Sangrado de tubo digestivo bajo

SANGRADO DETUBO DIGESTIVO BAJO
R1 CG Francisco Javier SotoVillanueva

Aguda
< 3 días, puede ocasionar inestabilidad hemodinámica, anemia y
necesidad de transfusiones.
Oculta
Microscópica con anemia por deficiencia de hierro o sangre
oculta en heces
Moderada
Melena o hematoquecia
Grave
Inestabilidad hemodinámica
Definiciones
Sangrado proveniente en un punto de la válvula
ileocecal hasta el ano.

Epidemiología de STDB
20-30 %
STB
80-90 %
Se autolimita pero recidiva
10 %
Hemorragia masiva
85%
Origen en Colon
!0% en realidad es STDA
3-5% IDMortalidad 2-4%
Incidencia 20-27 en 100,000 Riesgo 200 veces mayor a los 80 años. Predominio masculino
Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding.Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1281.

Ciego 64.85%
Colon der. 13.3%
Transverso 2.7%
Colon Izq. 5.4%
Sigmoides y Recto 10.8%

6
Principales causas
Neoplasias
Inflamatorias
(CUCI, Crohn)
Anatomicas
(diverticulosis)
Vasculares
(Angiodisplasias)
Infecciosas
(salmonela)

Causas mas frecuentes de hemorragia digestiva baja
Niños y Adolescentes
• Diverticulo de Meckel
• Pólipos juveniles
• Enfermedad inflamatoria
intestinal
Adultos jóvenes
• Divertículos de colon
• Enfermedad inflamatoria
intestinal
• Pólicos y cáncer
• Lesiones vasculares
Adultos >60 años
• Divertículos de colon
• Angiodisplasia
• Colitis isquémica
• Pólipos y cáncer

8
Abordaje
Evaluación de una fuente de hemorragia
gastrointestinal baja, por lo general con
colonoscopía.
04
Abordaje general, que incluye obtener
acceso intravenoso adecuado, clasificar al
paciente al nivel de atención apropiado y
proporcionar medidas de apoyo, como
oxígeno suplementario
01
Reanimación, que debe realizarse en
paralelo con la evaluación de diagnóstico.
02
Exclusión de hemorragia digestiva alta
aguda con lavado nasogástrico y / o
endoscopia superior si está indicada.
03

Rectoragia
Es sangre roja
brillante que sale
del recto o del ano.
Hematoquecia
Es sangre
combinada con
heces de un color
rojo oscuro que
proviene del
intestino delgado o
colon.
Melena
Es sangre digerida de
color café o negra
que se origina en el
tubo digestivo alto.
Anemia
Está asociada a
pérdida de sangre
crónica, el paciente
se presenta con
palidez de
tegumentos, fatiga
y palpitaciones.
CONCEPTOS

Hematoquecia
Cuando se origina en el colon izquierdo tiende a ser de color rojo
brillante, mientras que la hemorragia en el lado derecho del
colon por lo general aparece oscura y puede mezclarse con las
heces.
Hemoglobina
La hemoglobina inicial generalmente estará en la línea base. Con
el tiempo (típicamente después de 24 horas o más), la
hemoglobina disminuirá.
Sobrehidratación
Se debe tenerse en cuenta que la sobrehidratación puede
conducir a un valor de hemoglobina falsamente bajo.
Hemorragia aguda / crónica
En hemorragia aguda deben tener glóbulos rojos normocíticos.
Los glóbulos rojos microcíticos o la anemia por deficiencia de
hierro sugieren hemorragia crónica. Manifestaciones Clínicas
Mortensen PB, Nøhr M, Møller-Petersen JF, Balslev I.The diagnostic value of serum urea/creatinine
ratio in distinguishing between upper and lower gastrointestinal bleeding.A prospective study. Dan
Med Bull 1994; 41:237.

14
Evaluación y tratamiento en paralelo.
Objetivo
Determinar localización y gravedad de hemorragia,
proporcionar medidas generales e iniciar reanimación.
Posterior: Estudios diagnósticos.
Strate LL, Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.

Historial
1
4
2
3
Episodios previos
Identificar comorbilidades
Síntomas que pueden sugerir etiología
particular
Uso de medicamentos

Estabilidad hemodinamica
Examen de heces
Dolor abdominal
Sugiere la presencia de una fuente de sangrado inflamatorio
como colitis isquémica o infecciosa o una perforación (p. Ej.,
Úlcera péptica perforada en un paciente con hemorragia
digestiva alta severa).
Examen Físico
Strate LL, Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower
Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.

Laboratorios
• Hemograma completo
• Química sanguínea
• PFH
• Estudios de coagulación
• Controlar Hb cada 2 a 8 horas

Considerar Hemorragia
Alta
STDA
Hallazgos
Coágulos
Alta sospecha
10-15% causa hematoquecia.
Inestabilidad hemodinamica, hipotension ortostatica y
BUN:Cr. (>30:1) o Urea:Cr (>100:1)
Los coágulos en heces disminuye la probabilidad
Endoscopía
Moderada
sospecha
Lavado gástrico
Srygley FD, Gerardo CJ,TranT, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012; 307:1072.
Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, KovacsTO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342:78.

Pacientes de alto riesgo
Inestabilidad hemodinamica,
sangrado persistente y
comorbilidades
01
Reanimación, monitorización de TA y
oximetria de pulso02
Ingresar a UCI03
Lewis JD, Brown A, Localio AR, Schwartz JS. Initial evaluation of rectal bleeding in young persons: a cost-
effectiveness analysis.Ann Intern Med 2002; 136:99.

