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DISTURBI DEL SONNO E PATOLOGIE MOBBING-CORRELATE

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Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di laurea specialistica in Medicina e Chirurgia
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INDICE
RIASSUNTO…………………………………………………………………. pag 3
INTRODUZIONE
IL MOBBING ……………………………………………………….. pag 4
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I disturbi del sonno giocano un ruolo importante nel disturbo da disadattamento
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DISTURBI DEL SONNO E PATOLOGIE MOBBING-CORRELATE

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DISTURBI DEL SONNO E PATOLOGIE MOBBING-CORRELATE

UNIVERSITÀ DI PISA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di laurea specialistica in Medicina e Chirurgia

I disturbi del sonno giocano un ruolo importante nel disturbo da disadattamento lavorativo, in particolare se questo disturbo consegue ad attività mobbizzanti.

DISTURBI DEL SONNO E PATOLOGIE MOBBING-CORRELATE

UNIVERSITÀ DI PISA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di laurea specialistica in Medicina e Chirurgia

I disturbi del sonno giocano un ruolo importante nel disturbo da disadattamento lavorativo, in particolare se questo disturbo consegue ad attività mobbizzanti.

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DISTURBI DEL SONNO E PATOLOGIE MOBBING-CORRELATE

  1. 1. 1 UNIVERSITÀ DI PISA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di laurea specialistica in Medicina e Chirurgia “DISTURBI DEL SONNO E PATOLOGIE MOBBING-CORRELATE” RELATORE Prof. Alfonso Cristaudo CANDIDATO Irene Donato Anno Accademico 2010/2011
  2. 2. 2 INDICE RIASSUNTO…………………………………………………………………. pag 3 INTRODUZIONE IL MOBBING ……………………………………………………….. pag 4 IL SONNO: fisiologia ……………………………………………….. pag 15 Disturbi del sonno…………………………………….. pag 18 SONNO E LAVORO ……………………………………………….. pag 22 SONNO E STRESS OCCUPAZIONALE ………………………….. pag 26 MOBBING E DISTURBI DEL SONNO …………………………… pag 30 MANOVRE DI TUTELA E PREVENZIONE: Inail ............................................................................. pag 34 Valutazione dei rischi stress lavoro-correlato ………. pag 36 SCOPO …………………………………………………………………….. pag 38 MATERIALI E METODI: La popolazione dello studio ………………………… pag 39 Scale di valutazione del sonno ……………………… pag 49 RISULTATI ………………………………………………………………… pag 53 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI ………………………………………. pag 73 BIBLIOGRAFIA ………………………………………………………….. pag 78 APPENDICI ……………………………………………………………….. pag 82
  3. 3. 3 RIASSUNTO I disturbi del sonno giocano un ruolo importante nel disturbo da disadattamento lavorativo, in particolare se questo disturbo consegue ad attività mobbizzanti. Nel nostro studio abbiamo somministrato a 250 pazienti giunti presso il “Centro per lo studio dei disturbi da disadattamento lavorativo dell’ambulatorio di medicina del lavoro dell’ Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana” due strumenti di valutazione: il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) e la Epworth Sleepiness Scale (ESS). Dai dati raccolti emerge che la quasi totalità dei pazienti inclusi nel nostro studio sia affetta da una patologia psichiatrica con maggiore preponderanza per il Disturbo dell’Adattamento (54.8 %), mentre soltanto tre pazienti risultano in buon equilibrio psicoaffettivo, vale a dire non affetti da malattia psichiatrica. Si è riscontrato che la qualità del sonno misurata con il PSQI è peggiore nei pazienti con DDA rispetto ai NON-DDA e ciò si verifica soprattutto quanto più elevato è il punteggio della diagnosi eziologica di correlazione lavorativa alla situazione mobbizzante, fatta eccezione per i DDA con diagnosi eziologica non mobbing correlata (DDA 1-2), molto probabilmente ciò è dovuto all’esiguo numero di pazienti in questa classe. La sonnolenza diurna misurata con la ESS risulta essere più elevata nei pazienti con diagnosi eziologica di elevata probabilità di patologia mobbing correlata rispetto agli affetti da DDA con diagnosi eziologica non mobbing correlata ma non rispetto ai NON-DDA. Inoltre anche confrontando i pazienti con DDA e quelli con Disturbo Bipolare e con Stato Ansioso si ottengono analoghi risultati anche se la sonnolenza diurna sembra essere meno correlata al DDA rispetto alla qualità del sonno. La diagnosi clinico-psichiatrica di Disturbo dell’Adattamento e la diagnosi eziologica di correlazione con il lavoro risultano essere le due condizioni più correlate con i disturbi del sonno. Gli studi che si occupano dello stress occupazionale e dei disturbi del sonno sono numerosi ed anche le normative sulla sicurezza sul lavoro degli ultimi anni sono orientate sulla prevenzione degli effetti dello stress lavoro correlato che con la qualità del sonno ha stretta relazione. L’attenzione della sorveglianza sanitaria dei lavoratori dovrebbe orientarsi verso la valutazione della qualità del sonno dei lavoratori sia per la centralità del disturbo nei quadri patologici stress lavoro correlati, sia perché è più facile per il medico competente specialista in medicina del lavoro utilizzare scale sulla qualità del sonno piuttosto che sorvegliare la precoce insorgenza di disturbi della sfera psichica
  4. 4. 4 INTRODUZIONE IL MOBBING Il termine mobbing, derivato dal verbo inglese “to mob” (“accerchiare qualcuno/a per attaccarlo/la)”, è stato originariamente impiegato per descrivere, nel mondo animale, il comportamento di aggressione del branco nei confronti di un esemplare isolato da parte di un etologo Konrad Lorenz. Successivamente lo psicologo svedese Hinemann utilizza il termine elaborato da Lorenz per descrivere il comportamento distruttivo di un gruppo di scolari contro, nella maggior parte dei casi, un singolo compagno. Per la prima volta, quindi, il termine mobbing venne utilizzato per descrivere l’interazione tra persone. Per analogia, questo termine è stato applicato dal primo studioso sul tema nei primi anni ottanta, Heinz Leymann, psicologo tedesco, a comportamenti umani di aggressione psicologica sul posto di lavoro. Il mobbing è una forma di persecuzione psicologica o di violenza morale sul lavoro e le azioni avversative si manifestano con atti e comportamenti discriminatori e vessatori protratti nel tempo. Sintetizzando, il mobbing è connotato da diversi fattori: l’esercizio di azioni avversative, ripetute frequentemente nel tempo, in una situazione di asimmetria di potere, con la finalità di porre la persona in una posizione difficile e che generalmente porta all’emarginazione o all’allontanamento dal posto di lavoro. Si verifica una situazione di mobbing quando un dipendente è oggetto ripetuto di soprusi da parte dei superiori o colleghi nell’arco di un lungo periodo di tempo e, in particolare, quando sono poste in essere pratiche dirette ad isolarlo o espellerlo dall’ambiente di lavoro, con la conseguenza di menomarne la capacità lavorativa e l’autostima, minarne il benessere psicofisico e provocare, in alcuni casi, disturbi psicofisici di entità variabile, talora anche severi. Le azioni mobbizzanti per essere definite tali devono essere espletate con frequenza, abitudine ed intenzionalità. Bisogna distinguere la differenza tra conflitto momentaneo e mobbing, che fa perno non sul cosa viene fatto alla persona e sul come viene fatto, ma sulla frequenza e sulla durata di qualsiasi cosa venga fatta alla vittima, focalizzando l’attenzione sul punto di rottura in cui la situazione psicologica del soggetto inizia a presentare dei tratti inquadrabili in una patologia psichiatrica o psicosomatica. La gravità della situazione dipende
  5. 5. 5 fondamentalmente dall’intensità della violenza subita, dalla durata di esposizione a tale violenza e dai tratti di personalità che più si associano. Le prime ricerche complete, svolte in Svezia da Leymann e Tallgren nel 1989, hanno come quesito chiave, infatti, l’interrogativo di quanto debba essere intenso e protratto nel tempo il mobbing in ambito lavorativo per causare stress o una malattia psicosomatica. Uno dei maggiori studiosi del mobbing, Harald Ege1 , ha descritto con acutezza le differenze nella percezione del fenomeno che si realizzano in Germania rispetto all’Italia ed ha anche segnalato l’influenza di fattori come il clima, i contatti sociali, la personalità, la cultura nello sviluppo del mobbing in diversi contesti di vita e di lavoro. Nel nostro Paese le Istituzioni e lo Stato, l’atteggiamento della collettività ed il suo senso civico, le caratteristiche socio culturali ed i valori predominanti comportano non solo la possibilità o meno dello sviluppo di situazioni mobbizzanti nella popolazione in modo più o meno evidente rispetto ad altri contesti territoriali, ma anche il controbilanciamento dei relativi rischi, fatto che si realizza sia con interventi di prevenzione, favoriti dalla conoscenza del fenomeno e da formazione ed informazione, che con interventi di tutela (legislazione amministrativa e CC.NN.LL.), di repressione (legislazione penale) e di ristoro (associazioni INAIL, invadilità civile e da lavoro, collocamento obbligatorio). Altre due definizione autorevoli di mobbing sono quella di Leymann che recita “comunicazione ostile e contraria ai principi etici, perpetrata in modo sistematico da una o più persone principalmente contro un singolo individuo che viene per questo spinto in una posizione di impotenza e impossibilità di difesa e qui costretto a restare da continue attività ostili”(Leymann H. 1996), e quella di Field che recita “attacco continuato e persistente nei confronti dell’autostima e della fiducia in sé della vittima la cui ragione sottostante è il desiderio di dominare, soggiogare, eliminare; la caratteristica dell’aggressore è il totale rifiuto di farsi carico di ogni responsabilità per le conseguenze delle sue azioni” (Ege H. 1996). Sono descritte diverse tipologie di mobbing che possono essere sinteticamente raggruppate in due categorie secondo Renato Giglioli (Direttore del “Centro per la 1 Ricercatore tedesco che vive e lavora in Italia dalla prima metà degli anni Novanta. E’ uno specialista in relazioni industriali, ha svolto alcune ricerche nell’ambito della psicologia del lavoro. A partire dal 1996, all’interno della sua collana di libri sul mobbing, ha pubblicato gli unici testi in italiano sull’argomento. Ha fondato a Bologna l’organizzazione no profit “Prima”, Associazione Italiana contro Mobbing e Stress Psicosociale, che si occupa di assistenza e formazione per vittime della violenza psicologica sul lavoro.
