Case về bệnh nhân tắc tá tràng do sỏi túi mật

1. Medical Connection Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1 | P a g e
HỘI CHỨNG BOUVERET’S : TẮC TÁ TRÀNG DO SỎI
TÚI MẬT
G. Brooks Brennan, MD ● Robert D. Rosenberg, MD ● Sanjeev Arora, MD
1. CASE LÂM SÀNG :
Bệnh sử và khám :
Bệnh nhân nữ 89 tuổi có tiền sử bệnh mạch vành và đái tháo đường, nhập viện tịa
khoa cấp cứu sau 4 ngày nôn ói và 2 ngày đau bụng kèm nôn ói. Nôn ói nhìu hơn vào
ngày kế tiếp và tiến trển nôn ra dịch mật. Bệnh nhân than phiền về đau ngực sau xương
ức lan ra hông phải và vùng dưới vú. Thuốc Nitroglycerin có tác động ít đến sự giảm đau.
Bệnh nhân được giữ lại tại khoa cấp cứu và nghi ngờ có tình trạng tắc ruột non. Dấu hiệu
sinh tồn của bệnh nhân ổng định, khám lâm sàng chỉ ghi nhận : ấn đau nhẹ vùng bụng
trên phải. Các chỉ số xét nghiệm có giá trị dương bao gồm : Tăng phosphat kiềm 226 U/L
; các giá trị âm như : nồng độ troponin, bilirubin và số lượng bạch cầu trong giới hạn bình
thường. Phim bụng tư thế đừng và nằm được chỉ định.
Hình ảnh học :
Xquang bụng ghi nhận hình ảnh hơi trong quai ruột và nhiều cấu trúc calcihoas ở
vùng bụng trên phải với kích thước # 3 – 4 cm (Fig.1). Ít hơi trong dạ dày làm khó đánh
giá tình tràng chướng dạ dày. Siêu âm vùng bụng trên phải được khuyến cáo để đánh giá
viêm túi mật. Sieu âm bụng phát hiện cấu trúc bờ rõ cản âm, kích thước đo được #3.5 cm
và có bóng lưng phía sau ( Fig.2a). Nhiều vùng có nhiều chấm kèm theo tăng âm dạng
xảo ảnh dọc xuống dẫn đến khó ghi nhận hình ảnh nhu mô gan, hình ảnh này nghĩ nhiều
tới có hơi trong đường mật. Ống mật chủ không được khảo sát toàn vẹn, nhưng có tràn
dịch màng phổi 2 bên và giãn đường mật, dạ dày chứ đầy dịch được ghi nhận. Túi mật
không được khảo sát hoàn toàn nhưng xác định có liên quan sỏi, đánh giá thành túi mật
khó khăn. Chẩn đoán phân biệt của tắc nghẽn đường ra dạ dày bao gồm tắc ruột do sỏi
mật, thủng ổ loét dạ dày tá tràng, viêm tụy và lỗ rò ác tính.

2. Medical Connection Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2 | P a g e
Fig.1 : Sỏi túi mật. Xquang bụng đứng chỉ ra hình ảnh vùng nhiều bở rõ tăng mờ ở vùng
bụng trên phải (mũi tên). Đường kính lớn nhất # 3 – 4 cm, ghi nhận ít hơi ở vùng này, đã
loại trừ hơi từ dạ dày.
Fig.2 : Hội chứng Bouveret’s. (a) Siêu âm bụng ghi nhận ở vùng hố túi mật có cấu trúc
tăng âm với bóng lưng phía sau, gợi ý đến sỏi túi mật lớn. (b) Siêu âm ghi nhận vùng
thượng vị có hình ảnh giãn dạ dày. (c) Siêu âm cắt dọc vùng gan chỉ ra nhiều xảo ảnh
dạng dọc dài (mũi tên), gợi ý đến hơi trong đường mật.

