1.
Utredninger ved von Willebrands sykdom og Ehlers Danlos Syndrom (EDS) <ul><li>Spesielle koagulasjonsanalyser ved Koagulasjonslaboratoriet, Rikshospitalet. </li></ul><ul><li>Ved Nina Malja Schjelderup, </li></ul><ul><li>bioingeniør ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet. </li></ul>

2.
Tema-oversikt: <ul><li>Familien S fra Åland i Finland </li></ul><ul><li>von Willebrands sykdom </li></ul><ul><li>vW-typene </li></ul><ul><li>vW-symptomer </li></ul><ul><li>vWF-multimer analysen </li></ul><ul><li>Blodtypenes betydning </li></ul><ul><li>Litt om trombocytter </li></ul><ul><li>Trombocyttaggregasjon </li></ul><ul><li>Case </li></ul><ul><li>Om EDS </li></ul>

3.
Familien S fra Åland i Finland

4.
Normal blodgjennomstrømning i blodårene: Brosstad 99

5.
Trombocytt-adhesjon til vWF: Skadested vWF GPIb = vWF reseptor GPIIb/IIIa = fibrinogen reseptor

6.
Brosstad 99 S-S S-S S-S S-S vWF- dimer vWF- tetramer vWF-multimer Basalmembran Endotel Syntese av vWF i endotel

7.
Interaksjon mellom plater og von Willebrand Faktor von Willebrand faktor Basalmembran Endotel Blodplater Plateplugg Brosstad 99

8.
vWF som transportprotein: Brosstad99 Lever FVIII m/s von Willebrand

9.
” von Willebrand sykdom (vWD), type, profylakse/behandling” – fra ”Utredning og behandling av økt blødningstendens” av Brosstad/Brinch Type Molekyl/Arvegang/Prevalens Blødningssted Profylakse/Behandling vWD 1 Partiell, kvantitativ vWF mangel. Autosomal dominant arv, men diagnose vanskelig pga. redusert penetranse og variablet klinisk uttrykk. Samtidig reduksjon av vWF:Ag og FVIII. Normalt multimer-mønster. 1:100-500? Hud Slimhinner Octostim Cyklokapron P-pille ved menoragi vWD 2A Kvalitativ vWF-defekt hvor de største multimerene mangler og med lav ristocetinkofaktor-aktivitet relativt til vWF:Ag. Vanligvis i autosomal dominant arv betinget i missense mutasjon i vWF A2 repeat. Gruppe 1 (defekt i intracellulær transport) eller Gruppe 2 (økt postsekretorisk proteolyse i plasma) <1:100 000? Hud Slimhinner Octostim Cyklokapron Hemate eller Octanate vWD 2B Kvalitativ vWF-defekt vanligvis assosiert med nedsatt mengde store multimerer. Økt ristocetin-indusert plateaggregasjon (RIPA), mens ristocetin-kofaktor kan være normal. Autosomal dominant arv. <1:100 000? Hud Slimhinner Hemate eller Octanate Cyklokapron vWD 2M Kvalitativ vWF-defekt i A1 domenet assosiert med spesifikke defekter i plate/vWF interaksjoner, men normalt multimer-mønster. Autosomal dominant arv. 1:100 000? Hud Slimhinner Octostim ved chirurgia minor Cyklokapron Hemate vWD 2N Kvalitativ vWF-defekt som skyldes nedsatt vWF-binding av FVIII og derfor lavt nivå av sirku-lerende FVIII (<5%). Autosomal recessiv arv. 1:100 000? Hud Slimhinner Hemate eller Octanate Cyklokapron vWD 3 Klinisk alvorlig kvantitativ vWF-mangel (<5%). FVIII <10%. Vanligvis autosomal recessiv arv, sjelden homozygot eller dobbel heterozygot arv av vWD type 1. 1:100 000? Symptomer som ved alvorlig hemofili Hemate eller Octanate Cyklokapron

10.
Symptomer ved vWD: <ul><li>Blåmerker, neseblødninger og blødninger fra tannkjøtt </li></ul><ul><li>Menoragi </li></ul><ul><li>Slimhinneblødninger </li></ul><ul><li>Økt blødningstendens ved tanntrekking og operasjoner </li></ul><ul><li>Ledd- og muskelblødninger </li></ul><ul><li>Blødninger i mage, tarm og urinveier </li></ul><ul><li>Hjerneblødning </li></ul>vWD1 vWD 2 vWD 3

11.
vWF-multimer-analysen <ul><li>Farge prøvematerialet </li></ul><ul><li>Elektroforese </li></ul><ul><li>Blotting </li></ul><ul><li>Blokkering </li></ul><ul><li>Påvisning </li></ul><ul><li>Fremkalling </li></ul>Foto: N.M.Schjelderup