  6. 6. 6 prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione della patologia da disadattamento lavorativo” presso la Clinica del Lavoro “L. Devoto” di Milano): - mobbing strategico, che è attuato secondo modalità ben studiate per escludere persone non gradite ed è articolato in vari sottotipi, a seconda delle modalità di attuazione, tra cui il mobbing logistico, quello mansionale, quello diretto contro la salute ed altri; - mobbing emozionale, o relazionale sensu strictu, che nasce da alterate interazioni tra le persone per motivazioni legate ad esasperazione di sentimenti o emozioni abnormi. Esiste anche un mobbing senza intenzionalità dichiarata, nel caso in cui non vi sia, da parte del management aziendale, una precisa volontà strategica di eliminare o condizionare negativamente un determinato lavoratore con azioni di violenza psicologica. Questa azione di molestia morale viene esercitata da parte di un pari grado (per eliminare eventuali ostacoli alle proprie ambizioni carrieristiche), o da parte di un superiore, al fine di tutelare la propria posizione gerarchica, giudicata in pericolo. Inoltre l’azione discriminatoria può essere messa in atto non solo da un superiore (mobbing verticale), ma anche da un gruppo di colleghi suoi pari (mobbing orizzontale o trasversale), mentre definiamo mobbing dal basso quando l’azione avversativa proviene da subordinati. Esiste anche mobbing aziendale, ovvero i casi in cui i vertici di un’azienda, solitamente in crisi, intendano disfarsi dei servigi non di un singolo lavoratore bensì di una serie di lavoratori; provocare le loro dimissioni è infatti una soluzione molto più economica rispetto ad altre alternative come il licenziamento o la cassa integrazione. I protagonisti del fenomeno del mobbing sono essenzialmente tre:  Il mobber, il persecutore, è spesso un individuo che si crede speciale ed è assorbito da fantasie di potere. Di norma è incapace di riconoscere i sentimenti e le necessità degli altri. Spesso presenta una scarsa gratificazione nella vita personale e, di conseguenza, tenta di scaricare le proprie frustrazioni nel contesto lavorativo, anche se finge di non aver interesse per quell’ambiente. Anche individui apparentemente pacifici, però, possono diventare dei mobber, magari per servilismo o per essere accettati dalla comunità. Secondo Walter H. (1993) si tratta di persone che: quando vi sono più alternative di comportamento scelgono quella più aggressiva; dove si trovino coinvolte in una situazione di mobbing si impegnano affinché il conflitto si intensifichi e prosegua; conoscono e accettano in modo attivo le conseguenze negative che il mobbing determina
  7. 7. 7 per la vittima; non mostrano alcun senso di colpa; talvolta sono convinti di fare qualcosa di buono nell’espellere o isolare dall’ambito lavorativo un determinato soggetto; incolpano altri e sono convinti di aver semplicemente reagito a provocazioni.  Il mobbizzato è spesso un individuo dotato di scarsa propensione all’azione e tendenza alla passività. Può risultare lamentoso e attirarsi le antipatie dei colleghi. Un’altra ipotetica vittima è la persona tendenzialmente ansiosa, insicura e poco spontanea, che interpreta in modo offensivo ogni semplice battuta, sollecitando le provocazioni dei colleghi. Infine, le persone taciturne, che hanno difficoltà a comunicare, possono riuscire a scatenare nel prossimo violente reazioni di aggressività, anche semplicemente mantenendo le distanze o tacendo. Il mobbizzato, da un lato è convinto di non avere colpa, dall’altro crede di sbagliare sempre tutto e accusa distruttivamente se stesso. Vi è poi mancanza di fiducia in sé, indecisione e senso di disorientamento generale, nonché rifiuto di ogni responsabilità per la situazione (Walter H. 1993).  Il simpatizzante del mobber può essere un individuo che ha difficoltà a prendere una posizione e cerca di accontentare tutti, evitando di schierarsi, oppure un individuo con uno spiccato senso di servilismo, che spalleggia il mobber per sentirsi integrato nel gruppo. Attraverso il loro comportamento il conflitto in ambito lavorativo si può dirimere od accentuare. Tutto dipende dalla loro presa di posizione nei confronti del mobbizzato. Non esiste una categoria di persone predestinata a diventare una vittima del mobbing. Nonostante questo, la Huber (1994) ha cercato di dimostrare che quattro tipi di persone corrono particolarmente il pericolo di divenire vittime del mobbing: · una persona sola: l’unica donna in ufficio di maschi, l’unico infermiere in un ospedale di sole infermiere; · una persona “strana”: qualcuno che non si confonde con gli altri, ma che è in qualche modo diverso. Possiamo pensare ad un particolare modo di vestirsi, ma anche ad handicappati o stranieri. A volte può bastare anche solo il fatto di essere nubile/celibe in un ufficio di sposati o viceversa. Secondo la Huber, una persona che appartiene ad una minoranza ha un’altissima probabilità di essere mobbizzata;
  8. 8. 8 · una persona che ha successo. E’ facile provocare la gelosia dei colleghi: una promozione, una lode del capo, un omaggio di un cliente e via ai pettegolezzi e al sabotaggio; · la persona nuova: la persona che in precedenza ricopriva quel posto era molto popolare o la persona nuova ha qualcosa in più degli altri (forse è più qualificata o semplicemente più giovane). Niedl (1995) cerca di trovare dei punti in comune tra i mobbizzati e distingue quattro diverse caratteristiche della persona, la cui valutazione è importante per comprendere meglio lo sviluppo del mobbing: - l’età: Niedl ipotizza che con l’età aumenti il pericolo di essere mobbizzati; - il sesso: secondo l’autore non si trovano differenze di percentuale tra i mobbizzati di un sesso o dell’altro: uomini e donne vengono attaccati dal mobbing nella stessa proporzione, per cui non c’è alcuna differenza tra i sessi; - il settore lavorativo: non esistono dei settori o delle attività in cui il mobbing si manifesta più frequentemente di altri. Può capitare mobbing nel pubblico impiego esattamente come in una fabbrica tra operai o in una scuola tra insegnanti; - il tipo di professione: anche qui non ci sarebbero da notare differenze significative; tuttavia Niedl riconosce che nelle professioni amministrative la percentuale di casi di mobbing è più alta che in altri impieghi. Leymann (1996) ha elaborato un modello descrittivo del fenomeno del mobbing, che è stato poi adattato alla realtà socio-lavorativa italiana da Harald Ege (1996, 2001). Il modello descrive il fenomeno attraverso sei fasi, precedute da una fase detta “condizione zero”:  La condizione Zero: è caratterizzata dalla presenza di conflittualità generalizzata all’interno di un’azienda. Non c’è ancora la volontà di attaccare uno specifico individuo, ma una competitività diffusa caratterizzata dal desiderio di prevalere sugli altri.  Fase 1: viene individuata una vittima, che diventa il bersaglio della conflittualità diffusa. Nella maggior parte dei casi il capo partecipa al gioco.
  9. 9. 9  Fase 2: inizia il vero e proprio mobbing. Gli attacchi del mobber non causano ancora sintomi alla vittima, ma le suscitano un iniziale senso di disagio e di tensione.  Fase 3: il soggetto mobbizzato comincia a mostrare i primi sintomi psicosomatici, un generale senso di insicurezza, insonnia, problemi digestivi e un lieve stato depressivo. La vittima ha difficoltà a svolgere le proprie funzioni.  Fase 4: il mobbizzato comincia ad assentarsi dal lavoro con regolarità. Spesso riceve richiami disciplinari e provvedimenti inadatti che portano ad un aggravarsi della situazione.  Fase 5: si osserva un serio peggioramento della salute psico-fisica della vittima con l’esordio di sindromi psicopatologiche di variabile entità.  Fase 6: l’ultima fase consiste nell’uscita della vittima dal posto di lavoro. Può avvenire per dimissioni volontarie, licenziamento o ricorso al prepensionamento, ma possono anche verificarsi esiti drammatici quali il suicidio o la vendetta sul mobber. Secondo Ege la caratteristica di ogni comportamento mobbizzante è la situazione di inferiorità della vittima, la quale arriva gradatamente a perdere la sua posizione iniziale in termini di influenza, rispetto degli altri verso di lui, potere decisionale, salute, fiducia in se stesso, amici, entusiasmo sul lavoro e dignità (Ege H. 1996). Al fine di determinare se un lavoratore sia una vittima di tale comportamento e, quindi, corra il rischio di subire le suddette conseguenze, Leymann ha sviluppato il Leymann Inventory of Psycological Terrorism (L.I.P.T.), un catalogo di 45 comportamenti suddivisi in cinque categorie diverse:  Limitazioni sulla possibilità di comunicare: ad esempio vengono limitate dal capo le possibilità di esprimersi della vittima; il soggetto viene sempre interrotto quando parla; si urla con lui o lo si rimprovera violentemente.  Attacchi alle relazioni sociali: non si parla più al soggetto; viene trasferito in un ufficio lontano dai colleghi  Attacchi all’immagine sociale: si parla alle spalle del soggetto; si spargono voci infondate sulla vittima; si ridicolizza la vittima  Attacchi alla qualità della situazione professionale e privata: gli si danno lavori senza senso; gli si danno lavori molto al di sotto della sua qualificazione professionale
  10. 10. 10  Attacchi alla salute: gli si mettono le mani addosso a scopo sessuale; gli si fa violenza leggera per es. schiaffo) per dargli una lezione; gli si fa una violenza fisica più pesante Dal punto di vista medico è di particolare rilievo, come strategia vessatoria, l’assegnazione di compiti pericolosi o inadatti allo stato di salute del lavoratore, in quanto questo elemento può rappresentare un potenziale moltiplicatore del danno alla salute. Ciò deve destare particolare cautela nel medico competente quando è chiamato a formulare giudizi d’idoneità. Altri due eminenti studiosi del mobbing, C. Knorz e D. Zapf, hanno stilato altri 39 comportamenti, che qui non riportiamo, con cui è possibile allargare il L.I.P.T., ampliando così la sua sfera di azione. Essi parlano sia al plurale che al singolare, perché la caratteristica del mobbing è che può essere attuato sia da un singolo che da un gruppo. Gli autori specificano inoltre che, come osservato più volte da Leymann, il mobbing non è causato da una singola azione, ma dalla ripetizione nel tempo di questa con una certa frequenza. E’ opportuno chiarire che il mobbing: - non è una malattia ma una situazione lavorativa che può, in alcuni casi, indurre stati patologici. - non è un problema familiare: ma avviene per definizione solo nell’ambito del lavoro; - non si manifesta con una singola azione: le azioni devono essere ripetute nel tempo ed anche con una certa frequenza - non è una molestia sessuale: anche se talora la molestia sessuale può essere utilizzata a scopo vessatorio e ci possono essere correlazioni tra mobbing e molestie sessuali; - non esistono vittime designate, anche se alcune persone sembrano essere più vulnerabili rispetto ad altre. Per le cause del fenomeno mobbing, possono essere riconosciute tre teorie, (Depolo M., Maier E. 2000), che sottolineano: i tratti di personalità, le dinamiche di gruppo, lo stress organizzativo. Nell’ambito degli studi sul bullismo si è affermata l’ipotesi che il processo di mobbing possa essere spiegato a partire dai tratti di personalità (Field, 1996; Crawford, 1992) . Nel corso degli anni sono stati effettuati alcuni studi, da quello americano (Gandolfo, 1995) dove confrontando i profili di personalità derivanti dalla somministrazione dei test, emerge come le vittime di
  11. 11. 11 mobbing manifestino livelli di sospettosità alti nei confronti degli altri: si sono sviluppati veri e propri identikit della vittima e, in parte dell’aggressore canonico. Per quanto riguarda le dinamiche di gruppo, la vittima del mobbing non sarebbe predestinata a tale ruolo sulla base delle sue caratteristiche intrinseche, ma sarebbero alcune dinamiche sociali, spontanee e fisiologiche nella vita dei gruppi sociali, a far si che essa diventi oggetto di inevitabili vessazioni e persecuzioni, secondo la teoria del capro espiatorio (Eagle e Newton, 1981). Nell’ottica della teoria della frustrazione – aggressività, il mobbing viene descritto come un processo di ricerca di un capro espiatorio sul quale scaricare aggressivamente la frustrazione derivante in gran parte da un ambiente particolarmente stressante. Lo stress organizzativo rappresenta il modello causale che negli ultimi anni è stato oggetto di maggiore attenzione, riconducendo il fenomeno del mobbing a fattori situazionali, ad esempio le carenze nell’organizzazione del lavoro, comportamento inefficace del leadership, cattivo clima aziendale, (Leymann, 1996). L’ambiente lavorativo è caratterizzato da norme che regolano il comportamento delle persone che operano al suo interno, limitandone l’espressione della propria personalità. Secondo l’autore, il corretto impiego delle regole è deputato alla supervisione della leadership. I superiori sono, dunque tenuti a sorvegliare, risolvere questi contrasti, altrimenti saranno loro stessi ad essere i promotori inconsapevoli del mobbing. Zapf (1996) ha indagato alcuni aspetti del clima sociale presente sul lavoro. Dalla ricerca emerge il fatto che: interdipendenza fra colleghi ed un elevato bisogno di cooperazione rappresentino opportunità di conflitto, e maggior rischio di mobbing. Inoltre al momento in cui emerge una leadership autoritaria, basata sulla critica e sulla supervisione e su una logica di “premi e punizioni” si avrà lo sviluppo di un clima sociale competitivo . In questi luoghi di lavoro, con una leadership orientata al compito, dove è presente una cultura organizzativa che presta e concede poco spazio alle risorse umane, al clima organizzativo, è maggiore la possibilità dell’insorgere di fenomeni di mobbing. In particolare, nel nostro Paese l’azienda, in considerazione della forte tutela del posto di lavoro determinata dall’attuazione dello Statuto dei lavoratori, non sarebbe in grado di eliminare in modo giuridicamente efficace gli elementi del suo organico ritenuti superflui. Risulterebbe, quindi, più pratico rendere difficile ai soggetti in questione la permanenza sul luogo di lavoro, attuando una manovra d’esclusione per portarli a licenziarsi.