3. Medical Connection Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3 | P a g e
Chụp cắt lớp vi tính vùng bụng với thuốc cản quang đường uống và tiêm tĩnh
mạch cũng ghi nhận giãn dạ dày. Thêm nữa, howitrong đường mật được ghi nhận với dày
thành túi mật, kt # 1cm và nhiều vùng khuyết với kích thước # 3 – 4 cm ở cả túi mật và tá
tràng và bắt thuốc cao. Đậm độ HU của thuốc cản quang uống trong dạ dày, đậm độ vùng
khiếm khuyết của túi mật và tá tràng lần lượt là 180 HU, 215 HU và 240 HU. Khi pha
loãng chất cản quang trong dịch dạ dày để đánh giá, có sự tương quan về HU gợi ý đến
các chất tập trung cao tương tự như chất cản quang đường uống. Tuy nhiên, không có
hình ảnh đơn thuần hay đo lường HU giúp loại trừ khả năng các chất tăng quan này là vôi
hóa kềm theo sỏi túi mật. Hơi trong cấu trúc dạng ống trải dài từ tá tràng đến túi mật gợi
ý đến đây là ống rò (Fig.3). Những hình ảnh trên gợi ý đến tình trạng tắc nghẽn đường ra
dạ dày thứ phát sau sỏi túi mật lớn kẹt ở D2 tá tràng.
Fig.3 : Hội chứng Bouverer’s. (a) CT-scan vùng bụng trên, có tiêm và uống thuốc cản
quang, ghi nhận hình ảnh 2 viên sỏi ở tá tràng và túi mật. Sỏi ở túi mật bao quanh bởi
viền tăng quang, có thể là do thuốc cản quang đường uống. (b) CT-scan chỉ ra đường rò

4. Medical Connection Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4 | P a g e
có hơi, bờ rõ trải dài từ hố túi mật đến D2 tá tràng (mũi tên). (c) CT-scan từ a,b cũng với
c chỉ ra dạ dày giãn và chứa hơi(*)
Đánh giá nguyên nhân và diễn tiến lâm sàng.
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) được thực hiện vào ngày sau nhập viện và
ghi nhận dạ dày chướng với số lượng nhiều thức ăn và máu mặc dù bệnh nhân ăn uống
rất ít 3 ngày nay. Ở đoạn giữa của D2 tá tràng, một viên sỏi sắc tố đen, to hiện diện trong
lòng tá tràng. Đầu gần sỏi, một lõ rò được ghi nhận do thứt phát sau sỏi lớn ăn mòn vào tá
tràng (Fig.4). Dùng rọ để găp sỏi nhưng không thành công. Tuy nhiên, đầu xa viên sỏi lại
được đưa đoạn xa ruột thành công. Lấy sỏi túi mật qua da được thực hiện để giải quyết
các triệu chứng của tắc nghẽn đường mât. Bệnh nhân cuối cùng tiến triển đến tắc ruột non
khi viên sỏi ở vị trí đoạn cuối hồi trạng, ghi nhận qua xquang bụng (Fig.5). Bệnh nhân
được chuyển đến phòng mổ để phẫu thuật mở ruột và lấy sỏi. Bệnh nhân có diễn tiến hậu
phẫu tốt và được mổ lại sau đó 5 ngày để cắt túi mật và can thiệp sửa chữa lỗ rò túi mật –
tá tràng. Tịnh trạng bệnh nhân xấu trầm trọng sau lần phẫu thuật thứ 2, và bệnh nhân tử
vong sau đó 10 ngày.
Fig.4 : Hình ảnh trong lòng tá
tràng từ ERCP. (a) Một viên sỏi
lớn, #4cm ở D2 tá trạng, với dịch
mật ở đầu gần sỏi. Dùng rò để
vượt qua viên sỏi nhưng không
thành công. (b) Ở vùng viên sỏi
cài vào tá tràng, có một lỗ ăn
mòn ở thành bên của tá tràng.