12.
Farging av prøvematerialet Foto: N.M.Schjelderup

13.
Inkubering i 56 °C Foto: N.M.Schjelderup

14.
Støping av elektroforese-gel Foto: N.M.Schjelderup

15.
Professor Solum ved UiO

16.
Appliserte prøver på gel Foto: N.M.Schjelderup

17.
Elektroforese Foto: N.M.Schjelderup

18.
Elektroforese etter 15 minutter Foto: N.M.Schjelderup

19.
Ferdig kjørt elektroforese Foto: N.M.Schjelderup

20.
Blotting-utstyret Foto: N.M.Schjelderup

21.
Elfo-gel oppå NC-membran før blotting Foto: N.M.Schjelderup

22.
Blotting ved 5 volt i 30 minutter Foto: N.M.Schjelderup

23.
Elfo-gel oppå NC-membran etter blotting Foto: N.M.Schjelderup

24.
Blokkering med 3% tørrmelk Foto: N.M.Schjelderup

25.
Inkubering med antistoffer under risting Foto: N.M.Schjelderup

26.
Fremkalling av NC-membranen Foto: N.M.Schjelderup

27.
Abra … Foto: N.M.Schjelderup

28.
… kadabra! Foto: N.M.Schjelderup

29.
Ferdig resultat: Foto: N.M.Schjelderup

30.
Blodtypenes betydning <ul><li>Personer med blodtype 0 har gjennomsnittlig 20-25% lavere nivåer av FVIII, vWF antigen og vWF aktivitet enn personer med andre blodtyper . </li></ul>Fra boken ”Immunologi og transfusjon” utgitt av Helsedirektoratet (1987)

31.
Trombocytter <ul><li>Inneholder: </li></ul><ul><li>RNA </li></ul><ul><li>Mitokondrier </li></ul><ul><li>Et kanalsystem </li></ul><ul><li>Granula </li></ul><ul><ul><li>Lysosomer </li></ul></ul><ul><ul><li>Dense bodies </li></ul></ul><ul><ul><li>Alfa-granula </li></ul></ul>

32.
Platene aktiveres i kontakt med: <ul><li>Kollagen </li></ul><ul><li>Trombin </li></ul><ul><li>ADP </li></ul><ul><li>von Willebrand faktor </li></ul><ul><li>Tromboxan A 2 </li></ul><ul><li>Adrenalin </li></ul><ul><li>Reseptorer på leukocytter eller endotelceller i årene </li></ul><ul><li>Serotonin </li></ul><ul><li>P-selektin </li></ul><ul><li>Negativt ladde overflater </li></ul><ul><li>(for eksempel glass) </li></ul>Human platelet spreading on fibrinogenfrom Dr Catherine Pears' Lab

33.
FX FVIIIa Aktivert blodplatemembran Indre Koagulasjonssystem Aktivert plate-membran: FX FIXa FXa

34.
Trombocytt-aktivering Ikke-aktivert blodplate Aktivert blodplate Brosstad 2002 Translokering av negativt ladet fosfolipid fra det indre til det ytre blad av blodplatens plasma-membran starter koagulasjonen

35.
Skadested vWF GPIb = vWF reseptor GPIIb/IIIa = fibrinogen reseptor Fibrinogen Plate-til-plate-adhesjon

36.
Plateinhibitorer <ul><li>Prostacyclin </li></ul><ul><li>Adenosin </li></ul><ul><li>Nitrogenmonoksid (NO) </li></ul><ul><li>ATP-aser </li></ul>

37.
Inhiberende medikamenter <ul><li>Aspirin </li></ul><ul><li>NSAIDs </li></ul><ul><li>Clopidogrel </li></ul><ul><li>Abciximab </li></ul><ul><li>β-lactam antibiotika </li></ul><ul><li>Quinidine kalsium kanal blokker </li></ul>

38.
Trombocyttaggregasjon Foto: N.M.Schjelderup

39.
Hva påviser vi ved trc-aggregering? <ul><li>Bernard-Soulier Syndrom </li></ul><ul><li>Glanzmann trombasteni </li></ul><ul><li>Storage Pool Disease </li></ul><ul><li>COX-mangel </li></ul><ul><li>vWD type 2B (RIPA) </li></ul>Foto: N.M.Schjelderup

40.
Agonister ved trc-aggregering Agonist 1. konsentrasjon 2. konsentrasjon Kollagen 8,4 µg/mL 2,1 µg/mL ADP 9,37 µM 1,87 µM Adrenalin 7,3 µM - Arachidonsyre 1,2 mM 0,6 mM Trombin 1 U 0,25 U Ristocetin 1,5 g/L 0,75 g/L TRAP 25 µM -

