Невиношування вагітності

1. НЕВИНОШУВАННЯ
ВАГІТНОСТІ
Доцент Ніцович І.Р.
Буковинський державний медичний
університет
Кафедра акушерства та гінекології

2. План лекції
І. Основні теоретичні поняття.
ІІ.Невиношування вагітності: визначення
класифікація.
ІІІ.Причини невиношування вагітності.
ІV.Алгоритм діагностики невиношування
вагітності.
V.Самовільний аборт: класифікація,
клініка, діагностика, лікування.
VІ.Передчасні пологи, принципи ведення у
різні гестаційні періоди.
VІІ.Передчасний розрив плодових
оболонок: тактичні підходи до нагляду та
родорозрішення.

3. НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ
Частота невиношування
складає в середньому від
10-12 % до 20-35% від
загальної кількості
вагітностей

4. НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ
Невиношування вагітності –
самовільне (спонтанне) переривання
вагітності від моменту її настання до
36 тижнів та 6 днів включно
ранній спонтанний аборт – спонтанне
(самовільне) переривання вагітності
до 11 тижнів + 6 днів;
пізній спонтанний аборт з 12 до 21
тижня + 6 днів;
передчасні пологи з 22 повних до 36
тижнів + 6 днів (154 – 259 днів).

5. ЖИВОНАРОДЖЕННЯ
- вигнання або вилучення з організму
матері плода, який після вигнання
або вилучення (незалежно від
тривалості вагітності) дихає та має
інші ознаки життя - серцебиття,
пульсаці. пуповини, рухи скелетних
м‘язів.

6. МЕРТВОНАРОДЖЕННЯ
- вигнання або вилучення з
організму матері плода з 22-го
повного тижня вагітності (з 154-ї
доби від першого дня останньої
менструації) або масою 500г та
більше, який не дихає та не
виявляє будь-яких ознак життя,
таких як серцебиття, пульсація
пуповини, довільні рухи скелетних
м‘язів. (наказ МОЗ України № 179)

7. ПЛІД
- внутрішньоутробний продукт
зачаття, починаючи з повного 12-го
тижня вагітності (з 84 доби від
першого дня останнього
менструального циклу) до вигнання
або вилучення з організму матері
(наказ МОЗ України № 179)

8. ВИКИДЕНЬ (АБОРТ)
Спонтанний аборт (мимовільний,
самовільний викидень) – вигнання
ембріона/плода в терміні вагітності
до 22 тижнів або масою до 500 гр.,
незалежно від наявності або
відсутності ознак життя.

9. НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ
є основною причиною
захворювань неонатального
періоду. Більше половини усіх
вроджених неврологічних
порушень, включаючи
церебральний параліч, є
наслідком передчасних пологів.

10. Переривання вагітності в терміні від
зачаття до 22 тижнів називається
мимовільним викиднем /абортом.
КЛАСИФІКАЦІЯ МИМОВІЛЬНИХ ВИКИДНІВ (АБОРТІВ)
Проводиться на підставі різних критеріїв:
1. Терміну вагітності при мимовільному аборті:
• ранні (до 12 тиж.)
• пізні (від 12 до 22 тиж.)
2. Клінічної форми МВ:
• загрозливий
• аборт в ходу
• неповний
• повний
• що не відбувся
• інфікований
• звичний аборт

11. Причини невиношування
І Патологія стану організму матері
ІІ Патологія вагітності
ІІІ Екстрагенітальні захворювання
матері
IV Патологія стану організму батька, в
тому числі фактори, які сприяють
виникненню патологічних змін
еякуляту
V. Соціально-середовищні фактори
VI. Фактори нез‘ясованої етіології

12. І. Патологія стану організму
матері
Інфекційні фактори:
• бактеріальні
• вірусні
• паразитарні
Нейро-ендокринні фактори:
• гіпофункція гіпофіза
• СПКЯ
• гіперандрогенія (яєчникового,
надниркового, змішаного генезу)
• гіпофункція яєчників

13. І. Патологія стану організму
матері
Імунологічні фактори:
а) Аутоімунні процеси:
• антифосфоліпідний синдром (АФЛ)
• системний червоний вівчак та інші аутоімунні захворювання
б) Аллоімунні процеси:
• ізоантигенна несумісність крові матері і плода за резус-фактором та
системою АВО
• сенсибілізація за фетальними антигенами
в) Імунодефіцитні процеси
Генітальні фактори:
• вади розвитку статевих органів
дефекти матки: гіпоплазія, аденоміоз, хр. ендометрит,
оперативні втручання та ін.
• пухлини матки, яєчників
• істміко-цервікальна недостатність (органічна, функціональна)
Генетичні фактори та хромосомні аномалії

14. ІІ. Патологія вагітності
1) Гестози;
2) Неправильне положення плода
3) Багатопліддя
4) Аномалії прикріплення і розвитку
плаценти, передчасне відшарування
плаценти
5) Інші порушення:
• багатоводдя
• маловоддя

