Praktuchni navuchki v akysherstvi

1. Міністерство охорони здоров’я України
Вищий державний навчальний заклад України
«Буковинський державний медичний університет»
Кафедра акушерства та гінекології
Андрієць О.А., Ніцович І.Р., Юзько О.М.,
Семеняк А.В., Бакун О.В.
Практичні навички
з акушерства
Чернівці 2019

2. 2
УДК 618.2 (071)
Рекомендовано до друку Вченою радою Вищого
державного навчального закладу України «Буковинський
державний медичний університет» як навчальний посібник для
студентів вищих медичних навчальних закладів з дисципліни
“Акушерство та гінекологія” (протокол № 5 від 27.12.2018 р.).
Видання друге перероблене та доповнене.
Рецензенти:
Геряк С.М. – д.мед.н., професор, завідувач кафедри
акушерства та гінекології №2 ДВНЗ «Тернопільський
державний медичний університет ім. Я.І.Горбачевського» МОЗ
України.
Макарчук О.М. – д.мед.н., професор, завідувач кафедри
акушерства та гінекології післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-
Франківський національний медичний університет» МОЗ
України.
Андрієць О.А., Ніцович І.Р., Юзько О.М., Семеняк А.В.,
Бакун О.В. Практичні навички з акушерства. – Чернівці,
2019. - 285 с.
ISBN
Навчальний посібник для студентів вищих медичних
навчальних закладів створено з метою покращання оволодіння
практичними знаннями та навичками з акушерства, які
передбачені програмою, для підготовки до державних іспитів.
УДК 618.2 (071)
ISBN
© Андрієць О.А., Ніцович І.Р., Юзько О.М.,
Семеняк А.В., Бакун О.В., 2019.

3. 3
Розділ 1. ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ
Первинне обстеження вагітної в жіночій консультації
Вагітна повинна стати на облік у жіночу консультацію до 12 тижнів
вагітності. Лікар обстежує її, записує результати в індивідуальну карту
вагітної.
1. Паспортні дані, адресу, телефон.
2. Вік вагітної (до 18 років – юна першонароджуюча, після 30 років –
вікова першонароджуюча).
3. Професія (вплив шкідливих факторів на вагітну і плід).
4. Анамнез: перенесені захворювання в дитинстві і у зрілому віці;
видільна, менструальна, статева і дітородна функції; кількість вагітностей,
пологів (чим завершилися), проведені оперативні втручання, гемотрансфузії,
наявність алергій, спадковість.
5. Лабораторні обстеження: загальний аналіз крові – 1раз на місяць (з 30
тижнів – 1 раз на 2 тижні), загальний аналіз сечі – 1 раз на місяць (у 2
половині вагітності – 1 раз на 2 тижні), група крові та резус фактор у
подружжя, аналіз калу на яйця гельмінтів (при взятті на облік), реакція
зв’язування комплементу з токсоплазменним антигеном (при показаннях),
ЕКГ, коагулограма, біохімія крові, цукор крові, мазок та засів з піхви на
мікрофлору при взятті на облік та в 36-37 тижнів.
6. Об’єктивне обстеження проводять акушер-гінеколог, терапевт,
стоматолог, оториноларинголог, окуліст, а за необхідності ендокринолог,
уролог, кардіолог. Вимірюють зріст, вагу, АТ, проводять УЗД. При першому
піхвовому дослідженні визначають величину, форму, консистенцію,
рухливість матки, стан кісток таза, м’яких тканин, м’язів тазового дна, висоту
лона, діагональну кон’югату, лонний кут. При більших термінах вагітності
визначають тонус матки, величину плода, кількість навколоплідних вод,
передлежачу частину, членорозташування плода, його положення, позицію,
вид (по Леопольду-Левицькому). З 20 тижнів вагітності вислуховують тони
серця плода (ритмічні подвійні удари з частотою 110 - 170 за 1 хвилину),
проводять запис кардіотокограми.
Вимірювання розмірів таза
Розрізняють великий таз (pelvis
major) та малий таз (pelvis minor). Межою
між ними є linea innominata, яка обмежувана
позаду мисом (promontorium), спереду
верхнім краєм симфізу та верхньо-
зовнішнім краєм лонних кісток, з боків –
дугоподібними проміжними лініями.
Рис.1 Поперечні розміри таза.

4. 4
Малий таз є кістковою частиною родового каналу. Задню стінку утворюють
крижова і куприкова кістки, бічні - сідничі кістки, передню - лобкові кістки з
лобковим симфізом.
1. Distantia spinarum = 25 - 26 см (відстань між передньо-верхніми остями
клубових кісток) (рис.1);
2. Distantia cristarum = 28 - 29 см (відстань між
найбільш віддаленими точками гребнів
клубових кісток) (рис.1);
3. Distantia trochanterica = 31 – 32 см (відстань
між найбільш віддаленими точками вертелів
стегнових кісток) (рис.1);
4.Conjugata externa (діаметр Баделока) = 20–
21 см (відстань між серединою верхньо-
зовнішнього краю лобкового зчленуваня та
надкрижовою ямкою (заглиблення між
остистими відростками п’ятого поперекового
хребця та першого крижового хребця).
Рис.2 а. Прямі розміри порожнин таза: 1-анатомічна кон’югата; 2-істинна
кон’югата; 3-діагональна кон’югата; 4-прямий розмір широкої (5-вузької)
частини; 6-прямий розмір виходу; 7-вісь таза; кут 60° - нахил таза.
5. Conjugata diagonalis - відстань від нижнього краю лобкового зчленуваня
до точки мису крижової кістки, що найбільш виступає. Вона вимірюється
шляхом піхвового дослідження. Уведені до піхви вказівний та середній
пальці просуваються по крижовій западині до промонторіума. Кінчик
середнього пальця фіксують на його
верхівці, а ребро долоні впирається у
нижній край симфізу.
Після витягнення пальців з піхви
вимірюється відстань від верхівки
середнього пальця до відміченої точки за
допомогою тазоміра або сантиметрової
стрічки. Якщо кінцем витягнутого пальця
мис крижа досягти не вдається,
вважається, що Conjugata diagonalis ˃ 12
см (N=12,5 – 13 см) (рис.2, 3).
Рис.2 б. Розміри площини входу в малий таз: 1-прямий розмір;
2-лівий (4-правий) косий; 3-поперечний розмір.
6. Індекс Соловйова – обвід зап’ястка на рівні шилоподібних відростків
променевої та ліктьової кісток (14-15 см) поділеному на 10. У нормі він

