1. HISTOIRE DE VANESSA M…
*10 ans- Fontainebleau
* « aurait eu un gros foie »
*anorexie-douleurs abdominales
*hépatomégalie monstrueuse
*transaminases 1.5xN
*ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml
*AgHBs+, AcHBc+, Ag HBe -, Anti HBe +

2. FAMILLE M…
Ag HBs – Ac HBs + Ac HBc +
Ag HBs + Ac HBs – Ac HBc +

3. HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT
Traits principaux
• Transmission intra-familiale
• Pas ou peu de signes cliniques
• Pas de parallélisme bio / histo
• Risque principal:
HEPATOCARCINOME

5. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT
Evolution naturelle
Phase replicative
• Clinique: asymptomatique
hépato et/ou splénomégalie
• Biologie: transaminases +/- élevées
Ag HBe +, ADN HBV +
• Histologie: bénigne 85% des cas

6. HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT
Histologie du foie (292 enf, TGP>N)
(Bortolotti et al, J Pediatr 1986)
Hépatite Enfants %
Persistante 102 34
Lobulaire 14 5
Active modérée 127 43
Active sévère 39 13
Cirrhose 10 3

7. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT
Evolution naturelle
Phase non replicative
• Clinique: asymptomatique
• Biologie: transaminases normales
ADN HBV - (sauf PCR)
AgHBe -, Ac anti HBe +
Ac anti HBs tardif
• Histologie: séquelles (HCP,
fibrose, cirrhose)

8. HEPATITES B CHRONIQUES
Particularités chez l’enfant (1)
• La phase de réplication active est
d’autant plus brève que la maladie est
sévère
• L’évolution vers la cirrhose se fait en
règle dès les premières années
• Il est très rare d’observer une évolution
cirrhogène au moment de la séro-
conversion e / anti e

9. HEPATITES B CHRONIQUES
Particularités chez l’enfant (2)
• La cirrhose est une forme d’extinction de
l’activité de la maladie
• Les réactivations sont exceptionnelles en
dehors d’un traitement
immunosuppresseur
• Les signes histologiques de cirrhose
peuvent disparaître avec le temps

10. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT
Complications
• Glomérulonéphrites
• Surinfection D (delta)
• Cirrhose
• Carcinome hépatocellulaire

11. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT
Glomérulonéphrites
• Protéinurie +/- syndrome néphrotique
• Histologie: GN extra-membraneuse
• Dépôts d’AgHBe
• Normalisation spontanée de la protéinurie
(moy: 30 mois)
// à la séroconversion e
• # 2% insuffisance rénale
• IFN?? Lamivudine????

12. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT
Hépatocarcinome
• 8 / 665 enfants suivis pour
hépatite chronique B
• Le plus jeune: 3 ans
• Série de Taïwan:
Cirrhose: 96
Pas de cirrhose: 39

13. HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANT
Traitements
TYPE interféron lamivudine
DOSE 6MU/m2 3 mg/kg/j
3/sem s/c per os
DUREE 6 mois 1 an ou +
Séro-conversion
e/anti e :
traités 28% 22%
contrôles 14% 13%
Effets secondaires modérés mutants

14. TRAITEMENT DES HEPATITES
CHRONIQUES B
Justification chez l’enfant
• HATER L’ARRET DE LA
REPLICATION DANS LES
FORMES LES PLUS GRAVES
• N’ELIMINE PAS L’ADN HBV DU
FOIE

15. Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées
avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut 2000)

16. HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT
•« Drug therapy is usually
not recommended for
children…. »
LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infection, Seminar,
Lancet, 373;2009:582-92

17. Hépatite chronique B chez l’enfant
Attitude pratique (1)
Enfants
• Adoptés venant de zones d’endémie
• Familles originaires de zones
d’endémie
• Porteur du virus B dans la famille
• Fortuit…

19. Hépatite chronique B chez l’enfant
Attitude pratique (1)
(virus D <0)
Transaminases >3N <3N <2N
(>6mois)
Réplication + + -
(>6mois)
Biopsie +/- - -
Traitement +/- - -

20. Hépatite chronique B chez l’enfant
Attitude pratique (2)
• Enquête familiale et vaccination
• Dépistage de l’hépatocarcinome:
tous les six mois
alpha foeto protéine
échographie du foie

21. Hépatite chronique B chez l’enfant
Conclusion
• Peu ou pas de symptômes
• Gravité histologique en général modérée
• Risque majeur: hépatocarcinome
• Efficacité incertaine des traitements
• PREVENTION+++

22. Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfant
Efficacité et résultats à 10 ans en zone de faible
endémie
(Zanetti et coll, Lancet 2005)
•En Italie
•Vaccination obligatoire nourrisson ou à
12 ans depuis 1991
*Hépatite aiguë B dans la population des
15-24 ans:
1990 2003
17/100.000 <1/100.000