15. ІІІ. Екстрагенітальні
захворювання матері
1) Серцево-судинна патологія
2) Захворювання нирок
3) Цукровий діабет
5) Хірургічні втручання при
захворюваннях інших органів і
систем

16. ІV. Патологія стану організму батька, в
тому числі фактори,
які сприяють виникненню патологічних
змін еякуляту
V. Соціально-середовищні фактори
1) Екологічні
2) Вік матері
3) Умови життя
4) Виробничі шкідливості
5) Шкідливі звички
6) Стресові ситуації
VІ. Фактори неясної етіології

17. АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ
СКАРГИ ВАГІТНОЇ
Аналіз клінічних проявів Лабораторні дослідження Інструментальні
обстеження
- больовий синдром
- характер кровотеч
- стан шийки матки
- величина матки
- ознаки початку
пологової діяльності
Діагностика інфекційних
захворювань
Діагностика ендокринних
порушень
Медико-генетичне
обстеження
Наявність клінічних ознак та допоміжних
інструментально-лабораторних обстежень,
які підтверджують невиношування
вагітності
Лікування вагітної за обліком
з'ясованої причини
Спостереження в умовах жіночої
консультації
- УЗД органів малого таза
- КТГ плода
- доплерометричні
обстеження системи мати-
плацента-плід
Відсутність клінічних ознак та допоміжних
інструментально-лабораторних обстежень,
які підтверджують невиношування
вагітності

18. Самовільний аборт
Класифікація за клінічними типами
 Загрозливий аборт (збереження
вагітності)
 Аборт “в ходу” (неминучий)
 Неповний аборт
 Повний аборт
Крім того виділяють:
Аборт, що не відбувся (припинення
розвитку ембріона/плода);
Інфікований аборт.

19. Звичний аборт
(звичний викидень)
визначається як наслідок двох або
більше вагітностей, що закінчились
самовільним викиднем.

20. Діагностика спонтанного
аборту.
Загальними проявами спонтанного
аборту є кров’янисті виділення із
статевих шляхів різної
інтенсивності та біль в нижніх
відділах живота на фоні маткової
(за УЗД) вагітності.

21. Першочерговим завданням при
мимовільному аборті є своєчасна
діагностика та лікування станів, які
можуть бути загрозливими для її
життя:
геморагічний шок (спричинений
матковою або внутрішньочеревною
кровотечею), сепсис
При наявності ознак геморрагічного шоку
паралельно з заходами, спрямованими на
попередження погіршення
гемодинамічних показників, необхідно
визначити джерело кровотечі.
Першочерговим є виключення або
підтвердження наявності порушеної
ектопічної вагітності.

22. Загрозливий аборт
Скарги
Тягнучий біль в нижніх відділах
живота, у другому триместрі біль
може мати переймоподібний
характер.
Скудні або помірні кров’янисті
виділення із статевих шляхів.
Затримка місячних.

23. Огляд у дзеркалах;
Бімануальне піхвове дослідження
УЗД
Зовнішнє вічко закрите.
Скудні або помірні кров’янисті виділення.
Матка легко збудлива, її тонус підвищений.
Розміри матки відповідають терміну вагітності.
УЗД: загальні ознаки:
Наявність локального потовщення міометрію у вигляді
валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності
клінічних проявів не має самостійного значення).
Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за
рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних
проявів не має самостійного значення).
Наявність невеликих ділянок відшарування хоріону чи
плаценти (ретрохоріальної гематоми).
Після встановлення діагнозу та до початку лікування
необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода
та подальшого прогнозу вагітності.

24. У разі первинного виявлення
несприятливих ознак
прогресування вагітності повторне
УЗД має бути проведено через 7
днів, якщо вагітність не
перервалась. У разі виникнення
сумнівів щодо остаточного
висновку, УЗД має бути проведено
іншим спеціалістом у закладі більш
високого рівня допомоги.

25. Причиною 70% спонтанних абортів, які
відбуваються в терміні до 12 тижнів, є
хромосомні аномалії (спадкові або
набуті).
Максимальна кількість хромосомних
аномалій елімінується шляхом
спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.
На основі отриманої інформації
пацієнтка приймає рішення щодо
доцільності застосування терапії,
спрямованої на збереження вагітності.
Рішення вагітної фіксується підписанням
інформованої згоди.

26. Аборт в ходу
Скарги
Тягнучий біль в нижніх відділах
живота, у другому триместрі біль
може мати переймоподібний
характер.
Кров’янисті виділення зі статевих
шляхів здебільше у великій кількості.

27. Анамнез
Тривалість болю в нижніх відділах
живота, з посиленням в динаміці до
інтенсивного, може мати
переймоподібний характер.
Провокуючі фактори (травма,
падіння, фізичне навантаження).

