L’ictus cerebrale è la terza causa di morte a livello mondiale e la seconda nel nostro Paese; nella fase acuta spesso provoca molteplici deficit cognitivi (Ferro JM, 2001) tali da influenzare negativamente la riabilitazione e il recupero del paziente, nonché la sua qualità di vita futura (Wade DT, 1992 ; Wade DT et al, 1986; Kalra L et al, 1997). Una valutazione precoce permette pertanto la migliore definizione del percorso clinico assistenziale del paziente,determinando un importante indice predittivo dell’outcome a lungo termine (Nys G.M.S et al, 2005). La valutazione del danno cognitivo, in questa fase, dovrebbe essere caratterizzata dall’utilizzo di test di screening bed-side veloci e di facile somministrazione, ma comunque in grado di rilevare la presenza dei deficit e la loro relativa entità. In questa sede verrà descritto il ruolo dello psicologo-neuropsicologo all’interno della Stroke-Unit e saranno presentati alcuni risultati di una ricerca sperimentale volta all’identificazione precoce dei deficit cognitivi post-ictus.

1. Webinar
La valutazione neuropsicologica in fase acuta di ictus
Fabrizio Pasotti
Centro di Neuropsicologia Cognitiva

2. INTRODUZIONE: ICTUS CEREBRALE

Terza causa di morte a livello mondiale
 Il 75% colpisce soggetti con più di 65 anni d’età
(80% primi ictus, 20% recidive).
 Circa il 35% dei pazienti colpiti da ictus va incontro ad una grave disabilità residua e ad
una marcata invalidità nella gestione delle più comuni attività della vita quotidiana.
 I deficit cognitivi inficiano notevolmente l’adattamento dei pazienti e la qualità della vita.
(Nys G.M.S et al., 2005; Paolucci S. et al., 1996)

Evoluzione verso una demenza: tra il 13.6% e il 32 % (Hénon H., et al 2001)

3. INTRODUZIONE: LA FASE ACUTA
“Periodo transitorio di una malattia nel quale i segni e i sintomi sono più
accentuati e a volte sono peculiari della fase stessa”
(Benigno P., Li Voti P., 1999)
STROKE UNIT
FASE IPER-ACUTA: 0-6 ore dall’evento
FASE ACUTA: 6-96 ore
FASE SUB-ACUTA: 4-10 gironi
FASE CRONICA
Tuttavia non vi è unanimità nel delimitare il periodo temporale che denota la fase acuta:
peggioramenti neurologici anche ad una settimana dallo stroke (Toni et al, 2005)
SPREAD

4. INTRODUZIONE: LA FASE ACUTA
20%-40% dei pazienti con ictus ischemico potrebbe presentare un peggioramento
spontaneo della sintomatologia nelle ore successive e fino ad una settimana
dall’esordio (Toni, 1995).
10%-20% presenterebbe il peggioramento entro le 24 ore, circa il 25% peggiora
entro le 24-48 ore, un 10% può ancora peggiorare dopo 96 ore
(Toni D. et al., 1995; Dàvalos A. et al., 1999).

5. DEFICIT COGNITIVI POST ICTUS
Deficit neuropsicologici in vari domini
cognitivi (Ferro J.M., 2001).
Il 63,5% (su 1000) dei soggetti con ictus
presenta almeno una disfunzione cognitiva
(Hoffmann M., 2001).
Il 22,5% dei soggetti: danni cognitivi in assenza di deficit neurologici

6. DEFICIT COGNITIVI POST ICTUS
I deficit neuropsicologici condizionano significativamente l’esito della riabilitazione
ne consegue la necessità di un’adeguata valutazione neuropsicologica
(Wade D.T., 1992).
AFASIA (Engelter S.T., 2006).
NEGLECT (Vilkki, J., Molnar G., 2001).
ANOSOGNOSIA (Karnath, H.O., 2005; Denes G. et al. 1982).
APRASSIA (Foundas, A.L. 2003).

