Presentación acerca de la Estrategia para la seguridad del paciente del SSPA, realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en una sesión formativa con el Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur, los días 25 y 26 de abril de 2013.

1. Estrategia para la
seguridad del paciente del SSPA
Pastora Pérez Pérez
Observatorio para la Seguridad del Paciente
Jaén, 25-26 de abril de 2013

2. Seguridad del paciente
Conjunto de actuaciones emprendidas por los profesionales
y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o
minimizar el daño innecesario al paciente derivado de la
asistencia proporcionada.
More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient
Safety,Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009.
Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios.
Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011.

3. Incidente y evento adverso
Incidente relacionado con la seguridad del paciente
evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber
ocasionado un daño innecesario, involuntario y no
intencionado, a un paciente a consecuencia de la
asistencia sanitaria recibida.
More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient
Safety,Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009.
Cuando ese evento o circunstancia produce daño al
paciente (enfermedades, lesiones, sufrimientos,
discapacidad y/o muerte) se denomina evento adverso.

4. Factores contribuyentes
Pacientes Profesionales
Tareas a
desarrollar Comunicación
Equipoy
sociales
Otros Organizativos
y estratégicos
Condiciones
de trabajo
Equipamiento
y recursos
Formación y
entrenamiento
Edad
Gravedad
Comorbilidad
Nivel
socioeconómico
Familia
Creencias
Problemas personales
Salud física/mental
Personalidad
Relaciones laborales
Falta de motivación
Carga de trabajo
Tareas definidas
Guías, procedimientos
Normas, protocolos
Accesibilidad,
existencia, utilización
Consensuadas
Difusión de la
información
Ambigua confusa
Con retraso
Entre profesionales,
turnos, niveles
Con el paciente y
la familia
Nº profesionales
Estructura
Consistencia
Liderazgo, Gestión
Relaciones
Apoyo
administrativo
Plan de acogida
Supervisión
Actualización
Entrenamiento
Formación
Competencias
Manejo
Conservación
Almacenaje
Mantenimiento
Diseño
Disponibilidad
Iluminación
Ruido
Temperatura
Espacio
Limpieza
Arquitectura
Subcontratas
Prioridades
Cultura de seguridad
Organigrama
Recursos económicos
Interrupciones
….
Verbal y escrita
IRSP
Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios.
Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011.

5. 48 centros de salud. 96.047 consultas24 hospitales. 5.624 pacientes
Incidencia : 9,3%
(IC95% 8,6-10,1)
Evitables: 42%
Prevalencia : 10,1‰
(IC95% 9,5-10,7)
Evitables: 70%
Dimensión del problema nacional
ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006
Estudio APEAS. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

6. Prevalencia
10,11‰
Evitabilidad
70%
11,3%8,5%5,3%6,7%Otros
366
14,5%
15,6%
19,9%
11,7%
29,8%
DUE
536891108Total
3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados
1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección
1,9%6,4%10,6%
Relacionados con un
procedimiento
32,1%23,4%19,9%
Empeoramiento curso de la
enfermedad base
49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación
PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA
11,3%8,5%5,3%6,7%Otros
366
14,5%
15,6%
19,9%
11,7%
29,8%
DUE
536891108Total
3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados
1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección
1,9%6,4%10,6%
Relacionados con un
procedimiento
32,1%23,4%19,9%
Empeoramiento curso de la
enfermedad base
49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación
PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA
Eventos adversos en Atención Primaria
Estudio APEAS. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

7. Dimensión del problema nacional
Incidentes más frecuentes:
Cuidados
estreñimiento, caídas,
incontinencia.
Medicación
errores de medicación y
acontecimientos adversos.
Infecciones
tracto urinario y úlceras por
presión.
940 encuestados
76 centros

8. En Andalucía (2006)
Elementos clave:
•Ciudadano
•Atención integral
Mejorar la calidad de la asistencia sanitaria
proporcionando atención y cuidados seguros
y disminuyendo la incidencia de daños
accidentales atribuibles a los mismos.