41.
Prøvemateriale Foto: N.M.Schjelderup TRC: 250-350 x 10^3/mm^3

42.
Chrono-Log Whole-Blood Aggro-meter Foto: Frank Brosstad

43.
Aggregometerets prinsipp Kilde: Dr. Brosstad

44.
Trombocyttaggregasjon Kilde: Dr. Brosstad Foto: N.M.Schjelderup Kollagen ADP

45.
Måling av ATP release <ul><li>ATP release detekteres ved luminescensen som utvikles når bufret ildflue-ekstrakt tilsatt PRP reagerer i nærvær med ATP. </li></ul><ul><li>Luminescensmålingen av ATP-sekresjon gir bevis på normal eller abnormal dense granula release. </li></ul>ATP release Foto: N.M.Schjelderup

46.
Case: Første prøvesett (tilsendt prøve) <ul><li>Cephotest: 30 sek. (22-35 sek.) </li></ul><ul><li>FIX: 109% (50-200%) </li></ul><ul><li>FVIII: 65% (50-200%) </li></ul><ul><li>vWF antigen: 50% (50-200%) </li></ul><ul><li>vWF aktivitet: 55% (50-150%) </li></ul>

47.
Case: Andre prøvesett (poliklinisk prøve) <ul><li>Blødningstid (Ivy): 11 min. (3-10 min.) </li></ul><ul><li>TRC-aggr.: Normal </li></ul><ul><li>Blodtype: 0 Rh+ </li></ul><ul><li>vW-parametre: Som sist </li></ul>

48.
Ehlers Danlos Syndrom (EDS) <ul><li>En heterogen gruppe av genetiske skader på bindevevet, karakterisert av: </li></ul><ul><ul><li>Ledd-hypermobilitet </li></ul></ul><ul><ul><li>Overstrekkbar hud </li></ul></ul><ul><ul><li>Vevsskjørhet </li></ul></ul>

49.
Kollagen

50.
Seks hovedtyper EDS <ul><li>Klassisk type </li></ul><ul><li>Hypermobil type </li></ul><ul><li>Vaskulær type </li></ul><ul><li>Kyfoskoliotisk type </li></ul><ul><li>Artrokalatisk type </li></ul><ul><li>Dermatosparaxis type </li></ul>

51.
Hudmanifestasjoner ved EDS: <ul><li>Bløt, fløyelsmyk hud </li></ul><ul><li>Lett sår og blåmerker </li></ul><ul><li>Økt strekkbarhet </li></ul><ul><li>Økt tendens til arrdannelse </li></ul><ul><li>Langsom og dårlig sårtilheling </li></ul><ul><li>Molluskoide pseudotumorer </li></ul>

52.
Leddmanifestasjoner ved EDS: <ul><li>Ledd-hypermobilitet </li></ul><ul><li>Løse/ustabile ledd </li></ul><ul><li>Hyppig forstuvning/(sub-)luksasjon </li></ul><ul><li>Leddsmerter </li></ul><ul><li>Overstrekkbare ledd </li></ul><ul><li>Slitasjegikt </li></ul>

53.
Økt blødningstendens <ul><li>Easy bruising </li></ul><ul><li>Lang/kraftig menstruasjon </li></ul><ul><li>Blør lett fra tannkjøtt </li></ul><ul><li>Blør mye/lenge fra småsår, skrammet etc. </li></ul><ul><li>Blør mye/lenge etter operative inngrep og/eller fødsler </li></ul><ul><li>Neseblødning </li></ul>

54.
Diverse/sjeldne symptomer: <ul><li>Muskel- og leddsmerter </li></ul><ul><li>Skjørhet eller bristning av pulsårer, tarmer eller livmor </li></ul><ul><li>Skoliose ved fødselen </li></ul><ul><li>Nedsatt muskeltonus </li></ul><ul><li>Mitralventilprolaps </li></ul><ul><li>Tannkjøttsykdommer </li></ul>

55.
Prevalens <ul><li>Mellom 1:5000 og 1:10 000 </li></ul><ul><li>Begge kjønn kan rammes og alle raser og etniske grupper. </li></ul>

56.
Kontaktinformasjon: <ul><li>E-post: [email_address] </li></ul><ul><li>Om koagulasjonslaboratoriet: http:// www.rikshospitalet.no /pasientinfo/avdeling.asp?nPubID=6037&nPubID3=6002&nPubID4=5993 </li></ul><ul><li>Om vWD: http:// www.rikshospitalet.no / view /readavdi.asp?nPubID=4031 </li></ul><ul><li>Om EDS: http:// www.eds-foreningen.no / </li></ul>