5. 5
складає - 14-15 см : 10 = 1,4-1,5. Якщо індекс відповідає ніжній межі, то
кістки таза тонкі, якщо верхній – то вони товсті.
7. Conjugata vera (істинна) відповідає прямому розміру входу в малий таз -
це відстань від мису крижа (promontorium), до
найбільш виступаючої точки лобкового
зчленування зсередини.
Визначення істинної (справжньої)
кон’югати: від величини зовнішньої кон’югати
(21 см) віднімаємо 9 см (при індексі Соловйова
= 1,4-1,5); - 8 см (при індексі Соловйова <1,4); -
10 см (при індексі Соловйова >1,5); або від
діагональної кон’югати віднімають 2 см (при
висоті симфіза більше 4 см), або – 1,5 см (при
висоті симфіза 3 см).
Рис.3. Вимірювання діагональної кон’югати.
8. Conjugata vera приблизно дорівнює прямому розміру ромба Міхаеліса
(діагональ Трідондані) = 11 см.
9. Ромб Міхаеліса розміщується у ділянці крижів. Верхній кут -
заглиблення між остистими відростками п’ятого поперекового та першого
крижового хребців, нижній кут - верхівка крижової кістки. Боковими кутами
є задньо-верхні ості клубових кісток.
Допоміжні виміри таза
1. Клінічно розрізняють 4 класичні площини порожнини малого таза (рис. 2).
Площина входу до малого таза обмежена спереду верхньовнутрішнім
краєм лобкового симфізу і верхньо-внутрішнім краєм лобкових кісток, ззаду
- мисом крижової кістки, з боків — проміжними лініями. Ця площина має
форму поперечно звуженого овалу. В ній визначають З діаметри: прямий,
поперечний і косий (правий і лівий) (рис. 2 б).
Справжня кон'югата відповідає прямому розміру входу в малий таз і
становить 11 см. Відстань між верхнім краєм симфізу і мисом крижової
кістки називається анатомічною кон'югатою і становить 11,5 см.
Поперечний діаметр - це відстань між найвіддаленішими точками про-
міжної лінії (13 — 13,5 см).
Косий діаметр — це відстань між крижово-клубовим суглобом з одного бо-
ку і клубово-лобковим підвищенням з протилежного (12 - 12,5 см). Правий
косий діаметр вимірюється від правого крижово-клубового суглоба, лівий -
від лівого.
Площина широкої частини порожнини малого таза спереду обмежена
серединою внутрішньої поверхні лобкового симфізу, з боків — серединою
кульшових западин, ззаду - сполученням II і III крижових хребців. У широкій

6. 6
частині малого таза визначають прямий діаметр (пряму кон'югату) (12,5 см) і
поперечний (12,5 см).
Площина вузької частини порожнини малого таза обмежена спереду
нижнім краєм лобкового симфізу, з боків - остями сідничних кісток, ззаду -
крижово-куприковим суглобом. У цій площині також розрізняють прямий
діаметр (11,5 см) і поперечний (між остями сідничних кісток - 10,5 см).
Площина виходу з малого таза спереду обмежена нижнім краєм лобкової
дуги, з боків — сідничими горбами, ззаду — верхівкою куприкової кістки.
Прямий розмір виходу - відстань від нижнього краю лобкового зчленування
до верхівки куприка (9,5 см). Але під час просування плода пологовим
каналом за рахунок відхилення куприка він може збільшуватись на 1,5 -2 см і
досягати 11 - 11,5 см. Поперечний розмір виходу - розмір між внутрішніми
поверхнями верхівок сідничних кісток (11 см).
Таким чином, у площині входу в малий таз найбільшим є поперечний
діаметр, у широкій частині - прямий і поперечний діаметри є однаковими, а у
вузькій частині порожнини малого таза і в площині виходу найбільшими є
прямі діаметри (кон'югати).
Тазова вісь, або провідна лінія таза - це лінія, яка поєднує середини прямих
діаметрів усіх площин малого таза (рис. 2). Вона ввігнута у бік крижової і
куприкової кісток.
2. Ромб Міхаеліса. Прямий розмір (розмір Трідондані) = 11 см (співпадає з
величиною істинної кон’югати), поперечний розмір (розмір Літцмана) = 9 см.
3. Лонний кут ≈ 90-100°. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті та підтягнути
до живота. Долоневою поверхнею великі пальці прикладають до нижніх
гілок лобкових та сідничних кісток; кінці пальців змикають та прикладають
до нижнього краю симфіза. Розташування пальців дозволяє судити про
величину кута лонної дуги.
4. Окружність таза по рівню верхнього кута ромба Міхаеліса, верхнього
краю симфіза = 85 см. (80 см і менше – вузький таз);
5. Бокова коньюгата Кернера (Conjugata lateralis - Kоrner) -відстань між
передньо-верхньою та задньо-верхньою остями одноіменної сторони = 15 см.
6. Лонно-крижовий розмір (між серединою передньої поверхні симфіза та
місцем зчленування ІІ та ІІІ крижових хребців) – 21,8 см. Величина менша
20,5 см свідчить про звуження таза;
7. Косі розміри таза використовують для виявлення асиметрії таза: - від
передньо-верхньої ості клубової кістки з одного боку до задньо-верхньої ості
протилежної сторони (зовнішня діагональна коньюгата Левре) = 20 - 21 см;
- від верхнього краю симфіза до правої та лівої задньо-верхньої ості = 17,5
см;
- від надкрижової ямки до правої та лівої передньо-верхньої ості = 18 см;
Різниця між розмірами кожної пари більше 1,5 см свідчить про
косозвужений таз.
8. Висота таза (розмір Лосицької) - між сідничним горбом і серединою
верхнього краю лона = 11 см.;

7. 7
9. Кут нахилу таза, який утворений площиною входу в таз з
горизонтальною площиною. У горизонтальному положенні жінки ≈ 40°, у
вертикальному ≈ 45°, у вагітної ≈ 50 - 60°. Малий кут нахилу таза не
перешкоджає фіксації голівки плода; великий кут нахилу може спричинити
аномалії вставлення голівки. Нахил таза можна зменшити шляхом підняття
верхньої частини тулуба роділлі, згинання її ніг у колінних і кульшових
суглобах і приведення їх до живота, а також підкладавання валика
(польстера) під крижі.
10. Окружність таза (по linea trochanterica) ≈ 90 – 95 см;
11. Висота лобкового зчленування = 4 см. Товщина лобкового зчленування
= 2 см. Ці розміри вимірюються при піхвовому дослідженні, зігнутий
вказівний палець проводиться по задній поверхні лобкового зчленування до
верхнього його краю. Відмічаємо точку стикання пальця з нижнім краєм
лобкового зчленуваня. Відстань вимірюється сантиметровою стрічкою.
12. Ознака Генкель - Вастена. Використовують за умови: відходженя
навколоплідних вод, активної пологової діяльності, при повному розкритті
шийки матки. Визначають кут між голівкою плода і лобковим зчленуванням
роділлі. Акушер кладе обидві руки паралельно, одну на лоно, а іншою
притискає голівку до промонторія. Порівнюючи висоту обох рук, лікар може
зробити заключення про відповідність голівки і таза, або її відсутність:
а) долонь, що лежить на голівці, є нижче долоні, яка лежить на лоні –
ознака негативна – говорить про відповідність розмірів голівки плода та
розмірів таза жінки (рис.4 а);
б) обидві долоні розташовані на одному рівні – ознака „врівень“ –
відповідність сумнівна. Пологи можливі самостійні при добрій пологовій
діяльності і достатній конфігурабельності голівки плода, недоношеним
плодом (рис. 4 б);
в) долоня, яка лежить на голівці, знаходиться вище долоні, яка лежить на
лоні – ознака позитивна – свідчить про невідповідність розмірів голівки
плода і розмірів таза жінки (рис. 4 в).
а б в.
Рис.4. Ознака Генкель-Вастена: а – негативна, б – „врівень“, в – позитивна.

