3. Modes d’action
ALT SLT
Mécanique : étirement des fibres trabéculaires → augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse
Biologique : augmentation des mitoses des cellules trabéculaires
(Bylsma et al.) → augmentation de la phagocytose et
modification de la matrice extracellulaire → diminution de la
résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse
Longueur d’onde spécifique de 532 nm → action sélective
sur les cellules pigmentées du trabéculum
Biologique (+++) : IL 1 et radicaux libres sécrétés par les
cellules trabéculaires augmentant la perméabilité des
cellules du canal de Schlemm (Alvarado et al.)
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4. Appareillage
ALT SLT
Laser Argon Yag pulsé à 532 nm (mode dit Q switching) :
• Tango (Ellex),
• Selecta (Lumenis),
• SoLutis (Quantel Medical),
• Trabeculas (ARC Laser)
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5. Indications
TOUS les glaucomes chroniques à angle ouvert :
• Nécessité d’une PIO cible basse ; pour certains
en 1è intention
• Echec du traitement médical : effets
secondaires, observance, contre-indications…
• En complément d’une chirurgie filtrante
antérieure insuffisamment efficace
Contre Indications
• Glaucome chroniques à angle fermé,
notamment : post traumatique, post uvéitique
• Glaucomes congénitaux ou juvéniles
• Glaucomes néovasculaires
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7. …en pratique
• Avant le laser :
• ne pas arrêter les collyres hypotonisants, y compris les prostaglandines
• apraclonidine 0,5% ou 1% : 1 goutte 30 minutes avant
• pas de pilocarpine
• Après le laser :
• Anti-inflammatoire (non) stéroïdien ; ex : dexaméthasone matin et soir 3 à 7
jours
• apraclonidine 0,5% ou 1% ; ex : iopidine® 1%, matin et soir 3 jours
• Contrôle PIO dans les 24-48 heures qui suivent, puis à 1 mois (efficacité +/-Dr Mickaël Sellam - Rueil
8. SLT vs ALT
Technique
ALT
• Taille de spot (variable) : 50µ
• 50 spots/180°
• Energie (variable) : 500 à 1200 mW
• Durée spot (variable) : 0,1 à 0,2 s
• Dommages thermiques
SLT
• Taille de spot (fixe) : 400µ
• 50 spots/180°
• Energie (variable) : de 0,3 à 1,5 mJ (< 1% ALT)
• Durée spot (fixe) : 0,000000003 s
• Pas de dommages thermiques
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10. ALT/SLT : stratégie
• Environ 50 impacts par hémicirconférence : 180° inférieurs puis
180° supérieurs si efficace à 1 mois
• En cas de nouveau traitement, attendre 6 mois
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11. Complications et effets secondaires
• Pic de pression > 10 mm Hg dans 10 % cas, dans les 24-48h
• Rares :
• Douleurs et sensation de gêne modérées
• Légère inflammation uvéale : myosis, photophobie, vue légèrement
brouillée
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12. Facteurs prédictifs et cas particuliers
• PIO (+++) : plus la PIO initiale est élevée, plus l’effet hypotonisant sera
marqué
• Age : ALT moins efficace < 40 ans
• Réfraction : chez les myopes forts, effets retardés > 1 an souvent
constatés
• Pseudo exfoliation capsulaire : bonnes réponses ALT et SLT
• Dispersion pigmentaire/pigmentation trabéculaire : 1er facteur de risque
de poussée HTO, notamment si ALT (étude Glaucoma Laser Trial) ; facteur
prédictif d’efficacité discutée pour la SLT
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13. Résultats : ALT vs SLT
Efficacité
• comparable (Damji et al.), mais… ALT moins
efficace si trabéculum peu pigmenté et si
sujet < 40 ans
• 20%-30% baisse moyenne pour 60%-80%
des patients
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14. Résultats : ALT vs SLT
Efficacité
• Echappement thérapeutique : efficacité moyenne de 3 ans
Etude SLT Suivi Taux de succès
Weinand et al.
52 yeux, 2006
1 an
2 ans
4 ans
60%
53%
44%
Juzych et al.