9. Estrategia para la Seguridad del Paciente SSPA

10. Desarrollo de la ESP
Prácticas seguras
Red de centros
Grupos provinciales de referencia
Análisis de implementación

11. Evaluación de la ESP
Conocimiento y difusión
Desarrollo de la implantación
Cumplimiento de indicadores SNS
Evolución de PSI
Opinión de expertos

12. Conocimientos y difusión Perfil profesional n %
Asistencial 586 62,1
No sanitario 88 9,3
Cargo intermedio 172 18,2
Directivo 98 10,4

13. Desarrollo de la implantación
Procesos estratégicos AH AP EPES
Comisiones de seguridad o gestión de riesgos 96% 80% 100%
Diseño de planes de mejora de la SegPac 96% 66% 100%
Realización de actividades de formación específicas 82% 83% 100%
Desarrollo de proyectos de investigación 63% 40% 100%
Procesos de soporte AH AP EPES
Implicación del paciente y la familia 93 % 89 % 75 %
Existencia de sistemas de notificación de incidentes de
seguridad 96 % 63 % 100 %

14. Procesos operativos AH AP EPES
Disposición de sistema en uso de identificación de pacientes
(adultos) mediante brazalete 85 % 83 % 75 %
Existencia de políticas para la gestión de riesgos asociados a
medicamentos de nombre o aspecto parecidos 85 % 85 % 100 %
Existencia de políticas para el control de soluciones concentradas
de electrolitos 70 % 33 % 50 %
Existencia de sistemas para asegurar la precisión de la medicación
en las transiciones asistenciales 78 % 65 % 50 %
Existencia de sistemas para evitar errores de conexión de tubos y
catéteres 44 % 32 % 100 %
Incorporación a la iniciativa Manos Seguras 96 % 87 % 100 %
Trabajo en la implantación del listado de verificación de la
seguridad quirúrgica de la OMS 96 % 54 % 100 %
Despliegue de actuaciones para la prevención y el abordaje de
caídas 89 % 83 % 100 %
Despliegue de actuaciones para la prevención y el abordaje de
úlceras por presión 93 % 89 % 100 %
Utilización de un enfoque estandarizado para la comunicación
durante el traspaso de pacientes 89 % 81 % 75 %
Proyectos o iniciativas innovadoras en seguridad del paciente 63 % 31 % 25 %

15. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Hosp - ISMP [Ind.15]
Hosp - Conciliación [Ind.14]
Hosp - Mdto alto riesgo [Ind.13]
Pac - LVSQ [Ind.12]
Hosp - LVSQ [Ind.11]
Hosp - Incidencia IRAS [Ind.10]
Hosp - Prevalencia IRAS [Ind.9]
Prevalencia UPP [Ind.8]
Pac - Valoración UPP [Ind.7]
Hosp - UPP [Ind.6]
Hosp - Identificación [Ind.5]
DAP - UFGR/Com SP [Ind.4]
Hosp - UFGR/Com. SP [Ind.3]
DAP - SNISP [Ind.2]
Hosp - SNISP [Ind.1]
Porcentaje (%)
Indicadores despliegue de la ESP
SNS
SSPA
Cumplimiento de los indicadores del SNS

16. Cumplimiento de los indicadores del SNS.
Higiene de manos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Consumo PBA hospitalización [Ind.6]
CAP - Act. formativas [Ind.5]
Hosp - Act. formativas [Ind.4]
CAP con PBA bolsillo [Ind.3]
PBA en pto atención UCI [Ind.2]
PBA en habitación [Ind.1]
Porcentaje (%)
Indicadores básicos de HM
SNS
SSPA

17. Evolución de los PSI (Hospitales)

18. Opinión de expertos
Procesos estratégicos

19. Procesos de soporte

20. Procesos operativos

21. Estrategia para la Seguridad del Paciente
en el SSPA 2011-2014
Herramienta de ayuda para
mejorar la atención y los cuidados
proporcionados a los pacientes y
disminuir la incidencia de daños
atribuibles a los mismos.
UGC
Macrogestión
Consejería, Serv. apoyo
Mesogestión
Hospitales, DAP, AGS, APES
Microgestión
UGC

22. Estrategia para la Seguridad del Paciente
La seguridad y la ciudadanía
La seguridad y los profesionales
Un espacio compartido seguro
Proyectos estratégicos
1
2
3
4
42 acciones 24 acciones 55 acciones
Estructura
3 bloques
7 metas
22 objetivos
121 acciones
UGC