  12. 12. 12 Vi sono casi in cui i vertici aziendali sono estranei al comportamento in esame, dato che questo si verifica tra colleghi. Queste fattispecie possono essere provocate dall’alta competitività del mondo del lavoro attuale. Per emergere ed aspirare ad una carica più alta potrebbe sembrare una soluzione conveniente attuare un comportamento mobbizzante nei confronti di un diretto concorrente per farlo sembrare improduttivo e quindi inaffidabile, per far diminuire la sua concentrazione nello svolgimento del suo lavoro, ecc. Alle azioni discriminatorie subite nel luogo di lavoro si aggiunge un ambiente sociale altamente traumatizzante ed incapace di fornire un supporto adeguato, che può determinare una costante alimentazione delle fonti traumatiche e dell’ansia che inevitabilmente ad esse si accompagna. Epilogo frequentissimo del mobbing è la perdita del lavoro, quel lavoro dal quale le persone traggono le risorse indispensabili per fondare e consolidare la loro identità, oltre che i mezzi necessari per il loro sostentamento, soddisfazioni e delusioni, nuove amicizie e legami affettivi, indispensabili per mantenere integra la personalità. L’esito estremo – e non raro del mobbing – può addirittura essere il suicidio. Un consistente numero di suicidi, infatti, potrebbe affondare le radici in questa pratica (Leymann, 1996). Se consideriamo infine, che sono stati osservati e descritti (Ege, 1997) casi in cui la stessa famiglia della vittima, stanca di sopportare i comportamenti distruttivi di quest’ultima e di avere a che fare con una persona gravemente compromessa dal punto di vista psicologico, ritira il suo sostegno emotivo e sociale, comprendiamo che cosa si intenda quando si afferma che la vittima del mobbing soffre di un ambiente sociale altamente ostile, fonte costante di nuovi rifiuti, di nuove ansie e stress. La situazione di mobbing, soprattutto se a lungo vissuta, comporta in moltissimi casi alterazioni della qualità della vita: la vittima, spesso per l’imbarazzo o il senso di vergogna che prova e per una diminuzione degli interessi, tende a ritirarsi dall’ambiente di vita, non frequenta i familiari e gli amici come prima o addirittura evita di incontrarli, non fruisce, o fruisce di meno, dei piccoli e grandi piaceri e svaghi della vita. Ciò non costituisce di per se un vero e proprio stato patologico, anche se a volte i confini non sono così chiari (potrebbe trattarsi dei prodromi di uno stato depressivo), ma in ogni caso rappresenta un segnale emozionale importante di disagio psicofisico che può sfociare, in alcuni casi, in una condizione clinica con conseguente danno alla
  13. 13. 13 salute. Nell’ambito della salute uno studio di Ege fornisce un interessante elenco di disturbi segnalati dai mobbizzati, correlati dalla frequenza di presentazione, tra cui sintomi depressivi, disturbi del sonno, deficit di memoria o concentrazione, rachialgie, ansia, irrequietezza, astenia, fobie, gastralgie, cefalea, oppressione toracica, nausea, incubi, sensazioni di “nodo alla gola”, diarrea, palpitazioni, sudorazione, inappetenza, annebbiamento della vista, tremori, xerostomia, svenimento e altri (“I numeri del mobbing”, Pitagora Editrice, Bologna 1998, pp. 153-154). Il mobbing è fonte di danno principalmente per chi lo subisce, ma non solo. Anche l’azienda entro la quale viene attuato e, in ultima analisi, l’intera comunità sociale, pagano un loro prezzo. La questione delle conseguenze e dei costi del mobbing per l’organizzazione e per la collettività è un capitolo molto attuale. In primo luogo, è importante sottolineare che qualsiasi patologia individuale rischia di essere a lungo termine dannosa anche per l’organizzazione in cui opera il soggetto patologico. Secondo una valutazione dell’Organizzazione Internazionale del Lavoro il costo annuo della violenza psicologica in una azienda di mille dipendenti si può stimare in circa trecento milioni. Secondo un’inchiesta della Health&Safety Executive britannica questo stesso problema causa la perdita di due miliardi di sterline l’anno. In Germania la cifra si aggira intorno ai duecento milioni di marchi. Negli U.S.A. si arriva alla cifra record di duecentoventi milioni di dollari l’anno. Le cifre sono state riportate da L. Canali, segretario generale F.p.s. C.i.s.l. del Lazio, nell’ambito del congresso dell’ASL di Roma tenutosi nel 2000 sull’aggravio dei costi sanitari causato dal mobbing. L’aumento del grado di conflittualità e la diffusione di un generale senso di sfiducia ed insicurezza sul posto di lavoro potrebbero inficiare la produttività della comunità lavorativa con serie ripercussioni sull’impresa, che rischia di dover constatare, al suo interno un abbassamento dell’efficienza e dell’efficacia, della quantità e qualità del servizio o del prodotto erogato, un clima generale di dissenso e tensione potenzialmente in grado di offuscare gli obiettivi e le strategie organizzative. Dalla letteratura scientifica più recente emerge il ruolo determinante del mobbing nello sviluppo di quadri psichici come depressione, disturbi d’ansia, attacchi di panico o similpanico, disturbi psicosomatici e disturbi del comportamento.
  14. 14. 14 Questi disturbi possono essere transitori e risolversi quando le condizioni di lavoro subiscono un miglioramento o addirittura la situazione evolve positivamente. Nei casi, invece, di non risoluzione del conflitto, o, come spesso avviene, del suo peggioramento, i disturbi possono strutturarsi in sindromi che rappresentano una risposta a stimoli esogeni ed avversativi, e cioè: - la Sindrome Post Traumatica da Stress (SPTS) oppure, Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS- DSM IV TR): si tratta di una risposta ritardata o protratta ad un evento stressante o ad una situazione di natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica, in grado di provocare diffuso malessere in quasi tutte le persone (ICD-10 ) - la Sindrome da Disadattamento (SDD-ICD10) oppure, Disturbo dell’Adattamento (DDA per il DSM IV): disturbo nella maggior parte dei casi transitorio che compare in seguito ad uno o più eventi o situazioni di stress psicosociali oggettivamente identificabili. È caratterizzato da intensa sofferenza soggettiva e compromissione della funzionalità lavorativa, relazionale e sociale. Il DSM-IV stabilisce che deve avere un’insorgenza entro tre mesi dall’inizio dell’evento traumatico e una durata non superiore ai sei mesi. L’interazione tra evento e reazione del soggetto è molto stretta nel DA: eventi traumatici anche rilevanti possono non produrre alcun effetto patogeno in alcuni soggetti, mentre eventi di vita apparentemente modesti possono produrre sofferenza e un DDA (e talvolta anche patologie più gravi) in altri. L’elemento chiave per tutti i DDA è la reazione individuale all’evento, l’incapacità del soggetto di affrontarlo e superarlo e non la gravità oggettiva dell’evento stesso. Secondo l’approccio cognitivo i fattori che intervengono nella mediazione tra evento, risposta del soggetto e conseguenze sono principalmente l’attribuzione di significato che il soggetto dà all’evento. Ciò è influenzato da esperienze precedenti nello stesso tipo di situazione, dal tipo di meccanismi individuali di difesa e modalità di affrontare lo stress, dal supporto sociale disponibile, da altri eventi concomitanti. L’esperienza clinica suggerisce che i fattori favorenti un maggior rischio di sviluppo di DDA sono costituiti da eventi o cambiamenti con elevato valore soggettivo (simbolico), da ridotte o compromesse capacità di gestione dell’evento o crisi, da ridotto senso di controllo sulla situazione, da percezione di perdita, da bassi livelli di supporto familiare e sociale, da altri eventi stressanti negativi pregressi o concomitanti. La diagnosi si basa sull’esame clinico e su
  15. 15. 15 dati anamnestici. Sul piano clinico il soggetto mostra segni di sofferenza psicologica come sintomi depressivi, d’ansia, disturbi della condotta, sintomi somatici, compromissione dei rapporti sociali, del rendimento nel lavoro e nello studio. Questi sintomi sono interpretabili come reazione in eccesso rispetto a quella normale attraverso quel determinato evento o cambiamento di vita. Sul piano anamnestico si rileva la presenza di un evento traumatico entro tre mesi dall’inizio dei sintomi. Se i sintomi si aggravano e la funzionalità è ulteriormente compromessa, si entra in categorie di maggiore gravità psicopatologica: un DDA con umore depresso può evolvere in una diagnosi di depressione maggiore e un DDA con ansia in un disturbo d’ansia generalizzato. Uno studio di queste esperienze (Clinica del Lavoro di Milano) dimostra che un terzo della casistica osservata si conclude con diagnosi di disturbi fittizi e psichiatrici comuni, che nulla hanno a che fare con la patologia lavorativa. Un altro terzo riconosce, con un elevato grado di compatibilità, nelle condizioni di lavoro, il più importante fattore causale dei quadri clinici (DDA e DPTS), mentre nel restante terzo il disturbo è inserito in un contesto di lavoro in cui il ruolo causale o concausale è possibile. IL SONNO: fisiologia Il sonno è un processo biologico che segue un ritmo circadiano endogeno, che viene regolato dal nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo (orologio endogeno) il quale regola anche i ritmi di altre funzioni biologiche, quali ad esempio le variazioni circadiane della temperatura interna e le diverse secrezioni ormonali, coordinandoli tra loro. Esistono poi fattori esogeni che influenzano il ritmo sonno-veglia e contribuiscono a mantenerne la circadianità, primo fra tutti l’alternanza luce-buio. Risulta da ciò la tendenza comune a dormire nelle ore notturne e a restare svegli e attivi lungo la giornata. Esistono però molti soggetti nei quali il ritmo endogeno si presenta fisiologicamente anticipato o al contrario ritardato rispetto a quelli che sono gli orari comunemente accettati per l’alternanza sonno-veglia (cronotipo mattutino o serotino): quanto più l’orologio endogeno si discosta dall’orario esterno tanto maggiore sarà il disagio del