8. 8
13. Розмір Цангемейстера. Визначення ступеня піднесення передньої
поверхні голівки над симфізом шляхом вимірювання тазоміром. Спочатку
вимірюють зовнішню коньюгату; потім передній гудзик тазоміра зміщують із
симфізу на найбільш виступаючу точку на передній поверхні голівки.
При відповідності розмірів голівки і таза зовнішня коньюгата на 3 – 4 см
довша ніж розмір від голівки до надкрижової ямки. Якщо останній розмір
більший зовнішньої коньюгати – розмір голівки не відповідає розміру таза.
Однакова величина цих розмірів свідчить про неспівпадання – прогноз
пологів сумнівний.
14. Обвід живота = 90 - 95 см. Для цього сантиметрову стрічку треба
проводити cпереду через пупок, позаду - через середину поперекової ділянки.
15. Висота стояння дна матки вимірюється сантиметровою стрічкою та
тазоміром (32-34 см у 40 тижнів). Жінка лежить на спині з витягнутими
ногами. Сантиметровою стрічкою вимірюємо відстань від верхнього краю
лобкового зчленування до точки дна матки, яка найбільш виступає. При
вимірюванні за допомогою тазоміра, один ґудзик розміщуємо на верхньому
краї лобкового зчленування, другий - на дно матки.
16. При високому стоянні голівки плода прямий розмір можливо виміряти
тазоміром через стінку живота. Жінка лежить на спині, лікар старанно
обмацує голівку плода, ґудзики тазоміра встановлює на точках голівки, що
найбільш видаються і відповідають ділянці потилиці і лоба.
Розміри голівки та тулуба плода
1. Великий косий розмір голівки плода (diametеr mento-occipitalis) = 13,5 см.
Відстань від підборіддя до потиличного бугра.
Обвід - circumferentia mentooccipitalis = 39–40 см.
2. Середній косий розмір (diametеr subocсipito-
frontalis) = 10,5 см. Відстань від підпотиличної
ямки до волосистої частини лоба. Обвід –
circumferentia subocсipito-frontalis = 33 см (Рис. 5).
Рис.5. Розміри голівки плода.
3. Малий косий розмір (diametеr suboccipito-bregmаticus) = 9,5 см. Відстань
від підпотиличної ямки до середини великого тим’ячка. Обвід - circumferentia
suboccipito-bregmeticus = 32 см.
4. Прямий розмір голівки (diametеr fronto-occipitalis) - відстань від перенісся
до потиличного бугра - 12 см. Цьому розміру відповідає обвід - circumferentia
fronto-occipitalis = 34 см.
5. Прямовисний, або вертикальний (diametеr verticalis, s. trachelo-
bregmatica, s. sublinguo-bregmatica) - від верхівки тім’я (маківки) до
під’язикової ділянки. Дорівнює 9,5 см. Обвід голови, що відповідає цьому
розмірові (circumferentia trachelo-bregmatica) = 32 – 33 см.
АА

9. 9
6. Великий поперечний розмір (diametеr biparietalis) - найбільша відстань
між тім’яними горбами = 9,5 см.
7. Малий поперечний розмір(diametеr bitemporalis) відстань між найбільш
віддаленими точками вінцевого шва = 8 см.
8. Поперечний розмір плечового поясу (distantia biacromialis) становить 12 –
12,5 см, обвід його – 34 - 35 см.
9. Поперечний розмір сідниць (distantia bisiliacus) дорівнює 9 –9,5 см, обвід
– 27 - 28 см.
Вираховування передбачуваної маси плода
1. За формулою А.А.Лебедєва: Х = Ж х С ;
2. За формулою Стройкової: Х = [(В/И) + (Ж х С)]/2 ;
3. За формулою Бабадагли: Х= [Ж (С+Т)]/2 ;
4. За формулою Якубової: Х= (Ж + С)/4 ; де Х - маса плода, Ж - обвід
живота вагітної на рівні пупка(в сантиметрах), С - висота дна матки над
лоном (сантиметровою стрічкою), Т - висота стояння дна матки, виміряна
тазоміром, L- довжина плода виміряна сантиметровою стрічкою, В- маса
жінки (в г), И - індекс маси за Стройковою;
Індекс 18 19 20 21 22
Маса(кг) 57-62 63-65 66-73 74-81 82-93
5. За формулою Джонса: Х = (висота стояння дна матки – 11) х 155, де 11-
умовний індекс при масі до 90 кг.(12 – при масі більше 90 кг); 155 –
спеціальний індекс.
Вираховування передбачуваної довжини плода
1. За формулою В.В.Сутугіна: Х = L х 2, де Х - орієнтована довжина
плода, L - довжина плода ( тазоміром). Один ґудзик тазоміра встановлюємо
на найбільш нижче розташовану точки голівки плода, а другий на ділянці
сідниць (через стінку живота). Від одержаної величини віднімаємо 2-3 см
(м’які тканини), одержану цифру множимо на 2.
2. За формулою Гаазе: L = n2
(до 5 місяців вагітності)
L = n х 5 (після 5 місяців вагітності),
де L - довжина плода, n - кількість місяцев вагітності.
Вираховування терміну вагітності та пологів
1. За формулою М.А.Скульського: Х = [(L х 2) – 5]/5, де Х – термін
вагітності в місяцях, L - довжина плода (тазоміром); 2 – коефіцієнт подвоєння
для визначення довжини плода; 5 у чисельнику - товщина стінок матки; 5 – у
знаменнику з формули Гаазе.
2. За формулою Бабадагли: а). Х = С + 3; б). Х = Т + 7, де Х - термін у
тижнях, С - висота дна матки виміряна сантиметровою стрічкою, Т - висота
стояння дна матки виміряна тазоміром.
3. За формулою І.Ф.Жорданіа (для 30 тижневої вагітності): Х = L + G,

10. 10
де Х - термін вагітності в тижня, L – довжина плода в сантиметрах,
виміряна тазоміром, G - прямий розмір голівки.
4. Діагностика 30-тижневої вагітності: ознаки за Бакштом (виміри
тазоміром): а) голівка притиснута до входу (d = 9-11см), від лона до дна
матки – 23 см; б) голівка високо над входом (d = 9-10 cм) від лона до дна
матки – 23 - 25 см.
5. За методом Фігурнова та Лібова (для 30 тиж. вагітності)
Зріст вагітної
Обвід живота
в см
Розмір
голівки у см
Стояння голівки
у площині
Висота
стояння дна
матки
Нижче 155 см 85 10 у порожнині 29-30 см
155-165 см 95 10,5-11 у площині входу 30-32 см
Вище 165 см 100 11-11,5
над входом
балотує
33-34 см
6. За методом Д.Ф.Альфельда: а)термін вагітності в тижнях = довжина
плода в сантиметрах (тазоміром) + поперечник голівки. б)термін вагітності в
тижнях = довжина плода в сантиметрах (тазоміром) х 2.
Вираховування передбачуваного терміну пологів: середня тривалість
нормальної вагітності 280 днів (10 акушерських або 9 календарних місяців).
1. За формулою Негеле. Термін пологів визначаємо таким чином: від дати
першого дня останньої менструації відняти 3 календарні місяці і
приплюсувати 7 днів.
2. За першими рухами плода: до дати першого ворушіння плода в
першовагітних додати 20 тижнів, у повторновагітних – 22 тижні.
Cтупінь розкриття шийки матки можна визначити за ознакою Шатца-
Унтербергера−Занченко (за рівнем стояння контракційного кільця над
лонним зчленування), за Роговіним (відстань між дном матки та
мечеподібним відростком).
Обстеження вагітних у пізні терміни
Зовнішнє акушерське обстеження (ЗАО)
Членорозташування плода (habitus) – відношення голівки та мілких
частин до тулуба. Дослідження вагітних проводять послідовно, застосовуючи
чотири зовнішних акушерських прийоми (прийоми Леопольда-Левицького).
Вагітна (роділля) лежить на спині, ноги зігнуті в кульшових та колінних
суглобах. Лікар сидить справа обличчям до жінки.
Перший прийом зовнішнього акушерського обстеження (рис. 6)
застосовують для визначення висоти стояння дна матки та частину плода, яка
в ній знаходиться. Долоні обох рук розміщуємо на дні матки, пальці рук
зближуємо, обережним натискуванням визначаємо рівень стояння дна матки,
по якому судимо про термін вагітності.