7. DEFICIT COGNITIVI POST ICTUS
“Cognitive dysfunction post stroke occurs in more than half of stroke survivors and can have
far-reaching consequences for daily life functioning, quality of life and return to work”
(Hochstenbach J et al. 1998; Van Zandvoort MJE et al. 2005; Nys GMS et al, 2007; Hofgren C et al. 2007)
“Identifying poststroke cognitive impairment at an early stage might increase the possibility
of reducing or even preventing further cognitive decline “
(Bowler VJ, et al. 1994)
“Moreover, an early diagnosis of specific cognitive deficits, such as amnesia or executive
dysfunction, could be of great importance to determining an appropriate discharge destination
because of the effect on daily functioning”
(Nys GMS et al, 2007)

8. NEUROPSICOLOGIA DELL’ICTUS ACUTO
Sindrome cognitiva da stroke iperacuto:
insieme delle manifestazioni cognitivo-comportamentali che si manifesta
nei primi giorni dopo l’evento ictale. (Ferro, 2001)
1) Legame tra manifestazioni cliniche tipiche della fase acuta dell’ictus e la superficie
corticale colpita, alla zona di penombra ischemica e anche all’ipoperfusione.
2) Diaschisi (Meyer JS, Obara K, Muramatsu K 1993): de-attivazioni funzionali di aree
distanti negli emisferi ipsi e contro-lesionale  compromissione cognitiva
multifunzionale.

9. NEUROPSICOLOGIA DELL’ICTUS ACUTO

10. ALTERAZIONI DEL TONO DELL’UMORE
Alterazione del tono dell’umore a esordio acuto o sub-acuto:
compromissione sia della qualità della vita sia del recupero cognitivo
(Chemerinski E., Levine S.R., 2006).
DEPRESSIONE
20 – 60 %
Post Stroke Depression (PSD)
ANSIA
20 – 28 %
Disturbo d’ansia generalizzato
APATIA
22 – 27 %
> compromissione ADL, riduzione
attenzione
Dati variabili a causa della diversità metodologica
Criteri diagnostici, scale di valutazione, criteri temporali, criteri di inclusione
Stroke severity and functional prognosis are factors that are strongly
associated with the development of poststroke depression.
(J. Bogousslavsky, 2003)

11. POST STROKE DEPRESSION (PSD)
DIFFICILE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
 Deficit cognitivi e di comunicazione  intervista semi-strutturata
Incapacità del paziente di descrivere o esprimere emozioni  esacerbazione di
caratteristiche associate con la depressione quali pianto, affaticamento, insonnia o
declino cognitivo.
 Possibile presenza di depressione senza “sadness” (Gallo JJ, 1999) caratterizzata da
ansia, anedonia e da un importante rallentamento ideo-motorio.
 Anosognosia  negare i segni depressivi che sono oggettivamente osservabili
(Spencer, 1997).
 Differenze rispetto alla depressione «endogena»: assenza del senso di colpa,
maggiori variazioni diurne dell’umore, raramente suicidio.

12. LA VALUTAZIONE
NEUROPSICOLOGICA IN FASE
ACUTA DI ICTUS

13. PROGETTO MAPS - Mental Acute Perfomance in Stroke
PRONTO
SOCCORSO
STROKE UNIT
CENTRO
NEUROPSICOLOGIA
TEAM MULTIDISCIPLINARE
VAL. NPS PRECOCE
Precocità e coordinamento degli
MEDICO
interventi e gruppo di lavoro qualificato
NPS
FKT
 migliore LOGO assistenziale
qualità
T.O.
A.S.
(Forster A, Young J., 2002)

14. Dalla letteratura
Attualmente i test neuropsicologici non sono del tutto adeguati a porre
diagnosi di disfunzione cognitiva in fase acuta.
(Faust & Fogel, 1989; Riepe MW et al, 2004)
Dispendiosità: elevato carico attentivo/tempo di somministrazione.
Non specificità: test brevi mutuati dall’ambito del decadimento cognitivo.
“È necessaria nello stroke in fase acuta un’adeguata valutazione di routine
formalizzata del danno cognitivo, nonché una validazione di uno strumento
diagnostico di facile e breve applicazione, che superi le limitazioni elencate
incrementando in modo sensibile la cura e la riabilitazione della persona con ictus”.
(Riepe MW et al, 2004)

15. STUDIO DELLE FUNZIONI COGNITIVE IN FASE ACUTA DI ICTUS
F. Pasotti, A. Sedda, M. Gandola, D.Ovadia, M. Querzola, M. Scotto,
D. Romano, C. Tassone, E.R. Ferrè, G. Micieli, R. Sterzi, I. Santilli,
M. Sberna, E. Paulesu, G. Bottini
Mental Acute Perfomance in Stroke - MAPS
FASI DI LAVORO
1.
2.
3.
4.
5.
CREAZIONE DEL TEST
S.PILOTA SU PAZIENTI
MODIFICA DEL TEST
STUDIO SU PAZIENTI
STUDIO NORMATIVO
6. STUDIO INFORMATIZZATO