28. Обстеження та встановлення діагнозу:
Огляд у дзеркалах
Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.
Кров’янисті виділення у великій кількості.
Частини плідного яйця у цервікальному каналі.
Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в
рані терміни вагітності).
Бімануальне піхвове дослідження для визначення
Тонусу матки.
Розміру матки.
Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.
УЗД за необхідністю
Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до
12 тижнів).
Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12
тижнів).

29. Тактика ведення аборту в ходу
Термін вагітності менше 16 тижнів:
- вакуум аспірація або кюретаж стінок порожнини матки в
ургентному порядку під адекватним знеболенням та
заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, в
залежності від об’єму крововтрати. Обов’язкове
патогістологічне дослідження видаленої тканини.
Термін вагітності більше 16 тижнів:
- Після спонтанного вигнання продукту запліднення
проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок
порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію
гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати.
- У разі кровотечі під адекватним знеболенням:
при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не
чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та
заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в
залежності від об’єму крововтрати;
при відсутності умов – абдомінальне переривання
вагітності.
Всім резус-негативним жінкам, у яких не має анти-резус антитіл, вводять
анти-D імуноглобулін згідно діючого протоколу.

31. Тактика ведення аборту в ходу.
У разі необхідності та за відсутності протипоказань
можливо використання утеротоників:
для прискорення вигнання продукту запліднення у
терміні гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин ( у
дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500мл ізотонічного
розчину хлориду натрію (до 40 крапель за хвилину);
у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для
покращання скоротливої спроможності матки вводять
один з утеротоників:
окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл
ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40
крапель за хвилину;
ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності
можливо повторити введення вказаної дози,
максимальна добова доза не більше 1 мг);
мізопростол 800 мкг peктально.

32. Неповний аборт.
Скарги
Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота.
Кров’янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня
вираженості.
Анамнез
Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в
динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний
характер, надалі зменшується.
Експульсія плідного яйця.
Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне
навантаження).

33. Неповний аборт.
Огляд у дзеркалах
Шийка матки вкорочена,
зовнішнє вічко відкрите.
Кров’янисті виділення різного ступеня
вираженості.
Бімануальне піхвове дослідження
Матка м’якої консистенції.
Розміри матки менше терміну гестації.
Різний ступінь розкриття шийки матки.
УЗД. Порожнина матки розширена >15 мм,
шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не
візуалізується, можуть візуалізуватися тканини
неоднорідної ехоструктури

34. Тактика ведення неповного аборту.
У разі неповного аборту обов’язково
проводять звільнення матки від
залишків ембріональних/плодових
тканин з наступним їх
патогістологічним дослідженням.
За відсутності абсолютних
показань до кюретажа або вакуум-
аспірації, рекомендується надання
пацієнтці можливості вибору метода
звільнення матки від залишків
плідного яйця: хірургічний або
медикаментозний.

35. Абсолютні показання до хірургічного
методу (кюретаж або вакуум-аспірація):
інтенсивна кровотеча,
розширення порожнини матки >50 мм
(УЗД),
підвищення температури тіла вище
37,5°С.
Кюретаж стінок порожнини матки або
вакуум-аспірацію проводять під
адекватним знеболенням; паралельно
проводять заходи, спрямовані на
стабілізацію гемодинаміки відповідно до
об’єму крововтрати.
Обов’язкове застосування антибіотиків.

36. Медикаментозний метод евакуації
вмісту порожнини матки:
Може бути використаний за бажанням жінок, які
намагаються уникнути хірургічного втручання та
загальної анестезії;
Найбільший відсоток успіху (70-96%)
спостерігається у разі використання великих доз
простагландину Е1 (800-1200 мкг), які
призначаються вагінально.
При неповному викидні в терміні до 70 днів від
1 дня останньої менструації доведено відсутність
статистичної різниці ефективності хірургічної та
медикаментозної евакуації.

37. Медикаментозний метод може
використовуватися:
лише у разі підтвердженого
неповного аборту у першому
триместрі;
якщо відсутні абсолютні показання
для хірургічної евакуації;
лише за умови госпіталізації до
медичного закладу, що надає
екстрену допомогу цілодобово.

38. Протипоказання:
Абсолютні:
наднирникова недостатність,
тривала терапія глюкокортикоїдами,
гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія,
анемія (Hb < 100 г/л),
порфірія,
мітральний стеноз,
глаукома,
прийом нестероїдних протизапальних засобів
протягом попередніх 48 годин.
Відносні:
- гіпертензія
- тяжка бронхіальна астма.

39. Для медикаментозної евакуації вмісту
порожнини матки використовують:
Мізопростол – 800-1200мкг одноразово
інтравагінально в умовах стаціонару.
Препарат вводять у заднє склепіння піхви
лікарем під час огляду у дзеркалах.
Через кілька годин (як правило протягом
3-6 годин) після введення мізопростолу
починаються маткові скорочення та
вигнання залишків плідного яйця.
Через 7-10 днів після виписки з стаціонару
в амбулаторних умовах проводиться
контрольний огляд пацієнтки та УЗД.