11. 11
Першим прийомом визначаємо частину плода, що розміщується у дні
матки; частіше це тазовий кінець плода (велика, але менш щільна і менш
округла частина ніж голівка).
Рис. 6. Перший прийом Рис. 7. Другий прийом
зовнішнього акушерського зовнішнього акушерського
обстеження за Леопольдом. обстеження за Леопольдом.
Другим прийомом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 7)
визначаємо положення, позицію, вид плода. Положення спинки вказує на
положення та вид передлежання. Обидві руки з дна матки переміщуємо вниз
до рівня пупка і розміщуємо на бокових поверхнях матки. Пальпацію частин
плода проводимо по черзі правою та лівою рукою. Ліва рука лежить на
одному місці, пальці правої руки ковзають по правобічній поверхні матки і
пальпуємо обернену туди частину плода. Потім права рука лежить на стінці
матки, а ліва ковзає по лівій частині і пальпує обернені туди частини плода.
При поздовжньому положенні плода з однієї сторони пальпується спинка, у
вигляді рівномірної площини, дрібні частини – у вигляді невеликих виступів,
що часто змінюють своє положення, з протилежної – кінцівки. По
розміщенню спинки роблять висновок про позицію та вид.
Другий прийом акушерського дослідження дозволяє вивчити тонус матки,
її збудливість, товщину та розміщення, пальпувати круглі зв’язки матки. По
розміщенню круглих зв’язок матки судимо про місце прикріплення плаценти.
Якщо круглі зв’язки внизу розходяться, то плацента розміщена на передній
стінці, якщо сходяться – на задній.
Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 8) служить
для визначення передлежачої частини плода та її відношення до малого таза.
Лікар стоїть справа, обличчям до вагітної. Одну руку кладе дещо вище
лобкового зчленування так, щоб перший палець знаходився на одній стороні,
а чотири інших – на другій стороні нижнього сегменту матки. Повільними
рухами пальців заглиблює й охоплює передлежачу частину. Голівка
пальпується у вигляді щільної округлої частини, що має чіткі контури.

12. 12
Третім прийомом визначають рухомість голівки. Короткими легкими
поштовхами намагаються здвинути її справа наліво і навпаки, при цьому
пальці відчувають балотування голівки, що особливо добре виражено у
повторнонароджуючих. Чим вище голівка над входом в таз, тим балотування
чіткіше. При нерухомо стоячій у вході в таз голівці, а також при тазовому
передлежанні балотування немає.
Рис. 8. Третій прийом Рис. 9. Четвертий прийом
зовнішнього акушерського зовнішнього акушерського
обстеження за Леопольдом. обстеження за Леопольдом.
Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 9)
дозволяє визначити не лише характер передлежачої частини, а й рівень її
стояння щодо входу в малий таз. Лікар стає справа, обличчям до ніг вагітної.
Долоні обох рук розміщує на нижньому сегменті матки справа і зліва,
кінчики пальців доходять до симфізу. Витягнутими пальцями обережно
проникає вглиб по направленню до порожнини таза. Якщо пальці обох рук
знаходяться вільно між голівкою та площиною входу в малий таз – голівка
над входом в малий таз. Якщо здійснюючи ковзний рух по голівці у
напрямку вгору і до себе руки лікаря розходяться – голівка знаходиться
малим сегментом у площині входу в малий таз. Якщо руки лікаря сходяться –
голівка великим сегментом у площині входу в малий таз.
Внутрішнє акушерське обстеження
Піхвове обстеження вагітної проводиться на кушетці або гінекологічному
кріслі при дотриманні правил асептики й антисептики. Ноги вагітної зігнуті в
кульшових і колінних суглобах і розведені.
1. Огляд зовнішніх статевих органів. Визначають висоту промежини,
відсутність або наявність гнійників, судинних або інших пухлин, рубців та
інших патологічних станів, які могли б ускладнити пологи або
післяпологовий період.

13. 13
2. Обробка рук антисептиками, одягання стерильних оглядових рукавиць.
Піхвове дослідження проводиться двома пальцями введеними у піхву, після
розведення статевих губ пальцями другої руки. Визначають наступне:
Стан м’язів, що піднімають задній прохід – ступінь їх розвитку, напругу
їх під час перейм або потуг, реакцію їх на подразнення.
Стан піхви – широка, вузька, коротка, чи є будь-які утворення у ній.
Стан шийки матки – форма шийки збережена, укорочена, зглажена:
розкриття зовнішнього та внутрішнього маткового вічка – є, немає; вічко
пропускає один, два або більше пальців; краї вічка товсті, тонкі, розтяжимі,
не розтяжимі; чи визначаються в межах вічка петлі пуповини, плацентарна
тканина, дрібні частини плода, а також відношення шийки матки до крижів
та симфізу, готовність шийки матки до пологів.
Стан плідного міхура – цілий, відсутній; при цілому плодному міхурі –
його стан під час і між переймами, напружений, слабкий, плоский міхур.
Стан передлежачої частини: що передлежить – голівка чи сідниці, де
знаходиться передлежача частина, тім’ячка, шви, їх розміщення по
відношенню до крижів та лобка:
Голівка над площиною входу у малий таз. Таз вільний, голівка стоїть
високо, вона не перешкоджає пальпації безіменної лінії, промонторіума, таза:
стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані
від симфіза і миса, велике і мале тім’ячко на одному рівні (рис. 10 а).
Голівка в площині входу у малий таз малим сегментом. Крижова
впадина вільна, до миса можна досягнути зігнутим пальцем (якщо його
можна досягти). Внутрішня поверхня симфізу доступна дослідженню, мале
тім’ячко нижче великого. Стрілоподібний шов стоїть в дещо косому
положенні (рис.10 б).
Голівка в площині входу у малий таз великим сегментом. Голівка
займає верхню третину симфізу і крижа. Мис не досягається, сідничні ості
пальпуються легко. Голівка зігнута, мале тім’ячко нижче великого,
стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів (рис. 10 в).
Голівка в площині широкої частини малого таза. Голівка найбільшим
обводом пройшла площину широкої частини малого таза. Дві третини
внутрішньої поверхні лобкового зчленування і верхня половина крижової
впадини зайняті голівкою. Вільно пальпується ІV і V крижові хребці і
сідничні ості. Стрілоподібний шов стоїть в одному з косих розмірів, мале
тім’ячко нижче великого (рис. 10 г).
Голівка в площині вузької частини малого таза. Дві верхні третини
крижової впадини і вся внутрішня поверхня лобкового зчленування зайняті
голівкою. Сідничні ості досягаються важко. Голівка знаходиться близько до
дна таза, внутрішній поворот її ще не закінчений, стрілоподібний шов
знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого, мале тім’ячко
біля лобка нижче великого (рис.10 д).
Голівка в площині виходу з малого таза. Крижова впадина повністю
заповнена голівкою, сідничні ості не визначаються, стрілоподібний шов

14. 14
стоїть в прямому розмірі виходу з малого таза. Мале тім’ячко біля лобка,
нижче великого тім'ячка (рис. 10 е).
Стан рельєфу кісткового таза – чи немає виступу кісток (екзостозів),
характеризують стан внутрішньої поверхні лобка крижової впадини і
вимірюють діагональну кон’югату.
Характер виділень з піхви – кількість, колір, запах.
Рис. 10. Відношення голівки плода до площин таза.
Просування голівки плода (за шкалою Фрідмана – рис. 25) оцінюється
також по кістковим орієнтирам малого таза, при цьому за “0” приймається
умовна лінія, що проходить між spinae ischii. Знаком мінус (–) позначається
положення голівки вище spinae ischii, знаком плюс (+) - нижче. Місце
перебування передлежачої частини голівки плода представлено наступними
параметрами:
- 3 - голівка розташовується над площиною входу у малий таз;
- 2 - голівка притиснута до площини входу в малий таз;
- 1 - голівка знаходиться малим сегментом у площині входу в малий таз;
- 0 - голівка знаходиться великим сегментом у площині входу в малий таз,
провідна точка мале тім’ячко досягає інтерспінальної лінії, відкриття