  16. 16. 16 soggetto nell’adeguarsi agli orari tradizionali (e a maggior ragione a turni di lavoro comportanti orari molto sfavorevoli), fino ad arrivare a vere condizioni patologiche. La comparsa del sonno è influenzata però, oltre che dagli aspetti circadiani, anche da meccanismi di regolazione omeostatica per cui maggiore è la durata della veglia precedente più importante sarà la propensione al sonno. I meccanismi omeostatici e circadiani si integrano e, in condizioni fisiologiche, contribuiscono insieme a determinare il normale ritmo sonno-veglia. La durata media del sonno fisiologico di un adulto sano è di circa 7-8 ore. Ma va ricordata l’importante variabilità interindividuale, per cui esistono soggetti (i cosiddetti “brevi dormitori”) che hanno bisogno di meno ore di sonno per ottenere un buon riposo fisiologico (5 ore o meno) così come esiste la condizione speculare di “lungo dormitore” in quei soggetti che necessitano di un sonno di lunga durata (almeno 10 ore) per sentirsi riposati ed efficienti lungo la giornata. Il riconoscimento dell’ipnotipo (breve, normale o lungo dormitore) è fondamentale nella valutazione di un paziente che lamenta disturbi di vigilanza, consente di evitare false diagnosi e relative terapie inopportune e può risultare di estrema utilità nella formulazione dell’idoneità per turni. Dal punto di vista strettamente neurofisiologico, è noto che esistono due tipi di sonno: – il sonno non-REM, costituito a sua volta da stadi di diversa profondità caratterizzati da una presenza sempre maggiore di onde lente delta, quindi da una sincronizzazione del tracciato EEG progressiva che si accompagna ad una sempre maggiore profondità del sonno; – il sonno REM, caratterizzato da un tracciato EEG desincronizzato, molto simile a quello della veglia, e dalla presenza di atonia muscolare e di movimenti oculari rapidi (Rapid Eye Movements, da cui l’acronimo) oltre che di una certa anarchia delle funzioni vegetative, cardiovascolari e respiratorie. La comparsa di REM e non-REM nell’arco della notte non è casuale. In condizioni fisiologiche, l’adulto sano si addormenta sempre in sonno non-REM, che si approfondisce via via in stadi di sempre maggiore sincronizzazione e che viene interrotto ogni 90 minuti circa da un episodio di sonno REM di durata variabile, delineando così l’organizzazione macrostrutturale in cicli. Il sonno profondo compare per lo più nella prima metà del sonno mentre la maggior parte di sonno REM prevale nella seconda parte della notte. Il sonno presenta al suo interno un’organizzazione anche di tipo microstrutturale: esistono periodi di sonno caratterizzati da fluttuazioni cicliche del livello di vigilanza,
  17. 17. 17 denominate Cyclic Alternating Pattern (CAP), identificate da modificazioni EEG e dei parametri vegetativi e che si alternano a periodi di sonno più stabile o non- CAP. La percentuale di CAP rispetto alla durata del sonno (CAP rate) ne indica la stabilità e quindi l’efficienza: più il valore del CAP rate aumenta rispetto ai valori fisiologici peggiore è la qualità del sonno e più facilmente il soggetto presenterà astenia o sonnolenza diurne. Il valore del CAP rate è quindi indice della qualità ristorativa del sonno. È da sottolineare che tutti i maggiori sistemi fisiologici sono influenzati dal sonno (Spugel K, 2003). Le modificazioni della funzione cardiovascolare comprendono una diminuzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca durante gli stati NREM e in particolare durante il sonno a onde lente (onde che si accompagnano a una maggiore profondità del sonno). Durante il sonno REM l’attività ciclica, ovvero i gruppi di movimenti oculari, è associata a una variabilità sia della pressione arteriosa sia della frequenza cardiaca mediata principalmente dal nervo vago. Aritmie cardiache possono presentarsi selettivamente durante il sonno REM. Anche la funzione respiratoria presenta modificazioni. Rispetto a uno stato di veglia rilassato, la frequenza respiratoria diventa più regolare durante il sonno NREM, specialmente nel sonno a onde lente, e durante il sonno tonico REM, diventando invece molto irregolare durante il sonno fasico REM. La ventilazione minima diminuisce nel sonno NREM proporzionalmente alla diminuzione del metabolismo che si accompagna all’insorgenza del sonno, dando luogo a un aumento della pressione parziale dell’anidride carbonica (PCO2). Il sistema endocrino è anch’esso influenzato dai vari stati e stadi del sonno. Il sonno a onde lente è associato alla secrezione dell’ormone della crescita negli esseri umani, mentre in generale il sonno è associato a un aumento della secrezione di prolattina. Il sonno ha inoltre un effetto complesso sulla secrezione dell’ormone luteinizzante (LH): durante la pubertà il sonno è associato a un incremento della secrezione di LH, mentre nelle donne mature inibisce la secrezione di LH all’inizio della fase follicolare del ciclo mestruale. L’insorgere del sonno, e probabilmente del sonno a onde lente, è associato all’inibizione della tireotropina (TSH) e dell’asse corticotropina-cortisolo (o ACTH- cortisolo), effetto che è indipendente dai ritmi circadiani nei due sistemi (Costa G, 2008). L’ormone melatonina, prodotto dalla ghiandola pineale o epifisi, è secreto soprattutto di notte, sia nelle specie animali attive durante la notte sia in quelle attive di giorno; ciò
  18. 18. 18 riflette la modulazione diretta dell’attività pineale da parte del segnatempo circadiano, attraverso una via neurale che costituisce un circuito fra SNC e ghiandola pineale. La secrezione della melatonina non dipende dall’evenienza del sonno, persistendo anche nei soggetti tenuti svegli durante la notte. Inoltre, la melatonina endogena aumenta la sonnolenza e può potenziare il sonno, quando viene somministrata a buoni dormitori che tentano di dormire durante le ore diurne, nelle quali i livelli di melatonina sono bassi. Il sonno è associato anche ad alterazioni della funzione termoregolatrice. Il sonno NREM è associato a un’attenuazione delle risposte termoregolatrici sia al caldo che al freddo e studi effettuati negli animali riguardo ai neuroni termosensitivi dell’ipotalamo documentano una riduzione NREM-dipendente del livello di soglia della termoregolazione. Il sonno REM è associato a una completa assenza di risposta termoregolatrice, che determina un’effettiva poichilotermia2 . Tuttavia, il potenziale effetto negativo di questa mancanza di termoregolazione è attenuato dall’inibizione del sonno REM in presenza di temperature ambientali estreme. Disturbi del sonno Secondo le più recenti classificazioni internazionali le patologie del sonno possono essere suddivise in otto categorie principali (American Academy of Sleep Medicine, 2005): insonnia, disturbi del sonno correlati alla respirazione, ipersonnie di origine centrale, disturbi del ritmo circadiano, parasonnie, disturbi del sonno correlati al movimento, sintomi isolati e altri disturbi del sonno. Analizzeremo di seguito le categorie più significative nell’ambito della medicina del lavoro. L’insonnia, il più noto e il più diffuso tra i disturbi del sonno (Linton SJ,2000), consiste nella sensazione, riferita dal paziente, che il riposo notturno sia insufficiente (Terzano MG,2005). Essa viene classificata in base alla natura dell’alterazione del sonno, alla durata del disturbo e alla presenza o meno di disturbi scatenanti (insonnia primaria o secondaria). 2 Caratteristica di alcuni animali di variare la propria temperatura corporea in funzione della temperatura dell’ambiente naturale immediatamente circostante.
  19. 19. 19 L’insonnia viene suddivisa in: difficoltà ad addormentarsi (insonnia durante l’insorgenza del sonno); frequente o duraturo stato di veglia (insonnia mantenuta durante il sonno); risveglio precoce al mattino (insonnia da interruzione del sonno); persistente sonnolenza nonostante una durata adeguata del sonno (sonno non ristorativo). Dal punto di vista della durata, l’insonnia che dura da una a più notti per un periodo limitato di tempo è definita insonnia transitoria e rappresenta una tipica conseguenza di uno stress situazionale, di una variazione dei ritmi di lavoro o di un cambiamento ambientale come la variazione del fuso orario (si veda oltre). L’insonnia di breve durata o transitoria persiste da pochi giorni a tre settimane; una durata maggiore di solito è legata a situazioni di stress protratto, come nella convalescenza da un intervento chirurgico o da una malattia acuta di breve durata. L’insonnia a lungo termine, o insonnia cronica, dura mesi o anni e, diversamente dall’ insonnia a breve termine, richiede un’accurata valutazione delle cause di base. L’insonnia cronica, inoltre, può avere natura recidivante, con esacerbazioni spontanee o indotte da stress. Per porre diagnosi di insonnia, le linee guida internazionali ritengono indispensabili la presenza sia di sintomi notturni, come difficoltà all’addormentamento, risvegli multipli, risveglio mattutino precoce, sensazione di sonno non ristoratore, che di sintomi diurni, tra i quali oltre alla stanchezza, irritabilità, modificazioni dell’umore vengono elencate anche la riduzione delle perfomance professionali o il ridotto rendimento scolastico e la propensione agli errori o ad incidenti sul lavoro o alla guida (Bonanni E,2008). Tra i Disturbi di origine respiratoria del sonno la “Sindrome delle apnee ostruttive del sonno” (OSAS) ha una prevalenza tra il 2 e il 10% nella popolazione adulta italiana ed è senz’altro una tra le più rilevanti, sopratutto per le ripercussioni sulla qualità di vita dei pazienti affetti. Si caratterizza per ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree superiori, mentre il controllo centrale della respirazione e dei movimenti toracici ed addominali è preservato. L’ostruzione delle prime vie aeree, che rappresenta il meccanismo patogenetico fondamentale, può essere determinata sia da fattori anatomici sia funzionali (Flemons WW,2002). La sonnolenza è il sintomo diurno più comune ed è considerato un criterio fondamentale per la diagnosi anche se l’associazione tra OSAS e sonnolenza è complessa, con una marcata variabilità interindividuale (AIMS e AIPO 2000).
  20. 20. 20 I fattori di rischio sono rappresentati dall’obesità, particolarmente a carico della parte superiore del corpo, dal sesso maschile, dall’età, dall’ipertrofia adenotonsillare, dalle anomalie cranio-facciali, da un’eccessiva massa di tessuti molli. A questo fattore strutturale si aggiunge il rilassamento muscolare tipico del sonno che coinvolge anche i muscoli delle prime vie respiratorie ed è la stessa aspirazione dell’aria che tende a far collabire tra loro la parte posteriore della lingua e la faringe cosicché le vie respiratorie si occludono e compare l’apnea. Questo fenomeno si mantiene finché l’ipossia e stimoli riflessi non determinano il risveglio del soggetto: a questo punto il tono muscolare torna normale, le vie respiratorie si aprono con un intenso russamento e la respirazione riprende, fino alla successiva apnea. Nei casi gravi il sonno è caratterizzato da russamento intervallato da periodi di silenzio in corrispondenza delle apnee che possono essere anche centinaia nel corso della notte. I risvegli possono essere così brevi che il paziente può non accorgersene, ma provocano un’alterazione della continuità del sonno. Le complicanze della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno sono multisistemiche, sia cognitive in senso lato, sia cardiovascolari e metaboliche, ma la sonnolenza diurna può arrivare ad interferire drammaticamente con la vita lavorativa e sociale dei pazienti dato che può andare dalla percezione di una vaga stanchezza diurna fino alla compromissione del livello di vigilanza anche in situazioni che richiederebbero elevate performance attentive: i pazienti che ne soffrono sono esposti ad un incremento del rischio di incidenti stradali e sul lavoro e in generale comunque la sonnolenza diurna è il sintomo che compromette maggiormente la qualità della vita di questi soggetti. Il capitolo delle ipersonnie centrali comprende narcolessia, ipersonnia ricorrente, ipersonnia idiopatica, ipersonnia iatrogena, sindrome da sonno insufficiente ed altre. La sindrome da sonno insufficiente, esempio significativo della categoria, si verifica in quei soggetti che non hanno un sonno notturno sufficiente a supportare adeguati livelli di vigilanza diurna. La sonnolenza diurna è presente quasi tutti i giorni, con incremento marcato di ore di sonno nei periodi liberi (week-end o ferie) e scompare dopo il prolungamento del periodo di sonno. Il soggetto decide di dormire cronicamente meno per motivi sociali, familiari e lavorativi e non dà, in altre parole, sufficiente importanza al suo sonno.