5. Medical Connection Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5 | P a g e
Fig.5 : Tắc ruột non do sỏi túi mật. Xquang bụng đứng vài ngày sau ERCP ghi nhận 2
cấu trúc calci hóa và tăng cản quang (mũi tên), giống với cấu trúc ở Xquang lần đầu
(Fig.1) và một ở đoạn cuối hồi tràng. Ghi nhận catheter dẫn lưu đường mật qua da ở vùng
bụng trên phải.
2. THẢO LUẬN :
Sỏi túi mật gây ra tắc ruột non là một biến chứng hiếm gặp của sỏi túi mật, và tắc
nghẽn đường ra dạ dày là một tình huống còn hiếm gặp hơn. Hội chứng Bouveret’s là
tình trạng tắc nghẽn đường ra dạ dày bởi sỏi túi mật kẹ lại ở đoạn xa dạ dày hay đoạn gần
của tá tràng. Hội chứng này được mô tả lần đầu bởi Leon Bouveret vào năm 1896 [1] và
hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi, với tuổi trung bình là 68.6 [2]. Thuật ngữ “tăc ruột non do sỏi
kinh điển” nói đến tình trạng viên sỏi gây tắc nghẽn ở đoạn cuối hồi tràng. Sỏi túi mật kẹt
ở tá tràng chỉ khoảng 2 – 3% các trường hợp [3]. Tắc ruột non do sỏi mật gặp ở 15%
bệnh nhân có đường rò mật – ruột. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và không đặc hiệu
nhưng thường có nhất là buồn nôn, nôn ói và đau thượng vị. Một giới hạn nhỏ các bệnh
nhân có thẻ có nôn ra máu thứ phát sau sỏi ăn mòn vào tá tràng hay ăn mòn vào động
mạch. Các xét nghiệm gợi ý đến tắc mật bao gồm tăng bilirubin và tăng phosphat kiềm.
Việc chẩn đoán thường dựa vào nội soi, nhưng CT-scan và gần đây là MRCP đang
trở nên hiệu quả hơn trong chẩn đoán [4]. Chẩn đoán sớm là quan trọng bởi vì tỉ lệ tử
vong rất cao, # 33% mặc dù vậy tỉ lệ này đã giảm còn 12% những năm gần đây [2]. Tỉ lệ
tử vong cao có liên quan đến độ tuổi của bệnh nhân, cũng như các bệnh đồng mắc và các
yếu tố liên quan đến can thiệp phẫu thuật. Sự giảm tỉ lệ tử vong những năm gần đây