15. 15
маткового вічка 5 - 6 см;
+ 1 - голівка знаходиться великим сегментом у площині широкої частини
малого таза;
+ 2 - голівка знаходиться у площині вузької частини (порожнині) малого
таза;
+ 3 - голівка знаходиться на тазовому дні;
+ 4 - голівка у площині виходу (врізується, прорізується).
Амніоскопія - дослідження навколоплідних вод під час вагітності.
Амніоскоп являє собою конусоподібну трубку довжиною 20-25 см, яка
забезпечена мандреном. Трубки бувають різного діаметра (12, 16, 20 мм і
більше), можна вибрати розмір, який відповідає розкриттю маткового вічка.
До трубки ендоскопа можна приєднати пристрій для освітлення. Лампочка
повинна давати світло, яке не має зелених компонентів спектру. До
інструментарія відноситься корнцанг з довгою ручкою, який служить для
захвату мілких тампонів, якщо небхідно протерти трубку, очистить поле від
крові, слизової пробки та інше.
Техніка амніоскопії. Вагітна лежить на спині на гінекологічному кріслі.
Після обробки піхви антисептиком уводять дзеркало і протирають тампоном
піхву. Після цього в цервікальний канал до нижнього полюса амніона
вводиться трубка амніоскопа. При введенні трубки на рівні внутрішнього
вічка відчувається деякий опір, який можна легко перебороти, якщо трубку
дещо витягнути в зворотній бік і направити дещо донизу. Після видалення
мандрена приєднується спеціальний освітлювальний пристрій. Досліджувана
ділянка очищається від слизу і особливо від кров’яних виділень.
Досліджуюче око повинно знаходитись на відстані 30-35 см від
досліджуємого об’єкта. Легко повертаючи трубку, приводять в рух
навколоплідні води, що виключає можливість сприйняття слизової пробки за
води. Для того, щоб безпомилково оцінювати колір навколоплідних вод,
необхідно встановити визначену товщину шару (біля 0,5 см). Слід
забезпечити і відповідний оптичний фон, для чого найбільше підходить
передлежача частина (голівка або сідниці) плода.
Спочатку необхідно встановити кількість вод: ця кількість достатня,
якщо води можна привести в рух між оболонками і передлежачою частиною
(при пологах, що розпочалися). Для цього необхідно голівку або сідниці із
входу малого таза видвинути зовнішнім прийомом, і в досліджуємому шарі
“плавають” кусочки сировидної змазки. Якщо навколоплідні води навіть при
видвиганні передлежачої частини не можна привести в рух і оболонки
розгладжуються на передлежачій частині, то кількість вод рахується
недостатня.
Після цього увага концентрується на визначенні кольору вод. При
дослідженні можна розрізнити передлежачу частину – голівку, сідниці,
ніжкку, навіть можна розпізнати петлі пуповини. Після закінчення
дослідження, забравши трубку і протягом декілька секунд впевнившись, що

16. 16
кровотечі немає (невелика кількість кров’янистих виділень може бути)
можна забрати і дзеркало.
Негативний результат амніоскопії: вод достатньо, легко приводяться в
рух, світлі, прозорі або опалесцирують, видно кусочки сировидної змазки і
води молочно-білого відтінку.
Позитивний результат амніоскопії: навколоплідні води окрашені
меконієм в зелений колір. Всі варіанти, від самого незначного зеленого
відтінка до інтенсивої окраски меконієм рахується позитивним результатом.
Рідше зустрічається маловоддя. При функційній недостатності плаценти
маловоддя є головним симптомом і значить загрожуючий стан плода.
Покази до амніоскопії:
1.Анамнестичне переношування. Якщо у визначений термін пологи не
наступили, то на шостий день (за деякими авторами – на 10-14-й) починають
амніоскопію і повторюють її через день.
2. Гестоз вагітності. Серед одно- та двосимптомних форм гестозів
особливу увагу заслуговують гіпертензивні форми. Амніоскопію слід
розпочинати не пізніше 37-38 тижня вагітності.
3.Вікові першонароджуючі. У першонароджуючих старше 30 років
дослідження потрібно розпочинати з передбачуваного дня пологів.
4.Аномалії серцевої діяльності плода.
5.Повторнонароджуючі у віці старше 40 років, важка екстрагенітальна
патологія. Амніоскопію потрібно проводити починаючи з 37 тижнів
вагітності.
6.Обтяжений акушерський анамнез (загибель плода до або під час пологів
з невиясненою причиною). Якщо теперішня вагітність перебігає без
ускладнень то амніоскопічне дослідження потрібно проводити з
передбачуваного дня пологів.
7.Підозра на внутрішньоутробну загибель плода. Досліджуваний при
амніоскопії коричневий колір вод підтверджує передбачуваний діагноз.
8.Інші фактори (невизначений термін пологів, підозра на передчасне або
раннє відходження навколоплідних вод).
Ускладнення амніоскопічного дослідження: 1.Небажаний розрив
плодових оболонок. 2.Кровотеча. 3.Пологова діяльність, викликана
амніоскопією. 4.Інфекції.
Позитивний результат амніоскопії вказує на загрожуючий стан плода, але
це ранній зворотній період гіпоксії, що і визначає значення амніоскопії серед
показів до оперативного пологорозрішення. Одинлише позитивний результат
амніоскопії не є абсолютним показом до оперативного пологорозрішення,
але, безумовно, потребує негайної індукції пологової діяльності та
інтенсивного контролю за станом плода.
Ультразвукове дослідження (УЗД) при вагітності. Відмінною рисою
УЗД, а також і головною є можливість одержання протягом одного
дослідження нескінченної безлічі поздовжніх, поперечних, косих і аксіальних
перетинів об'єкта. У сукупності це забезпечує значний об’єм кількісної і