  21. 21. 21 I disturbi del ritmo circadiano sono situazioni endogene in cui il ritmo sonno- veglia del paziente non è sincronizzato con il ritmo imposto da esigenze ambientali, sociali o lavorative ed il paziente avverte la necessità di dormire o di rimanere sveglio in orari inappropriati. Di ciò è paradigmatica la cosiddetta “sindrome del jet-lag” tipica dei viaggiatori intercontinentali e dei lavoratori turnisti. I due quadri più comuni dei disturbi del ritmo circadiano sono tuttavia rappresentati dalla sindrome da fase anticipata di sonno e dalla sindrome da fase ritardata di sonno: la prima è caratterizzata da un anticipo del periodo maggiore di sonno con un addormentamento e risveglio che avvengono diverse ore prima da quelle ritenute convenzionalmente e socialmente accettabili ed il sintomo prevalente è legato ad una incapacità del soggetto a rimanere sveglio la sera, con problemi nelle attività sociali e lavorative serali; la seconda invece è caratterizzata da un addormentamento e da un risveglio ritardati di 3-6 ore rispetto alle ore considerate convenzionali, con difficoltà ad alzarsi la mattina all’ora desiderata o necessaria per adempiere a obblighi sociali o lavorativi e riduzione delle ore di sonno e conseguente sonnolenza. In ambedue questi disturbi, in condizioni di “free running”, quando cioè i soggetti siano lasciati liberi di organizzare i propri orari, i disturbi scompaiono ed il sonno è perfettamente normale. Tra i disturbi del movimento che hanno notevole ripercussione sul sonno è da annoverare senza dubbio la sindrome delle gambe senza riposo, caratterizzata da sintomi sensitivi quali smania e irrequietezza che si attenuano con il movimento e si accentuano con il riposo. I sintomi peggiorano nelle prime ore della sera e conseguentemente determinano difficoltà all’addormentamento. Effetti della deprivazione di sonno Gli effetti cognitivi e neurocomportamentali della deprivazione di sonno sono molti e severi e configurano la situazione di “cronica deprivazione di sonno”: la performance cognitiva diventa instabile con riduzione della latenza al sonno anche involontario, microsonni, fatica con decremento delle prestazioni con il tempo, aumento del tasso di infortuni sul lavoro, rallentamento cognitivo, alterazioni della “working memory” e della capacità di “problem solving” (Durmer JS,2005). A conclusione della disamina dei principali disturbi del sonno è doveroso un cenno sulla principale conseguenza che essi hanno sulla qualità di vita del paziente, vale a dire
  22. 22. 22 l’instaurarsi di una eccessiva sonnolenza diurna (ESD) (Murri L,Maestri M, 2008). La definizione esatta della eccessiva sonnolenza diurna non è facile per numerosi problemi tra cui difficoltà nel definire i limiti di normalità, nella differenziazione con astenia e fatica, e viene quindi in genere preferita una definizione solo operativa che indica la ESD come l’incapacità di rimanere sveglio e vigile durante la veglia con conseguenti episodi involontari di vero e proprio sonno. La valutazione clinica della sonnolenza richiede di esaminare numerosi aspetti tra cui le caratteristiche in termini di possibilità di rinviare l’addormentamento, l’andamento circadiano, modalità di comparsa e capacità di recupero fornita dai sonnellini diurni, l’impatto della sonnolenza sulle attività quotidiane (lavoro, guida, qualità di vita, etc.) in base al racconto del soggetto e di terzi, le caratteristiche del sonno notturno e del ciclo sonno/veglia in generale, eventuali fattori causali o contribuenti. La valutazione si basa poi sull’utilizzo di molteplici metodiche che presentano differenti vantaggi e svantaggi ed è quindi generalmente consigliato utilizzare un approccio integrato, se possibile (Maestri M,2008): le scale soggettive, di cui la più usata è la “Epworth Sleepiness Scale” utilizzata anche nel presente lavoro, sono di rapida esecuzione ma risentono delle capacità di introspezione, della motivazione e dei punti di riferimento del soggetto; i test di performance sono obiettivi, ma soggetti ad apprendimento e necessitano anch’essi di motivazione e collaborazione; i test neurofisiologici sono obiettivi e non sono legati alla motivazione, ma determinano un notevole carico di lavoro per un laboratorio del sonno, in termini di personale e apparecchiature. SONNO E LAVORO Sebbene numerose siano le interazioni tra sonno e lavoro, nella nostra società dell’efficienza e della prestazione, il sonno non ha l’attenzione che merita. La riduzione e le alterazioni del sonno, o peggio la combinazione delle due cose, erodono le performance e possono avere conseguenze personali e sociali veramente importanti e tali da diventare un problema di salute pubblica. Non è difficile comprendere come il rapporto tra sonno e lavoro sia bidirezionale. Se infatti è appurato che i numerosi disturbi del sonno che abbiamo trattato in precedenza
  23. 23. 23 sono senza dubbio causa di alterazioni psico-fisiche e delle prestazioni sul posto di lavoro (ma anche durante gli spostamento da e per il luogo di lavoro stesso) si deve osservare che è spesso il lavoro stesso ad influenzare la qualità e la durata del sonno. Risulta quindi facile comprendere come si possano instaurare con relativa facilità circoli viziosi distruttivi della salute prima ancora che dell’attività produttiva del lavoratore. Alcuni studi evidenziano come il 20% della popolazione presenti episodi di sonnolenza improvvisa e non controllabile. Dopo 17 o più ore senza sonno le performance alla guida sono alterate come se una persona avesse una alcoolemia sopra i limiti di legge. Si stima che fino al 20% degli incidenti stradali abbiano come causa o concausa la sonnolenza diurna (Philip P,2006). In Toscana, nei primi nove mesi del 2007 dei 71 infortuni sul lavoro denunciati (dati Inail), oltre il 59% è avvenuto in itinere e verosimilmente la maggior parte può essere imputata direttamente o indirettamente alla carenza di sonno o al cattivo riposo (Murri L,2008). Potrebbe essere stata una fatale coincidenza, ma alcuni dei principali tragici eventi occorsi in questi ultimi anni e molti incidenti aerei sono avvenuti o determinati durante le ore notturne, tra mezzanotte e le 6:00. In tutti è stato invocato come importante fattore l’errore umano, che è stato documentato essere connesso a deficit di sonno, o a fattori legati al sonno, come pure ai meccanismi oscillatori circadiani dell’attenzione e della performance. Nei conducenti di treni, autori svedesi hanno evidenziato periodi di sonno involontario nel corso del lavoro notturno, registrando un notevole aumento delle bande alfa e teta e una riduzione dei movimenti degli occhi, con attacchi di sonnolenza soprattutto verso mattina. È da notare che gli operatori avvertivano una notevole sonnolenza, ma non erano consapevoli di aver dormito per un buon numero di secondi (da 5 a 60) (Murri L,2008). Praticamente tutte le patologie del sonno possono avere un impatto sull’attività lavorativa, ma una rappresenta meglio di altre il paradigma del rapporto biunivoco tra lavoro e sonno: l’insonnia, in tutte le sue forme. Com’è noto, infatti, gli stress psicosociali che si accumulano nell’attività lavorativa rappresentano sicuramente un importante fattore di precipitazione e di cronicizzazione dell’insonnia, ma d’altro canto l’insonnia stessa è causa di eccessiva sonnolenza diurna, calo delle prestazioni lavorative, aumento degli incidenti sul lavoro e in itinere e molto altro. Ecco quindi il circolo vizioso che si crea nel lavoratore che è vittima e artefice della sua situazione di disagio la quale si tramuta con facilità in patologie psichiatriche come la depressione, in
  24. 24. 24 patologie mediche come quelle cardiovascolari e respiratorie di cui l’insonnia può peggiorare il quadro clinico di base se preesistenti. La società industriale, con i suoi frenetici ed ininterrotti ritmi produttivi ha sconvolto le abitudini riguardanti il ciclo sonno-veglia. È rimarchevole come praticamente tutte le categorie professionali costrette a sperimentare tale sconvolgimento, dai manager impegnati in viaggi intercontinentali con sindrome del fuso orario, al personale sanitario impegnato in frequenti turni di guardia, ai membri delle forze dell’ordine siano frequentemente interessate da un sensibile calo nelle prestazioni psicomotorie e da sensazioni di ridotto benessere. Questi lavoratori sono sottoposti a ritmi sonno-veglia irregolari che li costringono a sovvertire la normale sincronizzazione tra luce-attività e buio-riposo con ripercussioni sul benessere psico- fisico e sulla capacità lavorativa e con importanti conseguenze mediche a lungo termine a carico dell’apparato cardiovascolare e gastroenterico ed aumentato rischio di neoplasie. Il lavoro a turni e, in particolare, quello notturno obbliga il lavoratore ad invertire il normale ciclo sonno-veglia richiedendogli di essere sveglio e attivo in un periodo in cui il suo organismo normalmente è deattivato e riposa (notte) e, al contrario, di dormire in un periodo, in cui normalmente l’organismo è preparato per essere sveglio e agire (giorno). Si viene quindi a determinare un conflitto tra pacemaker interno e sincronizzatore esterno, che l’organismo è chiamato a risolvere per mezzo di adeguati aggiustamenti fisiologici, attuando un progressivo spostamento di fase dei propri ritmi circadiani in modo da resincronizzarsi sul nuovo orario ambientale. La velocità di tale aggiustamento dipende da numerosi fattori relativi sia alla situazione esterna che alle condizioni del soggetto, in particolare dipende: dalla direzione dello spostamento in quanto è maggiore nella rotazione in senso orario (ritardo di fase) piuttosto che antiorario (anticipo di fase) del ciclo di turno; dalla variabile biologica poiché il ritmo sonno/veglia si aggiusta in 2-5 giorni, la temperatura corporea in 4-7 giorni, le catecolamine urinarie in 4-5giorni, il cortisolo plasmatico in 7-15 giorni creando anche una desincronizzazione interna all’organismo; dalle caratteristiche dei diversi individui poiché i soggetti giovani si aggiustano in genere più rapidamente di quelli anziani, i quali a loro volta presentano una tendenza ad anticipare la fase dei ritmi circadiani, così come una loro minor stabilità.
  25. 25. 25 Che l’aggiustamento risulti faticoso per l’organismo è documentato dalle manifestazioni psico-biologiche associate a tale desincronizzazione, e comprese nella cosiddetta “sindrome del jet-lag”, caratterizzata da senso generale di malessere e di stanchezza, cefalea, letargia, insonnia, dispepsia e disturbi dell’alvo, umore alterato, rallentamento delle funzioni mentali e diminuzione della performance.
  26. 26. 26 SONNO E STRESS OCCUPAZIONALE Lo stress è un fenomeno arcaico così come la reazione che lo provoca (Buselli R,2008). Definirlo è però abbastanza arduo, tanto che questo tentativo ha dato adito a differenti approcci ed a un continuo confronto fra gli esperti che se ne sono occupati. Anche nella definizione proposta da Hans Selye 3 , “reazione aspecifica dell’organismo a qualsiasi stimolo interno o esterno di tale intensità e durata da evocare meccanismi di adattamento o di riadattamento atti a ristabilire l’omeostasi”, non si identificano elementi meglio caratterizzanti. Inoltre da tale definizione si desume che lo stress è una reazione fisiologicamente utile, perché adattativa all’ambiente e alla vita, reazione che può però divenire patogena se l’elemento stressogeno agisce con particolare intensità e per periodi di tempo sufficientemente lunghi. Nello stress occupazionale i meccanismi fisiologici non sono molto differenti. In questo caso però l’attenzione è molto più concentrata sulle cause del fenomeno e sulle misure di controllo. Una definizione stress occupazionale di G. Costa recita: “l’insieme delle risposte psichiche e fisiche di allarme che occorrono quando le richieste da parte del lavoro non corrispondono alle capacità, alle risorse o alle necessità del lavoratore” (Costa G,2005). I disturbi del sonno sono fra i sintomi più frequenti in relazione a stress sia in senso generale che legato a fattori occupazionali. A conferma di questo legame, anche da alcune esperienze nate per valutare gli effetti sul sistema cardiovascolare del lavoro prolungato, è emerso come vi fosse una differenza in ore di sonno per notte in un gruppo di impiegati giapponesi dell’industria manifatturiera con differente media di ore lavorate a settimana: quelli a basso impegno lavorativo (media di 51 ore lavorate a settimana) avevano una media di ore dormite per notte pari a 6,8 mentre quelli ad alto impegno lavorativo (media di 64 ore lavorate a settimana) presentavano una media di ore di sonno pari a 5,6. Sul legame fra stress e disturbi del sonno esistono sostanzialmente negli indirizzi di ricerca due tipi di approccio: il primo parte dai modelli interpretativi dello stress occupazionale e l’altro dallo studio dei meccanismi fisiopatologici. Lo studio dello stress in campo lavorativo ha fatto nascere diversi modelli. Uno dei modelli più diffusi è quello “Job demand/control” di Robert A. Karasek (Karasek RA,1979). Il suo modello originale suggerisce che la relazione tra elevata domanda .