23. HEPATITE C CHEZ L ’ENFANT
Modes de contamination
•Transfusion
•Périnatale

24. HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS
Histologie du foie Enfants / Adultes
(Garcia-Monzon et al , 1998)
Score de Scheuer Enfants Adultes p
Inflammation 0,6 3,2 <0,001
Fibrose 0,5 2,6 <0,001
Score global 1, 1 5,8 <0,001
Maladie modérée (%) 100 44
sévère (%) 0 56

25. HEPATITE CHRONIQUE C
POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT
Avenir à long terme
Vogt et al (NEJM 1999)
458 enfants CEC avant 1991
67 anti VHC+
Recul: 12-27 ans (m: 20)
30 ARN VHC<0 37 ARN VHC >0
guéris spontanément
TGP N TGP Fibrose
N >N NON OUI
36 1 14 3

26. HEPATITE CHRONIQUE C
POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT
Avenir à long terme (2)
Casiraghi et al (Hepatology 2004)
31 nouveau-nés minitransfusion
18 anti VHC+
Recul: 30 ans
2 ARN VHC<0 16 ARN VHC >0
guéris spontanément
TGP N TGP Fibrose (/6)
< 1.5 N >1.5N 0-1 3-4
14 2 9 2

27. TRANSMISSION DU VHC
DE LA MERE A SON ENFANT
Critères de contamination de l ’enfant
• ARN sérique du VHC positif
après 1 mois
• Anticorps sériques anti-VHC
positifs après 18 mois

28. TRANSMISSION DU VHC
DE LA MERE A SON ENFANT
Présentation clinique
• #100% asymptomatique
• Découverte fortuite ou d’examen
de principe

29. TRANSMISSION DU VHC
DE LA MERE A SON ENFANT
Evolution à moyen terme
(114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans)
ARN VHC ALAT ENFANTS
<0 N 20
>0 N 36
>0 1-2 x N 42
>0 >2xN 16

30. Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH-
ARN-VHC + + + - - - - -
12
Transaminases ALAT (xN)
10
8
6
4
2
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
AGE (mois)

31. ARN VHC: + + + + + +
200
TRANSAMINASES ALAT (ui/l) 180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
AGE (années)
OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-

32. Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfant
Evolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques;
140
Bicêtre 93-05)
120
Médiane des ALAT (UI/L)
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
AGE (années)

33. HEPATITE C CHEZ L’ENFANT
Histopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008)
121 enfants (94 mère-enfant)
Âge moyen: 10 ans
IMC > 95%: 1 sur 4
ALAT normale: 1 sur 3
Inflammation (Ishak) Fibrose (métavir)
0-1 2-4
4.7 / 18 114 enf 7 enf
11-16 ans
tous obèses

34. HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANT
Traitement par interféron et ribavirine
Enfants/ Réponse durable*
tr.verticale Génotype
1 2 ou 3
1
α
IFNα2b (3MU/m²3xsem) 118/ 36% 84%
+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 64
2
PEG IFN (1,5µg/kgx1/sem) 62/ 47% 100%
+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 25
*Transaminases normales et ARN VHC <0 6 mois après l’arrêt du traitement
1: Gonzalès-Peralta et coll Hepatology 2005
2: Wirth et coll Hepatology 2005

35. Hépatite chronique C chez l ’enfant
Effets secondaires du traitement
• Clinique • Biologie
• Pseudo-grippe 80% • Neutropénie 55%
• Troubles digestifs 30% • Ac anti thyroïde 15%
• Perte de poids 15-25% • Insuffisance
• Alopécie 15-25% thyroïdienne
• Modification permanente 3/180
de l ’humeur 15-25% • Diabète sucré 2/180
• Dépression 13% • Anémie < 10 g/dl 12/180
Diminution des doses: 5-30% Arrêt du traitement: 1-7%

36. TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C
Conclusion
• Guérison spontanée espérée dans 20%
des cas jusqu’à 2-3 ans
• Ne parler d ’hépatite chronique qu’après
2-3 ans
• Bénignité à court, moyen (et long?) terme
dans la (quasi) totalité des cas
• Efficacité du traitement # adultes
MAIS effets secondaires

37. TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C
Attitude pratique
*Mère: anti VHC +, ARN VHC+
*Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m
*A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT
Sérologie + Sérologie +
ARN <0 ARN >0
ALAT: N ALAT variable
Guérison? Porteur chronique
Surveiller ARN VHC Génotype ; ALAT 1 / an
1 / an pendant 3 ans Si très élevées: histologie
discuter traitement après 5 ans
dépister pré diabète et thyroïde
Alpha foeto protéine