40. Перехід до хірургічної евакуації після
медикаментозної евакуації здійснюють у
разі:
виникнення значної кровотечі,
появи симптомів інфекції,
евакуація залишків не розпочалась
протягом 8 годин після введення
мізопростолу,
виявлення залишків плідного яйця у
порожнині матки під час УЗД через
7-10 днів.

41. Повний аборт
Скарги
Тягнучий біль в нижніх відділах живота різної
інтенсивності (але може бути відсутній).
Незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів(але
можуть бути відсутні).
Анамнез
Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з
посиленням в динаміці до інтенсивного, може
мати переймоподібний характер.
Експульсія плідного яйця.
Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне
навантаження).

42. Обстеження та встановлення діагнозу:
Огляд у дзеркалах
Шийка матки сформована, зовнішнє вічко
закрите.
Незначні кров’янисті виділення або відсутні.
Бімануальне піхвове дослідження
Матка щільна.
Розміри матки дещо збільшені, але менше
терміну гестації.
Цервікальний канал закритий, іноді не повністю.
УЗД:
- порожнина матки <15 мм
- цервікальний канал закритий, іноді не повністю
- плідне яйце/плід не візуалізується
- залишки продукту запліднення в порожнині матки
не візуалізуються

43. Тактика ведення повного аборту.
За відсутності скарг, кровотечі та
тканини в порожнині матки за
даними УЗД немає необхідності в
інструментальній ревізії матки.
Контрольне УЗ обстеження через
1 тиждень.

44. Аборт, що не відбувся
(припинення розвитку ембріона/плода з
затримкою плодових тканин в матці).
Скарги.
- Зникнення суб’єктивних ознак вагітності
- Іноді кров’янисті виділення з матки та
підвищення температури тіла.
Огляд у дзеркалах.
- Шийка матки сформована, зовнішнє вічко
закрите.
Бімануальне піхвове дослідження:
Розміри матки менше терміну гестації.
Цервікальний канал закритий.

45. Аборт, що не відбувся
УЗД. 5-6 тижнів:
невідповідність розмірів плодового яйця терміну
гестації
не візуалізується жовточний мішок, не
візуалізується ембріон.
! Діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні
5-6 тижнів має бути підтвердженим не менше,
ніж двома спеціалістами.
УЗД. 7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень
ембріону, невідповідність розмірів терміну
гестації.
УЗД. 9-12 тижнів:
відсутність серцевих скорочень та рухів ембріону
невідповідність розмірів матки терміну гестації.

46. Тактика ведення аборту, що не відбувся.
У разі підтвердження діагнозу - терміново
провести евакуацію
ембріональних/плодових тканин з
порожнини матки хірургічним або
медикаментозним шляхами.
! Знаходження вагітності, що не
розвивається, в порожнині матки протягом
4 тижнів та більше збільшує ризик
коагулопатичних ускладнень, в зв’язку з
чим необхідно бути готовим для боротьби
з можливою кровотечею (визначити групу
крові, резус-фактор, коагулограму).

47. СТАДІЇ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
САМОВІЛЬНОГО АБОРТА
Загрозливий
(біль АБО біль + кров'янисті виділення,
шийка матки закрита, невкорочена, серцебиття
визначається (СБ +), або (біль + рясні виділення,
цервікальний канал дещо відкритий, шийка
укорочується, СБ + )
В ходу
(елементи плідного яйця в цервікальному каналі)
Що відбувся:
1. Повний (порожнина матки за даними УЗД
зімкнута)
2. Неповний (затримка елементів плідного яйця в
порожнині матки, ризик кровотечі й інфекційних
ускладнень)
Консервативна
терапія
Хірургічне
лікування

48. Тактика ведення аборту, що не
відбувся
Індукція скоротливої діяльності при
вагітності, що не розвивається в
другому триместрі здійснюється
застосуванням препаратів:
- простагландинів (мізопростол)
- або утеротонічних засобів
(окситоцин).

49. Істміко-цервікальна недостатность (ІЦН)
мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить
до повторного переривання вагітності частіше в другому
триместрі.
Клінічні ознаки:
Наявність в анамнезі (жінка належить до
групи високого ризику):
двох та більше епізодів переривання вагітності в
другому триместрі, які не є результатом
скоротливої діяльності матки чи відшарування
плаценти;
випадків мимовільного безболісного розкриття
шийки матки до 4-6 см при попередніх
вагітностях;
наявність хірургічних втручань на шийці матки,
розривів шийки матки другого або третього
ступенів в минулих пологах;
інструментальної дилатації шийки матки під час
штучного переривання вагітностей.