  27. 27. 27 lavorativa (job demand, JD) e bassa libertà decisionale (decision latitude, DL) definiscono una condizione di job strain o perceived job stress" (stress lavorativo percepito), in grado di spiegare i livelli di stress cronico e l’incremento del rischio cardiovascolare. Le due principali dimensioni lavorative (domanda vs. controllo) sono considerate variabili indipendenti e poste su assi ortogonali. La job demand si riferisce all'impegno lavorativo richiesto ovvero: i ritmi di lavoro, la natura impositiva dell'organizzazione, il numero di ore lavorative e le eventuali richieste incongruenti. La decision latitude è definita da due componenti: la skill discretion e la decision authority: la prima identifica condizioni connotate dalla possibilità di imparare cose nuove, dal grado di ripetitività dei compiti e dall’opportunità di valorizzare le proprie competenze; la seconda individua fondamentalmente il livello di controllo dell’individuo sulla programmazione ed organizzazione del lavoro. Il modello di job strain è stato approfondito da J.V. Johnson e collaboratori negli Anni ’80 (Johnson JV,1988) aggiungendo una terza dimensione: la work place social support o social network . In accordo con questo modello il più elevato rischio di malattie cardiovascolari si è rilevato nei gruppi connotati da una elevata domanda lavorativa, da una bassa possibilità decisionale (DL) e da un basso supporto sociale da parte di colleghi e capi. Johnson e Stewart hanno anche elaborato una matrice che, attribuendo punteggi medi delle componenti principali sopraesposte alle specifiche mansioni, era in grado di stimare l’esposizione a condizioni di job strain durante l’intera vita lavorativa o perlomeno per prolungati periodi caratterizzati da differenti attività lavorative. Tramite il metodo JDC è possibile individuare le classiche quattro condizioni di lavoro, caratterizzate da: high strain, elevata domanda con bassa libertà di decisione; passive, bassa domanda con bassa decisione (tipica di mansioni che non incentivano le capacità individuali con marcati livelli di insoddisfazione); active, elevata domanda con elevata decisione (occupazioni caratterizzate da un elevato grado di apprendimento e che impongono all’individuo un intervento in tempi rapidi e con elevata responsabilità) e low strain, bassa domanda con elevata decisione (situazione lavorativa ottimale, in cui l’individuo può gestire in autonomia il suo tempo lavorativo). Il modello e il questionario di Karasek sono stati applicati soprattutto nello studio delle patologie cardiovascolari, in particolare tra il 1981 e il 1993, sono stati pubblicati i risultati di ben 36 studi per lo più scandinavi e nord-americani, la maggior parte dei quali ha evidenziato una correlazione positiva tra job strain e malattie cardiovascolari
  28. 28. 28 (CVD) o le altre cause di mortalità, e tra job strain ed alcuni fattori di rischio cardiovascolare, in particolare l’ipertensione arteriosa. Altri modelli sono stati proposti per lo stress occupazionale, ma anche questi, come quello di Karasek, sono sostanzialmente basati sulla discrepanza tra ambiente e persona. Uno dei primi e più importanti studi che si sono occupati della relazione fra fattori psicosociali e disturbi del sonno è uno studio francese di tipo prospettico che ha seguito 21.000 lavoratori per cinque anni (Ribet C,1999). In questo studio il lavoro a turni, l’esposizione a vibrazioni e la settimana lavorativa con un numero di ore superiore alle 48 a settimana risultano condizioni di lavoro associate a importanti disturbi del sonno. In un’altra esperienza è stata messa in evidenza la correlazione fra diversi tipi di fattori stressanti e diversi tipi di insonnia. Per esempio uno studio giapponese del 1998 (Tachibana H,1998), che ha preso in considerazione 319 lavoratori giornalieri di un’azienda locale, ha messo in rilievo come la percezione dell’eccessivo coinvolgimento nel lavoro è associata con la difficoltà di addormentamento e con il risveglio precoce del primo mattino. Nello studio finlandese “Helsinki Hearl Study” l’applicazione del modello di Karasek ha evidenziato l’effetto dell’elevato carico lavorativo e del basso controllo sulla deprivazione del sonno e sulla conseguente fatica diurna (Kalimo R,2000). Analizzando i disturbi del sonno e la qualità del sonno di 709 lavoratori tedeschi e applicando il modello dello squilibrio tra sforzo e ricompensa di J. Siegrist è stato posto in evidenza come l’eccessivo impegno influenza la qualità del sonno degli uomini, mentre la bassa ricompensa sembra essere più importante per i disturbi del sonno che si manifestano nelle donne (Kudielba B,2004). Perché lo stress influenza il sonno? La linea di ricerca che si occupa dei meccanismi fisiopatologici si basa sull’evidenza di somiglianze fra disturbi dell’umore e del sonno (Roth T,2007). L’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene sembra essere alla base sia dell’insonnia che della depressione. I pazienti affetti da insonnia presentano elevati livelli di cortisolo libero urinario che correla con il totale delle notti trascorse da sveglio. Inoltre ormoni che aumentano nelle situazioni di stress come il CRF e l’ACTH interferiscono con il sonno e sono più elevati nei soggetti insonni.
  29. 29. 29 Per quanto riguarda il meccanismo con cui lo stress può provocare insonnia sono stati proposti diversi modelli concettuali che sottendono tutti ad uno schema comune nel quale si ritiene che siano necessarie tre componenti: predisposizione individuale, fattori precipitanti, fattori di mantenimento (Drake LC,2006). Un evento precipitante si sovrappone ad una situazione di predisposizione ed infine l’intervento di successivi fattori di mantenimento realizza l’insonnia cronica, come sostenuto da Arthur Spielman. Il modello è essenzialmente derivato dal concetto di predisposizione allo stress dei disturbi mentali. Attualmente dati preliminari mostrano una crescente evidenza dell’esistenza di un tratto di vulnerabilità ai disturbi del sonno, ma i meccanismi di questo tratto rimangono ancora incerti anche se l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e del sistema simpatico sembra essere il principale candidato. Alcuni dati suggeriscono che questa predisposizione sia correlata ad una aumentata reattività agli stimoli che disturbano il sonno piuttosto che all’arousal basale. Perciò appare questa modalità di risposta o questa reattività, piuttosto che l’arousal basale, il presupposto patogenetico allo sviluppo dell’insonnia. Se questa deduzione è corretta, vi sono soggetti che hanno aumentato la loro vulnerabilità per lo sviluppo di un sonno disturbato a causa di fattori stressogeni di tipo psicosociale, medico e di altra natura. Il rapporto fra stress occupazionale e disturbi del sonno sembra, per quanto detto fin qui, essere supportato da numerose esperienze e i diversi approcci di ricerca al fenomeno possono offrire spunti per interventi di prevenzione nei luoghi di lavoro. Quanto emerso deve certamente richiamare l’attenzione del medico del lavoro sulle alterazioni del sonno per poter svolgere compiutamente le sue attività di prevenzione sui lavoratori esposti a rischi psicosociali. Le sue attività di prevenzione nei luoghi di lavoro si potranno avvalere a questo fine di semplici strumenti di indagine come le interviste strutturate o appositi questionari. In taluni casi egli potrà anche utilizzare le informazioni assunte e valutare l’opportunità di individuare, accanto alla richiesta delle misure preventive idonee, specifiche misure di tutela tramite il giudizio di idoneità alla mansione specifica. Potrà inoltre, nei casi più importanti, ricorrere all’appoggio di Centri Specialistici per la diagnosi e cura dei disturbi del sonno.
  30. 30. 30 MOBBING E DISTURBI DEL SONNO Il mobbing è considerato uno degli aspetti dello stress lavorativo che più incidono sulla qualità della vita e sullo stato di salute del soggetto colpito. Numerosi studi hanno evidenziato la correlazione del mobbing con la diminuzione dello stato di benessere (Elettroenc.Clin.Neuroph.,1988) , l’aumento dell’ansia (Frone MR,2000), la depressione (Kivimäki M 2003), l’uso di psicofarmaci (Appelberg K,1993), la diagnosi di patologie psichiatriche (Romanov KJ,1996) e, in definitiva, con l’aumentato numero di assenze dal lavoro per malattia (Kivimäki M, 2000). Anche la sfera del sonno è ampiamente influenzata nel lavoratore sottoposto a mobbing. Dimostrare scientificamente tale associazione non è tuttavia facile in quanto occorrono studi su campioni sufficientemente numerosi e non selettivi e che tengano conto dei fattori di confondimento come lo stato sociodemografico, lo stato di salute fisica e psichica e importanti fattori di rischio occupazionali come il numero di ore di lavoro e il tipo di turno lavorativo. In uno studio della nostra Università su un campione di 50 pazienti con diagnosi positiva per patologia mobbing correlata sono stati rilevati disturbi del sonno con frequenza rilevante rispetto agli altri sintomi riferiti (insonnia 58%, sonnolenza 46%) (Buselli R 2006). In uno studio successivo, su una casistica più ampia di 225 pazienti con diagnosi positiva, è stata confermata in questi quadri clinici la prevalenza della presenza di sintomi che disturbavano la qualità del sonno, quali risvegli frequenti (72,1%), difficoltà di addormentamento (66,6%), risveglio precoce (65,0%), sonno disturbato da sogni e pensieri sgradevoli (55,8%) (Punzi L 2007). Uno studio francese (Niedhammer I, 2009), nell’ottica di ottenere un risultato il più veritiero possibile, ha tenuto conto dei fattori di confondimento sopra esposti utilizzando un campione molto ampio (3.132 uomini e 4.562 donne) e non selettivo, rappresentativo di tutta la popolazione francese e in più ha utilizzato un metodo standard di rilevamento dell’esposizione al mobbing. Per definire gli esposti a mobbing questo studio ha utilizzato, per aumentare la convergenza e la validità predittiva dei risultati, sia il Leymann Inventory of Psycological Terrorism (L.I.P.T.) che la dichiarazione degli stessi intervistati di essere stati esposti a mobbing dopo avergliene dato una definizione formulata dagli autori
  31. 31. 31 stessi4 , riferendo l’indagine ai dodici mesi precedenti la somministrazione del questionario. In più lo studio ha tenuto conto anche di altre variabili come il periodo di esposizione (esposizione corrente o conclusa), frequenza e durata dell’esposizione e l’avere o meno osservato anche episodi di mobbing ai danni di altri. Da ciò è derivato il collocamento degli intervistati in quattro categorie: “non esposti”, “osservatori di episodi di mobbing”, “esposti al mobbing in prima persona”, “osservatori ed esposti al mobbing in prima persona”. Per quanto riguarda i disturbi del sonno gli autori hanno tenuto conto sia della difficoltà di addormentamento che della difficoltà di riprendere sonno dopo un risveglio precoce e/o inappropriato. Per ognuno dei due aspetti gli intervistati sono stati invitati a scegliere la frequenza dei sintomi tra: “mai”, “poche volte”, “abbastanza spesso” e “molte volte”. Le covarianti prese in considerazione sono state: età, stato civile, presenza di bambini in famiglia, livello di istruzione, tipologia di lavoro svolto, ore lavorate per settimana, lavoro notturno (permanente o a turni), l’esposizione a sostanze chimiche o ad agenti fisici sul posto di lavoro (comprese le temperature estreme, il rumore, le radiazioni, etc.). In ultimo lo studio ha preso in considerazione: lo stato di salute riferito dal lavoratore, invitandolo a scegliere tra quattro livelli che andavano da “molto buono” fino ad arrivare a “molto basso”; la presenza di sintomi depressivi misurati usando la scala del Centro di Studi Epidemiologici sulla Depressione (Niedhammer I, 2006), considerando positivi i maschi con punteggio superiore o uguale a 17 e le donne con punteggio superiore o uguale a 23, come stabilito per la popolazione francese. Lo studio in questione ha dimostrato che l’essere esposti a mobbing è strettamente associato con disturbi del sonno, con maggiore prevalenza del fenomeno delle donne. In particolare emerge che il disturbo prevalente è la difficoltà di riprendere sonno dopo un risveglio precoce e/o inappropriato e che l’associazione è lievemente meno stretta nei maschi con alto livello culturale e lavorativo, segno che il livello culturale e il “social 4 Gli autori dello studio hanno definito il mobbing: “a situation in which someone is exposed to hostile behavior on the part of one or more persons in the work environment that aim continually and repeatedly to offend, oppress, maltreat, or to exclude or isolate over a long period of time”, vale a dire “situazione in cui si risulta esposti a un comportamento da parte di una o più persone sul posto di lavoro volto continuativamente e ripetutamente ad offendere, opprimere, maltrattare o escludere ed isolare per un lungo periodo di tempo”.
  32. 32. 32 support” possono funzionare da cuscinetto ed evitare che il vissuto lavorativo si ripercuota sul proprio stato di salute. Si dimostra inoltre che la pregressa esposizione a mobbing è strettamente associata, allo stesso modo dell’esposizione corrente, a disturbi del sonno e che più frequente è l’esposizione al mobbing più alto è il rischio di sviluppare i disturbi in questione. Quest’ultima conclusione è del tutto innovativa rispetto agli altri studi condotti sull’associazione tra mobbing e qualità del sonno. In più si afferma che assistere mentre qualcun’altro subisce comportamenti mobbizzanti, ossia assumere la già discussa figura dello “spettatore” è associato a disturbi del sonno come e quanto subire mobbing in prima persona. Gli autori dello studio concludono affermando che i risultati non variano al variare delle covarianti ma soltanto, e lievemente, al variare dello stato di salute riferito e per la presenza o assenza di sintomi depressivi. Questi due parametri comunque diminuiscono solo parzialmente l’associazione dimostrata, che rimane, nonostante ciò, sufficientemente stretta. Discutendo lo studio qui riportato, i cui risultati appaiono in accordo con gli altri simili in letteratura, emerge tuttavia che esso presenta evidenti limitazioni in più punti. In prima istanza gli autori non si sentono di concludere con certezza che all’esposizione al mobbing segua la comparsa di disturbi del sonno con rapporto di causa-effetto. In altre parole non si può escludere un rapporto di causalità inversa per il quale i lavoratori con disturbi del sonno sarebbero più facilmente oggetto di mobbing rispetto ai lavoratori che hanno una buona qualità del sonno, sebbene lo studio dimostri, con ampi margini di sicurezza, che il mobbing fornisce un importante contributo all’instaurarsi dei disturbi stessi. Uno studio giapponese recente (Takaki J) si è posto come obiettivo di dimostrare il ruolo centrale del mobbing nella relazione tra stress lavorativo, valutato con il modello “job demand-control” (JDC), i sintomi di depressione e i disturbi del sonno. Il modello JDC realizzato da Karasek (1979) è utilizzato nella valutazione dello stress lavorativo percepito Nello studio è stato utilizzato un campione di 2.634 soggetti di 50 organizzazioni selezionate per comodità, comprese le fabbriche manifatturiere e le istituzioni sanitarie in Giappone.
