El documento describe las adaptaciones y terapias de rehabilitación para pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares. La rehabilitación busca mejorar la funcionalidad a través de ejercicios físicos y ocupacionales. Incluye terapias para la caminata, el habla, el brazo afectado y la prevención de contracturas. También aborda la depresión y el dolor crónico, importantes complicaciones posteriores al ACV. El objetivo final es alcanzar la mayor independencia posible.

1. Accidente Vascular Encefálico
Adaptaciones

2. Objetivos
 Distinguir
las principales dificultades de
la familia y del paciente secuelado
luego de un AVE
 Conocer las alternativas de apoyo
posterior al ACV

3. Epidemiología
 Una
de las primeras causas de
mortalidad a nivel mundial.
 En Estados Unidos se estima una
incidencia de 400.000/ 100.000 H.
 Lo que constituye la tercera causa de
mortalidad
American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2003 update. Dallas, Tex:
American Heart Association 2002.

4. Epidemiología en chile
 Dentro
de primeras 10 causas de
mortalidad después de los 20 años
 Segunda causa de muerte
cardiovascular
 Segunda causa de muerte específica:
 9,6%
 Tasa
incidencia ajustada chile 2002:
 113
/ 100.000 H.
INE 2003
Minsal 2006

5. Epidemiología
 Etiología:

Isquémico: 80 %
60-70% Aterotrombótico
 10-20 % Embólico


Hemorragias : 20%
H. Intracerebral : 15%
 H.subaracnoidea: 5 %

Diagnostico 72 hr
TAC s/c
Hospitalización
KNS
AUGE Julio 2006
Control post alta
< 10 dias

6. Pronóstico
 De
los pacientes que sobreviven,
aproximadamente un 15 a 30% quedan
con una discapacidad severa
 El 20% requiere de institucionalización
 Solo el 25% de los pacientes retornarán
a su nivel basal de participación diaria y
funcionamiento
American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2003 update.
Dallas, Tex: American Heart Association 2002.

7. Terapias Generales
 Dificultad
en encontrar estudios de
buena calidad metodológica
 Magnitud de mejoría con la guía de la
Terapia física u ocupacional tiende a ser
modesta
 Utilidad clínica
 Mejoría
de 5 ptos en escala de Barthel
 Aumento en la velocidad de la caminata
NEJM 2005.Clinical Practice, Rehabilitation after Stroke ;352:1677-84

8. Terapias Generales
 Severidad
del déficit inicial  pronóstico
 Pequeños trabajos sustentan el
beneficio de entrenar cuidadores en :
 Desplazamiento
seguro
 Habla
 Caminatas
( ejercicio)
 Soluciones para la vida diaria
 Disminución de Sd. del cuidador
Legg L. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: Systematic review of RT.
Lancet 2004;363:352 -6

9. Afasia
 20
% post AVE
 Gran espectro de tipos de afasia y
diversas terapias
 Meta-analisis de distintas terapias
 Moderado
efecto positivo para tratamiento
inicial en primeros 3 meses v/s no
tratamiento
 Efecto positivo pero pequeño entre 3 y 12
meses
Robery RR. A Meta-analysis of Clinical outcomes in the tratment of afasia .
J Speech Lang Hear Res 1998;41:172-87
Cuadernos de neurología UC

10. Caminar
 Búsqueda
de la mayor independencia
 Basal mínimo:
 Movimiento
parcial contra gravedad para
flexión de cadera y extensión de rodillas
 Órtesis
de plástico para tobillo y pie :
 Estabilidad
tobillo débil y rodilla
Dobkin Bh. Strategies for Stroke rehabilitation . Lancet Neurol 2004;3:528-36

11. Ejercicio y acondicionamiento
 Atrofia
por el déficit de factores
neuro humorales y por la inactividad
 Mejoría con ejercicio aeróbico a
tolerancia ( 3 veces/semana)
 Ejercicios contra resistencia progresiva ,
mejoran fuerza y funcionalidad
( 3 veces /semana)
NEJM 2005.Clinical Practice, Rehabilitation after Stroke ;352:1677-84

12. Uso funcional del brazo
 Hemiplejia:
Entrenamiento inicial enfatiza estrategias
compensatorias ***
Si no hay habilidad después de 6 semanas post AVE
 Búsqueda inicial de movimientos reflejos
la rehabilitación va orientada a un brazo móvil
Confortable ***
 Actividades cuando se sostiene contra
gravedad***alineamiento
Beneficios significativos en pacientes con
niveles moderados de discapacidad , no en
las severas

Dobkin Bh. Strategies for Stroke rehabilitation . Lancet Neurol 2004;3:528-36
*** Fisiatría

13. Uso funcional del brazo
 Prevenir
el hombro doloroso
 Soporte articular con almohadas
 Brazo en rotación externa y abducción
de 30 ° y antebrazo en extensión
 Cabestrillo durante sedestación
 Movilización pasiva suave

14. Uso funcional del brazo
 Prevenir
la espasticidad
 Movimientos
pasivos, tempranos y
frecuentes
 Uso de férulas posturales
 Dolor:
rehabilitación precoz, toxina
botulínica , hidroterapia, TENS

15. La Mayor recuperación funcional se produce
en el primer mes
Plateau desde el 6to mes

16. Distrofia refleja simpáticomimética
 Prevalencia
post ACV : 25-40%
 Discapacidad
severa en el 62 %
 Rehabilitación precoz
( < 9 semanas)
 2%
Anna Quisel MD. Complex regional pain syndrome underdiagnosed.
The Journal Of Family Practice , Vol 54, N° 6, June 2005; pag 524-32