6. Medical Connection Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6 | P a g e
tương quan với sự phát triển của lựa chọn điều trị qua nội soi so với phẫu thuật, cũng với
khả năng chẩn đoán sớm với các hình ảnh học không xâm lấn, như là CT-scan hay MRI
Xquang bụng đứng hiếm khi là công cụ chẩn đoán ban đầu cho hội chứng
Bouveret. Tuy nhiên, với tỉ lệ 33 – 35% bệnh nhân tắc ruột do sỏi túi mật, việc chẩn đoán
được gợi ý qua khám lâm sàng cơ bản và tam chứng Rigler (Fig.6) bao gồm : Tắc ruột
non, hơi trong đường mật và sỏi túi mật lạc chỗ [5]. Việc chụp xquang bụng lại có hiệu
quả tỏng việc phát hiện sự di chuyển của sỏi.
Siêu âm giúp gợi ý chẩn đoán cũng như đưa ra hướng lựa chọn hình ảnh học. Mặc
dù sỏi túi mật thường dễ phát hiện khi sỏi to qua siêu âm, nhưng có thể khó khăn để phát
hiejeen khi sỏi ở vùng tá tràng hay ở vùng mù do thành túi mật cản quang. Nếu đường rò
bị lấp đầy bởi dịch và hơi, đường rõ có thể được phát hiện, nhưng có thể khó khảo sát
ống mật chủ, Hơi trong đường mật và giãn dạ dày cũng phát hiện được qua siêu âm.
Xác định có tam chứng Rigler trên CT dễ dàng hơn. Hơi trong được mật và giãn
dạ dày cũng dễ xác định. Đường rò có thể gặp nếu có bằng chứng bởi thuốc cản quang
đường uống hay có hơi. Dấu hiệu thứ phát cũng hữu ích bao gồm có thuốc cản quang
uống ở trong túi mật. Sỏi túi mật cũng thường thấy rõ ở tá tràng nhưng không có dịch mật
trong # 15 – 25 % các trường hợp. Một lần nữa, thuốc cản quang đường uống cải thiện
chẩn đoán bởi sự phủ quang sỏi mật, do đó làm tăng độ nhạy của CT. Gần đây, trong
nghiên cứu Pickhardt et al[4] mô tả việc sử dụng MRCP để chẩn đoán hội chứng
Bouveret’s do sỏi không cản quang, và chúng đặc biệt chính xác ở bệnh nhân không uống
được thuốc cản quang.
Nội soi được xem như một lựa chọn điều trị bởi vì có thể thực hiện lấy sỏi cơ học,
tán sỏi tĩnh điện hay tán sỏi laser [6]. Phẫu thuật không được lựa chọn đầu tiên bởi vì
bệnh nhân có thể không phù hợp do tình trạng thứ phát bở các bệnh đồng mắc và tuổi.
Nếu phẫu thuật được thực hiện, lấy sỏi qua ruột đơn thuần là điều trị cần thiết ở người lớn
tuổi và cắt túi mật sau đó đôi khi không cần thiết [7]. Tuy nhiên, trong các trường hợp có
sỏi túi mật lớn tái phát, chính là chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật.
Tổng kết lại, mặc dù hội chứng Bouveret’s rất hiếm gặp, tuy nhiên khả năng chẩn đoán
sớm qua hình học và rất quan trọng. Việc chẩn đoán dựa vào Xquang bụng đứng, siêu
âm, nhưng CT và ERCP có độ nhạy cao tương đương nhau trong chẩn đoán, và ERCP
cao cấp hơn còn được xem là một lựa chọn để điều trị. MCRP cũng có hiệu quả giới hạn
nhỏ trong một số trường hợp với sỏi không cản quang và những bệnh nhân không uống
được chất cản quang. Mặc dù chẩn đoán sớm cùng với giải quyết tắc nghẽn do sỏi sớm,
thì tỉ lệ tử vong vẫn còn cao, thường thấy thứ phát do bệnh nhân tuổi tác cao, các bệnh
đồng mắc và các vấn đề liên quan đến can thiệp phẫu thuật.

7. Medical Connection Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7 | P a g e
Fig.6 : Tam chứng Rigler trên Xquang bụng đứng và CT-Scan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1. Bouveret L. Stenose du pylore adherent a la vesicule. Rev Med (Paris) 1896; 16:1–16.
2. Frattaroli FM, Reggio D, Gaudalaxara A, Illomei G, Lomanto D, Pappalardo G.
Bouveret’s syndrome: case report and review of the literature. Hepatogastroenterology
1997; 44:1019 –1022.
3. Langhorst J, Schumacher B, Deselaers T, Neuhaus H. Successful endoscopic therapy
of a gastric outlet obstruction due to gallstone with intracorporeal laser lithotripsy: a case
of Bouveret’s syndrome. Gastrointest Endosc 2000; 51:209 –213.
4. Pickhardt PJ, Friedland JA, Hruza DS, Fisher AJ. CT, MR cholangio-pancreatography,
and endoscopy findings in Bouveret’s syndrome. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:1033–
1035.5. Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM. Acquired gastrointestinal fistulas:
classification, etiologies, and imaging evaluation. Radiology 2002; 224:9 –23.
6. Schweiger F, Shinder R. Duodenal obstruction by a gallstone (Bouveret’s syndrome)
managed by endoscopic stone extraction: a case report and review. Can J Gastroenterol
1997; 11:493–496.
7. Lobo DN, Jobling JC, Balfour TW. Gallstone ileus: diagnostic pitfalls and therapeutic
successes. J Clin Gastroenterol 2000; 30:72–76
Link bài viết gốc : https://drive.google.com/open?id=1uj1KEagYY4E2NNkP0MCH-
DtCPjPzl0HD