóstico ambulatorioDiagnóstico ambulatorio

Anamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración física
Rx tórax, ECG, GasometríaRx tórax, ECG, Gasometría
Sospecha agudizaciónSospecha agudización
Agudización de EPOCAgudización de EPOC Otras causas de disneaOtras causas de disnea
aguda en EPOCaguda en EPOC
PosiblementePosiblemente
bacterianabacteriana
BacterianaBacteriana 1 criterio de1 criterio de
(excluida purulencia)(excluida purulencia)
VíricaVírica Etiología noEtiología no
aclaradaaclarada
SiSi NoNo
Dímero DDímero D
AngioTCAngioTC
NeumoníaNeumonía
Derr.pleuralDerr.pleural
TraumatismoTraumatismo
Otras*Otras*
SospechSospech
aa
TEPTEP
SospechSospech
aa
C.Isq.C.Isq.
SospechSospech
aa
ArrítmiaArrítmia
SospechSospech
aa
I.cardíacaI.cardíaca
Dímero DDímero D
AngioTCAngioTC
ECGECG
TroponinaTroponina
ECGECG
EcocardiEcocardi
oo
BNPBNP
TEPTEP C.IsquémC.Isquém ArrítmiaArrítmia I.cardíacaI.cardíaca
Diagnóstico hospitalarioDiagnóstico hospitalario

Criterios para establecer la gravedad de la
agudización
• Parada respiratoria
• Disminución del nivel de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Agudización muy grave (amenaza vital)

agudización
• Disnea 3-4 (mMRC)
• Cianosis de nueva aparición
• Utilización de musculatura accesoria
• Edemas periféricos de nueva aparición
• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)
• Comorbilidad significativa grave
• Complicaciones (arritmias graves, IC...)
Agudización grave

agudización
• FEV1 basal <50%
• Comorbilidad cardiaca no grave
• Historia de 2 o más agudizaciones en el
último año
Agudización moderada
Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo

No antibióticoNo antibiótico AntibióticoAntibiótico
SiSiNoNo
LeveLeve ModeradaModerada Grave/muy graveGrave/muy grave
Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horasRevisión en 72 horas
MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría
EsputoEsputo
purulentopurulento
≥≥2 criterios2 criterios
1 criterio1 criterio
No antibióticoNo antibiótico
Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horasRevisión en 72 horas
BD de acción cortaBD de acción corta
Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad
AntibióticoAntibiótico
ValorarValorar
Gravedad y etiología de laGravedad y etiología de la
exacerbaciónexacerbación
Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad
CorticoidesCorticoides
Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedadTratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad
RR temprana
Profilaxis de ETE

Recomendación sobre el uso de antibióticos en
la agudización de la EPOC
Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa
Agudización leve H.influenza
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren
Moxifloxacino
Levofloxacino
Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a
penicilina
Enterobacterias
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico
Agudización grave-muy grave
sin riesgo de infección por
P.aeruginosa
Igual que el grupo B Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico
Ceftriaxona
Cefotaxima
Agudización grave-muy grave
con riesgo de infección por
P.aeruginosa
Igual que el grupo B +
P . aeruginosa
Ciprofloxacino
Levofloxacino a dosis altas
Β-lactamasa con actividad
antipseudomona
Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

Recomendación sobre tratamiento de la agudización
de la EPOC
• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las
exacerbaciones moderadas de la EPOC?:
En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica
administrar prednisona oral durante 9-10 días para el
tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).

ValorarValorar
Gravedad y etiologíaGravedad y etiología
Código IIICódigo III Código IICódigo II
Clasificación clínica inmediataClasificación clínica inmediata
Críticos*Críticos*
Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria
Comorbilidad graveComorbilidad grave
CamasCamas
No insuficiencia respiratoriaNo insuficiencia respiratoria
No comorbilidad graveNo comorbilidad grave
BoxBox
(si ≥ 2 criterios Anthonisen)(si ≥ 2 criterios Anthonisen)
Oxigeno (controlado)Oxigeno (controlado)
Tratamiento comorbilidadTratamiento comorbilidad
Reevaluación en 30-60 minutosReevaluación en 30-60 minutos
AltaAlta ObservaciónObservación
(6-12 h)(6-12 h)
Hospitalización*Hospitalización*
No mejoríaNo mejoría MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoríaMejoríaMejoría
AltaAlta
Ajustar tratamientoAjustar tratamiento
de basede base
Ajustar tratamientoAjustar tratamiento
de basede base
ObservaciónObservación
(6-12 h)(6-12 h)
VNI*VNI*
¿Acidosis respiratoria?¿Acidosis respiratoria?
Reevaluación en 30-60 minutosReevaluación en 30-60 minutos
Amenaza vitalAmenaza vital
(Código I(Código I
Mascarilla Venturi bajo flujo
Gafas nasales 2-4 lpm

Agudización grave conAgudización grave con
hipercapniahipercapnia
Mantener PaOMantener PaO22 ≥≥ 60 mmHg60 mmHg
(SaO(SaO22 ≥≥90%)90%)
pH: 7.30 – 7.35pH: 7.30 – 7.35 pH < 7.30pH < 7.30
Tratamiento convencionalTratamiento convencional ≤ 1 h≤ 1 h VNI o VMIVNI o VMI
En unidades de intensivos oEn unidades de intensivos o
unidades específicasunidades específicas
pHpH ≥≥ 7.357.35
Tratamiento convencionalTratamiento convencional
pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*
pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*
*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas

HospitalizaciónHospitalización
TodosTodos
¿Acidosis?¿Acidosis?
SiSi
EstratificaciónEstratificación
del riesgodel riesgo
(Aumentar dosis y/o frecuencia)(Aumentar dosis y/o frecuencia)
Corticoides sistémicos*Corticoides sistémicos*
AntibióticosAntibióticos
Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria
HipoxémicaHipoxémica HipercápnicaHipercápnica
OxígenoterapiaOxígenoterapia
controladacontrolada
Valorar VNI*Valorar VNI*
Afectación muscularAfectación muscular
RR precozRR precoz
ComorbilidadComorbilidad
Optimizar controlOptimizar control
(estatinas, β-(estatinas, β-
bloqueantes,bloqueantes,
antiarrítmicos,antiarrítmicos,
antidiabéticos, etc..)antidiabéticos, etc..)
Profilaxis TVP (HBPM)Profilaxis TVP (HBPM)
Según presentaciónSegún presentación

Criterios de ingreso en Unidad de
cuidados Intensivos
Agudización muy grave
• Parada respiratoria
• Alteración del nivel de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Disnea grave que no responde al tratamiento inicial
Hipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg)
Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de
ventilación no invasiva
Necesidad de ventilación mecánica invasiva

Recomendaciones de tratamiento al alta
• Abstinencia tabáquica
• Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitación
respiratoria tras hospitalización)
• Mantener y ajustar el tratamiento habitual
• Antibióticos si se cumplen las indicaciones
• Corticoides orales 7-10 días
• Valorar VMNID
• Control clínico en 2-4 semanas
• Asegurar correcta cumplimentación
• Planificación de cuidados de enfermería
• Garantizar continuidad asistencial
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Atención al final de la vida: cuidados paliativos
Puntos clave:
- Muchos pacientes con EPOC avanzada pueden
beneficiarse de los cuidados paliativos.
- Estos cuidados se reservan a pacientes con elevada
probabilidad de fallecer en los próximos meses.
- La comunicación con el paciente y los familiares o
cuidadores es fundamental.
- Se debe atender de forma especial al tratamiento
farmacológico de la disnea y de la ansiedad/depresión.

Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes
6-12 meses
• Escasa actividad física:
- dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria
- No se viste cada día
- Anda menos de 30min cada día
• Consumo de recursos sanitarios:
- 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones)
en el año anterior.
- >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior.
• Afectación del estado general:
- Comorbilidades
- Indice de masa corporal <21
- Disnea (3-4) MRC
- Indice BODE 7-10
• Situaciones personales y sociales:
- Edad avanzada
Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.

No toma opiáceos
MR: 5mg/4hMR: 5mg/4h
10mg en dosis
antes de acostarse
2.5mg/4h si IMC<21
dosis/6h si IR
MR: Morfina Rápida
MLS: Morfina de Liberación Sostenida
IMC: Índice de Masa Corporal
IR: Insuficiencia Renal
sc: subcutánea
vo: vía oral
iv: intravenoso
Subir diariamente 25% la dosis
del día anterior en cada dosis
(1-2 mg/día/dosis al principio),
hasta conseguir…
CONTROL
2-3 d sin disnea
Pasar a MLSPasar a MLS
CÁLCULO DE DOSIS:
Sumar dosis de MR del último
día y administrar el total en
dosis cada 12 o 24h, según
presentación.
Toma MLS pero la
disnea no se controla
Añadir dosis de
rescate de MR/4h
Añadir dosis de
rescate de MR/4h
CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:
Suma de dosis de MLS y MR del
último día / 6 (dosis diarias) / 2
(mitad de dosis).
CONTROL
2-3 d sin disnea
Pasar a MLSPasar a MLS
CÁLCULO DE DOSIS:
Sumar dosis de MLS y de MR
del último día y administrar el
total en dosis cada 12 o 24h,
según presentación.
Necesidad de
vía SC
•Vía sc si los pacientes no
pueden tomar morfina vo.
•Relación de equivalencia
morfina vo - morfina sc: 3:1 (30
mg vo = 10 mg sc).
•Si necesidad de morfina
parenteral continua: infusión sc.
•Si disnea muy aguda: vía
parenteral (2,5 mg iv / 15
minutos o 5 mg sc / 20 minutos,
hasta que ceda el episodio).
•No utilizar vías sublingual y
nebulizada para administración
de morfina.
•El fentanilo en parches puede
ser útil en el tratamiento de la
disnea del paciente terminal.
•Vía sc si los pacientes no
pueden tomar morfina vo.
•Relación de equivalencia
morfina vo - morfina sc: 3:1 (30
mg vo = 10 mg sc).
•Si necesidad de morfina
parenteral continua: infusión sc.
•Si disnea muy aguda: vía
parenteral (2,5 mg iv / 15
minutos o 5 mg sc / 20 minutos,
hasta que ceda el episodio).
•No utilizar vías sublingual y
nebulizada para administración
de morfina.
•El fentanilo en parches puede
ser útil en el tratamiento de la
disnea del paciente terminal.
Precauciones con la morfina
Náuseas y vómitos: estar atentos y
tratar precozmente si aparecen.
Estreñimiento: utilizar tratamiento
preventivo desde el comienzo.
Precauciones con la morfina
Náuseas y vómitos: estar atentos y
tratar precozmente si aparecen.
Estreñimiento: utilizar tratamiento
preventivo desde el comienzo.
•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5
ml de suero fisiológico / 2-3 horas.
•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo
o sublingual.
•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.
•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5
ml de suero fisiológico / 2-3 horas.
•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo
o sublingual.
•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.
DISNEA AGUDA
Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.

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