緩和医療学会で発表したスライドアップします。

1. がん治療医は、「治療は終了した」
と言わないこと
2017/6/27 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
日本医科大学武蔵小杉病院
腫瘍内科
勝俣範之
nkatsuma@nms.ac.jp

2. 演題発表に関連し、開示すべきCOI 関係にある企業等は以下の通りです
様式１－A
第22回日本緩和医療学会学術大会
COI 開示
演題名：がん治療医は、「治療は終了した」と言わないこと
発表者名：勝俣範之
発表者：勝俣範之
① 講演料：
協和キリン、アッヴィ株式会社

3. 本日のトピック
• 「治療が終了した」と言ってはいけない理由
• 治療が終了できず、過剰な抗がん剤の実態
• どうすればよいのか？
2017/6/27 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

4. 患者さんの声
終末期ケアの準備をしたいと思い、抗
がん剤治療中にホスピス外来を受診し
たら、
「早すぎる！治療が終わってか
ら来てください」と言われました
。
「治療は終了しました。これ以上
治療はありません。余命は3ヶ月。
今後はホスピスを勧めます。旅行でもした
ら良いと思う。」とがん治療医に言われま
した。
早期の緩和ケアが大切と聞いて、抗がん剤
治療中に緩和ケア外来を受診したら、
「症状がないので、うちの科では
診られません」と言われました。

5. がん患者が医師から言われる最も傷つく言葉
• もう何も治療法がない
• 可能性・範囲を言わない断定的な余命告知
• 感情への配慮がない
全国19施設ホスピスへ入院した630名の家族へのアンケート調査より
Morita et al. Ann Oncol 15:1551, 2004
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

6. 終末期医療への不満度比較
70％
49％ 53％
86％
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
日本 イタリア 米国 ブラジル
2017/6/27 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
Views and Experiences with End-of-Life Medical Care in Japan,
Italy, the United States, and Brazil: Kaiser Family Foundation,

7. 「緩和医療」の概念
時間
手術・放射線治療・抗がん剤治療診断 緩和医療
手術・放射線治療・抗がん剤治療
緩和医療
手術・放射線治療・抗がん剤治療
緩和医療
2017/6/27 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

8. 2017/6/27 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
J Clin Oncol 34. 2016
米国臨床腫瘍学会ガイドライン：
進行がん患者さんに対して、外来または入院での
早期の緩和ケア8週以内にを導入すべき

9. 緩和ケアという「第4の治療」
化学療法のみ
手術適応のない肺がん患者 n=151
N Engl J Med. 2010;363(8):733-42.
結果：
• QOL (生活の質)の向上
• うつ症状の軽減
• 亡くなる60日以内の化学療法日数の減少
• 生存期間の向上（8.9 ヶ月vs. 11.6 ヶ月 P=0.02)
早期の緩和ケア
Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
2.7ヶ月の延命効果！
化学療法 ＋
緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門
看護師）による月1度以上のサポート
化学療法のみ
2017/6/27

10. 早期の緩和ケア 7つの要素
2017/6/27 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
JAMA Intern Med. 2013;173(4):283-290
1. 信頼関係の構築（ラポール形成）
2. 病状の理解（治癒困難、予後が限られて
いること）
3. 治療の意思決定支援（抗がん剤の限界と
緩和ケアの選択肢）
4. ACP （Advance Care Planning)
5. 症状へのケア
6. コーピングの仕方
7. 家族へのケア
初回面談時 2回目以降
〇
〇 〇
〇 〇
〇
〇 〇
〇 〇
〇 〇

11. 臨床医が最も難しいコミュニケーションは?
米国臨床腫瘍学会Breaking Bad News シンポジウム1998
再発を伝える
がんの診断を伝える
積極的治療中止、緩
和ケアへの移行
終末期ケア(蘇生の有
無)の相談
その他
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

12. n=200
終末期に積極的治療を受けていた患者の割合
30日以内の積極治療
65%
積極治療なし
14%
90日以内の積極治療
14%
6ヶ月以内の積極治療
7%
がん患者白書2016
がん遺族200人の声
「人生の最終段階にお
ける緩和ケア」調査結
果報告書より
日本の実態として、終末期化学療法が多い

13. 亡くなる3ヶ月以内に化学療法していた患者の割合
（国立がん研究センター中央病院）
n=255
亡くなる3ヶ月以内の化学療法
亡くなる3ヶ月以内に化学療法なし
47％53 ％
Hashimoto, Katsumata et al. The Oncologist 2009;14:752–759
医師B（n=24）
50％50％
医師A（n=22）
59％41％
医師C（n=123）
33％
67％
医師D（n=68）
60％
40％
医師E（n=12）
83％
17％
医師F（n=6）
50％50％
P<0.001
終末期化学療法は、医師によって差
がある

14. 最後の最後まで抗がん剤をやると……
• QOLが低下する
• 在宅・ホスピスで亡くなる率が低下する
• ICUで亡くなる率が高くなる
• 最後に心肺蘇生をされてしまう
• 生存期間が短くなる
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
NEJM 2010；363：8

15. 標準治療終了後の化学療法が死亡場所に及ぼ
す影響
化学療法あり
N=216
(56%)
化学療法なし
N=170 (44%)
P value
ICU 11% 2% 0.02
病院 25% 15% 0.4
在宅 47% 66% 0.03
ホスピス 13% 11% 0.6
ナーシングホーム 3% 5% 0.6
希望した場所で亡
くなったか？
65% 80% 0.03
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
全米８つのがんセンターでのコホート研究
標準治療でない化学療法をやると、ICU死亡が
増え、在宅死が減り、希望した場所で亡くなれない

16. 緩和ケアという「第4の治療」
化学療法のみ
手術適応のない肺がん患者 n=151
N Engl J Med. 2010;363(8):733-42.
結果：
• QOL (生活の質)の向上
• うつ症状の軽減
• 亡くなる60日以内の化学療法日数の減少
• 生存期間の向上（8.9 ヶ月vs. 11.6 ヶ月 P=0.02)
早期の緩和ケア
Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
2.7ヶ月の延命効果！
化学療法 ＋
緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門
看護師）による月1度以上のサポート
化学療法のみ
2017/6/27

17. 早期の緩和ケア 7つの要素
2017/6/27 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
JAMA Intern Med. 2013;173(4):283-290
1. 信頼関係の構築（ラポール形成）
2. 病状の理解（治癒困難、予後が限られて
いること）
3. 治療の意思決定支援（抗がん剤の限界と
緩和ケアの選択肢）
4. ACP （Advance Care Planning)
5. 症状へのケア
6. コーピングの仕方
7. 家族へのケア
初回面談時 2回目以降
〇
〇 〇
〇 〇
〇
〇 〇
〇 〇
〇 〇

18. 二人主治医制（がん治療医/緩和ケア医）
のすすめ
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
日経メディカル記事より 廣橋 猛（永寿総合病院） 2017/6/21
いきなりの移行（ギアチェンジ）では
見捨てられたと感じてしまう