41 yeux, 2004
1 an
2 ans
4 ans
68%
52%
38%
Gracner et al.
36 yeux, 2003
1 an
2 ans
4 ans
98%
82%
71%
Juzych et al.
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15. Résultats : ALT vs SLT
Sécurité et effets secondaires
• Sécurité : SLT > ALT
Préférer le SLT à l’ALT si possible
Ne pas oublier l’ALT comme alternative thérapeutique possible
en cas d’inaccessibilité au SLT
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16. Traitement médical vs laser
Etude Méthodologie Population Suivi Résultats
Glaucoma Laser Trial
(GLT)
1990
ALT vs timolol :
1 œil ALT (2 fois
180°), l’autre timolol
271
patients
GPAO
2 à 9 ans
(GLT follow
up)
• Baisse de PIO les 2 premières années : - 9 mmHg (ALT) vs -7
mmHg (timolol) différence de 1,2 mmHg plus basse à 9
ans pour les yeux traités initialement par ALT
• Absence de ttt complémentaire à 2 ans : 44% (ALT) vs 30%
(timolol) (p<0,001)
• Progression cv et papille : idem les 2 premières années puis
moins fréquente > 2 ans dans le groupe ALT
Lai et al
2004
SLT vs collyre
(timolol,
pilocarpine, IAC,
latanoprost seul ou
combiné)
58 patients
GPAO/HTO
5 ans • Baisse de PIO moyenne : -8,6 +/-6,7 mmHg (SLT) vs -8,7 +/-
6,6 mmHg (collyre)
• Taux d’échec (PIO > 21 mmHg) : 17,2% (SLT) vs 27,6%
(collyre)
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17. Traitement médical vs laser
Etude Méthodologie Population Suivi Résultats
Nagar et al.
2005
SLT (90°, 180°, 360°)
vs latanoprost
167
patients
GPAO/HTO
12 mois Baisse de PIO moyenne : - 12mmHg (latanoprost) vs -8 mmHg
(SLT 90°), -10 mmHg (SLT 180°), -12 mmHg (SLT 360°)
% yeux avec une baisse de PIO > 20% : 90% (latanoprost) vs 34%
(SLT 90°), 65% (SLT 180°), 82% (SLT 360°)
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18. Messages à retenir…
• SLT = traitement efficace à risque faible de tous les GPAO
• Echappement thérapeutique > 3 ans….mais retraitements possibles
• Efficacité SLT = ALT = traitement médicamenteux
• Permet d’alléger/simplifier certains traitements locaux et/ou de
retarder la chirurgie
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20. Objectif
• Fermeture de l’angle :
• Diminution de l’évacuation de l’humeur aqueuse
• Augmentation de la PIO
Rouvrir l’angle !!!
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21. Classification des fermetures primitives de
l’angle (Foster) Suspicion de fermeture de l’angle
• Contact appositionnel entre iris périphérique et trabéculum postérieur > 270°
• Mécanismes :
• Anatomique (+++) : bloc pupillaire +/- iris plateau intérêt gonioscopie et UBM
• Anomalie dynamique et volumique de l’iris lors de la dilatation (Aptel et al.)
Fermeture primitive de l’angle
Stade précédent + :
• Hypertonie oculaire et/ou synéchies antérieures périphériques
• Papille et champ visuel normaux
Glaucome chronique par fermeture primitive de l’angle
Stade précédent + :
• Neuropathie optique glaucomateuse (excavation papillaire et champ visuel anormal)
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22. Définitions
SYNDROME D’IRIS PLATEAU :
•Configuration d’iris plateau malgré une IP
transfixiante
•Risque : évolution vers un GCFA
CONFIGURATION D’IRIS PLATEAU :
Insertion antérieure de l’iris
Épaisseur de la racine irienne augmentée
Antéroposition des corps ciliaires venant
combler le sulcus ciliaire
Peut être combiné à un bloc pupillaire
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23. Quand réaliser une iridoplastie ?