17. 17
якісної інформації про стан матки, ендометрію, яєчників, шийки матки,
оточуючих їх тканин і, що найважливіше, візуалізацію й об'єктивну оцінку
майже будь-якого, нетипового з позицій загальноприйнятої анатомо-
фізіологічної норми, вогнища (мінімальні розміри 1- 4 мм) з наступною
ідентифікацією його оптико-акустичних якостей і морфо-функціональних
зв'язків. Лікар - УЗД повинен вирішити питання: візуалізувати плідне яйце в
порожнині матки, тим самим довівши факт наявності вагітності і
фізіологічність місця імплантації; визначити число ембріональних об'єктів;
оцінити розміри і будову плідного яйця і на цій основі встановити термін
вагітності; вивчити стан порожнини матки навколо зародка і характер
м'язових стінок для встановлення наявності або відсутності загрози викидня
або фіброміоми; дослідити яєчники, Дугласов простір, параметральні і
параоваріальні ділянки з метою виявлення гінекологічної патології або
морфофункціональних особливостей, що супроводжують вагітність.
Ехографічне зображення плідного яйця досить точно, правда трохи
схематично, відбиває його морфологічну будову і характеризується
присутністю в порожнині матки рідинного утворення (плідного міхура,
порожнини амніону, ембріонального пухирця, децидуально-хоріально-
амніотичної порожнини і т.і.). Макро-морфологічно і ехографічно, незалежно
від тривалості ранньої вагітності, ембріональний об'єкт складається з двох
головних елементів — амніону (внутрішня камера плідного яйця, що містить
рідину) і плодових оболонок (стінки плідного яйця), що обмежують
амніотичну порожнину. Використовуючи оптико-акустичну термінологію
можна констатувати, що основною і постійною УЗД-ознакою вагітності
раннього терміну на будь-якій стадії розвитку (2-3 — 5-6 тижнів вагітності) є
наявність у межах порожнини матки ехонегативного об'єкта з зоною
дорсального посилення по задній поверхні (рідинне утворення), оточене
ехопозитивним обідком. Форма ембріональної порожнини звичайно
правильна овальна або округла. Стінки чіткі і рівні, особливо уздовж
внутрішньої поверхні порожнини. Ехощільність їх висока. Гарна візуалізація
плідного яйця на тлі децидуального ендометрію визначається сполученням
двох моментів, специфічних для УЗ-картини ранньої вагітності: по-перше,
тим, що в амніотичній камері завжди утримується однорідна рідина, ступінь
почорніння якої відповідає вмістові стінки матки — абсолютний ступінь
почорніння; по-друге, високої ехощільності стінок плідного яйця,
інтенсивність яких вище зображення навколишньої слизової (середньої
щільності). Є два методи визначення терміну ранньої вагітності — кількісний
і якісний.
Кількісний метод полягає в реєстрації розмірів плідного яйця. УЗ-
апарати мають, як мінімум, три способи планіметричної обробки ехомалюнку
з автоматичним і оперативним у режимі реального часу, перерахуванням
лінійних (мм) і об'ємних (мл) одиниць у тижні вагітності: 1) вимір довжини
окружності внутрішньої поверхні амніотичної порожнини, який виконується
шляхом обведення курсометром внутрішніх стінок плідного яйця; 2) той же

18. 18
принцип планіметричної роботи, але з визначенням терміну вагітності
виходячи з об’єму внутрішньоматкового рідинного утворення; 3) одержання
необхідних даних після виміру діаметру (діаметрів) одного або декількох
поздовжніх і поперечних розрізів амніону.
Якісний метод визначення гестаційного терміну полягає в оцінці
структури вмісту амніону і будови стінок плідного яйця. Мінімальний термін
эхографічної маніфестації вагітності дорівнює 2-3 тижням після зачаття, що
відповідає 3 - 6 дням затримки менструації. До цього часу імплантована в
ендометрій трьохміліметрова бластоциста збільшується у розмірах до 3 - 6
мм у діаметрі за рахунок наростання об’єму ембріональної рідини і вже може
бути візуалізована при УЗД.
Трансабдомінальна (оглядова) ехолокація на таких ранніх термінах як
правило неефективна і, звичайно, показує лише потовщений до 8 - 18 мм
децидуальний ендометрій.
Трансвагінальний датчик, в силу більш високої здатності, дозволяє
підведення скануючої поверхні безпосередньо до матки (контактне
сканування) і у 60 % - 72 % випадків дозволяє виявити в порожнині ще не
збільшеної матки плідне яйце - рідинне утворення, в діаметрі від 3 до 6 мм,
правильної округлої, овальної або каплеподібної форми, з тонкими стінками
(1-2 мм), чітким рівним контуром і однорідним вмістом. Стінки
ембріональної порожнини, що представляють собою трофобластичну
оболонку бластоцисти, у вигляді ехопозитивного ободку добре
простежуються на тлі децидуального ендометрію, оскільки эхощільність їх
(висока) більше інтенсивності навколишньої слизової (середньої щільності).
Структура рідинного вмісту ембріональної порожнини однорідна.
Зображення ембріона і жовточного мішка відсутнє, тому що в 2 – 3 тижні ці
елементи мають мікроскопічні розміри і ще не виступають в просвіт
ембріонального міхура. Дорсальне посилення ехосигналу по задній поверхні
двох- трьохтижневого плідного яйця виражене слабко через невеликий об’єм
внутрішньоматкового рідинного об'єкту, але незмінно є присутнім на
ехограмах.
У 3 тижні вагітності розміри плідного яйця коливаються в межах 7 - 12 мм
(у середньому 9 - 10 мм), а тривалість затримки місячних звичайно складає 6
- 10 днів (у середньому 1 тиждень). Будова внутрішньоматкового рідинного
утворення аналогічна такому в 2 - 3 тижнів вагітності, але є і розходження:
по-перше, більш великі розміри ембріональної порожнини, що визначають
наявність гарно вираженого ефекту дорсального посилення по задній
поверхні; по-друге, збільшується товщина її стінок (до 3 - 4 мм) за рахунок
формування власної децидуальної оболонки, інакше названої капсулярною
частиною гравідарної слизової матки, що покриває первинну трофобластичну
оболонку з боку децидуального ендометрію.
У 3 - 4 тижні вагітності УЗД-зображення внутрішньоматкового рідинного
утворення таке ж, як і у 3 тижні, а саме: форма овальна, округла або
каплеподібна; структура вмісту однорідна; стінки щільні, товщиною 4 - 5 мм.

19. 19
Головне розходження полягає у збільшенні ембріональної порожнини
внаслідок прогресування вагітності. Так, у 3 - 4 тижні вагітності розміри
плідного яйця складають 12 - 14 мм, що відповідає 9 – 12 -денній затримці
місячних.
У 4 тижні вагітності величина амніону коливається від 15 до 18 мм, а
тривалість фізіологічної аменореї звичайно складає 2 тижні.
У терміні 4-5 тижні вагітності (затримка менструації 2 - 3 тижня) об’єм
ембріональної порожнини наростає незначно, до 17 - 20 мм. В просвіті
плідного яйця чітко виявляється кільцеподібне ехопозитивне утворення. Це
жовточний мішок, що представляє собою інтраамніотичну додаткову камеру,
що містить рідину: форма правильна округла, 3 - 5 мм; стінки тонкі (1 - 2 мм)
і рівні. Жовточний мішок розташовується в порожнині амніону пристінково,
але більша його частина виступає в просвіт, що забезпечує гарну візуалізацію
на тлі однорідної амніотичної рідини.
Отже, основними моментами, специфічними для ехомалюнку 4 - 5-
тижневої вагітності, є: 1) наявність у порожнині амніону жовточного мішку;
2) поява надлишкового стовщення однієї зі стінок плідного яйця за рахунок
формування гіллястого хоріона; причому, при відсутності УЗД-зображення
власне ембріона.
У 5 тижнів вагітності закінчується короткий (не більш 6-7 днів) період
переважного розвитку позазародкових внутрішньоамніотичних органів
(жовточного мішка, хоріона, алантоіса), необхідний для наступного
бурхливого росту головного субстрату вагітності — ембріона. До цього часу
плідне яйце виповнює майже всю порожнину матки, а зародок досить істотно
збільшується в розмірах і, будучи вже макроскопічним ембріональним
об'єктом (2-6 мм), стає видимим під час ехолокації. До того ж, саме в 5
тижнів вагітності формується досить довга амніотична або зародкова ніжка
(майбутня пуповина), завдяки чому ембріон відокремлюється від внутрішньої
поверхні амніотичної оболонки і виступає в просвіт плідного яйця.
Сполучення зазначених факторів забезпечує ехографічну візуалізацію
зародка у вигляді ехопозитивного включення на тлі навколишньої його
ехонегативної однорідної рідини. Остання виступає в ролі природного
контрастного середовища для успішного виявлення двох основних
внутрішніх ембріональних структур — ембріона і жовточного мішка.
Розміри 5 -тижневого амніону (затримка менструації близько 3 тижнів)
коливаються від 20 до 28 мм, найчастіше 24 - 27 мм. Конфігурація зародкової
камери у повздовжній проекції найчастіше овальна або правильно-витягнута,
на поперечних і аксіальних ехозрізах наближується до кулястого. Основний
УЗ-критерій - поява в порожнині плідного яйця, крім жовточного мішка,
УЗД-зображення ембріона. Він являє собою компактне м’якотканинне
утворення овальної або дископодібної форми. Довжина 3-5 мм, поперечник
2-3 мм. Структура неоднорідна, ехощільність у порівнянні з інтенсивністю
плодових оболонок середня або низька. В 5 тижнів вагітності завжди
визначається пульсація ембріона, що є основним показником його

