pubertad precoz.

1. PUBERTAD
(pubertad precoz y pseudopubertad
precoz)
Dr Cesar Avila
Fellow 2 endocrinologia ginecologica
Octubre-2014

2. PUBERTAD
Periodo durante el cual empiezan a aparecer los caracteres
sexuales secundarios y se obtiene la capacidad para la
reproducción; es una etapa de transición entre la infancia
y la edad adulta.
2
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CAP. 2, PAG. 30-107

3. PUBERTAD
Factores determinantes:
• Genético
• Salud
• Localización geográfica
• Exposición a la luz
• Estado nutricional
• Estado Psicológico
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4. GONADARQUIA
Reemergencia de secreción de
GnRH
Secreción de LH y FSH de la
hipófisis anterior
Maduración y liberación de
esteroides sexuales (estradiol y
testosterona)
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5. ADRENARQUIA
Maduración de la zona
reticularis de la glándula
adrenal
Producción de andrógenos
adrenales (DHEA,DHEA-s,
androstenodiona)
Desarrollo de
características sexuales
secundarias vello púbico y
axilar, olor apocrino y acné
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6. INICIO DE LA PUBERTAD
Niñas: inicio de Pubertad 8 y 12 años
Niños: inicio de Pubertad 9 y 14 años
 Determinado genéticamente 50- 80%
 Regulación neuroendocrina
 Inhibidores de GnRH: GABA, neuropepetido Y, opioides endógenos
y melatonina
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7.  Obesidad
 IMC relacionado con pubertad, telarquia y
menarquia mas tempranas.
 En hombres se relaciona con maduración
genital mas tardía
 Químicos disruptores endocrinos
 pesticidas organoclorados, químicos similares
a estrógenos.
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8. CAMBIOS SOMÁTICOS DE LA PUBERTAD
 Aumento de la velocidad de
crecimiento de esqueleto músculos y
vísceras ( brote o estirón de
crecimiento)
 Cambios específicos de crecimiento:
espalda en niños, cadera en las
niñas.
 Cambios en la composición corporal

9. Niñas:
 Telarquia
 Pubarquia
 Brote de
crecimiento
 Vello axilar
 Menarquia.
Niños:
 Volumen testicular
 Pubarquia
 Vello axilar
 Brote de
crecimiento.

10. PUBERTAD PRECOZ
NIÑOS
Aparición de caracteres sexuales secundarios
< de 8 años en niñas
< de 9 años en niños
 Testículos de 4 cm3 o mayor a
2,5 cm de longitud antes de
los 8,5 años.
 Vello púbico en estadio P2
antes de los 9 años.
 Vello púbico en estadio P3
antes de los 10 años.
NIÑAS
 Nódulo mamario o M2 antes
de los 8 años.
 Vello púbico o P3 antes de los
8,5 años.
 Menarquia antes de los 9,5
años.
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11. • Riesgo de una talla final baja
o disminuida
• Mayor riesgo cáncer de mama
y SOP
• Consecuencias Psicosociales
• Consecuencias Conductuales

12. BAJO PESO AL NACER
OBESIDAD
ESTROGENOS ALIMENTOS
Y
COSMETICOS
Disruptores Endocrinos
RAPIDEZ
Lina Medina. 5 años. Madre

13. CLASIFICACIÓN
Pubertad
precoz
Central 95%
Dependiente de GnRH- Activación
prematura del eje HHG
Gonadarquia temprana
Secuencia fisiológica, isosexual.
Idiopática 85% en niñas 60% en niños
Periférica
Independiente de GnRH - Sin activación
del eje HHG
Esteroides sexuales de origen gonadal,
suprarrenal o tumoral.
Secuencia anormal. Iso o heterosexual.
ENDOCRINOLOGIA DE LA REPRODUCCION. Samuel YEN. Ed. .4 panamericana buenos aires argentina
pg.44-60

14. CAUSAS DE LA PUBERTAD PRECOZ
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL (VERDADERA)
Neoplasias Hipotalámicas
Malformaciones congénitas
Procesos infiltrativos
Radiación
Traumas
infecciones
PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA (PSEUDOPUBERTAD
PRECOZ)
Neoplasias secretoras de
gonadotropinas (GCH y LH)
Neoplasias gonadales
(estrógenos, andrógenos)
Hiperplasia suprarrenal
congénita
Neoplasia suprarrenal
Hipersecreción gonadal
autónoma (McCune-albrihgt)
iatrogenia

15. ETIOLOGIA

17. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA- CLINICA
 Historia completa :
 Edad de inicio, secuencia de eventos
 Comorbilidades, enfermedad neurológica
 Exposición a tóxicos, contaminantes ambientales
 Antecedentes familiares de desarrollo
 Velocidad de crecimiento
 Valoración clínica Escala de Tanner
 Seguimiento vigilar evolución de caracteres sexuales