17. Distrofia refleja simpáticomimética
 Fisiopatología
tipo 1:
 Desconocida
 Estudios
recientes sugieren relación con
HLA  predisposición genética
 No se detecta daño nervios mayores (EMG)
Fibras periféricas del dolor C y A-delta dañadas
NT
Via ganglionar dorsal ME
Dolor SNC

18. Distrofia refleja simpáticomimética
Diagnóstico:
 Dolor distribución > 1 nervio
 Hiperalgesia / alodinia
 Rigidez articular
 Alteraciones autonómicas
Persiste 9 semanas
después AVE
Sudoración
 Inflamación
 Alteración motora ( temblor, distonia)
 Aumento o disminución vello
 Crecimiento de uñas
 Diferencia temperatura entre brazos


20. Distrofia refleja simpáticomimética
 Manejo

Rehabilitación


del dolor ( expertos)
Terapia física y ocupacional precoz
Farmacológico:
AINES / corticoides
 AMT
 Gabapentina
 Bloqueo simpático regional / somático
 Simpatectomía


Psicoeducación

dolor ( no injuria) y terapia cognitivo conductual

21. Depresión
 Alta
prevalencia
20 – 40 % en el primer año
 Aumento de mortalidad post AVE

 Tratamiento
a dosis promedio mejora :
la participación en rehabilitación
 disminuye las alteraciones cognitivas

NEJM 2005.Clinical Practice, Rehabilitation after Stroke ;352:1677-84

22. Depresión
 Población:
 104
pacientes
 Promedio 69 años
 AVE 6 meses previos
 CE: pacientes con enfermedades que
influyeran en la sobrevida y rehabilitación
 Randomizados
: fluoxetina , nortriptilina
o placebo
Antidepressant treatment reduces poststroke mortality:
The Journal of Family Practice,POEMS , David S. February 2004, Vol 53, N 2 ,pag 96-7
Jorge RE. Mortality and poststroke depressíon: a placebo –controlled trial of antidepressants.
Am J Psychiatry 2003;160:1823-1829

23. Depresión
 Diferencias
basales entre grupos
mínimas
 Más
hombres asignados a Fluoxetina
 Más mujeres y pacientes con AVE
Hemorrágico asignados a Nortriptilina

24. Depresión
 Outcome

medido
Mortalidad por cualquier causa
 Dg
depresión por Hamilton ≥ 12ptos
 Fluoxetina :
10 mg. por 3 semanas
 40 mg. últimas 3 semanas

 Nortriptilina:
25 mg. Primera semana
 100 mg. 6 últimas semanas

Tiempo total de tratamiento
12 semanas

25. Depresión
 Resultados:
 48.1
% ha muerto
 Sin diferencias en relación al Dg depresión
 Sin diferencia entre fluoxetina y Nortriptilina
 De los sobrevivientes:
 59.2
% tratamiento
 36.4 % placebo
 P=0.3 y NNT = 4
Seguimiento por 9 años
22 % no terminan 12 sem tratamiento

26. Depresión
 Debilidades
estudio:
Análisis de regresión logística demostró que el beneficio
 N bajo
de los antidepresivos
 Seguimiento de el control de otras comorbilidades
Son significativos luegosiquiátrico solo primeros 2 años
 Fortalezas
estudio:
 Randomizado
 Doble
controlado
ciego
 Análisis por intención de tratar
 Dosis de antidepresivos usadas en clínica

27. GES
Guía Clínica
Orientaciones generales
para la entrega y monitoreo
de ayudas técnicas básicas
al adulto mayor
2006

28. GES
 Las
ayudas técnicas incluidas en GES
son:
Bastones
 Andadores
 Sillas de rueda
 Almohadón y colchón antiescaras


29. GES

CRITERIOS DE INDICACION DE LAS AYUDAS
TECNICAS

BASTON:

Dolor de articulaciones de extremidades inferiores
secundaria a: osteoartritis, artritis, traumatismos.

Post- cirugía por endoprotesis de cadera, rodilla.

Secuela de AVE

Amputados

30. GES
 ANDADOR:

Inestabilidad postural que impide realizar marcha

Amputados

Enfermedad de Parkinson

Demencia en etapa inicial con antecedentes de
caída.

31. GES
 SILLAS


DE RUEDAS:
Secuela de AVE
Amputados de ambas extremidades

Parapléjicos

Enfermedad de Parkinson en etapas avanzada
Insuficiencia cardiaca o respiratoria con disnea de
esfuerzo
 Demencias en estado avanzado


32. GES

COLCHON ANTIESCARAS:

Alteraciones del estado de conciencia

Percepción táctil y del dolor

Cáncer Terminal

Demencias en estadios avanzados

Artropatías degenerativas severas

Lesiones medulares

almohadón ANTIESCARAS:

indicado en adultos mayores afectados por el síndrome de inmovilidad
en sus diversos niveles.

33. Hospital Vera Candioti

Rehabilitación intrahospitalaria





Control deglución (45 %)  fonoudiólogo
Respiratoria
Alineamiento
IC: Lo más precoz hasta 1 – 1 ½ años post AVE
Alineamiento + control cefálico



Funcionalidad
Alta : Plateau ( 6 -18 meses )
Seguimiento : cada 4 meses por 2 años
Rehabilitación en la comunidad