•
Angle irido-cornéen fermé malgré IP
fonctionnelle = syndrome d’iris
plateau
•
Hypertonie oculaire traitée
médicalement
Absence de SAP étendues (risque
de réaction inflammatoire
hypertone majeure ++)
gonioscopie dynamique
+
=
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24. …en pratique
•
Préparation :
• 1h avant le laser : 1 goutte d’apraclonidine 1%
• Pilocarpine 2% pour tendre la racine de l’iris
•
Après le laser :
• Contrôle PIO : 1h après et 1 semaine après
• Collyre corticostéroïde , 3-4/j pendant 7j
• Diminution progressive du traitement hypotonisant local selon la PIO
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25. • Verre : Abraham ou CGA
• Taille du spot : 300-500µ le plus périphérique possible
• Energie : 300 à 500 mW visualiser la rétraction de la base de l’iris
• Durée des impacts : 0,5 s
• Nombre d’impacts : 20-40 impacts sur 360° (environ 2 impacts libres
entre chaque tir)
…en pratique
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26. Risques et complications
• Poussées inflammatoires trabéculectomie en urgence
• Mydriase séquellaire
• impacts endothéliaux
• Sd Urrets-Zavalia
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27. Résultats
• Réouverture de l’angle éviter la formations de SAP moins de
chirurgie filtrante
• Diminution du nombre de collyres hypotonisants, notamment
myotiques
• Prévention de la détérioration de la neuropathie optique en raison de
poussées de tension sur un angle étroit
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28. AVANT IP : mécanisme mixte de bloc pupillaire et de configuration d’iris
plateau
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29. APRES IP : absence de bloc pupillaire visible mais angle toujours fermé : syndrome d’iris plateau
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30. APRES IP + IRIDOPLASTIE : angle réouvert sur la moitié des méridiens
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33. 08/04/2015 Dr Mickaël Sellam - Rueil
Groupe 1: IP + Iridoplastie 14 yeux : 57,14% Bonne Réouverture (8yeux)
Groupe 2 : IP + Iridoplastie 14 yeux: 42,85% Mauvaise Réouverture (6yeux)
34. Arbre décisionnel
À discuter en cas de
cataracte dense
SLT ChirurgieCollyres
GPAO
Angle réouvert Gonioscopie
Facteur cristallinien
Iridoplastie
Iris plateau
Angle toujours fermé
Iridotomie périphérique
Angle irido-cornéen
très étroit ou fermé
Phacoexérèse
Gonioscopie dynamique
+ UBM
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35. Messages à retenir…..
• L’iridoplastie permet de rouvrir l’angle et d’éviter le glaucome
chronique par fermeture de l’angle
• se réalise si hypertonie + IP inefficace sur configuration d’iris plateau :
apport de l’UBM
• en l’absence de synéchies antérieures périphériques : apport de la
gonioscopie dynamique
• attention aux paramètres de traitement : effets secondaires
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36. MERCI DE VOTRE ATTENTION
drsellam@hotmail.fr
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Notas do Editor
Images MICROSCOPIE ELECTRONIQUE : renforce l’idée du mécanisme biologique dans le SLT et la répétabilité du traitement dans le SLT (architecture préservée)
Cas particulier de la grossesse : bonne indication à SLT !!!
Pas de modification de l’image ni de puissance si verre SLT de Volk ou verre de Latina
Verre de Ritch (attention à la magnification de l’image : diminuer l’énergie par 2)
Le faisceau est vu flou : la mise au point se fait sur les éléments de l’angle
De façon générale, on ne dépasse pas 1,5 mJ
Sur un angle très pigmenté on débutera plutôt autour de 0,4 mJ en raison du risque d’hypertonie majeure post laser
En cas d’iris bombé, pour « dérouler » l’angle, faire regarder le patient en direction du miroir
Fermetures secondaires de l’angle :
Pathologie oculaire (uvéite, néovascularisation de l’angle)
Cataracte (flèche cristallinienne importante)
Glaucome malin
Conseil perso : Règle du 4 pour les réglages
En cas d’iris plateau, la trabeculectomie expose à un risque plus important de glaucome malin : essayer d’abord iridoplastie qd c’est possible.
Mécanisme supposé de la mydriase : Dénervation des fibres radiaires parasympathiques responsable d’une amyotrophie du constricteur de l’iris