50. Істміко-цервікальна недостатность
(ІЦН)
При огляді :
- вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу;
- розкриття шийки матки до 2 та більше см в другому
триместрі вагітності при відсутності маткових скорочень
та відшарування плаценти;
- пролабування плідного міхура з зовнішнього вічка шийки
матки.
При трансвагінальному УЗД:
укорочення шийки матки до 25 мм та менше в терміні
16- 24 тижні;
клиноподібна трансформація каналу шийки матки на
40% довжини та більше.

55. Лікування істміко-цервікальної
недостатності
Лікування істміко-цервікальної
недостатності полягає в накладанні
профілактичного чи лікувального шва на
шийку матки
Загальні умови застосування шва
живий плід без видимих вад розвитку;
цілий плідний міхур;
відсутність ознак хоріонамніоніту;
відсутність пологової діяльності та/або
кровотечі;
перший або другий ступінь чистоти піхви.

56. Профілактичний шов на шийку
матки
Показаний жінкам групи високого
ризику, які мали в анамнезі два та
більше самовільних викидні або
передчасні пологи в другому
триместрі вагітності.
Проводиться в терміні 13 – 16 тижнів
вагітності за наявності вищевказаних
умов.
Даних щодо переваг будь-якої з
численних технік накладання шва та
шовного матеріалу, застосованого
при цьому, не існує.

57. Терапевтичний шов на шийку
матки
Показаний жінкам групи ризику з УЗ
даними:
коротка шийка (менше 2‚5 см) без
клиноподібної трансформації
цервікального каналу;
коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні
з прогресуючою в динаміці клиноподібною
трансформацією цервікального каналу;
коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні
з прогресуючою в динаміці клиноподібною
трансформацією цервікального каналу на
40% та більше при одноразовому
дослідженні.

58. Ургентний або лікувальний шов
на шийку матки
пропонують жінкам з моменту
встановлення діагнозу.
Шов на шийку матки за методом
Макдональда - накладається кисетний
шов (лавсан, хромований кетгут, шовк)
в ділянці внутрішнього вічка без
розтину слизової оболонки піхви.
Шви знімають на 37-38 тиж. або при
розвитку клініки загрози передчасних
пологів.

64. Класіфікація швів
За Сценді,
за Широдкаром,
за Макдональдом.

65. Шовний матеріал
Мерсілен, пролен
На 30 хв поставити тампон з метою
гемостазу

66. Застосування акушерського песарію

70. ЛІКУВАННЯ ТА
ПРОФІЛАКТИКА
НЕВИНОШУВАННЯ

71. До комплексу лікувальних заходів входять:
1. Госпіталізація при явищах загрози
аборту, а також жінок групи ризику в
критичні періоди вагітності (8-12, 16-22, 26-
28, 28-32 тижнів) та перед термінами, в які
відбулося переривання попередніх
вагітностей.
2. Нормалізація нервово-психічного статусу
вагітної. Актуальна психотерапія, особливо
у пацієнток з ускладненим акушерським
анамнезом (“синдром нереалізованого
материнства”) – наст. валер’яни, персен

72. 3. Усунення або ослаблення причин
невиношування вагітності
4. Забезпечення життєдіяльності ембріона
(плода).
5. Спазмолітична терапія для усунення
гіпертонусу матки (папаверін, вібуркол).
До комплексу лікувальних заходів входять:

73. Токолітична терапія
(після 16 тижнів вагітності):
сірчанокислий магній в/в крапельно (40,0
мл 25 % розчину на 400,0 мл 5 %
розчину глюкози або ізотонічного
розчину натрію хлориду в/в, або в/м – по
10,0 мл 25 % розчину 1-2 рази на день);
Магне В6 по 1 табл 4-6 разів на добу
(200-300 мг магнію на добу), або 2-3
ампули на добу – в залежності від
ступеня загрози викидня і тонусу матки;
бета-адреноміметики (партусистен,
гініпрал, алупент, рітодрин та їх
аналоги).

74. Токолітична терапія
(після 16 тижнів вагітності):
Партусистен у дозі 0,5 мг (10,0 мл) і гініпрал у
дозі 10 мкг (2 мл) чи 25мкг (5 мл)
застосовуються у вигляді в/в інфузій на 500,0
мл інфузійного розчину (5 % глюкози,
ізотонічного р-ну натрію хлориду) зі швидкістю
5-10 крапель за хвилину.
За 1-2 години до закінчення інфузії
призначають прийом цих препаратів у
таблетованій формі: партусистен по 0,5 мг,
гініпрал по 500 мкг.
Приймати спочатку по 1 табл. кожні 3 години,
потім кожні 4-6 годин (від 4 до 8 таблеток на
добу) і запивати невеликою кількістю рідини.

75. Токолітична терапія
(після 16 тижнів вагітності):
Для усунення побічної дії бета-
адреноміметиків одночасно з ними
необхідно приймати препарати –
антагоністи кальцію:
ізоптин (верапаміл) по 2,0 мл (5 мг)
– в/в 2-3 рази на добу, або по 1
табл. (40 мг) всередину – 3 рази;
фенігідин по 1 табл. (10 мг) -
всередину аналогічно.

