1. Vol. 2

2. Content
Page
8. Cardiovascular system
By จอย 035, ริบบิ้น 046, เกี้ยว 100, บิวหญิง 110, ปก 163, หญิง(วินิตา) 171, เนต 215, เบลล 222, ปลาม 230
8.1 Hypertension …………………………………………………………………………………… 1
8.2 Rheumatic fever ………………………………………………………………………………... 9
6
8.3 Infective endocarditis …………………………………………………………………………. 11
8.4 EKG : constrictive pericarditis ………………………………………………………………… 14
8.5 Myocarditis ……………………………………………………………………………………. 14
J 11
8.6 Heart failure ……………………………………………………………………………………
8.7 Cardiac tamponade …………………………………………………………………………….
8.8 Valvular heart disease ………………………………………………………………………….
8.8 Arrhythmia ……………………………………………………………………………………..
8.9 Arterial disease
- Arterial embolism ……...………………………………………………………………………..........
15
21
25
27
30
- Atherosclerosis obliterans……………………………………………………………………………. 31
- Aneurysm…………………………………………………………………………………………….. 31
IRA
- Arteriovenous fistula………………………………………………………………………................. 32
- Aortic dissection……………………………………………………………………………............... 32
- Vasculitis…………………………………………………………………………………….............. 33
9. Respiratory system
By เปา 059, ตั้ม 077, เบบี๋ 155,โยชาย 191, ลูกแกว 192, เบนซ 194
9.1 Deep vein thrombosis ………………………………………………………………………… 1
9.2 Varicose vein …………………………………………………………………………………. 2
SIR
9.3 Asthma ………………………………………………………………………………………... 3
9.4 Chronic obstructive pulmonary disease ……………………………………………………… 4
9.5 Acute upper respiratory tract infection ………………………...…………………………..….. 6
9.6 Lower respiratory tract infection ………………………………………………………………. 9
9.7 Occupational lung diseases ……………..……………………………………………………… 12
9.8 Lung cancer ……………………………………………………………………………………. 13
10. Psychiatry
By โก 073,เอ็กซ 092 ,หยก 161
10.1 Mood disorders ……………………………………………………………………………… 1

3. Page
10.2 Psychotic disorders ……………………………...…………………………………………… 3
10.3 Anxiety disorders ……………………………………………………………………………. 4
11. Musculoskeletal system
By nor 082, รัตน101, bank144
11.1 Pyomyositis ………………………………………………………………………………...... 1
11.2 Dermatomyositis …………………………………………………………………………….. 1
6
11.3 Tendonitis …………………………………………………………………………………… 4
11.4 Trigger finger ……………………………………………………………………………….. 6
J 11
11.5 Carpal tunnel syndrome ……………………………………………………………………..
11.6 Reactive arthritis ……………………………………………………………………………
11.7 Gout …………………………………………………………………………………………
11.8 Pseudogout ………………………………………………………………………………….
12. Skin
By Pipe201,เนท 114, brink 103, B 208 ปรับปรุงโดย รศ.พญ.วรัญญา บุญชัย
12.1 Common terminology ………………………………………………………………………..
6
6
7
8
1
12.2 Classification ………………………………………………………………………………... 1
12.3 Papulosquamous disorder
IRA
- Psoriasis ……………………….………………………………………………………………… 6
- Pityriasis rosea …………………………………………………………………………………… 7
- Lichen planus …………………………………………………………………………………….. 8
12.4 Eczema and dermatitis
- General concept ………….………………………………………………………………………. 10
- Contact dermatitis ………………………………………………………………………………... 11
- Atopic dermatitis ………………………………………………………………………………… 12
SIR
- Seborrheic dermatitis ……………………………………………………………………………. 12
- Dyshidrosis ..................................................................................................................................... 13
12.5 Erythema
- Erythema multiforme ....................................................................................................................... 14
- Erythema nodosum .......................................................................................................................... 15
12.6 Miscellaneous
- Acne .................................................................................................................................................. 16
- Keloids ............................................................................................................................................... 18

4. Page
- Wart ................................................................................................................................................... 19
- Scar .................................................................................................................................................... 21
- Discoid lupus erythomatosus ............................................................................................................. 22
13. Radiology
By Sol 213, เปakira 229
13.1 Chest ............................................................................................................................................. 1
6
13.2 KUB .............................................................................................................................................. 4
13.3 Skull, sinus and brain .................................................................................................................... 7
14. Pharmacology
J 11
13.4 Bone and joints ………………………………………………………………………………….. 13
By ทูน 170, พลอย 226, ไผ 240
14.1 Antibacterial …………………………………………………………………………………….. 1
14.2 Psychiatric drug …………………………………………………………………………………. 8
14.3 Drug for peptic ulcer ……………………………………………………………………………….. 10
15. Clinical pathology
By ฝาย 135,โย(ญ) 136, มด 172
15.1 Liver profile ………………………………………………………………………………… 1
IRA
15.2 Lipid profile …………………………………………………………………………………. 1
15.3 Spirometry testing ………………………………………………………………………….... 2
15.4 Coagulation study ……………………………………………………………………………. 9
15.5 Oral glucose tolerance test ……………………………………………………………………. 15
15.6 Synovial fluid analysis ………………………………………………………………………… 15
15.7 Thyroid function test ………………………………………………………………………..... 17
15.8 Cortisol measurement ………………………………………………………………………… 20
SIR
16. Emergency
By มุก 033, A 038, ณัฐ052, ตั้ม 080, เตย 086, แซม 123, ตอง 137, Bank(มง) 144,ถิง 147,bank (ยล) 151, Pond
166, เอม 176, บอย(ศรัณย)180, น้ําใส 181, Sol 213, แน็ต 221, Arm 237
เรื่อง Acute abdominal pain ปรับปรุงโดย อ. ชุติวิชัย โตวิกัย
16.1 Cardiac arrest …………………………………………………………………………………. 1
16.2 Hypertensive crisis …………………………………………………………………………… 3
16.3 Shock …………………………………………………………………………………………. 4
16.4 Acute coronary syndrome ……………………………………………………………………. 9

5. Page
16.5 Hypoxic spell …………………………………………………………………………………. 15
16.6 Asphyxia of the newborn …………………………………………………………………….. 16
16.7 Acute upper airway obstruction in Pediatric …………………………………..…………….. 18
16.8 Suffocation …………………………………………………………………………………… 20
16.9 Status asthmaticus and asthmatic attack ……………………………………………………... 21
16.10 Syncope …………………………………………………………………………………….. 23
6
16.11 Disseminated intravascular coagulation ……………………………………………………. 23
16.12 Superior vena cava syndrome ……………………………………………………………… 24
J 11
16.13 Glaucoma …………………………………………………………………………………..
16.14 Urinary retention and anuria ………………………………………………………………..
16.15 Antepartum hemorrhage …………………………………………………………………….
16.16 Postpartum hemorrhage ………………………………………………………………..……
16.17 Rape ………………………………………………………………………………………... .
16.18 Coma …………………………………………………………………………………………
16.19 Intracranial hemorrhage ……………………………………………………………………..
25
26
28
34
37
38
40
16.20 Subarachnoid hemorrhage ………………………………………………………………….. 40
16.21 Intraparenchymal hemorrhage ……………………………………………………………… 42
IRA
16.22 Subdural and epidural hemorrhage …………………………………………………………. 43
16.23 Poisoning ……………………………………………………………………………………. 44
16.24 Venomous snake bite ………………………………………………………………………... 48
16.25 Toxic gas …………………………………………………………………………………….. 49
16.26 Heavy metals ……………………………………………………………………………….. 51
16.27 Acute abdominal pain
- General concept ………….………………………………………………………………………. 53
SIR
- Acute appendicitis ……………………………………………………………………………….. 56
- Bowel obstruction ……………………………………………………………………………….. 57
- Acute cholecystitis ………………………………………………………………………………. 59
- Chronic cholecystitis …………………………………………………………………………….. 60
- Acute pancreatitis ………………………………………………………………………………... 61
- Acute cholangitis ………………………………………………………………………………… 63
16.28 Near drowning child …………………………………………………………………………... 64