  33. 33. 33 La misurazione dello stress lavorativo è stata fatta grazie alla compilazione del questionario JCQ (“job content questionnaire”) che valuta job demand e job control calcolando il rapporto tra le due ovvero il job strain index: un alto punteggio indica un alto livello di stress. Inoltre viene valutato il sostegno sociale nel luogo di lavoro (workplace social support) calcolandolo come il totale del supporto dei collaboratori e del supervisore. Più che rappresentare un’ ulteriore dimensione nel modello Job- Control-Demand la scala del supporto sociale serve per "controllare" in fase di analisi dei risultati per questo elemento, cioè per stratificare i questionari in funzione di un alto o basso supporto sociale al lavoro. Tramite il NAQ ( Negative Acts Questionnaire) viene invece valutato il mobbing: il questionario di autovalutazione (originariamente sviluppato da Einarsen e Raknes) misura l’esposizione a specifiche azioni negative tipiche del mobbing e consiste di 22 items a cui il soggetto può rispondere tra “mai”, “a volte”, “mensilmente”, “settimanalmente”, “giornalmente”. Un alto punteggio indica un’importante presenza di mobbing. I sintomi depressivi vengono misurati con la scala del Centro di Studi Epidemiologici sulla Depressione (CES-D) come nel precedente studio francese. Infine sono presi in considerazione i disturbi che vengono misurati con la Pittsburgh Sleep Quality Index ( PSQI), questionario che abbiamo utilizzato anche nel nostro studio. Tra le informazioni raccolte dai soggetti sono incluse: sesso, età, razza, titolo di studio, mansione e il settore produttivo, numero di ore lavorate a settimana, il livello di guadagno annuale, e inoltre deve essere specificato lo “smoking status” e il consumo di alcool. Queste variabili sono risultate essere differenti tra i due sessi. La maggior parte ha riportato di avere sperimentato almeno uno dei comportamenti misurati dal NAQ durante i precedenti sei mesi. Si dimostra che gli effetti totali del “job strain index” sulla depressione e sui disturbi del sonno sono tutti risultati positivi e significativi in entrambi i generi. Inoltre tutti gli effetti di questo indice sul mobbing e tutti gli effetti del mobbing sui sintomi depressivi e sui disturbi del sonno sono anch’essi positivi e significanti allo stesso modo in maschi e femmine. Anche dopo l’accomodamento con il “workplace social support”, si osserva che gli effetti di mediazione rappresentati dal mobbing diminuiscono specialmente nelle donne ma rimangono comunque significativi. Questo decremento potrebbe indicare
  34. 34. 34 quella frazione di effetti del mobbing potenzialmente evitabili grazie al sostegno sociale sul posto di lavoro. Si è dimostrato dunque che gli effetti totali dello stress lavorativo valutati con il modello JCQ sui sintomi depressivi e sui disturbi del sonno sono significativi in entrambe i sessi, così come gli effetti protettivi degli interventi di mediazione nelle situazioni di mobbing. Si osserva inoltre che i lavoratori che operano sotto i l proprio livello di competenza o sono privati di responsabilità o incarichi, sembrano essere in una situazione di “high demand” con un’eccessiva quantità di lavoro. Come in tutti gli studi però, si deve tener presente di alcune limitazioni: innanzitutto essendo un progetto trasversale (“cross-sectional”) si deve essere cauti nell’interpretare la causalità nei nostri risultati: In secondo luogo, dato che si sono utilizzati dei campioni di convenienza, i risultati potrebbero non essere applicabili all’intera forza lavorativa giapponese. Infine le variabili osservate sono riportate dal soggetto stesso e quindi non del tutto oggettive. In questo studio giapponese dunque i risultati suggeriscono che le associazione dello stress lavorativo con depressione e disturbi del sonno sono mediate dal mobbing. MISURE DI TUTELA E PREVENZIONE IN AMBITO LAVORATIVO La posizione dell’Inail In ambito di tutela civile la norma fondamentale e specifica contro il mobbing è l'art. 2087 c.v., secondo cui...l'imprenditore è tenuto ad adottare nell'esercizio dell'impresa le misure che, in base alla particolarità del lavoro, l'esperienza e la tecnica, sono necessarie al fine di garantire l'integrità fisica e di tutelare la personalità morale dei prestatori di lavoro. L'art. 2087, quindi, detta il principio base del sistema di tutela della salute fisica e psichica dei lavoratori, ponendo a carico del datore di lavoro un obbligo di controllo e di adeguamento anche dell'organizzazione del lavoro per evitare l'insorgenza di situazioni di pericolo. Con ciò, la responsabilità del datore di lavoro si estende anche alla ipotesi di mobbing orizzontale (nel qual caso, comunque, è applicabile anche l'art. 2043 trattandosi di
  35. 35. 35 rapporti con i colleghi che non hanno, nei confronti della vittima, doveri contrattuali) in quanto responsabilità indiretta per culpa in vigilando. L'art. 2087 è, pertanto, una norma di chiusura volta a ricomprendere ipotesi e situazioni non espressamente previste, la cui violazione rileva una responsabilità contrattuale, anche nel caso in cui l'eccessivo impegno psico-fisico del lavoratore sia stato il frutto della scelta personale del prestatore d'opera – accettazione di turni notturni e/o di straordinari continuativi, ancorchè contenuti nel cosiddetto monte ore massimo contrattuale, rinuncia al periodo delle ferie...-, proprio per il dovere precipuo di adottare tutte quelle possibili misure atte a prevenire ed evitare eventuali danni alla salute. Si può affermare che è configurabile una duplice responsabilità: una diretta – quando lo stesso datore di lavoro è l'autore delle vessazioni come accade nel c.d.mobbing strategico per condotta commissiva – e l'altra indiretta – mobbing verticale attuato da soggetto diverso dal datore di lavoro oppure mobbing orizzontale per condotta omissiva, quale non aver sanzionato e comunque tollerato comportamenti incongrui Iil lavoratore che abbia contratto una malattia, a seguito di condotte mobbizzanti esercitate a suo danno, può ottenere il riconoscimento del diritto alla tutela sociale quando sia provato che la patologia è stata causata/concausata dalle particolari condizioni nelle quali si è svolta l'attività lavorativa, condizioni che debbono configurarsi, per un doveroso principio di cautela, come rilevanti fattori di rischio ai fini indennitari. Quindi, un rischio professionale significativo nelle azioni mobbizzanti: non è invece necessaria, ai fini della tutela sociale, la prova dell'intento persecutorio. La funzione indennitaria dell'INAIL, infatti, non ha finalità risarcitoria, essendo invece orientata alla rapida liberazione del lavoratore dallo stato di bisogno conseguente all'infortunio o alla malattia. Il diritto all'indennizzo, quindi, è dovuto per il semplice fatto obiettivo che il lavoratore ha subito un pregiudizio causato dall'attività lavorativa e deriva dall'inderogabile dovere di protezione sociale che incombe sulla collettività e, per essa, sullo Stato. La tutela sociale, infatti, garantisce esclusivamente un equo ristoro del danno. Ai fini della tutela indennitaria, la condotta illecita imputabile a uno o più soggetti sarà ammessa come rischio tutelabile solo in ragione della sua origine professionale e solo in quanto produttiva di un danno psico-fisico; di fronte ad un evento lesivo dovrà dunque verificarsi se si è concretizzato un danno indennizzabile, ai sensi dell’art. 13 DL
  36. 36. 36 38/00, perché causato da un fattore di rischio lavorativo oggettivamente riscontrabile, specifico o ambientale che sia. In altre parole, ai fini della tutela assicurativa di un danno a persona si segue una prospettiva diversa dalla tutela risarcitoria propria del giudice: l’INAIL accerta il carattere professionale dell’evento, a prescindere dai connotati soggettivi dell’azione, il giudice invece accerta l’imputabilità rispetto alla condotta, colposa o dolosa, del o dei soggetti responsabili. Qualora le azioni mobbizzanti non siano riconducibili ad un fattore di rischio oggettivo, quale l’organizzazione del lavoro globalmente intesa, né siano connotate da specifica origine/finalità lavorativa ma legate unicamente all’interagire di persone sul luogo di lavoro, quindi condizioni comuni agli ambienti di vita, diventa difficile anzi improprio ipotizzare l’operatività della tutela assicurativa per l’assenza del carattere professionale del rischio considerato. Il rischio, per la garanzia assicurativa, deve essere riconducibile ad un rischio di sistema insito nell’ambiente di lavoro. Nel dicembre 2003 sulla base del lavoro di una commissione interna dell’Inail ha prodotto una circolare interna n. 71/2003 che forniva indicazioni su come gestire le patologie da costrittività organizzativa, individuando fra queste il Disturbo dell’Adattamento e il Disturbo Post Traumatico da Stress. In tale circolare si indicava il percorso facilitato diagnostico che doveva essere fatto per riconoscere la patologia e la necessità dell’intervento in azienda di un ispettore Inail che doveva recarsi sul posto per i vari accertamenti. Il mobbing viene gestito come una malattia extra-tabellare e quindi non dovrebbe disporre di un percorso facilitato di riconoscimento e di diagnosi, tipico invece delle malattie professionali tabellate. La circolare è stata messa in discussione nella Sentenza del Tar del Lazio n.5454/2005; l’Inail ha fatto ricorso al Consiglio di Stato, il quale ha affermato nella sentenza n.1576/2009 che le patologie da costrittività organizzativa sono un rischio trasversale che non appartiene a una specifica attività lavorativa e quindi non sono soggette ad un obbligo assicurativo. Il dibattito è sempre aperto. Valutazione dei rischi dello stress lavoro correlato Il decreto legislativo 81 del 2008 e s.m.i. ha sancito l' obbligo di valutare per tutte le aziende , fra gli altri rischi lavorativi, anche lo stress lavoro correlato. Il decreto fa riferimento per indicare le modalita' con cui tale valutazione deve essere effettuata all '
  37. 37. 37 Accordo Europeo sullo stress lavoro correlato del 2004. Per la prima volta nell' ambito della medicina del lavoro lo stress diviene un rischio normato sul quale intervenire con misure di prevenzione. La Commissione Consultiva Permanente per la Salute e Sicurezza sul Lavoro ha approvato nella riunione del 17/11/2010 le indicazioni previste per la valutazione del rischio da stress da lavoro-correlato, ai sensi degli art. 6, c. 8, lettera m-quater e art. 28, c. 1-bis, del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. o per tutti i datori di lavoro sia pubblici che privati. Innanzitutto, il datore di lavoro deve preliminarmente indicare la metodologia che permetta una corretta identificazione dei fattori di rischio da stress lavoro-correlato, in modo che da tale identificazione discenda la pianificazione e realizzazione di misure di eliminazione o riduzione al minimo del rischio. La valutazione dello stress lavoro- correlato deve essere effettuata dal datore di lavoro avvalendosi del responsabile del servizio di prevenzione e protezione con il coinvolgimento del medico competente , ove nominato, e previa consultazione del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza . La valutazione deve prendere in esame non singoli, ma gruppi omogenei di lavoratori che risultino esposti a rischi dello stesso tipo. La valutazione si articola nella necessaria fase preliminare e nella eventuale fase approfondita da attivarsi solo nel caso in cui le misure di correzione applicate non siano risultate sufficienti. La valutazione preliminare consiste nella rilevazione di indicatori oggettivi e verificabili appartenenti quanto meno a tre distinte famiglie: eventi sentinella (ad esempio assenze per malattia), fattori di contenuto del lavoro (come l’ambiente di lavoro e le attrezzature); fattori di contesto del lavoro (ad esempio autonomia decisionale e di controllo). In relazione alla valutazione di questi ultimi due fattori occorre sentire i lavoratori (o, nelle aziende più grandi, un campione rappresentativo di lavoratori), nonché i rappresentati dei lavoratori per la sicurezza. Durante la fase preliminare, possono essere usate liste di controllo applicabili anche dai soggetti aziendali della prevenzione che consentano una valutazione oggettiva, complessiva e parametrica degli indicatori di cui sopra. Qualora dalla valutazione preliminare non emerga alcun rischio da stress lavorativo, il datore di lavoro deve darne conto nel Documento di valutazione dei rischi, nonché prevedere un piano di monitoraggio. In caso contrario, ossia qualora vengano evidenziati rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, il datore deve pianificare e
  38. 38. 38 adottare opportuni interventi correttivi. Ove tali interventi risultino inefficaci, occorre procedere alla valutazione approfondita ; quest’ultima prevede la valutazione della percezione soggettiva di gruppi omogenei di lavoratori. In tale senso, possono essere utilizzati differenti strumenti quali questionari, focus group, interviste, ecc. SCOPO Abbiamo sin qui esposto come il fenomeno mobbing possa rappresentare, per le persone che ne sono vittime, un evento di vita particolarmente stressante, che può avere serie ripercussioni sul benessere psicofisico. Appartiene al senso comune che lo stress, di cui il mobbing è una significativa espressione, possa disturbare il sonno ma in letteratura la relazione specifica tra mobbing e disturbi del sonno non ha ricevuto particolare attenzione. Il presente lavoro si prefigge di analizzare scientificamente, e da molteplici punti di vista, la relazione esistente tra queste due entità, con riferimento ai pazienti afferiti al “Centro per lo studio dei disturbi da disadattamento lavorativo dell’Ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana”, tra il 2007 e il 2011, per sospetto stress occupazionale, con l’obiettivo di valutare l’eventuale presenza di una sindrome mobbing correlata. Per raggiungere lo scopo preposto sono stati utilizzati strumenti e modalità di lavoro che saranno di seguito descritti.
