1) La lesión de la vía biliar principal es la causa más importante de morbilidad asociada a la colecistectomía laparoscópica. 2) Los mecanismos de lesión incluyen variaciones anatómicas, inflamación local, y factores técnicos como el uso excesivo del electrocauterio. 3) El diagnóstico y manejo depende del momento y tipo de lesión, pudiendo requerir reparación quirúrgica o derivación biliar. La prevención requiere dominio de la anatomía y té
1. Sesión de Residentes
“Mechanical and Preventable Factors
of Bile Duct Injuries during
Laparoscopic Cholecystectomy”
J.D. Andrada.
07.06.13.
2.
3. Introducción:
• La Colecistectomía Laparoscópica es el “Gold
Standard” para el tratamiento de la colelitiasis
sintomática.
• La lesión de la vía biliar es la causa más
importante de morbilidad.
4. Definición:
Lesión accidental de la
vía biliar principal
extrahepática, excluye
ndo una fuga del
conducto cístico o la
fosa vesicular con un a
VBP intacta.
5.
6.
7.
8. Mecanismos de Lesión de la VBP durante la
Colecistectomía
1) Variaciones anatómicas y factores locales:
• Variaciones en la implantación del conducto
cístico 18-23%.
9. Mecanismos de Lesión de la VBP durante la
Colecistectomía
1) Variaciones anatómicas y factores locales:
10. Mecanismos de Lesión de la VBP durante la
Colecistectomía
1) Variaciones anatómicas y factores locales:
11. Mecanismos de Lesión de la VBP durante la
Colecistectomía
1) Variaciones anatómicas y factores locales:
• Inflamación de la zona en la colecistitis
aguda, deja los tejidos friables, con sangrado
fácil, aumentando el riesgo de lesión de la
VBP.
12. Mecanismos de Lesión de la VBP durante la
Colecistectomía
2) Aspectos Técnicos:
• La mayoría de las Lesiones de la vía biliar
ocurren en las primeras 100 colecistectomías.
• La mayoría considera que es inevitable pero
prevenible.
• El uso excesivo del electrocauterio y la
disección de la VBP predisponen a lesiones
por quemadura y desvascularización.
17. Tipos de Lesión y su manejo
• Alrededor del 25% de las lesiones se
reconocen intraoperatoriamente.
• El manejo depende del tipo de lesión y del
momento del diagnóstico.
• El reconocimiento rápido y la reparación por
un Cirujano Hepatobiliar es la base del
tratamiento.
• En los casos mas graves puede ser necesario el
transplante hepático.
18. Tipos de Lesión y su manejo
Clasificación de Bismuth y Corlette.
21. Tipos de Lesión y su manejo
•
•
•
•
•
Clasificación de Hannover
Tipo A: fuga del cístico o del lecho vesicular.
Tipo B: Estenosis completa o incompleta de la
VBP por un clip.
Tipo C: Lesión lateral tangencial.
Tipo D: sección completa de la VBP asociada a
lesión de la arteria hepática y la vena porta.
Tipo E: Estenosis tardía.
23. Tipos de Lesión y su manejo
Strasberg A
• Tratamiento endoscópico
(Esfinterotomía/prótesis)
• Tubo en T de Kehr.
• Drenaje subhepático y
derivación a centro
especializado.
24. Tipos de Lesión y su manejo
Strasberg B
• Oclusión de conducto
segmentario.
• Poca sintomatología.
• Drenaje percutáneo.
• Reconstrucción
(excepcional).
• Resección hepática.
25. Tipos de Lesión y su manejo
Strasberg C
• Endoscopia NO.
• Drenaje percutáneo de
colección.
• Derivación biliodigestiva
(mal pronóstico).
• Hepatectomía (mal
pronóstico).
26. Tipos de Lesión y su manejo
Strasberg D
• Sutura primaria con
monofilamento 5.0
absorbible.
• Puede asociarse a drenaje
externo.
• Drenaje endoscópico
(stent).
27. Tipos de Lesión y su manejo
Strasberg E
• Hepaticoyeyuno
anastomosis.
• Hepatoduodeno (tensión).
• Coledoco-coledoco
(desvascularización).
• Hepaticoyeyuno en placa
hiliar.
28. Consideraciones en el manejo de las
lesiones de la VBP
•
•
•
•
•
•
•
•
Reparación quirúrgica/manejo conservador.
Reparación inmediata/tardía.
Depende:
Momento de Diagnóstico.
Extensión de la lesión.
Experiencia del cirujano y su equipo.
Inflamación de la zona.
Estabilidad hemodinámica del paciente.
29. Consideraciones en el manejo de las
lesiones de la VBP
Control de la Sépsis.
Soporte fisiológico.
Definición anatómica de la lesión.
Drenaje biliar.
Reparación Quirúrgica.
30. Presentación
1) Se reconoce la lesión cuando se produce:
-Por Colangiogrfía intraoperatoria.
-Se mancha el campo quirúrgico con bilis.
- Al examinar la pieza.
2) A los pocos días de la cirugía:
-Fistula bilio cutánea.
- Peritonitis biliar.
3) Semanas o meses después de la cirugía:
-Colangitis.
- Pérdida de peso.
31. La Lesión se descubre en el momento de la
Cirugía:
• Primero Colangiogrfía Intraoperatoria.
• Decidir si Reparar o derivar de acuerdo a la
experiencia y al Hospital.
• Objetivos: Mantener la longitud del
conducto, evitar la fuga o la obstrucción.
32. La Lesión se descubre en el momento de la
Cirugía:
• Laceraciones parciales: sutura primaria + tubo
de Kehr.
• Secciones completas: anastomosis colédococoledocal + tubo de Kehr.
• Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
38. Diagnóstico de la Lesión Postoperatorio
Temprano.
• ERCP: para definir la anatomía. Puede ser
terapéutica.
• CTPH: drenar ambos lóbulos hepáticos.
• CRMN: similar a los anteriores y no invasivo.
• TAC: drenaje de colecciones.
• Eco: dilatación de VB intrahepática y colecciones.
• Cirugía: cuando el paciente este estable y la
lesión este bien identificada.
39. Diagnóstico en Postoperatorio tardío
•
•
•
•
•
Inicio insidioso.
Ictericia indolora.
Colangitis.
Alteración de la función hepática en la AG.
Reparación recomendable:
Hepaticoyeyunostomía.
41. Prevención
• Interpretación errónea de la anatomía durante
la cirugía es el factor responsable más
importante de Lesión de la VBP.
• Evitar el electrocauterio cerca del conducto
hepático.
• Disección cercana a la vesícula.
• Reconversión a cirugía abierta si hay dudas.
• Óptica de 30 mejor que la de 0.
42. Prevención
• No clipar a ciegas.
• Colangiogrfía intraoperatoria: no
previene, pero identifica la lesión en la cirugía.
• Observar anatomía de la vía,
contenido o no, pasaje al duodeno,
presencia de fuga o no.
43. Prevención
• Tracción cefálica del fundus.
• Tracción lateral e inferior de la bolsa de
Hartmann.
• Liberar el Calot de la grasa y el tejido areolar.
• Empezar la disección en el cuello de la vesícula
y permanecer cerca de ella siempre.
• Eléctrico a baja potencia.
47. Conclusión
• La incidencia de Lesiones de la VBP esta en
aumento.
• Dominar la anatomía de la vía biliar, destreza
quirúrgica, ser consciente del problema y
referir a un centro especializado.