6. Page
17. Miscellaneous
By ปอง021, โต 030, โก 073
17.1 Well-Child Care …………………………………………………………………………………. 1
17.2 Geriatric assessment ……………………………………………………………………………… 4
17.3 Geriatric syndrome ………………………………………………………………………………. 5
17.4 หัตถการ
6
- Venesection and central venous pressure measurement ……………………..……………………… 10
- Wound dressing and Debridement of wound .. ……………………………………………………… 11
J 11
- Pap smear ………...………………………………………………………………………………….
- Acute peritoneal Dialysis ……………………………………………………………………………..
- Arthrocentesis (เจาะขอ( ………………………………………………………………………………..
- Bone Marrow Aspiration and Biopsy …………………………………………………………………
- Diagnostic liver percutaneous biopsy …………………………………………………………………
- Lower Transverse caesarean section …………………………………………………………………
- Culdocentesis …………………………………………………………………………………………
12
12
13
13
14
15
15
- Diagnostic kidney percutaneous biopsy ……………………………………………………………… 15
IRA
SIR

7. Cardiovascular system
6
J 11
Hypertension 1 Arrhythmia 27
IRA
Rheumatic fever 9 Arterial disease
Infective endocarditis 11 ‐ Arterial embolism 30
constrictive pericarditis 14 ‐ Atherosclerosis obliterans 31
Myocarditis 14 ‐ Aneurysm 31
Heart failure 15 ‐ Arteriovenous fistula 32
Cardiac tamponade 21 ‐ Aortic dissection 32
Valvular heart disease 25 ‐ Vasculitis 32
SIR
By จอย 035, ริบบิ้น 046, เกี้ยว 100, บิวหญิง 110, ปก 163,
หญิง(วินิตา) 171, เนต 215, เบลล 222, ปลาม 230

8. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 1
1.)โรคความดันโลหิตสูง( Hypertension)
Def : SBP > 140 และ/หรือ DBP > 90 mmhg
ผูที่ไดรับการรักษาดวยยาลดความดัน
การแบงระดับความรุนแรงของโรคความดันโลหิตสูง
Category SBP(mmHg) DBP(mmHg)
Mild hypertension 140-159 90-99
Moderate hypertension 160-179 100-109
Severe hypertension > 180 > 110
6
Isolated systolic hypertension > 140 < 90
Primary hypertension
หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งวา essential hypertension เปนความดันโลหิตสูงที่พบมากที่สุดกลุมนี้ไมทราบสาเหตุที่แนชัด แต
J 11
มักจะพบวาผูปวยกลุมนี้มีความสัมพันธกับการรับประทานอาหารเค็ม อวน กรรมพันธุ อายุมาก เชื้อชาติ และการขาดการออก
กําลังกาย
Secondary hypertension
• เปนความดันโลหิตสูงที่ทราบสาเหตุ พบไดประมาณรอยละ 5 ของผูปวยความดันโลหิตสูง
ลักษณะที่บงถึง secondary hypertension ไดแก
- อายุที่พบความดันสูงครั้งแรก มากวา 50 ป หรือนอยกวา 20 ป
- ความดันโลหิตสูงมากกวา 180/110 หรือ เปนmalignant hypertension
- unprovoked hypokalemia, abdominal bruit, ประวัติโรคไตเปนถุงน้ําในครอบครัว, ความดันโลหิต
IRA
เปลี่ยนแปลงมากหรือพบความดันสูงรวมกับใจสั่น ปวดศีรษะ เหงื่อออก
ปจจัยที่มีผลตอความดัน
ปจจัยที่ทําใหความดันสูงขึ้น ปจจัยที่ทําใหความดันต่ําลง
White coat reaction, pain, anxiety, acute smoking, Recent meal, missed auscultatory, missed auscultatory
acute caffeine ingestion, acute ethanol ingestion, gap, elbow to high, impair healing, excess stethoscope
distended bladder, cuff over clothing, too slow pressure
deflation
SIR
Pathophysiology of target organ damage
Hypertension กับ cardiovascular system
hypertension ทําใหเกิด LVH, left atrial enlargement, aortic root dilatation, atrial และ ventricular arrhythmias,
systolic และ diastolic heart failure, และ ischemic heart disease
Left ventricular hypertrophy
myocardium จะมีการเปลี่ยนแปลงโครงสรางเพื่อตอบสนองการเพิ่มขึ้นของ afterload โดยเปลี่ยนแปลงเปน
hypertrophy เพื่อตองการใหหัวใจบีบตัวแรงขึ้นเพื่อสูกับ ความดันของเลือดในหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น
แตอยางไรกอตาม contractile function ของ left ventricle ยังคงปกติจนกระทั่ง stage ทาย ๆ LVH กอจะทําให
chamber lumen เล็กลง อีกทั้งยังจํากัด diastolic filling และ stroke volume

9. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 2
The central nervous system
Long-standing hypertension อาจทําใหเกิด hemorrhagic and atheroembolic stroke หรือ encephalopathy โดยถา
diastolic pressure มากกวา 100 mm Hg และ systolic pressure มากกวา 160 mm Hg จะสงผลทําให incidence ของ strokes
เพิ่มขึ้น
นอกจากนั้นแลว cerebrovascular manifestations ของ complicated hypertension ยังรวมไปถึง hypertensive
hemorrhage, hypertensive encephalopathy, lacunar-type infarctions, และ dementia
Renal disease
Nephrosclerosis เปนหนึ่งใน complications ของ long-standing hypertension นอกเหนือจากนั้นแลวผูปวยที่มีภาวะ
6
diabetic nephropathy จะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะ end-stage renal disease
renin-angiotensin system มีอิทธพลตอการดําเนินโรคของ renal diseaseโดยที่ Angiotensin II จะกระตุนใหมีการหด
ตัวทั้ง afferent และ efferent arterioles แตจะมีผลตอ efferent arteriole มากกวา ซึ่งจะนําไปสูการเพิ่มขึ้นของintraglomerular
J 11
pressure และการเพิ่มขึ้นของ glomerular pressure กอจะนําไปสูการเกิดภาวะ microalbuminuria
การลดลงของ intraglomerular pressure โดยใช ACE inhibitor จะมีประโยชนกับผูปวยที่มีภาวะ diabetic nephropathy
สวนในผูปวยที่เปน nondiabetic นั้นยังไมมีการศึกษาที่แนชัด
Investigation
เราขอขามมาที่ตรงนี้กอนนะ ดวยเหตุผลที่วา การที่เปน primary hypertension นั้น หากยังไมมีภาวะจําพวก end-organ
damage นั้น เรากอทําไดเพียงแควัดความดั้นเทานั้น ถาเรามั่นใจวาไมไดเปน secondary cause แนนอน กอสงตรวจดังนี้
routine laboratory studies
IRA
o CBC count, serum electrolytes, serum creatinine, serum glucose, uric acid, and urinalysis
o Lipid profile (total cholesterol, low-density lipoprotein [LDL] and high-density lipoprotein [HDL], and
triglycerides)
แตถายังไมแนใจวา จากการที่ซักประวัติผูปวยมานั้น อาจเปน secondary hypertension ได เราจึงขอสรุปขอมูลทั้ง signs and
symptoms รวมถึง investigation ของ secondary hypertension ไดเปนตารางดังนี้
Signs and Symptoms โรค Investigation
-unprovoked or severe diuretic induced hypokalemia Primary aldosteronism -24-hr urine for potassium
SIR
-Aldosterone-renin ratio
-Captopril test
-oral salt or saline loading test
-CT adrenal gland
-Triad:headache,palpitation,sweating Pheochromocytoma -24-hr urine for VMA and
-Labile hypertension catecholamines
-CT scan
-131I-MIBG scan
-Onset of hypertension before age 30 or after age 50 Renal artery stenosis -Captopril renogram
-Abrupt onset of hypertension -Renal angiography

10. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 3
-Severe or resistant hypertension
-Abdominal bruit
-Hypokalemia
-Moon face,truncal obesity,buffalo hump,proximal Cushing’s syndrome -Diurnal variation of serum cortisol
muscle weakness,easy bruisability,abdominal -Dexamethasone suppression test
striae,hirsutism
-Typical facial changes,enlarged hands and Acromegaly -Glucose tolerance test for growth
feet,headache,visual field defect hormone measurement
6
-Polyuria,nocturia,constipation,renal calculi,pathological Primary -serum calcium,phosphate,alkaline
fracture hyperparathyroidism phosphatase,parathyroid hormone
-Bone survey
J 11
-Increased appetite,weight
loss,palpitation,tremors,diarrhea,heat
intolerance,onycholysis,goiter
-Delayed femoral pulse
Thyrotoxicosis
Coarctation of aorta
-Thyroid function test : T3 ,T4, TSH
-Chest X-ray พบ rib notching
-Echocardiography
-Aortography
-Yong female,pulselessness or laterality of radial pulse Takayasu’s arteritis -ESR,C-reactive protein
-Aortography
IRA
-Flank pain,hematuria,nocturia,renal calculi,palpation Adult polycystic -Renal u/s or CT scan
kidneys,erythrocytosis kidney disease
Management
1.กอนอื่นตองประเมินปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือด ประเมิน target organ damage และ associated clinical
conditions รวมถึงประเมินโอกาสเสี่ยงตอการเกิดโรคแทรกซอนทางหัวใจและหลอดเลือดจากระดับความดันโลหิต
ซึ่งการประเมินนี้จะทําใหการดูแลรักษาโรคความดันโลหิตสูงไดผลดี และ สามารถปองกันการเกิดโรคแทรกซอนได
อยางมีประสิทธิภาพ
SIR
2.การรักษา โดยระดับความดันโลหิตที่พึงประสงคหลังใหการรักษา มีดังนี้
ผูปวยอายุนอยถึงวัยกลางคน และผูปวยที่มีโรคเบาหวานรวมดวย <130/85 mmHg
ผูปวยสูงอายุ <140/90 mmHg
ผูปวยที่มี proteinuria>1กรัม/วัน <125/75 mmHg
ซึ่งการรักษาโรคความดันโลหิตสูง กอคือ การลดความดันลง ซึ่งการลดความดันลงนั้น ทําได 2 วิธี คือ การปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมของผูปวย เชน การลดน้ําหนัก, การควบคุมปริมาณการดื่มสุรา (ผูชายไมควรดื่ม ethanol > 30 และหญิงไมควรดื่ม
>15 มิลลิตร/วัน), การออกกําลังกาย, การงดบริโภคอาหารเค็ม(ทานโซเดียมคลอไรดใหนอยกวา 6 กรัม/วัน), การบริโภค
โปตัสเซียมอยางเพียงพอ เพราะวามันมีฤทธิ์ลดความดันและปองกันการเกิดโรคหลอดเลือด การบริโภคแคลเซียมและ
แมกนีเซียมอยางเพียงพอ, งดสูบบุหรี่
อีกวิธีที่ชวยลดความดันโลหิต คือ การใชยาลดความดันโลหิต ซึ่งมีหลักในการใชดังนี้

11. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 4
- เริ่มดวยยาในขนาดต่ํากอน แลวคอย ๆ เพิ่มขนาดตามการตอบสนองของผูปวย
- การใชยามากกวาหนึ่งชนิด ควรพิจารณาเลือกใชใหเสริมฤทธิ์กัน เชน
1. Diuretic รวมกับ Beta blocker
2. Diuretic รวมกับ ACEI หรือ AIIRA
3. CCB รวมกับ Beta blocker
4. CCB รวมกับ ACEI
5. Alpha blocker รวมกับ Beta blocker
- ควรเลือกใชยาที่มีฤทธิ์ยาวนาน ตลอด 24 ชั่วโมง รับประทานเพียงวันละ 1 เม็ด เพื่อความสะดวก
6
J 11
IRA
SIR
Antihypertensive drugs
ยาลดความดันเลือด แบงตามกลไก,ตําแหนงที่ออกฤทธิ์มี 6 กลุม ดวยกัน
1. Diuretics มีฤทธิ์ขับปสสาวะ ชวยลด plasma volume มีผลให CO ลดลง ทําให BP ลดลงดวย มี 3 กลุม
1.1 thiazides
Generic name hydrochlorothiazide , chlorthalidone , metolazone
Trade name
Mechanism ยับยั้ง Na-Cl cotransporter ที่ distal convoluted tubule ชวยขับ Na ออกทางปสสาวะมากขึ้น
Drug interaction -NSAID จะไปลดผลการรักษาของยากลุมนี้

12. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 5
-Ca-containing antacid อาจทําใหเกิด hypercalcemia
Indication -เปนยาตัวแรกที่แนะนําใหใชในผูปวยที่ไมมี compelling indication
-ใชเสริมฤทธิ์ของยาลดความดันเลือดตัวอื่นไดดี
Contraindication
Side effect -hypokalemia เกิดจากรางกายขับ Na ออกไปทางปสสาวะ จึงไปกระตุน RAAS ดูดกลับ Na และ
ขับ K ออก
-hyponatremia
-hypercalcemia
-hyperuricemia จึงไมควรใหในผูปวย gout
6
-hyperglycemia จึงควรระวัง หากใหในผูปวยเบาหวาน
-hyperlipidemia
Mechanism
J 11
1.2 loop diuretics
Generic name furosemide
Trade name
ทางปสสาวะ
ยับยั้ง Na-K-2Cl cotransporter ที่ thick ascending limb of Henle’s loop ชวยขับ Na และ K ออก
Drug interaction -NSAID จะไปลดผลการรักษาของยากลุมนี้
-cholestyramine จะลดการ absorb furosemide
Indication ผูปวย hypertension ที่มี renal failure รวมดวย
IRA
Contraindication
Side effect เหมือนกับกลุม thiazide แตไมมี hypercalcemia
1.3 K-sparing diuretics
Generic name spironolactone เปน aldosterone receptor antagonist
amiloride , triamterine
Trade name
Mechanism ออกฤทธิ์ที่ distal tubule ไปยับยั้งการดูดกลับ Na และยับยั้งการขับ K ทําใหขับ Na ออกทาง
SIR
ปสสาวะโดยที่ K ในเลือดไมต่ํา
Drug interaction -ACEI หรือ K supplement จะทําใหเกิด hyperkalemia ได
-ทําใหเพิ่มระดับ digoxin ในเลือดได
Indication -amiloride , triamterine มักใหรวมกับ thiazide เปน combined drug
-spironolactone มีประโยชนใน primary hyperaldosteroneism
Contraindication -acute renal failure เพราะอาจเกิด hyperkalemia ได
Side effect -amiloride , triamterine – hyperkalemia , nausea , vomiting , skin rash
-spironolactone – hyperkalemia , estrogen side effect เชน decreased libido , gynaecomastia ใน
ผูชาย และ postmenopausal bleeding / menstrual irregularity ในผูหญิง

13. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 6
2 Sympathulytic drugs
2.1 Centrally acting α2-agonists
Generic name clonidine , methyldopa
Trade name
Mechanism กระตุน α2 receptor ในสมอง ทําให sympathetic outflow ไปยังไต หัวใจและเสนเลือดสวนปลาย
ลดลง มีผลให peripheral vascular resistance ลดลง
Drug interaction -clonidineทําใหฤทธตาน parkinson ของ levodopa ลดลง
Indication หญิงตั้งครรภ
6
Contraindication
Side effect -sedation พบบอย
-methyldopa – autoimmune side effect เกิด positive Coomb’s test (พบนอยแตสําคัญ) อาจทําให
J 11
เกิด hemolytic anemia , leucopenia , thrombocytopenia ซึ่งจะหายไปถาหยุดยา
2.2 α 1-blockers
-clonidine – rebound withdrawal syndrome หลังหยุดยา (methyldopa ก็มีแตพบไมบอย)
Generic name prazosin , terazosin , doxazosin
Trade name
Mechanism block α1 adrenergic receptor ที่หลอดเลือดทั่วรางกาย ทําใหเกิด vasodilate และ venodilate มีผล
ไปลด peripheral vascular resistance
Drug interaction -NSAID จะทําใหการลดความดันไดผลไมดี
IRA
-β-blockers และ verapamil จะเพิ่มโอกาสเกิด first dose hypotension ของ prozosin
Indication BPH
Contraindication
Side effect -prazosin – first dose hypotension เนื่องจาก half life สั้น และเลือดไปคั่งอยูในvein จาก venodilate
-headache , dizziness . weakness
2.3 β blockers
Generic name propanolol
SIR
Trade name
Mechanism block β adrenergic receptor ทําให CO ลดลง นอกจากนี้ยังลดการหลั่ง renin จากไต , ลด central
sympathetic outflow , ลดการหลั่ง catecholamine ดวย
Drug interaction -NSAID จะทําใหการลดความดันไดผลไมดี
-ทําใหฤทธิ์ในการลด electrical conduction และ ลด cardiac contraction ของ CCB เพิ่มมากขึ้น
Indication -angina pectoris -tachyarrhythmia
-post MI -thyrotoxicosis
-ใหรวมกับ vasodilator เพื่อปองกัน reflex tachycardia ได
Contraindication -asthma , COPD
-heart block

14. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 7
Side effect -bradycardia
-bronchospasm
-บดบังอาการเตือนของภาวะ hypoglycemia – มือสั่น ใจสั่น
-hyperkalemia เนื่องจากฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง renin ทําให aldosterone ลดลง มีผลใหรางกายขับ K
ไดนอยลง
-ในผูปวย peripheral vascular disease ทําใหเกิดอาการมือ เทาเย็น และอาการ intermittent
claudication เลวลง เนื่องจากยาไป block β receptor ที่หลอดเลือด จึงทําให α1 receptor ทํางานเดนขึ้น ทําใหหลอดเลือดหดตัว
3 ACEIs
6
Generic name captopril , enalapril
Trade name
Mechanism ยับยั้ง ACE ทําให angiotensin I ไมเปลี่ยนเปน angiotensin II ซึ่งมีฤทธิ์แรงกวามาก ผลคือ ทําใหการหลั่ง
Indication
J 11
aldosterone ลดลง , ไมเกิด vasoconstriction , sympathetic activity ลดลง
Drug interaction -ทําใหระดับ Lithium สูงขึ้น
-NSAID จะทําใหการลดความดันไดผลไมดี
-malignant hypertension
-renovascular hypertension
-congestive heart failure
-after MI
-diabetic nephropathy
IRA
Contraindication -bilateral renal stenosis
-severe aortic stenosis หรือ obstructive cardiomyopathy
-pregnancy
Side effect -dry cough(เปนผลจาก bradykinin ที่มากขึ้นจากการที่ ACE ถูกยับยั้ง) , hyperkalemia , orthostatic
hypotension , angioedema
-captopril – proteinuria , dysgeusia(loss of taste) , skin rash , leucopenia
4 ARBs
SIR
Generic name losartan
Trade name
Mechanism block angiotensin II receptor
ขอดีกวา ACEI -ยับยั้ง angiotensin II จาก non-ACE pathway ไดดวย
-ไมมีการคั่งของ bradykinin
-เพิ่มการขับกรดยูริกออกทางปสสาวะ เฉพาะ losartan
Drug interaction
Indication -ไดรับ ACEI แลวทน side effect ของ dry cough ไมได
-heart failure
Contraindication

15. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 8
Side effect hyperkalemia , hypotension
5 CCBs (Calcium Channel Blockers) มีอยู 3 กลุม คือ
1) Dihydroperidine (DHP) ออกฤทธิ์ที่หลอดเลือดเปนหลัก เชน nifedipine , amlodipine , felodipine
2) Phenylalkylamine ออกฤทธิ์ที่หัวใจเปนหลัก เชน verapamil nonDHPเนื่องจากไมทําให
3) Benzothiazepine ออกฤทธิ์ทั้ง 2 ที่พอๆ กัน เชน diltiazem เกิด reflex tachycardia
Mechanism block Ca channel ทําใหกลามเนื้อหัวใจ และกลามเนื้อเรียบของหลอดเลือดหดตัวนอยลง ทําใหเกิด coronary
& peripheral artery dilatation และมี negative inotropic effect
Drug interaction -หากใหรวมกับ β blockers อาจทําใหเกิด CHF , bradycardia ได
6
Indication -ผูสูงอายุ
-isolated systolic hypertension
-pregnancy
Contraindication
Side effect
พบ constipation ได
J 11-obesity
-DHP (ออกฤทธิ์ที่หลอดเลือดเปนหลัก) – headache , flushing , leg edema , สวน reflex tachycardia เกิด
เฉพาะตัวที่ half life สั้น(1st gen.) คือ nifedipine , nicardipine
-verapamil (ออกฤทธิ์ที่หลอดเลือดเปนหลัก) – heart block , bradycardia , heart failure และในคนสูงอายุจะ
-diltiazem (ออกฤทธิ์ทั้ง 2 ที่พอๆ กัน) – คลายกับ 2 ตัวดังกลาวแตพบนอยกวา
6 vasodilators
IRA
Generic name hydralazine , minoxidil (oral)
Sodium nitroprusside , nitroglycerine (IV) ใชกรณี hypertensive emergency
Trade name
Mechanism ไปออกฤทธิ์ที่กลามเนื้อเรียบที่ผนังหลอดเลือดโดยตรง เกิด vasodilate
Drug interaction-NSAID จะทําใหการลดความดันไดผลไมดี
Indication -pregnancy
-hypertensive emergency ใช IV form
SIR
Contraindication
Side effect -จาก vasodilatation – headache , flushing , palpitation , reflex tachycardia
- lupus-like reaction
หลักในการเลือกใชยา
-เริ่มดวย dose ต่ํากอน แลวคอยเพิ่ม dose ตามการตอบสนองของผูปวย
-หากใชยา > 1 ชนิด ควรเลือกยาที่เสริมฤทธิ์ลดความดันกันและชวยลดอาการขางเคียง มีดังนี้
-Diuretics รวมกับ β-blockers
-Diuretics รวมกับ ACEI (หรือARB)
-CCB รวมกับ β-blockers โดย β-blockers จะชวยปองกัน tachycardia ซึ่งเปน reflex จาก vasodilate จากการใช CCB
-CCB รวมกับ ACEI

16. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 9
-α 1-blockers รวมกับ β-blockers
-หากไมมี compelling indication / contraindication ใหเลือกใช Diuretics หรือ β-blockers กอน เพราะจากการศึกษาพบวาชวย
ลดอัตราตายได
- drugs compelling indication compelling contraindication
1. Diuretics heart failure gout
elderly patients
systolic hypertension
2. Sympatholytic drugs
6
2.1 α2-agonists elderly patients liver disease(methyldopa)
pregnancy
renal disease
3. ACEI
J 11
2.2 α 1-blockers
2.3 β-blockers
prosthetic hypertrophy
angina
after MI
tachyarrhythmia
heart failure
left ventricular dysfunction
asthma & COPD
heart block
pregnancy
hyperkalemia
after MI bilateral renal artery stenosis
diabetic nephropathy
IRA
4. ARB ACEI cough pregnancy
hyperkalemia
bilateral renal artery stenosis
5. CCB angina heart block
elderly patient
systolic hypertension
6. vasodilator hypertensive emergency dissecting aneurysm
pregnancy
SIR
2.) Rhuematic fever
Definition
ไขรูหมาติก เปน nonsuppurative inflammatory disease ที่เกิดไดในหลาย organs และมักเกิดตามหลัง Streptococcal
pharyngitis อาการของโรคนี้จะเกิดขึ้นหลังจากที่เริ่มมีอาการเจ็บคอประมาณ 2-3 สัปดาห
(ปล. การเกิดโรคที่organ อื่นที่ไมใชหัวใจจะไมรุนแรงถึงตายและหายไดเองโดยไมพิการตามมา แตในรายที่เปน carditis อาจทํา
ใหเกิด rheumatic heart disease ตามมา หรือ ตายได)
sign&symptom
Arthritis (พบบอยสุด ~75% ของผูปวย) และอื่นๆดังนี้(ตาม Jones criteria)
Major manifestations : (ขอ คลอ คาร คิว ผิวแดง)

17. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 10
Polyarthritis
Chorea ** The following are evidence of Carditis:
Carditis** a) Cardiomegaly
Subcutaneous nodules b) Cardiac Failure
Erythema marginatum c) Pericarditis
Minor manifestations d) Tachycardia more than expected for fever esp. during
Fever sleep (>10 per °C)
Arthralgia e) Significant murmurs of
• Mitral Incompetence
6
Raised ESR or CRP
Prolonged PR interval • Mitral Stenosis
Diagnosis :Modified Jones Criteria (1992 revision)*** • Aortic Incompetence
J 11
2 major criteria, OR 1 major and 2 minor
PLUS evidence of recent infection with Group A beta haemolytic Streptococci.**
***กรณีที่ diagnose rheumatic fever ไดโดยมีแคอาการ
เดียวก็พอ
1. Chorea [Sydenham’s chorea]
**Evidence of preceding Streptococci
infection
ASO titer (>200 Todd U) or anti DNase B
Treatment Positive Throat Swab
2. Indolent carditis
1. Bed rest จนกวาอาการจะหายไป โดยเฉพาะ carditis Positive rapid streptococcal antigen test
3. recurrent attackเชื้อกอโรค
IRA
2. กําจัด Recent Scarlet Fever
Benzathine penicillin G 600,000 U IM single dose (ใน pediatric BW < 27)
1.2 million U IM single dose (ใน BW>27)
หรือ Penicillin V 250 mg PO bid/tid for 10 days (pediatric),
500 mg PO bid/tid for 10 days (adult)
ถาแพ penicillin ใช
SIR
Erythromycin 20-40 mg/kg/d PO divided bid/tid for 10 days (pediatric)
250 mg PO q6h 1 h ac for 10 days (adult)
3. Anti-inflammatory agents (ใหจนกวาอาการหายไป) ผูปวยที่มี Chorea ไมจําเปนตองให anti-
Aspirin 80-100 mg/kg/d PO divided q4-6h (pediatric) inflammatory agents แคพักมากๆและไมเครียดก็
4-8 g/d PO divided q4-6h (adult) พอ
Prednisolone : ใหใน moderate-to-severe carditis แตถาเปนรุนแรงอาจให Phenobarbital หรือ
Dose: 1-2 mg/kg/day for 2-4 weeks (pediatric&adult) sodium valproate หรือ haloperidol low dose
(คอยๆลด dose ลงใน week สุดทาย)
อาจหยุด aspirin ขณะที่ให prednisolone แลวคอยให aspirin อีกขณะที่ลด dose prednisolone และใหตอไดอีก 2-4
wk จนอาการดีขึ้น

18. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 11
4. รักษา Congestive heart failure ดวย inotropic agent (digitalis) รวมกับ diuretics (furosemide, spironolactone)
และ afterload reduction (captopril). ถาระหวางการรักษา อาการไมดีขึ้นหรือแยลง ใหพิจารณาผาตัดรักษา
Prevention
Secondary prevention for recurrent rheumatic fever
Agent Dose Mode
Benzathine penicillin G 1,200,000U every 4 wk[*] Intramuscular
or
6
Penicillin V 250 mg twice daily Oral
or
Sulfadiazine
J 11 0.5 g once daily for patients ≤ 27 kg (60lb) Oral
1.0 g once daily for patients > 27 kg (60lb)
For individuals allergic to penicillin and sulfadiazine
Erythromycin 250 mg twice daily
โดยระยะเวลาที่ใหจะขึ้นอยูกับอาการของผูปวย
Oral
Category Duration
Rheumatic fever with carditis and residual heart disease at least 10 years or until aged 40
IRA
(persistent valvar disease) years.whichever is longer
Rheumatic fever with carditis but no residual heart disease (no 10 yr or well into adulthood, whichever is longer
valvar disease)
Rheumatic fever without carditis 5 yr or until age 21 yr, whichever is longer
SIR
Infective endocarditis
Definition
เปนการติดเชื้อที่ endocardium(มักเปนที่ Mitral valve กอนตามมาดวย Aortic valve) not limited to the heart valves มี 2
ประเภท คือ Subacute endocarditis และ Acute endocarditis
Subacute endocarditis (เดิมมีพยาธิสภาพที่หัวใจอยูแลว)
- Slow progressive (unless complicated by a major embolic event or ruptured mycotic aneurysm)
- Causes structural cardiac damage slowly or not at all
- Rarely causes metastatic infection
Acute endocarditis (เดิมมี normal heart valve)
- Acute high fever

19. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 12
- Rapid damage to cardiac structures
- Hematogenous seeding of extracardiac sites
- Progression to death within weeks if untreated
Etiology
Acute IE (ABE) มักเกิดจาก s.aureus
• S aureus (ABE) : asso IVDA, Intravenous catheter
Subacute IE (SBE) มักเกิดจาก s.viridans
• Streptococcus viridans(SBE) : asso Dental extraction or gingivitis
• Others : Streptococci spp., Coagulase-negative S aureus , Pseudomonas aeruginosa , HACEK, Fungi , Bartonella,
Polymicrobial infective endocarditis
6
Predisposing factor
• Abnormal valve: Prior endocarditis, Rheumatic heart dis., Congenital heart dis, Prosthetic heart valve,mitral valve
dis, Hypertrophic cardiomyopathy
J 11
• Abnormal risk of bacterimia: IV drug abuse(IVDA), intravascular line, Poor dental hygiene, Hemodialysis, DM
Signs&symptoms : cardiac and extracardiac manifestations
Nonspecific: fever, anorexia, weight loss, polymyalgia
Valvular/perivalvular infection:
CHF
Typically seen in SBE only: Janeway
lesion and osler nodes
New/changing murmur : vulvular regurgitation ,abnormal conduction
Embolic Phenomenon:
Roth spots (retianal hemorrhage with pale center)
IRA
unilateral blindness
petechiae
Stroke in the young
Hemiplegia
myocardial infarction
Right-sided IE: pulmonary infarct
pneumonia/empyema
SIR
Janeway lesion ( nontender macule)
Circulating immune complexes:
vasculitis
proliferative glomerulonephritis,
Acute septic monoarticular arthritis
Osler nodes (tender nodule)
palpitations from an immune-mediated myocarditis,
Others: Tender splenomegaly, vertebral tenderness, neuro. Deficit
Diagnosis

20. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 13
1. Modified Duke’s Criteria
2. hemoculture (กอนให ATB) ยังไดผลลบหลังผานไป 48-72 ชม. ควรทํา hemoculture อีก 2 หรือ 3 ครั้ง ทั้ง aerobic &
anaerobic & fastidious bac.
3. Echocardiogram : sensitivity transesophageal 90%,transthoracic is much less
4. ECG เพื่อหา new murmur
5. Others for differential: CBC, ESR, Rheumatoid factor level, cir. immune complex titier, serum complement
concentration
Modified Duke’s Criteria : 2major or 1major+3minor or 5minor
6
Major criteria:
A. Positive blood culture for Infective Endocarditis
1- Typical microorganism for IE (from 2 separate blood cultures)
or J 11
• S.viridans, S. bovis, or HACEK* group, or
• community-acquired: S.aureus or enterococci
2- Microorganisms for IE from persistently positive blood cultures
• 2 +ve Hx of blood samples (drawn >12 hours apart),
or
• all of 3 or a majority of 4 separate Hx(with first and last sample drawn 1 hour apart)
B. Evidence of endocardial involvement
IRA
1- Positive echocardiogram for IE
Vegetation, abscess, prosthetic dehiscence, valve perforation
or
2- New valvular regurgitation
Minor criteria:
• Predisposition: abnormal valve,intravenous drug use
• Fever: temperature > 38.0° C (100.4° F)
SIR
• Vascular phenomena: major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial
hemorrhage, conjunctival hemorrhages, and Janeway lesions
• Immunologic phenomena: glomerulonephritis, Osler's nodes, Roth spots, and rheumatoid factor
• Microbiological evidence: positive blood culture but does not meet a major criterion as noted above¹ or serological
evidence of active infection with organism consistent with IE
Complications:
• CHF
• Myocardial abcess
• Various org. damage from emboli เชน Glomerulonephritis
Treatment :Antibiotics vs Surgery

21. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 14
ATB จะตองทราบผลเชื้อกอโรคกอน
ตรวจ toxic level ของ Vanco &
• ABE:เริ่มยาATB ไดทันที่ที่ทราบผลเพาะเชื้อ
aminoglycoside ดวย
antistaph+genta or vanco+genta(if MRSA suspected)
• SBE:ในผูปวยที่มีstable haemodynamic ควรรอใหทราบผลเพาะเชื้อกอนจึงเริ่ม ใหยาโดยเฉพาะอยางยิ่งในผู
ที่เคยไดรับยาATB มากอนแลว
penicillin/ampicillin+genta ตองทําhaemocultureไปจนกวา
จะเพาะเชื้อไมขึ้นแลว หรือ ทําซ้ํา
• Prosthetic valve: vanco+genta+rifampicin
หากยังมีไขที่สัปดาหที่ 6-4
Surgery : Indications
6
• Moderate to severe CHF (from valve dysfunction)
• Unstable prosthesis(valve malfunction,dehiscence,S.aureus inf.)
• Persistent or refractory infection despite optimal antimicrobial Rx
Prophylaxis
J 11
• Invasive infection:perivalvular inf, worsening conduction
• Fungal inf.
• High risk for embolic complications
I.Cardiac conditions: prosthetic valve, previous endocarditis, congenital heart dis.
II.Procedures: oral cavity, respiratory tr, esophageal, GU or GI
PO: Amoxicillin 2 g 30-60 min before Procedure
or
IRA
IM/IV:Ampicillin 2 g or Cefazolin or ceftriaxone 1 g
or
Penicillin allergy: clinda 600 mg PO/IM/IV
Constrictive Pericarditis
EKG ของ pericarditis จะคลายกับ infarction นะ..แตจะมีลักษณะนาจดจําดังนี้
1. ST segment elevation [saddle-shaped] และ T wave flattening or inversion ในหลายๆ leads ของ EKG (มันจะไม
เหมือน infarction ที่จะเปลี่ยนแปลงบาง lead )
SIR
2. เราจะเห็น T wave inversion เมื่อ ST segment กลับลงมาสู baseline แลว (ถา infacrtion ก็มักเจอ T wave inversion
กอนที่ ST segment จะกลับสู baseline )
3. ไมมี Q wave
4. The PR interval depression(บางครั้ง)
สําหรับ Constrictive Pericarditis EKG ก็จะเห็น low QRS , T wave ผิดปกติแบบ nonspecific, หรืออาจพบ Atrial
fibrillation ได (พบ ~ 1/3 ของผูปวย)
Myocarditis
Definition :Myocarditis คือการที่กลามเนื้อหัวใจอักเสบ ซึ่งเกิดไดจาก infectious, toxic, และ autoimmune

22. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 15
Signs& symptoms
• Asymptomatic ECG changes
• nonspecific illness เชน fatigue, mild dyspnea, and myalgias
• fever Pediatric patients, โดยเฉพาะ infants มักมา
• chest pain [pleuritic, sharp, stabbing precordial pain] ดวยอาการ : Fever, Respiratory distress, Poor
• dyspnea on exertion [common] feeding or, in cases with CHF, sweating
• Palpitation [common] while feeding , Cyanosis in severe cases
• Orthopnea and shortness of breath [if CHF is present]
6
• Classic signs of ventricular dysfunction :Jugular venous distention,Bibasilar crackles,Ascites,Peripheral edema
Diagnosis
ใชการซักประวัติ ตรวจรางกาย และ investigations เพิ่มเติม
J 11
Investigation for diagnosis
• The gold standard : Biopsy of the myocardium
• 12-lead and exercise ECG [recommended] พบ diffuse T wave inversions, saddle-shaped ST-segment elevations
• Serum biomarkers of myocardial damage (troponin I or T) : high (>80%) positive predictive value if performed
within 1 month of the onset of symptoms
• Markers of inflammation[ESR,CRP] : low sensitivity and specificity.
• Cardiac magnetic resonance imaging (cMRI or CMR)
Treatment : supportive treatment และรักษาแลวแตอาการที่ผูปวยมี โดยมีหลักดังนี้
IRA
• Controlling or treating the underlying cause of the inflammation เชน Steroids
• Reducing the workload of the heart เชน Diuretics
• Treating heart abnormalities that result from the inflammation
หัวใจโต หรือ heart failure : ให ACE inhibitors and beta-blockers
Abnormal heart rhythm :พิจารณา medications, a pacemaker or a defibrillator.
blood clot ในหองหัวใจ : ใช blood-thinning medicine
very severe damage to their heart : พิจารณา a heart transplant or ventricular assist device
SIR
Heart failure (HF)
คือกลุมอาการที่เกิดจากมีความผิดปกติของการทํางานของหัวใจ ทําใหสามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงรางกายไดเพียงพอ
ตอความตองการทางเมตาบอลิสม กลุมอาการตางๆเกิดจาก cardiac output ที่ไมเพียงพอ ทําใหมี pulmonary venous congestion
และมี systemic venous congestion
สําหรับปจจัยที่ผลตอ cardiac output เปนดังแผนภาพขางลาง

23. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 16
CONTRACTILITY
PRELOAD AFTERLOAD
STROKE
VOLUME
- Synergistic LV contraction
HEART RATE
6
- LV wall integrity
- Valvular competence
J 11 CARDIAC OUTPUT
Acute heart failure คือ ภาวะหัวใจลมเหลวที่เกิดรุนแรงและรวดเร็วภายในนาทีหรือชั่วโมง โดยที่กลไกปรับตัวชดเชยของ
รางกายไมสามารถลดความรุนแรงลงได ถือเปนภาวะฉุกเฉิน
Chronic heart failure คือ ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังที่มีอาการนานหลายสัปดาหหรือหลายเดือน รางกายมีเวลาปรับตัวดวยกลไก
compensate ตางๆ อาการสวนใหญจะไมรุนแรงในระยะแรก แตเมื่อเวลาผานไปการกระตุนระบบ neurohormonal (sympathetic
& RAAS ) จะสงผลเสียตอการทํางานของหัวใจ (บางตําราเชื่อวา ทําใหกลามเนื้อหัวใจ apoptosis) ทําใหมีอาการของภาวะหัวใจ
ลมเหลวมากขึ้น อาจเกิดเปน acute heart failure ภายหลังได ดังแผนภาพขางลาง
IRA
Depressed
ventricular
contractility
Reduced cardiac
SIR
Increased afterload
output
Vicious cycle in
systolic heart failure
Increased systemic vascular Compensatory
resistance neurohormonal
activation

24. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 17
การไดรับยา beta blockers, ACEIs, ARBs, spironolactone จะชวยหยุด และชะลอผลเสียจากการกระตุนของ neurohormonal
system
ตอไปนี้จะขอกลาวถึงเฉพาะ Acute heart failure ซึ่งแบงใหญๆตามสาเหตุไดเปน
1.Acute heart failure ในผูปวยที่ไมเคยมีโรคหัวใจมากอน (acute cardiogenic pulmonary edema)
Acute left-sided HF Acute right-sided HF
สาเหตุ - Acute myocardial infarction - Acute RV infarction
- Acute myocardial ischemia - Acute massive pulmonary embolism
6
- Acute myocarditis - Cardiac tamponade
- Tachy-and-bradyarrththmias
J 11
- Accelerated hypertension
- Mechanical complications
Acute MR
Acute VSD
Acute AR
- Ruptured sinus of valsalva
2.Acute heart failure ในผูปวยที่เคยมีโรคหัวใจอยูกอนแตไมมีอาการของภาวะหัวใจวาย เมื่อมีปจจัยกระตุน หรือสงเสริมเกิดขึ้น
ก็ทําใหเกิดภาวะหัวใจวายเฉียบพลันได มี FC III or IV (acute decompensation of chronic heart failure) โดยโรคหัวใจที่เปนอยู
IRA
เดิมไดแก
- depress ventricular function : coronary a. disease, hypertension, dilated cardiomyopathy, valvular diseases,
congenital heart diseases
- restrict ventricular filling : mitral stenosis, restrictive cardiomyopathy, pericardial diseases
สวนปจจัยกระตุน (precipitating factors) ไดแก
1. Infection
- intracardiac infection : infective endocarditis, acute myocarditis (ไวรัสที่พบบอยคือ coxakie B virus นอกจากนี้ก็มี
parvovirus, HCV, HIV โดยไวรัสสวนใหญจะทําใหเกิด DCM ยกเวน HCV ทําให myocardial hypertrophy จึงเกิด HTCM
SIR
มากกวา)
-extracardiac infection : มักเปนการติดเชื้อรุนแรง มีไขสูง เพราะจะกระตุนใหหัวใจเตนเร็ว และมี metabolic demand เพิ่มขึ้น
อาจพิจารณาใหวัคซีนปองกัน pneumococcal infection และ influenza infection ในผูปวยที่มีการติดเชื้อของระบบ
ทางเดินหายใจบอยๆ โดยเฉพาะผูปวยที่มี COPD รวมดวย
2. ไดรับโซเดียมมาก หรือไดรับยาหรือสารที่ทําใหโซเดียมคั่งในรางกาย
3. ขาดยาในคนที่เปน chronic heart failure
4. cardiac arrhythmia
5. acute myocardial infartion or ischemia
6. stress

25. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 18
7. pulmonary embolism or COPD : ↑Rt.sided afterload
8. anemia ควรรักษาระดับ Hb > 12 g/dl
9. thyrotoxicosis
10.rheumatic fever
11.pregnancy
12.exacerbation of hypertension (คุมความดันโลหิตไดไมดี)
13.drugs Ex. NSAIDs, thiazlidinediones ทําใหเกิดภาวะน้ําและเกลือคั่ง
tricyclic antidepressants ทําใหเกิด ventricular arrhythmia
6
theophylline (β2-agonist ใชขยายหลอดลม) ทําใหเกิด tachycardia
pseudoephedrine ทําใหเกิดความดันโลหิตสูง
ยาที่กดการทํางานของหัวใจ ไดแก ยา class I antiarrhythmic agents, verapamil, diltiazem, beta blockers
Signs & symptoms
edema
J 11
1. กลุมที่มี elevated LV filling pressure หรือเรียกวา “wet” type จะมีอาการเดน คือ มี orthopnea รวมกับมี peripheral
Signs อื่นๆ เชน hepatomegaly, ascites, jaundice, ↑JVP, +ve hepatojugular reflux (กดตับแลว JVP สูงขึ้น
2. กลุมที่มี adequate systemic perfusion หรือ “warm” type จะพบวาปลายมือปลายเทายังอุนอยู มี capillary filling time
ที่ใกลเคียงคนปกติ
3. กลุมที่มี inadequate systemic perfusion หรือ “cold” type มีcardiac output ต่ํา มักพบมี pulse pressure แคบ (<25% of
IRA
SBP), ปลายมือปลายเทาเย็น บางรายอาจพบ cyanosis
Diagnosis
ใช Framingham’s criteria (2 major หรือ 1minor รวมกับ 2 minor criteria ขึ้นไป )
Major criteria Minor criteria
- Paroxysmal nocturnal dyspnea - Bilateal ankle edema
- Neck vein distention - Noctural cough
SIR
- Rales (crepitation) - Dyspnea on ordinary exertion
- Acute pulmonary edema - Hepatomegaly
- S3 gallop - Pleural effusion
- Central venous pressure > 16 cmH2O -Decrease in vital capacity by one
- Circulation time >= 25 sec third maximal value recorded
- Hepatojugular reflux - Tachycardia (rate > 120 beats/min)
- Pulmonary edema, visceral congestion
or cardiomegaly at autopsy
- Weight loss >= 4.5 kg in 5 days in
response to treatment of congestive heart failure

26. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 19
การแบงความรุนแรงของโรค มี 2 วิธีหลักๆ
6
J 11
หมายเหตุ : แบงเพื่อประเมินผูปวย เพราะแตละ stage or class อัตราการตายไมเทากัน
Investigation
1. CXR : cardiomegaly, pulmonary edema, pleural effusions
IRA
2. EKG
3. ตรวจวัดระดับ BNP (brain natriuretic peptide) และ NT-pro BNP (peptide
aminoterminal fragment) ในเลือด (BNP และ peptide ไดมาจากสารตั้งตนตัวเดียวกัน คือ proBNP)
มักใชในหองฉุกเฉิน exclude ภาวะหัวใจวายในผูปวยที่มาดวยอาการหอบเหนื่อยเฉียบพลัน (NPV สูง) โดยการแปลผลจะตองใช
คูกับลักษณะทางคลินิกดวย
BNP สรางจาก ventricle แลวขับทางไต ดังนั้น ถาไตไมดี ก็มี BNP เพิ่มขึ้นได คานี้มี PPV ~70%, NPV ~98% จึงใช
rule out ในรายที่ผล-ve แตถา +ve จะบอกอะไรไมไดมาก จึงไมนิยมใช
SIR
4. Echocardiography : ↓EF, ↑chamber size
Management
1.จัดใหผูปวยพักบนเตียง ในทานั่ง หรือนอนศีรษะและลําตัวสูง เพื่อลด venous return
2.ใหออกซิเจน ถามีเสมหะในทางเดินหายใจมาก, ขาดออกซิเจนมาก หรือมีภาวะ respiratory acidosis อาจพิจารณาใส
Endotrachial tube และการใชเครื่องชวยหายใจ
3.ให morphine sulfate 3-5 mg ทาง iv อยางชาๆ เพื่อลด anxiety และยังมีฤทธิ์ venodilatation ชวยลด preload แตถายากดการ
หายใจมากใหแกไขโดยฉีด naloxone 2 mg iv

27. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 20
4. ใหยาขับปสสาวะกลุม loop diuretic ซึ่งออกฤทธิ์เร็ว และแรง เชน furosemide iv 20-80 mg ยานี้มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดดําดวย
ทําให preload และ pulmonary congestion ลดลง ถาปสสาวะยังไมออกภายใน 15-30 นาที ใหฉีดซ้ําไดในขนาดสูงอีกเทาตัว ใช
ในคนไตเสื่อมได
5. ใหยาขยายหลอดเลือด iv ที่ใชบอยมี 2 ชนิดคือ
- Nitroprusside ใชกับผูปวยที่มี Hypertension, Acute AR or MR
- Nitroglycerin ใชในกรณีที่ภาวะหัวใจวาย
เกิดจาก ischemic cardiomyopathy หรือ Dopamine
coronary artery disease เนื่องจาก ถาใช
1-2 ug/kg/min : sti. DA1 receptor,
nitroprusside อาจทําใหเกิดการไหลเวียน
6
เลือดผาน coronary a. ลดลง (coronary steal effect) postsynaptic vasodilator receptor ที่
การใหยา 2 ชนิดนี้ ตองพยายามควบคุม splanchnic และ renal a. beds ↑RBF
J 11
ไมให SBP < 90-100 mmHg หรือมี
ลักษณะของ poor tissue perfusion
6. ให inotropic agents เชน dopamine ขนาดที่
กระตุน β-1 receptor เพื่อเพิ่มการบีบตัว
ของหัวใจ คือ 3-5 ug/kg/min
3-5 ug/kg/min : sti. Beta-1 receptor
+ve inotropic effect (↑heart contractility)
> 5 ug/kg/min :sti. Alpha-1 receptor
vasocontriction
ถาใหสูงกวา 10 ug/kg/min อาจทําใหเกิด tachycardia หรือ arrhythmia และยังอาจทําใหผลตอ dopaminergic receptor ที่ไตลดลง
ทําใหปสสาวะออกนอยลงได
สวน dobutamine เปน β-1 และ β-2 agonist จึงเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ และ vasodilatation ดังนั้นในผูปวยที่มีความ
IRA
ดันเลือดต่ํา ใหเลือกใช dopamine กอน
ยา milrinone
เปนยาในกลุม phosphodiesterase inhibitors (PDEIs) ทําใหเกิด positive inotropic effect ผานกลไกที่ทําใหมีการ
เพิ่มขึ้นของปริมาณ cAMP ในกลามเนื้อหัวใจ และกลามเนื้อเรียบของหลอดเลือด จึงมีผล vasodilation ดวย ยานี้เหมาะสําหรับผู
ปวย
- เคยไดรับ beta blocker มากอน (ในผูปวย chronic heart failure) : ถาใหยาอื่นจะออกฤทธิ์ตานกัน เพราะผาน beta-1
receptor เหมือนกัน
- หลังจากไดยา dobutamine แลวอาการยังไมดีขึ้น ยานี้จะชวยเสริมฤทธิ์ของ dobutamine
SIR
- มี PCWP สูง หรือ SVR สูง ยานี้จะลด pulmonary a. pressure และ systemic vascular resistance ไดดีกวา dobutamine
ระวังการใชในผูปวย PCWP < 15 mmHg จะทําให hypotension ได
ยา digitalis
ออกฤทธิ์ยับยั้ง Na+/K+ ATP ase pump เพิ่มปริมาณแคลเซียมในกลามเนื้อหัวใจ เปน positive inotropic agent เพียงตัว
เดียวที่ไมมีผลเพิ่มอัตราการเตนของหัวใจ กลับทําใหหัวใจเตนชาลง จากการมี vagal tone เพิ่มขึ้น จึงเหมาะสําหรับใชในผูปวย
chronic heart failure โดยเฉพาะในผูปวยที่มี atrial fibrillation ควรใหยาตัวอื่นกอน เมื่อผูปวยดีขึ้นแลวจึงคอยเริ่มยา digitalis (มี
oral form ดวย) *ควรใหในผูปวยที่ไตดี และหามใชในผูปวยที่มี 2nd degree AV block, VT, VF, HOCM
ผลเสียที่สําคัญของยานี้คือ arrhythmia เปนไดทุกรูปแบบ, xanthopsia (เห็นเปนสีเหลือง)
โดยปจจัยที่ทําใหเกิด digitalis intoxication งาย คือ

28. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 21
- ไตเสื่อม
- อายุมาก
- กลามเนื้อเหลือนอย
- Hypokalemia
- Hypercalcemia
การรักษา digitalis intoxication
- หยุดให digoxin
- แก hypokalemia
- ให digoxin specific sheep Fab fragments
6
* inotropes ไมใหใน diastolic HF
7. ให sodium bicarbonate ในผูปวยที่มีภาวะ Metabolic acidosis รุนแรง
J 11
8. หาสาเหตุของภาวะหัวใจวาย และแกไข เชน ให fibrinolytic agent หรือทํา urgent revascularization ถาเกิดจาก AMI ถาเกิด
จาก Acute MR or AR ใหพิจารณาผาตัดเพื่อเปลี่ยนหรือซอมลิ้นหัวใจนั้น
ผูปวยที่เปน Acute decompensation of chronic heart failure ตองทําการแกไข precipitating cause และเมื่อแกไขแลว
ผูปวยก็จะเขาสูภาวะ compensated heart failure คือไมมีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจวาย แตยังคงมีความผิดปกติของ
หัวใจอยู
IRA
Cardiac tamponade
คือ ภาวะที่มีน้ําใน pericardial space และกดรัดหัวใจ
Pathogenesis & pathophysiology
สาเหตุที่สําคัญของ cardiac tamponade มาจาก malignancy และ tuberculosis (infection/inflammation) สาเหตุอื่นๆ
เชน uremia, acute myocardial infarction, idiopathic pericarditis, catheter or pacemaker-induced myocardial perforation,
SIR
coronary perforation after percutaneous interventions, post cardiac surgery, post mediastinal radiation
ปกติแลว pericardial space มีpericardial fluid สะสมอยู 15-50 ml เมื่อมีของเหลวเพิ่มขึ้นจะมีการเพิ่มขึ้นของ
intrapericardial pressure เล็กนอย แตถามีของเหลวเกิน 150-250 ml (capacitance reserve level)อยางรวดเร็ว จะทําให
intrapericardial pressure เพิ่มขึ้นอยางมากและรวดเร็ว เกิดเปนAcute tamponade ซึ่งมักพบจาก bleeding, trauma, aortic
dissection
สําหรับ Chronic tamponade เกิดจากการมีของเหลวสะสมใน pericardial space อยางชาๆ ทําให pericardium สามารถ
ยืดเพื่อปรับสภาพกับปริมาณของของเหลวที่เพิ่มขึ้นได แมวาจะมีของเหลวสะสมอยูถึง 2 ลิตรก็ตาม จะมีความดันเพิ่มขึ้นเพียง
เล็กนอยเทานั้น แตเมื่อเกินขีดจํากัดของความสามารถในการยืดขยายของ pericardium ก็จะเกิด cardiac tamponade ได