20. 20
життєдіяльності в даний момент і гарною прогностичною ознакою успішного
прогресування в майбутньому.
Нетипові варіанти вагітності раннього терміну:
Двійня. Спостерігається у двох варіантах:
1. Біхоріальна біамніотична двійня, коли є дві амніотичні оболонки (два
амніони), дві хоріальні оболонки, дві плаценти і два ембріони. В просвіт
маткової труби попадають дві яйцеклітини, що запліднюються двома
сперматозоїдами (дві зіготи)→ виникають дві самостійні бластоцисти, кожна
з яких ізольовано імплантується в порожнині матки→ два плідних яйця, що
розвиваються практично автономно (роздільна плацентація) →
народжуються різнояйцеві (бізіготні) близнюки.
2. Монохоріальна біамніотична двійня. Основна відмінність від першого
варіанта полягає в наявності єдиної хоріальної оболонки, що оточує два
амніони, і однієї загальної плаценти, що харчує відразу двох ембріонів.
Ембріональна порожнина складається з двох частин, розділених тонкою
перетинкою — два амніони в загальній хоріальній оболонці, що містять по
ембріону. Ембріогенетичний механізм: одна яйцеклітина запліднюється
одним сперматозоїдом → зігота, що утворилася, у фазі двох бластомерів
(через добу після запліднення) поділяється мікроскопічною перетинкою на
два ембріональних комплекси (дві морули) → розвивається загальна
трофобластична камера, що має два зародкових зачатки → у матку
імплантується одна бластоциста з двома ембріобластами у просвіті → останні
трансформуються у два амніони ( що містять по зародку), які мають загальну
хоріальну оболонку, що визначає надалі розвиток тільки однієї плаценти. В
одному плідному яйці укладені два амніони→ народжуються однояйцеві
(монозіготні) близнюки. В одиничних випадках формування двійні дає
роздільний тип плацентації, що детермінує появу різнояйцевих близнюків.
3. Монохоріальна (одна плацента) моноамніотична (один загальний
амніон) двійня, при якому амніотична перетинка відсутня або розвинута не
цілком. (0,4 % - 1,3 %). Як правило, ці вагітності закінчуються трагічно: один
з ембріонів гине на ранніх термінах через різко виражений синдром
«обкрадування» на користь іншого, переважаючого зародка; ембріон, що
розвивається, іноді прогресує до стану доношеного плода, але найчастіше
гине в терміни 12 — 16 тижнів вагітності через інтоксикацію продуктами
асептичного некрозу спочатку загиблого зародка.
УЗД на ранніх термінах майже завжди дозволяє чітко розпізнати двійню,
кардинальною ехоознакою якої є виявлення в матці двох ембріональних
рідинних утворень (амніонів, плідного яйця). Ехографічні симптоми і
закономірності динаміки росту такі ж, як і у випадку моноембріональної
вагітності, але тільки у «подвійному екземплярі».
Вагітність, що не розвивається зустрічається в двох видах —
анембріонія і завмерла вагітність.
Анембріонія характеризується наявністю «порожнього» плідного яйця, у
порожнині якого немає ембріона, що спостерігається у випадку загибелі

21. 21
ембріобласта в процесі імплантації бластоцисти в ендометрій або, рідше,
протягом 1 - 2 тижнів після неї, тобто до 3 - 4 тижнів вагітності. Етіологія: 1)
хромосомні аномалії ембріонального комплексу; 2) аутоімунні порушення
(27 %); 3) екзогенні фактори, що випадково токсично впливають на зиготу-
морулу-бластоцисту (грип, аденовірусні респіраторні захворювання,
краснуха, стресові ситуації, цитомегаловірусна інфекція); 4) лютеїнова
недостатність внаслідок зниження секреції прогестерону; 5) інфекційні
захворювання репродуктивної сфери. Показово, що усім випадкам
мимовільного переривання вагітності на ранніх термінах передує загибель
ембріона (переважно до 3 - 4 тижнв вагітності ).
Завмерла вагітність. Припинення життєдіяльності вже макроскопічно
сформованого зародка на ранніх термінах (після 5 тижнів вагітності).
Етіологічні причини ті ж, що і при анембріонії, але на перше місце виходять
функціональні гормональні порушення, що включають механізми розвитку
ДВЗ-синдрому.
Кардіотокографія (КТГ) - оцінка серцевої діяльності плода і
функціонального стану ЦНС є доступним і об’єктивним методом оцінки його
стану. Принцип реєстрації серцевих скорочень плода базується на ефекті
Доплера. Датчик генерує ультразвукові хвилі відповідної частоти, які
відображуються від межі розділу середовищ з різною акустичною щільністю,
а потім реєструються тим самим датчиком. Якщо межа розділу рухома,
частота ультразвукової хвилі змінюється. Інтервал часу між окремими
скороченнями серця плода перетворюється в миттєве значення частоти
серцевих скорочень (ЧСС). Розрізняють непряму (зовнішню) і пряму
(внутрішню) КТГ плода.
Непряма КТГ. Для запису зовнішньої КТГ шкіру передньої черевної
стінки змазують спеціальним гелем і датчик фіксують в місці найкращого
вислуховування серцевих тонів. Тензометричний датчик (для реєстрації
тонусу і скоротливої діяльності матки) частіше розміщують в ділянці правого
кута або дна матки. Непряма КТГ використовується як під час вагітності, так
і в пологах. Діагностичні критерії порушення функціонального стану плода
розроблені з 30 тижнів вагітності. Частота реєстрації КТГ визначається
наявністю акушерської і екстрагенітальної патології у вагітної і характеру
рухової активності плода. При фізіологічному перебігу вагітності запис КТГ
виконується один раз у 7—10 днів; при підозрі на порушення
функціонального стану плода (зниження числа ворушінь плода) і при
вагітності високого ризику — від кількох разів у тиждень до щоденного
дослідження. Параметри КТГ оцінюють тільки в період активного стану
плода і тому тривалість запису залежить від стану плода, при якому
розпочате дослідження. Якщо плід знаходиться в активному стані, тривалість
дослідження складає 30—40 хвилин, а при спокійному стані плода
дослідження здійснюється до його переходу в активну фазу.
Пряма КТГ. Реєстрація прямої КТГ здійснюється в пологах, оскільки
необхідною умовою для цього є відсутність плідного міхура і зглаження