23. Formación
Información
Implicación y participación
Meta 1.1. Participación activa
Establecer las acciones e instrumentos que
garanticen la participación activa de la ciudadanía en
su seguridad.
U
8
1
6

24. Creación de una Red Andaluza de Ciudadanos/as
Formadores en Seguridad del Paciente
http://formacion.seguridaddelpaciente.es/
1

25. Elaboración de herramientas con participación de pacientes
que les ayuden a mejorar su propia seguridad
La salud está en tu mano
1

27. Meta 2.1. Mejora de competencias
Identificar y ampliar las competencias profesionales
específicas en seguridad del paciente, con un
enfoque multidisciplinar, de trabajo en equipo y
comunicación, promoviendo su entrenamiento y la
mejora continua.
Acreditación y desarrollo
Formación
Comunicación y trabajo en equipo
U
10
7

28. Incorporar al modelo de acreditación profesional buenas
prácticas en seguridad del paciente
2

29. Desarrollo y extensión a todo el SSPA del SPif2

30. www.youtube.com/practicasseguras
Incorporación de mejoras en la comunicación entre
los profesionales de unidades y servicios
2

31. Desarrollo de nuevas formas de aprendizaje
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/higienedemanos/videojuego/index_fx.html
2

32. Transparencia de la organización
Toma de decisiones
Investigación
Meta 2.2. Liderazgo activo
Implementar y reforzar el desarrollo del liderazgo
activo en seguridad del paciente en la organización
sanitaria y sus profesionales.
U
6
4
6

33. Gestión de incidentes para la búsqueda de soluciones2

34. Red de centros y unidades
Comunidades de prácticas
Red internacional
Meta 3.1. Redes cooperativas
Desarrollar la Red de centros y unidades con
prácticas seguras como espacio de encuentro de
cooperación de profesionales y ciudadanía en torno
a la seguridad del paciente, promoviendo su
desarrollo y expansión, aspirando a convertirse en
un referente por la seguridad del paciente en lengua
castellana.
10

35. Impulsar la Red de centros y unidades con prácticas seguras3

36. Promover el desarrollo de comunidades de prácticas
facebook.com/seguridaddelpaciente
@practicaseguras www.youtube.com/practicasseguras
www.slideshare.net/observatorioseguridad
3

37. Meta 3.2a. Asistencia directa
Establecer acciones e instrumentos que faciliten la
prevención del riesgo, la alerta constante y la
intervención en los casos necesarios.
Gestión de riesgos
Atención segura
U
5
2
35

38. Garantizar la identificación y verificación de pacientes3

39. Buenas prácticas para el abordaje:
• dolor perioperatorio
• dolor crónico
• dolor asociado a procedimientos
• dolor en situación de urgencias
Potenciar la implantación de la estrategia
Centros contra el dolor
3

40. Meta 3.2b. Prácticas seguras
Implementar acciones específicas en seguridad del
paciente en función del estado de conocimiento
actual.
Integración con planes y estrategias
Prevención de infecciones
Seguridad quirúrgica
Pruebas diagnósticas
Uso de medicación
Transferencia de pacientes

41. Implementar acciones para lograr una atención sanitaria
exenta de infecciones asociadas a la misma
3

42. Potenciar el uso de los listados de verificación
de seguridad quirúrgica
3

43. Garantizar el uso seguro de la medicación en todo el proceso
(prescripción, conservación, preparación y administración)
3

44. Meta 3.3. Entorno seguro
Garantizar un entorno seguro y confortable en los
centros del SSPA, mediante actuaciones
relacionadas con la seguridad de la vigilancia de la
edificación, instalaciones y equipamiento.
Infraestructura
Mantenimiento
Materiales peligrosos
Equipamientos
Prevención de riesgos
U
17
2

45. Meta 3.4. Mejora continua
Potenciar el desarrollo de actuaciones e
instrumentos que faciliten el intercambio de
conocimiento en todos los ámbitos de atención, con
el objetivo de implementar la ESP en todos los
centros del SSPA, mediante un proceso de
evaluación y mejora continua.
Estructura estable
Evaluación de resultados
U
3
1

47. Herramientas 2.0www.observatorioseguridaddelpaciente.es

48. www.observatorioseguridaddelpaciente.es
facebook.com/seguridaddelpaciente
@practicaseguras
www.slideshare.net/observatorioseguridad
observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es