Presentación realizada por Pastora Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en la VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, celebrado el 29 de mayo de 2015 en Bilbao. Objetivo: analizar la evolución de los indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud en atención primaria (AP) dentro de una comunidad autónoma (CA) e identificar áreas de mejora. Método: Estudio descriptivo. Población de estudio: todos los distritos o áreas de atención primaria (DAP) de la comunidad (N=25). El número de unidades de gestión clínica (UGC) que integran los DAP son 414. Periodo: 2010-2014. Instrumento de medida: cuestionario online con 13 preguntas que abordan cuestiones acerca de la utilización de sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes (SNI), existencia de comisiones de seguridad, disponibilidad y consumo de preparados de base alcohólica (PBA) y formación en higiene de las manos (HM). Análisis: según tipo de respuesta, distribución de frecuencias, media y desviación estándar (DE) o cualitativo. Resultados: El 100% de los DAP ha cumplimentado los cuestionarios a lo largo de los años. En el año 2014 el número DAP con SNI es del 96% (n=24), lo que supone que un 94,4% (n=341) de las UGC utiliza los SNI, habiéndose incrementado un 4,3% respecto al año anterior. En el año 2014 se notificaron 1461 incidentes, de los cuales el 72,3% fue analizado. Este análisis se realiza en la mayoría de los casos dentro de las propias UGC donde suceden. La metodología del análisis varía según la gravedad del incidente. No existen cambios en el número de DAP que cuentan con comisión de seguridad. En la actualidad, el 68% de los DAP (n=17) dispone de comisión, constituida por una media de 14 profesionales. El 92,3% de las UGC (n= 382) dispone de PBA en envases de bolsillo para todos los profesionales que realizan la atención domiciliaria, no existiendo grandes diferencias con respecto a años anteriores. El 100% de los DAP ha realizado formación en HM, aunque el porcentaje de UGC que la realizan en el año 2014 disminuye, situándose en un 88,6% (n=367). En cuanto al consumo de PBA, se observa un pequeño incremento con respecto a años anteriores, siendo actualmente de 15,9 litros por cada 1000 consultas (DE:9,8). Discusión: Los resultados aportados por la totalidad de los DAP de la comunidad permiten afirmar que los datos se mantienen o mejoran ligeramente a lo largo de los años. No obstante, se han identificado como líneas de mejora: potenciar la notificación y análisis de los incidentes de seguridad proporcionando feedback a los profesionales; promover la operatividad y funcionalidad de las comisiones de seguridad garantizando la multidisciplinaridad; y mejorar el nivel de cumplimiento de las recomendaciones de HM impulsadas por la Organización Mundial de la Salud para la atención primaria.

1. ¿Avanzamos o nos mantenemos?
En cualquier caso, aprendemos
Pastora Pérez-Pérez, Mª Eugenia Gómez Torres, Concepción Barrera Becerra,
Marta Vázquez-Vázquez, Vicente Santana-López
@practicaseguras @pasperper

2. Introducción

3. Objetivo
Analizar la evolución de los indicadores para la
seguridad del paciente del SNS en atención
primaria e identificar áreas de mejora.
25 DAP
414 UGC
1.518 centros de salud
73.969.700 consultas

4. Metodología
Estudio descriptivo.
Periodo: 2010-2014

5. Indicadores de gestión de riesgos
94,4 % de las UGC
OSP / propio
1460 incidentes notificados
>70% analizados
Análisis interno
Metodología: gravedad y frecuencia
14 profesionales [6-20]
1 miembro por UGC
Interniveles
2-4 reuniones/año
Actividades diversas

6. Indicadores de higiene de las manos

7. Consumo de PBA
74.000.000 consultas
11.400 litros

8. Conclusiones. Líneas de mejora
•Mejorar la accesibilidad. Impulsar la notificación.
Promover el análisis. Establecer acciones de mejora.
Feedback a los profesionales. Monitorizar impacto.
Aprender.
•Promover operatividad y funcionalidad. Garantizar
presencia de diferentes perfiles profesionales.
•Mejorar la adherencia. Evaluar el cumplimiento de las
recomendaciones. Observación directa. Formación o
actualización periódica. Difusión de resultados y análisis
realizado.
Mejorar y aprender

9. www.observatorioseguridaddelpaciente.es
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observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es
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