18. ESCALA TANNER

19. EVALUACIÓN CLÍNICA - LABORATORIO
 Niveles LH y FSH
 Un valor de LH por RIA superior a 12 UI/l en varones o mayor a 10 UI/l en
mujeres pesquisa cerca del 90% de los casos.
 Esteroides sexuales gonadales
 En niños testosterona matinal superior a 27 ng/dl sugiere activación
puberal.
 En niñas estradiol superior a 15 ng/ml es sugerente de pubertad.
 Esteroides suprarrenales:
 Androstendiona y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-s) para
descartar hiperplasia suprarrenal o tumores suprarrenales o testiculares.
 Marcadores tumorales:
 Si hay sospecha etiológica en la PPP: a-fetoproteína, b-HCG y antígeno
carcinoembrionario
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20. EVALUACIÓN CLÍNICA - LABORATORIO
 Test dinámico con análogos (GnRH o LHRH):
 Aplicación de un análogo de GnRH por vía IV a dosis de 100 μg/m2; y toma
de muestras de LH y FSH, a los 30 y 60 minutos, para compararlas con los
niveles basales.
 Elevación de LH basal en 4 a 6 veces o duplicar la FSH basal.
 Pico de LH superior a 5 UI/l (ICMA).
 Relación LH/FSH igual o superior a 0,7 en la mujer y > 2,6 en varones.
 Con métodos ultrasensibles: LH/FSH superior a 0,3 (ICMA) o a 0,35 (IFMA)
en mujeres tiene un 100% de especificidad para el diagnóstico de PPC.
 En varones, se prefiere como criterio el aumento de LH con respecto al valor
basal. Un aumento neto de LH de 25 UI/l (RIA) es indicador de PPC en
varones.
 En pacientes con manifestaciones muy incipientes se pueden medir los
esteroides sexuales a las 8 y 24 horas.
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21. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA- IMÁGENES
 Ecografía Uterina
 Incremento de la relación cuerpo cuello, Longitud uterina
mayor de 4 cm, presencia de línea endometrial
 Ovarios mayores a 2 ml de volumen
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22. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Edad ósea mayor que la edad cronológica.
 Edad talla mayor que edad cronológica.
 Test de GnRH reactivo.
 Estradiol mayor de 15 pg/ml en mujeres, testosterona
mayor de 27 ng/ml en varones.
 Volúmen ovárico Mayor de 2 cc.
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23. TRATAMIENTO- OBJETIVOS
 Frenar la aparición de caracteres sexuales secundarios.
 Retardar el cierre epifisiario.
 Evitar problemas psicosociales.
 Prevenir el sangrado menstrual en las niñas.
 Tratar la causa desencadenante.

24. CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO- PPC
NIÑAS
 Aparición de signos puberales
antes de los 8 años de edad.
 Edad ósea superior a la edad
cronológica.
 Predicción de talla final menor
de 155 cm o más de 5 cm
inferior a su talla diana.
 Tamaño uterino superior a 35
mm.
 Respuesta pulsátil de la LH al
test de GnRH (predominio de
respuesta de LH respecto a FSH).
NIÑOS
 Aparición de signos puberales
antes de los 9 años de edad.
 Edad ósea superior a la edad
cronológica.
 Respuesta pulsátil de la LH al
test de GnRH (predominio de
respuesta de LH respecto a FSH).
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25. TRATAMIENTO-ANALOGOS GNRH
 Regulación negativa del eje HHG y limita la progresión
puberal.
 Acetato de leuprolide de deposito o triptorelina administrada
mensualmente o trimestralmente.
 Triptorelina:60-140 μg/kg
 Leuprolide de 90-300 μg/kg IM C/ 28 días.
 Más del 95% de los pacientes logra adecuado bloqueo de su
pubertad.
 Hacia los 3 a 6 meses de iniciado el tratamiento, se aprecia
supresión clínica y paraclínica.
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26. CONTROL EFECTIVIDAD DE TRATAMIENTO - PPC
 Controlar la velocidad de crecimiento, la involución de
los caracteres secundarios y las modificaciones de la
edad ósea
 LH: 0,5 a 1 UI/L.
 Estradiol menor de 8 pg/ml.
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27. TRATAMIENTO- SUSPENDER
La suspensión del tratamiento con análogos de GnRH se
realizará:
 Si la talla real alcanzada es adecuada a su talla genética.
 Cuando la edad ósea sea de 12 años en la niña y 14
años en el niño.
 Si la velocidad de crecimiento disminuye.
 Por la voluntad del paciente.
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28. TRATAMIENTO- PPP
 Los análogos de GnRH son ineficaces en el tratamiento
de la pubertad precoz periférica, por lo que se utilizan
otros fármacos.
1. Bloqueadores del receptor de los andrógenos:
 Acetato de ciproterona.
 Espirolactona.
 Flutamida.
 Tamoxifeno.
2. Inhibidores de la aromatasa:
 Testolactona.
 Anastrozol.
3. Acetato de medroxiprogesterona.
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29. ¿Quién me
ha robado
la infancia?
CS Lucano

30. Pubertad Precoz… Nos quedamos con:
o EN AUMENTO
o NO SE PUEDE EVITAR
o CONOCER EL PROBLEMA
o GRUPOS DE RIESGO
o DERIVAR A TIEMPO