76. До комплексу лікувальних
заходів входять:
Терапія, спрямована на
нормалізацію гормональних
взаємовідносин у системі мати-
плацента-плід (під контролем
вмісту гормонів у сироватці крові,
сечі вагітної і гормональної
кольпоцитограми).

77. Принципи гормональної
терапії:
обгрунтованість застосування
гормональних препаратів;
індивідуальний підбір дози;
віддається перевага призначенню
гормональних засобів після 8
тижнів вагітності. (в 8 тижнів вагітності
продукція прогестерона жовтим тілом
знижується, та з'являється плацентарний
біосинтез прогестерона).

78. Принципи гормональної
терапії:
Виняток для вагітних з вилікуваним
безпліддям після застосування
допоміжних репродуктивних
технологій.
Гормональна корекція у цих пацієнток
проводиться відразу після
перенесення ембріону.

79. КЛАСИФІКАЦІЯ ГЕСТАГЕНІВ

80. Принципи гормональної
терапії:
Гестагенні препарати:
прогестерон по 10-25 мг на добу;
утрожестан по 100 мг всередину або
вагінально 2 рази на день ;
дуфастон – 40 мг всередину
одномоментно, потім по 1 табл. (10 мг) 2-3
рази на добу.
Доза гормональних препаратів
збільшується при збільшенні терміну
вагітності.

81. Утрожестан має максимальну
ефективність і безпеку
для матері та плода завдяки 100%-й
ідентичності ендогенному прогестерону
Застосування Утрожестана під час
вагітності створює умови для зниження
навантаження ліками, тому що
дозволяє зменшити дози препаратів,
які найчастіше призначають вагітним:
• седативних
• спазмолітичних
• токолітичних
• диуретиків

82. Принципи гормональної
терапії:
Вказана гормональна терапія
проводиться до 12-16 тижнів вагітності (до
становлення функції плаценти), після чого
потреба у введенні гормонів відпадає.
Виключенням є гестагенні препарати:
дуфастон та утрожестан можуть
застосовуватися і в більш пізні терміни під
контролем гормонів у сироватці крові.
Відміняються поступово, різка відміна
може спровокувати переривання
вагітності.

83. Принципи гормональної
терапії:
Застосування естрогенів для
гормонального гемостазу на ранніх
термінах вагітності без попереднього
обстеження сумнівне, оскільки вони
мають активуючий вплив на
агрегаційні властивості тромбоцитів.

84. Принципи гормональної
терапії:
При гіперандрогенії надниркового генезу
лікування кортикостероїдами:
преднізолон – по 1,25-5 мг,
дексаметазон по 0,125-0,5 мг на добу
всередину.
Мета призначення кортикостероїдів –
пригнічення секреції АКТГ, що сприяє
зниженню синтезу андрогенів у
надниркових залозах матері.

85. Принципи гормональної
терапії:
Така терапія проводиться до 32 тижнів
вагітності, потім відміняється, аби не
пригнічувати функцію наднирникових
залоз плода.
Критичні строки гестації при цій патології -
13, 24, 28 тижнів, коли проявляється
гормональна активність плода.
При гіперандрогенії яєчникового генезу
кортикостероїди призначаються до 20-24
тижнів.

86. Загрозливий самовільний викидень
+ Симптоматична терапія
I триместр II триместр
Ультразвукове дослідження
Серцебиття плода +
Терапія, направлена на збереження вагітності
Самостійна вагітність Індукована вагітність (ндукція овуляції під контролем, ЕКО,
ЕКО+ІКСІ)
Біль внизу живота Біль внизу живота +
кров'янисті виділення
Утрожестан
200-300 мг (100 мг х 2 рази в день;
100 мг х 3 рази в день; 100 мг ранком
та 200 мг на ніч)
Утрожестан
300-400 мг (100 мг х 3 рази в день;
100 мг ранком и 200 мг на ніч)
200 мг х 2 рази в день)
Утрожестан
400-600 мг (200 мг х 2-3 рази в день)
+ Симптоматична терапія
Контроль скарг та клінічної картини на тлі лікування (3-5 днів)
Ефект від комплексної терапії недостатній Ефект від комплексної терапії досягнутий
Посилення
симптоматичної терапії
Збільшення добової дози
Утрожестана:
стартова доза + 100 мг,
максимальна
рекомендована доза, –
400-600 мг/день
I триместр
Утрожестан до 12
тижнів вагітності
II триместр
Утрожестан до повного
купування клінічних
симптомів
Поступове зниження дози Утрожестана впродовж 10-14 днів
Застосування
прийому
Утрожестана
Утрожестан в підтримуючій дозі
(100-200 мг/день)
Оцінка індивідуального ризику повторної загрози
переривання вагітності
СХЕМА ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТОК ІЗ ЗАГРОЗЛИВИМ
САМОВІЛЬНИМ ВИКИДНЕМ
Схема складена Корнеевою І.Є. - д.м.н.,провідним науковим співробітником ФДУ«Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им.
В.И. Кулакова», Москва 2010 г.