16. L’IDEA DELLO STUDIO
Soggetto
T0
T1
T2
T3
T4
T5
Esordio
3 gg
6 gg
9 gg
30 gg
90 gg
180 gg
Test
MAPS
MAPS
MAPS
MAPS
MAPS
MAPS
MMSE
MMSE
MMSE
MMSE
MMSE
MMSE
EON
EON
EON
EON
EON
EON
UMORE
UMORE
UMORE
UMORE
UMORE
UMORE
Batteria
Nps
completa
Batteria
Nps
completa
Batteria
Nps
completa

17. MATERIALI E METODI
 Colloquio clinico.
 EON - moto, senso, campo, estinzione (Bisiach, et al 1983)
 Valutazione anosognosia moto, senso e campo (Bisiach, et al 1983)
 Valutazione somatoparafrenia (Bisiach, et al 1983)
 MAPS e MMSE (Measso et al., 1993).
Disegno sperimentale AB-BA
Variabili misurate per MMSE e MAPS:
 ACCURATEZZA PARZIALE (% correttezza ai singoli sub-test);
 ACCURATEZZA TOTALE (% correttezza totale)
 VELOCITÀ DI ESECUZIONE (durata totale in secondi)

18. MAPS: FUNZIONI INDAGATE
1. Orientamento temporale
Score
/10
Prove di orientamento
2. Orientamento spaziale
Funzione cognitiva
Linguaggio -comprensione orale
Linguaggio -comprensione scritta
Linguaggio- ripetizione
Memoria semantica/riconoscimento
MBT verbale
Ragionamento logico-astratto
Abilità visuo-percettive di base
Percezione visuo-spaziale/ attenzione selettiva
Pianificazione/prassia costruttiva
MBT visuo-spaziale
Funzioni prassiche
Funzioni prassiche
Totale
Score
/6
/6
/6
/6
/6
/6
/6
/6
/6
/6
/6
/6
/82

19. DATI PRELIMINARI
Gruppo sperimentale
Stroke Unit dell’Ospedale Maggiore Niguarda Ca’ Granda di Milano.
37 soggetti con primo ictus cerebrale ( 25 M e 12 F).
Età media: 63,97 anni (DS 15,39).
Scolarità media: 9,6 anni (DS 4,18).
Gruppo di Controllo
23 soggetti sani .
Età media: 62,97 anni (DS 15,39).
Scolarità media: 9,6 anni (DS 4,11).

20. PARTECIPANTI
Gruppo sperimentale
19
14
7
5
4
3
1
Lesione Dx Lesione Sin Lesione Bilat
Neglect
Afasia
Anoso P.
Somato

21. RISULTATI MMSE
Confronto prestazioni tra pazienti e soggetti di controllo
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
G.CTR
G.SP.
PZ DX
PZ SIN
PZ N+
PZ A+

22. RISULTATI MAPS
Confronto prestazioni tra pazienti e soggetti di controllo
80.00
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
G.CTR
G.SP.
PZ DX
PZ SIN
PZ N+
PZ A+

23. RISULTATI MMSE
Confronto prestazioni tra pazienti con Afasia e Neglect
4.50
4.00
3.50
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
Pazienti Neglect
Pazienti Afasici

24. RISULTATI MAPS
Confronto prestazioni tra pazienti con Afasia e Neglect
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
Pazienti Neglect
Pazienti Afasici

25. Risultati studio fluttuazione sintomi
80.00
60.00
CC
PM
CT
40.00
TB
CS
LI
20.00
MEDIA
0.00
T0
T1
*
T2

26. CONCLUSIONI
Sia MMSE sia MAPS: differenze significative tra gruppo sperimentale e gruppo di
controllo: entrambi gli strumenti discriminano tra normalità e patologia sia a livello
generale sia nei soggetti con lesione emisferica destra e sinistra.
 MAPS:
 più specifico e completo rispetto al MMSE;
 discrimina tra afasia e neglect anche ai singoli sub test;
 permette di effettuare un più dettagliato screening neuropsicologico;
 è sensibile nel rilevare variazioni anche a follow-up di breve distanza.

27. GRAZIE DELL’ATTENZIONE