20
Un nivel elevado de
nitrógeno ureico en sangre
Anemia
Un abdomen no doloroso
Tiempo de protrombina
prolongado
Edad avanzada
Enfermedades comórbidas
significativas
Sangrado persistente
Inestabilidad hemodinámica
hipotensión, taquicardia,
ortostasis, síncope
Sangrado que ocurre en un paciente
que está hospitalizado por otra razón
Antecedentes de hemorragia por
diverticulosis o angiodisplasia
Uso actual de aspirina
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES DE ALTO RIESGO
Un recuento anormal de glóbulos
blancos
Strate LL, Orav EJ, Syngal S. Early predictors of severity in acute lower intestinal tract bleeding.Arch Intern Med 2003; 163:838.

21
Medidas generales de apoyo
Oxigeno suplementario con
cánula nasal
2 cateteres periféricos de
grueso calibre o CVC.
Inestabilidad hemodinámica =
Catéter en arteria pulmonar.

22
Reanimación con líquidos
En riesgo de sobrecarga colocar
catéter en arteria pulmonar.
04
Hemorragia activa: solución salina
500ml/30min.
01
Persistencia de hipotensión aumentar
tasa de líquidos y considerar
intervención.
02
Tipar y cruzar sangre al mismo
tiempo.
03
Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality.Am J Gastroenterol 2004; 99:619.

23
Transfusiones
Paciente joven sin comorbilidades: Hb <7g/dl.
Paciente mayor y/o comorbilidades: Hb <9g/
dl.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368:11.

24
Hemorragia + Coagulopatía (INR >1.5) o Plt <50,000
= CP + PFC.
Tranfusion >3PG/1h = CP +
PFC.
INR 1.5-2.5 = Hemostasia endoscopicas + CP +
PFC.
INR >2.5 = 1º CP+PFC. Después hemostasia x
endoscopía.
CUAGULOPATÍAS,ANTICOAGULANTESY ANTIAGREGANTES
ASGE Standards of Practice Committee,Acosta RD,Abraham NS, et al.The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2016; 83:3.

COLONOSCOPÍA
• Ventajas: Localizar con precisión sitio de
hemorragia, recoger muestras patológicas e
intervención terapéutica.
• Desventajas: Preparación intestinal, mala
visualización en colon mal preparado y riesgo
de sedación.
• Se visualiza sangrado en 45-90% STDB.
• Terapia endoscopica: diverticulosis,
angiodiaplasia, hemorroides, hemorragia
postopolipectomía y telangiectasia.
Van Gossum A, Bourgeois F, Gay F, et al. Operative colonoscopic endoscopy.Acta Gastroenterol Belg 1992; 55:314.

¿CUANDO HACER COLONOSCOPÍA?
• Sangrado continuo o alto riesgo: <24hrs de presentación tras adecuada preparación.
• Preparación: 4-6L de polietilenglicol.
• 1º Reanimación, 2º Preparación, 3º colonoscopía.
Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, KovacsTO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342:78.

Inyección de eritrocitos marcados: se pueden obtener
imágenes cada 30-90min hasta por 24h.
Sangrado intermitente.
Desventajas
Requiere sangrado activo y localización general.
RADIONUCLIDOS
Prueba mas sensible. Detecta hemorragia 0.1-0.5ml/min.
Ventajas
Precisión del sitio de 24-91%.
Dusold R, Burke K, Carpentier W, Dyck WP. The accuracy of technetium-99m-labeled red cell
scintigraphy in localizing gastrointestinal bleeding.Am J Gastroenterol 1994; 89:345.
Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower

ANGIOTOMOGRAFÍA
Sensibilidad 85% y Especificidad 92%
Rápida, no invasiva, detalles anatómicos.
Desventajas
No terapéutica, radiación y contraste, hemorragia activa.
Detecta sangrados de 0.3-0.5ml/min.
Ventajas
Precisión cercana al 100%.
Jacovides CL, Nadolski G, Allen SR, et al. Arteriography for Lower Gastrointestinal Hemorrhage: Role of
Preceding Abdominal Computed Tomographic Angiogram in Diagnosis and Localization. JAMA Surg 2015;
150:650.
Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower

Localiza hemorragia de hasta 0.5-1.0ml/min. con éxito
de 25-70%.
No requiere preparación, localización precisa y
terapéutica.
Infusión de vasopresina o embolización
supraselecctiva (éxito de 97%).
ANGIOGRAFÍA
Ventajas
Udén P, Jiborn H, Jonsson K. Inﬂuence of selective mesenteric arteriography on the outcome of emergency
surgery for massive, lower gastrointestinal hemorrhage.A 15-year experience. Dis Colon Rectum 1986; 29:561.
Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal
Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.

Endoscopía superior con
enteroscopía
Visualiza hasta 60% de yeyuno
proximal.
Cápsula endoscópica Enteroscopía profunda de ID
PRUEBAS ADICIONALES

33
Endoscopía
• Clips
• Coagulación con argon
• Epinefrina
• Ligadura.
Engiografía
• Embolizaicón selectiva
• Infusion de vasopresina.
Cirugía
• Falla de medidas
conservadoras o no
disponibles.
TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico
Indicación: necesidad de >6 PG en
<24h, inestabilidad hemodinámica o
etiología tumoral.
01
Localización de sangrado =
Colectomía segmentaria
02
No localización de sangrado =
Colectomía subtotal.
03

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