87. Вітамінотерапія:
Призначення фолієвої кислоти в дозі
0,4 мг на добу до 12 тижнів
позитивно впливає на формування
нервової трубки в умовах загрози
переривання вагітності.
Жінкам, у яких в анамнезі було
діагностовано таку ваду розвитку
плода як дефект нервової трубки,
фолієва кислота призначається в
дозі 4 мг/добу.

88. Інгібітори простагландинів
призначаються:
з метою пригнічення
надлишкової продукції
простагландинів, які спричиняють
скорочення матки (препарати
типу індометацин, діклофенак у
вигляді ректальних свічок по 50 мг
двічі на добу) після 16 тижнів
вагітності і не пізніше 34 тижнів.
Курс лікування – 7 днів.

89. Утрожестан при звичному
невиношуванні вагітності
ПрегравІдарна пІдготовка:
• з 16 дня циклу до позитивного тесту на
вагітність та далі до 12 тижнів
I та II триместр вагітності:
• за наявності клінічної картини загрози
переривання вагітності (біль,
кровянисті виділення)
• за відсутності об'єктивних ознак
загрози переривання вагітності, але
високому ризику невиношування

90. Передчасні пологи - це
пологи зі спонтанним
початком, прогресуванням
пологової діяльності та
народженням плода вагою
більше 500 г у терміні
вагітності з 22 до 37 тижнів.

91. У зв'язку з особливостями
акушерської тактики та
виходжуванням дітей, які
народилися при різних термінах
гестації доцільно виділити такі
періоди:
• 22-27 тижнів
• 28-33 тижні
• 34-36 тижні + 6 днів
гестації.

92. Ознаки недоношеності плода:
- Вага при народженні менше 2500г
- Довжина тіла при народженні менше 45см
- Характер крику – писк
- Колір шкіри – червона
- Підшкірно-жирова клітковина невиражена,
тургор шкіри знижений
- Довжина волосся на голівці менше 2 см
- Нігтьові пластинки не доходять до краю
фалангів пальців
- Все тіло вкрите пушковим волоссям та
сировидною змазкою
- Асиметричне розміщення пупкового кільця
- Великі статеві губи не прикривають малі, яєчка
не опущені в мошонку
- Знижений тонус хрящів (вушних, носа)
- Відкриті бокові джерельця на голівці

93. Принципи ведення передчасних пологів
1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику
розвитку материнської та перинатальної
патології з метою визначення рівня надання
стаціонарної допомоги
2. Визначення плану ведення пологів та
поінформоване узгодження його з жінкою
3. Контроль за станом матері та плода у пологах
з веденням партограми
4. Профілактика респіраторного дистрес-
синдрому до 34 тижнів вагітності
5. Знеболювання пологів за показаннями
6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового
ланцюжка, проведення первинного туалету
новонародженого, метод “кенгуру” при
виходжуванні дітей з малою вагою

94. Підтвердження пологів:
• у вагітної після 22 тижнів з'являються
переймоподібний біль внизу живота та крижах з
появою слизово-кров'янистих або водянистих (у
разі відходження навколоплідних вод) виділень
із піхви
• наявність 1 перейми впродовж 10 хвилин, що
продовжується 15-20 секунд
• зміна форми та розташування шийки матки -
прогресивне укорочення шийки матки та її
згладжування. Розкриття шийки матки -
збільшення діаметру просвіту шийки матки,
вимірюється у см
• поступове опускання голівки плода до малого
тазу (при внутрішньому акушерському
дослідженні)

95. Тактика ведення
до 34 тижнів вагітності
при відкритті шийки матки менш ніж 3 см
відсутності амніоніта
відсутності прееклампсії
відсутності кровотечі
відсутності страждання плода
проводиться
токоліз - бета-міметиками або лікування загрози
передчасних пологів (токоліз не проводити більш ніж
24-48 год).
Через 2 год після початку токолізу підтвердити
діагноз передчасних пологів констатацією
згладжування чи розкриття шийки матки. Якщо
передчасні пологи прогресують - токоліз
відміняється. Далі пологи ведуться за партограмою

96. Профілактика респіраторного
дистрес синдрому плоду проводиться:
• при загрозі передчасних пологів в/м
введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 год
на курс 24 мг чи бетаметазону по 12 мг кожні 24
год на курс 24 мг
• у разі початку передчасних пологів введення:
- дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 год на курс
24 мг
- бетаметазону по 12 мг через 12 год на курс 24
мг
(повторні курси цієї профілактики не
проводяться)

97. Підтримуючий догляд під час пологів і
розродження:
1) Персональна психологічна підтримка
вагітної від чоловіка, найближчих родичів
чи обраного нею партнера під час пологів та
розродження
2) Забезпечується добре порозуміння та
психологічна підтримка медперсоналом
роділлі
3) підтримується чистота роділлі та її
оточення
4) Забезпечується рухливість роділлі
5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини
за її бажанням.
Знеболення пологів за погодженням
жінки.