  39. 39. 39 MATERIALI E METODI La popolazione dello studio Il campione del nostro studio è costituito da 250 pazienti, presentatisi tra il 2007 e il 2011 presso il “Centro per lo studio dei disturbi da disadattamento lavorativo dell’Ambulatorio di medicina del lavoro dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana” per accertamenti relativi a stress occupazionale. La scelta dei pazienti da inserire nello studio si è basata principalmente sulla completezza dei dati presenti nella cartella clinica e sull’effettuazione dei test utili al nostro studio. La permanenza prevista al Centro è di due giorni, in regime di day-hospital senza pernottamento, durante i quali i pazienti sono sottoposti a visita medica generale, visita neurologica, colloquio psicologico e psichiatrico, una serie di questionari e test neurocomportamentali. Il campione verrà di seguito descritto in base a: genere, età, regione di provenienza, scolarità, settore lavorativo, professione, provenienza da azienda privata o ente pubblico, dimensione dell’azienda o ente pubblico di provenienza, tipo di contratto di lavoro, durata della presunta azione mobbizzante. Genere La popolazione facente parte dello studio appare divisa quasi equamente tra maschi e femmine, come dai dati presenti in Tabella 1. Tabella 1– Distribuzione della popolazione in base al genere Genere Frequenza assoluta Frequenza relativa (%) Maschi 117 46.80 Femmine 133 53.20 Tot. 250 100,00
  40. 40. 40 Età La popolazione del nostro studio ha un età compresa tra 21 e 64 anni, con una media di 46,7 anni, una moda di 45 anni e una mediana di 47 anni. L’analisi della suddivisione della popolazione per età è stata condotta suddividendo i pazienti in quattro fasce di età, come elencato nella Tabella 2 e rappresentato nel grafico. Le frequenze nelle fasce di età sono espresse separatamente per maschi e femmine per una maggiore significatività. Età Frequenza assoluta (Maschi) Frequenza assoluta (Femmine) Frequenza assoluta totale Frequenza relativa (%) Fino a 30 aa. 5 4 9 3,60 31-40 aa. 23 31 54 21,60 41-50 aa. 43 50 93 37,20 51-60 aa. 42 45 87 34,80 Oltre 60 aa. 4 3 7 2,8 Tot. 250 100,00 Tabella 2 Distribuzione della popolazione in base all’età 47% 53% GENERE Maschi Femmine 0 20 40 60 Fino a 30 aa. 31-40 aa. 41-50 aa. 51-60 aa. Oltre 60 aa. ETA' maschi femmine
  41. 41. 41 Leggendo i dati si osserva che la maggior parte dei pazienti ha un’età compresa tra i 41 e i 60 anni e che in queste due fasce di età la componente femminile è lievemente più rappresentata . Esiguo risulta essere il numero di pazienti minori di 30 anni e maggiori di 60. Regione di provenienza I pazienti del nostro studio provengono, oltre che dalla Toscana, da Emilia Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Sardegna, Veneto, Puglia, Piemonte, Campania, Calabria, Molise, Sicilia, Trentino Alto Adige e Umbria, come descritto in Tabella 3. Come prevedibile, la maggior parte proviene dalla regione Toscana, mentre minoritaria risulta la frequenza di provenienza dalle altre regioni. Tabella 3 Distribuzione della popolazione in base alla regione di provenienza Regione Frequenza assoluta Frequenza relativa (%) Toscana 184 73.60 Emilia Romagna 2 0,80 Lazio 14 5,60 Liguria 18 7,20 Lombardia 3 1,20 Sardegna 1 0,40 Sicilia 3 1,20 Veneto 2 0.80 Puglia 2 0,80 Piemonte 2 0,80 Campania 3 1,20 Calabria 1 0,40 Umbria 3 1,20 Trentino A.A. 3 1,20 Molise 1 0,40 Non dichiarato 8 3.20 Tot. 250 100,00
  42. 42. 42 Scolarità L’analisi della scolarità della popolazione è stata condotta considerando i seguenti livelli di istruzione scolastica: nessuna istruzione; scuola primaria (ex: scuola elementare); scuola secondaria di primo grado (ex: scuola media inferiore); diploma triennale di scuola secondaria di secondo grado; scuola secondaria di secondo grado con esame di stato (ex: scuola media superiore); laurea. In Tabella 4 vengono riportati i dati. Scolarità Frequenza assoluta Frequenza relativa (%) Nessuna istruzione 0 0,00 Scuola Primaria 4 1,60 Scuola secondaria di primo grado 40 16,00 Diploma triennale di scuola secondaria di secondo grado 17 6,80 Scuola secondaria di secondo grado 112 44,80 Laurea 69 27,60 Non dichiarato 8 3,20 Tot. 250 100,00 Tabella 4 Distribuzione della popolazione in base alla scolarità Nessuna istruzione Licenza elementare Licenza di scuola media Scuola professionale (3 aa.) Maturità Laurea Non dichiarato
  43. 43. 43 Dalla lettura dei dati emerge la prevalenza del titolo di studio di scuola secondaria di secondo grado (maturità), seguito con distacco dalla laurea e quindi dalla licenza di scuola secondaria di primo grado. I pazienti con minor grado di istruzione, per altro una quota minoritaria, hanno frequentato soltanto la scuola primaria. Non sono presenti pazienti privi di istruzione obbligatoria. Settore lavorativo I settori lavorativi presi in considerazione sono: artigianato; trasporti; istruzione e università; agricoltura e ambiente; servizi; commercio; forze armate; industria; banche e assicurazioni; sanità. I pazienti sono distribuiti secondo la Tabella 5. Settore lavorativo Frequenza assoluta Frequenza relativa (%) Artigianato 12 4,80 Trasporti 12 4,80 Istruzione e Università 8 3,20 Agricoltura e ambiente 1 0,40 Servizi 49 19,60 Commercio 30 12,00 Forze armate 8 3,20 Industria 39 15,60 Banche e assicurazioni 10 4,00 Sanità 46 18,40 Non applicabile 1 0,40 Altro 25 10,00 Non dichiarato 9 3,60 Tot. 250 100,00 Tabella 5 Distribuzione della popolazione in base al settore lavorativo
  44. 44. 44 Dall’analisi dei dati emerge che risultano più numerosi i pazienti provenienti dai settori dei servizi e della sanità, seguiti da quelli dell’industria, del commercio e, con percentuali minori, dagli altri settori. Professione Con riferimento alle professioni svolte, i pazienti dello studio sono stati suddivisi come segue: disoccupato; medico; infermiere (o altra professione sanitaria con laurea triennale); impiegato; lavoratore autonomo; libero professionista; funzionario; operaio. Di seguito la Tabella 6 riassume i dati. Professione Frequenza assoluta Frequenza relativa (%) Disoccupato 12 4,80 Medico 15 6,00 Infermiere (o altra professione sanitaria con laurea triennale) 14 5,60 Impiegato 112 44,80 Autonomo 0 0,00 Libero professionista 1 0,40 Funzionario 21 8,40 Operaio 42 16,80 Altro 25 10,00 Non dichiarato 8 3,20 Tot. 250 100,00 Tabella 6 Distribuzione della popolazione in base alla professione svolta 12 12 8 1 49 30 8 39 10 46 1 25 9 Settore lavorativo Serie1
  45. 45. 45 Emerge che quasi la maggior parte dei pazienti considerati svolge la professione di impiegato, seguono le professioni di operaio, funzionario e medico. Comprensibilmente assenti gli autonomi. Tipo di azienda di provenienza La suddivisione dei pazienti in studio tra dipendenti di azienda privata o di ente pubblico ha dimostrato una prevalenza per coloro che dipendono da azienda privata, con un divario superiore a dieci punti percentuali, come riportato nella Tabella 7. Tipo azienda Frequenza assoluta Frequenza relativa (%) Ente pubblico 99 39,60 Azienda privata 137 54,80 Non dichiarato 14 5,60 Tot. 250 100,00 Tabella 7 Distribuzione della popolazione in base alla dipendenza da azienda privata o ente pubblico 12 15 14 112 0 1 21 42 25 8 Professione Serie1 Ente pubblico; 99 Azienda privata; 137 Non dichiarato; 14
  46. 46. 46 Tipo di contratto di lavoro I tipi di contratto considerati sono quello a tempo determinato e quello a tempo indeterminato. Nella variabile del contratto a tempo determinato sono comprese tutte le sue categorie e varianti. La Tabella 8 espone i dati. Tipo contratto Frequenza assoluta Frequenza relativa (%) Tempo indeterminato 220 88,00 Tempo determinato 15 6,00 Non dichiarato 15 6,00 Tot. 250 100,00 Tabella 8 Distribuzione della popolazione in base al tipo di contratto di lavoro Risulta che la grande maggioranza dei pazienti ha un contratto a tempo indeterminato, mentre soltanto una quota minima ha un contratto a tempo determinato. Dimensioni dell’azienda o dell’ente pubblico di provenienza La suddivisione delle aziende in base al numero degli occupati considera cinque classi: impresa familiare; piccola impresa (meno di dieci dipendenti), media impresa Tempo indeterminato; 220 Tempo determinato; 15 Non dichiarato; 15
  47. 47. 47 (dieci o più dipendenti e meno di duecento); grande azienda nazionale (più di duecento dipendenti); azienda multinazionale. La popolazione appare suddivisa come in Tabella 9. Dimensione azienda Frequenza assoluta Frequenza relativa (%) Impresa familiare 4 1,60 Piccola impresa 20 8,00 Media impresa 65 26,00 Grande azienda nazionale 118 47,20 Azienda multinazionale 18 7,20 Non dichiarato 25 10,00 Tot. 250 100,00 Tabella 9 Distribuzione della popolazione in base alle dimensioni dell’azienda di provenienza Dai dati si osserva che poco meno della metà della popolazione proviene da aziende con elevato numero di occupati, circa un quarto dalla media impresa. Quote minori sono rappresentate dai pazienti provenienti dalla piccola impresa e dalle imprese a gestione familiare, così come da grandi aziende multinazionali. Durata della presunta azione mobbizzante In ultimo è stato chiesto al paziente di indicare da quanto tempo si ritiene esposto a mobbing. Abbiamo calcolato la frequenza dei pazienti esposti a mobbing da meno di un anno, da un anno, da due anni, da tre anni, da quattro anni e da cinque anni, quindi 4 20 65 118 18 25 Dimensione azienda Serie1
  48. 48. 48 abbiamo raggruppato i pazienti con esposizione maggiore di cinque anni e maggiore di dieci anni. La Tabella 10 illustra i risultati. Anni di esposizione a mobbing Frequenza assoluta Frequenza relativa (%) Meno di 1 anno 23 9,20 1 anno 44 17,60 2 anni 44 17,60 3 anni 37 14,80 4 anni 29 11,60 5 anni 22 8,80 Più di 5 anni 33 13,20 Più di 10 anni 14 5,60 Non dichiarato 4 1,60 Tot. 250 100,00 Tabella 10 Distribuzione dei pazienti in base alla presunta durata dell’esposizione al mobbing 0 10 20 30 40 50 Meno di 1 anno 2 anni 4 anni Più di 5 anni Non dichiarato Meno di 1 anno 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni Più di 5 anni Più di 10 anni Non dichiarato Serie1 23 44 44 37 29 22 33 14 4 Durata esposizione mobbing

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