22. 22
шийки матки. Для реєстрації прямої КТГ на шкірі передлежачої голівки
плода закріплюють електрод, що реєструє електричний імпульс, який
виникає при поширенні хвиль деполяризації і реполяризації в міокарді плода.
Спеціальний пристрій кардіомонітора визначає тривалість інтервалу між R-R
зубцями і розраховує ЧСС відповідно до цих змін. У порівнянні з непрямою,
пряма КТГ має істотні переваги: більш висока надійність одержання якісної
кардіотокограми.
Оцінка результатів КТГ: При вагітності оцінюють наступні параметри
КТГ: середню (базальну) частоту серцевих скорочень плода; варіабельність
серцевого ритму (амплітуду осциляції); міокардіальний (моторно-
кардіальний) рефлекс (МКР); кількість ворушінь плода за період реєстрації
КТГ.
Середня ЧСС плода (базальний ритм) — це середнє значення числа
скорочень серця плода, обумовлене в період відсутності його рухової
активності. Фізіологічною вважається частота серцебиття 110—170 за хв.
Збільшення частоти скорочень серця до 180 ударів — помірна тахікардія, 180
ударів у хвилину і вище — виражена тахікардія. Механізм виникнення
тахікардії полягає в підвищенні тонусу симпатичної нервової системи плода.
Помірна тахікардія розглядається як компенсаторно-пристосувальна реакція
плода. Можливими причинами виникнення тахікардії є патологічні стани
материнського організму (гіпертермія, тіреотоксикоз, амніоніт), а також
застосування холіноблокаторів (атропін, метацин), β-адреноміметиків
(бриканіл, гінепрал), кофеїну. Прискорення серцебиття у плода може бути
обумовлене гіпоксією, анемією, серцевою недостатністю, глибокою
недоношеністю.
Зниження частоти серцебиття від 110 до 100 уд/хв розглядається як
помірна брадікардія; частота серцебиття нижче 100 ударів є свідченням
вираженої брадікардії. При брадікардії активізується парасимпатичний відділ
вегетативної нервової системи. До брадікардії призводять гіпотермія,
застосування наркотичних засобів, β-блокаторів (анаприлін). Зниженню
серцевого ритму можуть сприяти гіпоксія, повний атріовентрикулярний блок,
стискання голівки плода.
Основними діагностичними критеріями стану плода при вагітності є
варіабельність серцевого ритму, МКР і рухова активність. Варіабельність
серцевого ритму на КТГ характеризується величиною амплітуди осциляції
(«шириною» смуги запису КТГ поза ворушіннями) (рис. 11а). Фізіологічною
величиною амплітуди осциляції вважають від 7 до 15 уд/хв. Деякі дослідники
пропонують розрізняти 4 типи КТГ у залежності від величини амплітуди
осциляції: монотонний (згладжений, «німий») — 0—5 уд/хв; знижений
хвилеподібний — 5—10 уд/хв.; хвилеподібний (ундулюючий) — 10—25
уд/хв; скачущий (сальтаторний) — більше 25 уд/хв. Збільшення амплітуди
осциляції (більш 25 уд/хв) відображає адаптативну реакцію серцевої
діяльності плода на виникнення гіпоксії.

23. 23
Рис. 11а. Визначення величини амплітуди осциляції
Зниження амплітуди осциляції (менше 5 уд/хв) свідчить про порушення
функціонального стану плода. Фізіологічне зниження амплітуди осциляції
характерно для фази спокійного стану плода, а також після прийому деяких
лікарських препаратів (транквілізаторів, наркотичних анальгетиків і ін.).
Принципово важливою є оцінка реактивності серцевого ритму плода у
відповідь на його спонтанні ворушіння названа моторно-кардіальним
(міокардіальним) рефлексом (МКР). МКР вважають сформованим до 28-го
тижня вагітності. У нормі спонтанні ворушіння плода супроводжуються
збільшенням частоти серцевих скорочень на 15-35 уд/хв (так звана
акцелерація серцевого ритму) і тривалістю більш 10 с (рис. 11б). Амплітуда
МКР залежить від здатності ЦНС плода координувати функції його кісткових
м'язів і серця. МКР істотно змінюється при порушенні функціонального
стану плода.
Рис. 11б. Визначення амплітуди МКР
На першому етапі гіпоксія призводить до збільшення амплітуди МКР
(більш 35 уд/хв), що є проявом адаптації серцево-судинної системи.
Поглиблення гіпоксії призводить до пригнічення ЦНС плода, зниження
амплітуди МКР (менш 15 уд/хв), аж до його повного зникнення. За 30 хв
дослідження в активному стані повинно бути зареєстровано не менше шести
епізодів ворушінь плода, які супроводжуються адекватним МКР. При
відсутності епізодів ворушіння плода під час реєстрації КТГ показане
проведення функціональних проб, оцінка результатів яких дозволяє
диференціювати фазу спокою від порушення функціонального стану.
величина
амплітуди
осциляції
Базальна ЧСС

24. 24
Широке поширення одержав степ-тест, що полягає у використанні
фізичного навантаження у вагітних жінок (підйом і спуск по двох східцях
протягом 3 хв), що викликає зниження інтенсивності матково-плацентарного
кровотоку. Фізичні вправи викликають ще більше його зменшення, що
впливає на плід. У цих випадках у плодів розвивається брадикардія, слідом за
якою може виникати тривала тахікардія. При відсутності вираженого
функціонального порушення стану плода, дозоване фізичне навантаження
матері призводить до збільшення амплітуди осциляції і появі адекватного
МКР.
В основі стресового (окситоцинового) тесту - вивчення реакції плода на
зменшення кровотоку в міжворсинчастому просторі під час скорочення
матки, викликаного окситоцином. Тест моделює стресовий вплив, якому плід
піддається під час пологів.
Єдиною функціональною пробою, при якій екзогенний вплив
сприймається безпосередньо плодом, є звуковий тест. Як подразник
використовується звуковий сигнал частотою 3 кГц тривалістю 5 секунд і
інтенсивністю 95 - 100 ДБ. При фізіологічній вагітності вплив звукового
подразника на плід викликає збільшення ЧСС у межах 15 - 20 уд/хв.
Відсутність змін ЧСС або збільшення її не більше ніж на 1 - 8 уд/хв свідчить
про гіпоксію плода. Звуковий тест може бути використаний як для оцінки
інтегративної функції слухового аналізатора і ЦНС плода в цілому, так і для
оцінки зрілості компенсаторно-пристосувальних механізмів і слухового
порогу плода.
Оцінка результатів КТГ у пологах: У фізіологічних умовах під час
перейм серцевий ритм плода не змінюється або спостерігається помірна
тахікардія. Однак у ряді випадків під час перейми або після неї
спостерігається зниження ЧСС, так звані децелерації серцевого ритму.
Децелерації серцевого ритму — це зменшення частоти серцевих скорочень
плода щодо його базальної частоти більш ніж на 15 уд/хв. Децелерації
бувають ранніми; пізніми; варіабельними. Виділяють три ступені важкості
ранніх і пізніх децелерацій: легкі (сповільнення серцевого ритму на 15 уд/хв
щодо рівня базальної частоти); середнього ступеня важкості (сповільнення на
16 - 45 уд/хв); важкі (сповільнення більше ніж на 45 уд/хв).
Ранні децелерації характеризуються сповільненням серцевого ритму, що
співпадає з початком скорочення матки (рис. 11в). Відновлення вихідного
рівня частоти серцевих скорочень відбувається із закінченням перейми. Ранні
децелерації являють собою рефлекторну реакцію серцево-судинної системи
плода на короткочасну ішемію головного мозку плода внаслідок стискання
його голівки.
Виникнення пізніх децелерацій затримується відносно початку
скорочення матки і відновлення вихідного рівня частоти серцевих скорочень
плода відбувається після закінчення перейми (рис. 11г). Пізні децелерації є
ознакою порушення функціонального стану плода. Несприятливими
прогностичними ознаками вважаються: збільшення кількості пізніх