98. Передчасний розрив
плодових оболонок - це
спонтанний їх розрив до початку
пологової діяльності у строки
вагітності від 22 до 42 тижнів.
Спостерігається у 10-15% пологів.

99. Ведення вагітних із ПРПО
Обирається індивідуальна тактика
ведення залежно від терміну вагітності,
супутньої патології, акушерської
ситуації, акушерсько-гінекологічного
анамнезу.
У всіх випадках пацієнтка та її
родина мають отримати докладну
інформацію про стан вагітної та стан
плода, переваги і можливу небезпеку
того чи іншого способу подальшого
ведення вагітності з отриманням
письмової згоди пацієнтки.

100. Очікувальна тактика (без індукції
пологової діяльності) може бути
вибрана:
• у вагітних з низьким ступенем
прогнозованого перинатального і
акушерського ризику
• при задовільному стані плода
• при відсутності клініко-
лабораторних ознак хоріоамніоніту
• при відсутності ускладнень після
вилиття навколоплодових вод

101. У разі вибору очікувальної тактики в
акушерському стаціонарі необхідно проводити:
• вимірювання температури тіла вагітної та
пульсометрію двічі на добу
• визначення кількості лейкоцитів у периферичній крові
залежно від клінічного перебігу, але не рідше, ніж 1 раз
на 3 доби
• бактеріоскопічне дослідження із піхви 1 раз на три доби
(з підрахунком кількості лейкоцитів у мазку)
• спостереження за станом плода методом аускультації
двічі на добу та, за необхідності, запису КТГ не рідше 1
раза на добу з 32 тижнів вагітності
• попередження вагітної про необхідність самостійного
проведення тесту рухів плода та звертання до чергового
лікаря у разі змін рухової активності плода (дуже
повільні або занадто бурхливі)
• профілактичне введення напівсинтетичних пеніцилінів
або цефалоспоринів ІІ генерації у середніх
терапевтичних дозах з моменту госпатілізації впродовж
5-7 діб за відсутності ознак інфекції у матері

102. Термін вагітності 22-25 тижнів:
• спостереження за станом матері та плода без
проведення внутрішнього акушерського
дослідження проводиться в умовах
акушерського стаціонару ІІІ рівня надання
медичної допомоги
• антибактеріальна терапія з моменту
госпіталізації в акушерський стаціонар

103. Термін вагітності 26-34 тижні:
• спостереження за станом матері та плода без
проведення внутрішнього акушерського
дослідження проводиться в умовах
акушерського стаціонару ІІІ рівня надання
медичної допомоги
• антибактеріальна терапія з моменту
госпіталізації в акушерський стаціонар
• профілактика респіраторного дистрес-
синдрому плода

104. Термін вагітності 35-36 тижнів:
• можлива очікувальна та активна тактика
• при задовільному стані матері та плода і відсутності
показань до оперативного розродження спостереження
проводиться без проведення внутрішнього акушерського
дослідження у закладах охорони здоров'я ІІ-ІІІ рівня
надання медичної допомоги
• атибактеріальна терапія починається після 18 год
безводного проміжку
• за умови відсутності розвитку спонтанної пологової
діяльності через 24 год проводиться внутрішнє
акушерське дослідження
• при зрілій шийці матки індукція пологової діяльності
починається зранку (не раніше 6 год) окситоцином або
простагландинами
• при незрілій шийці матки проводиться підготовка до
пологів інтравагінальним введенням простагландину Е2
• за наявності показань проводиться розродження
шляхом операції кесаревого розтину

105. Термін вагітності 37-42 тижні:
• при відсутності спонтанної пологової
діяльності через 24 год проводиться
внутрішнє акушерське дослідження
• при зрілій шийці матки проводиться
індукція пологової діяльності зранку (не
раніше 6 год) окситоцином або
простагландином F2α
• при незрілій шийці матки підготовка до
пологів проводиться інтравагінальним
введенням простагландину Е2
• при наявності показань розродження
проводять шляхом операції кесарського
розтину

106. Тактика ведення вагітних при наявності
інфекційних ускладнень
У разі розвитку хоріоамніоніту показано
завершення вагітності.
У лікувальному режимі призначають
цефалоспорини ІІІ-IV генерації і метронідазол
(або оргнідазол) за 30 хв до введення
цефалоспоринів.
Метод розродження визначається
терміном вагітності, станом вагітної та плода,
акушерською ситуацією.
У випадку оперативного розродження
проводиться інтенсивна антибактеріальна
терапія (2 антибіотика і метронідазол або
орнідазол) у лікувальному режимі не менше 7
діб.