4. • ¿Qué es la fragilidad? Consecuencias
• Prevalencia
• Fragilidad en condiciones específicas
• Herramientas para el diagnóstico
• Posibilidades de prevención
• Posibilidades terapéuticas
8. Robusto Frágil Limitación
funcional
Discapacidad Dependencia
Definición
Intervenciones
para mejorar la
calidad y los
resultados, y
prevenir o
retrasar
deterioro
funcional
Prevención
fragilidad
Prevención
fragilidad
Tratamiento
fragilidad
Prevención
discapacidad
Tratamiento
Deterioro
funcional
Prevención
dependencia
Tratamiento
discapacidad
Manejo
de la
dependencia
Posibilidad de reversibilidad
del deterioro funcional
Fragilidad como un estado funcional dinámico
11. DISCIPLINAS QUE ESTÁN INCORPORANDO
EL CONCEPTO DE FRAGILIDAD
• GERIATRIA
• ATENCIÓN PRIMARIA
• Cirugías
• Cardiología
• Oncología
• Hematología
• Traumatología
• Urgencias
• Hospital
• Paliativos
• Preoperatorios / anestesia
• VIH
• Enfermedad renal crónica
• EPOC
• Enfermedad coronaria
• Diabetes
• HTA
• Dolor
• Polifarmacia
• Calidad de vida
• Discapacidad nosocomial
• Nutrición
• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedad de Alzheimer
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18. • Artículo 6 de el Clinical Trials Regulation ((EU No
536/2014): si un determinado género o grupo de edad
es excluido o infrarrepresentado, hay que dar una
explicación. “Evidende biased”; bases legales
• Una clasificación estandarizada de la fragilidad es
potencialmente útil en la estratificación del riesgo y
para describir las carácterísticas poblacionales
• Fragilidad física: SPPB (velocidad de marcha)
• Fragilidad y disfunción cognitiva: MoCA (3MS, MMSE)
• Fragilidad y desnutrición: MNA-SF
• Fragilidad y multimorbilidad: CIRS-G
25. globalmente
• La característica fundamental de la fragilidad es una
vulnerabilidad incrementada a estresores, debida al
deterioro de múltiples sistemas fisiológicos, que condiciona
una reducción de la reserva homeostática / resiliencia, y
mayor riesgo de eventos adversos en salud
• Más frecuentes en ancianos, con factores predisponentes,
precipitantes y protectores conocidos
• Fragilidad y discapacidad son conceptos distintos aunque
relacionados
• Concepto abstracto, multisistémico
• Aproximación al concepto de edad biológica vs edad
cronológica
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33. Optimización de los recursos diagnósticos y terapéuticos
Fragilidad --- Ageísmo --- ¿nueva forma de discriminación?
Abuso del término injustificada, omnipresencia
Inicio de la época del “Fragilismo”
34. Fragilidad cognitiva
• Presencia simultánea de fragilidad física +
deterioro cognitivo cuantificado objetivamente
(MoCA <26) + CDR 0.5 + ausencia de demencia
(Kelaiditi, JNHA 2013)
• Alteración energética a nivel neuronal +
disfunción de la producción energética
• Velocidad de marcha + MoCA > constructo de
fragilidad cognitiva para reconocer pacientes en
alto riesgo de desarrollar demencia
• Vulnerabilidad y reversibilidad
35.
36.
37. Herramientas electrónicas para
identificar Fragilidad
• eFI: 36 déficits de registros electrónicos rutinarios:
mortalidad, hospitalización, instituc
• Herramienta de cribado objetiva
• FI-Lab +/- FI-Clin: 23 items+TA+FC: mortalidad, instituc,
visitas médicas, fármacos, caídas, salud percibida
• Permite detección subclínica (celular-clínico) (daño
celular tiempo dependiente)
• Nivel individual (intervención) Nivel poblacional
(detección, predicción de riesgo)
• Mejoría de la selección de poblaciones que se
beneficiarán de intervenciones
46. MOMENTO
HABITUAL
Fragilidad: un Síndrome Complejo de Vulnerabilidad
aumentada
FRAGILIDAD
Edad
Determinantes
vitales:
Biológicos
(incluyendo
genéticos)
Psicológicos
Sociales
Medio Ambientales
Enfermedad
crónica
Disminución
reserva
fisiológica
Resultados
adversos
•Discapacdad
•Morbilidad
•Hospitalizacion
•Institutionalización
•Muerte
Posibles
marcadores
•Nutrición
•Mobilidad
•Actividad
•Fuerza
•Potencia
•Cognición
•Afectivo
REVERSIBILIDAD
Prevención /Retraso Fragilidad
Promoción de la salud y
Prevención
Retrasar inicio
Retraso, prevención de
resultados adversos,
cuidados
MOMENTO ADECUADO
CHRONIC DISEASES
Lancet, November 2014
47.
48.
49.
50.
51. Prevención
• Evidencia aún débil
• VGI, interdisciplinaria
• Evaluación de redes de apoyo
• Reducción de polifarmacia
• Estimulación cognitiva?
• Evitar hospitalizaciones cuando pueda existir otra
posibilidad asistencial
• Evitar institucionalización
• PREHABILITACIÓN
52.
53.
54. TRATAMIENTO – No farmacológico
Ejercicios de resistencia - sarcopenia (debilidad muscular, funcionalidad e
independencia)
Mejorar función cardiorrespiratoria, movilidad, flexibilidad, equilibrio
Mejorar función cognitiva, afectiva
Mejorar autopercepción de salud, calidad de vida
Disminuir riesgo de caídas, y sd postcaída, st si pre-fragilidad
Disminuir carga asistencial, costes de atención primaria y secundaria
Individualizar el tipo de ejercicio a cada paciente
Intervenciones multidimensionales
Ejercicio
Nutrición
Estilos de vida
Entrenamiento cognitivo
Revisión de tratamiento farmacológico
Objetivos adecuados a cada contexto individual
55. TRATAMIENTO - Farmacológico
Secretagogos de GH
Modelo de decondicionamiento agudo (post-fractura de cadera)
Limitado por disminución de tolerancia a glucosa y retención de líquidos
No mejoría funcional
Testosterona y DHEAs
¿Población objetivo?
Mejoría en masa muscular, fuerza, densidad ósea, QOL
ES: HPB, ca próstata, policitemia
DHEA parece segura pero inefectiva
IECA: beneficios en DM y post-ictus. En ancianos pude conseguir mayor fuerza y masa
muscular, efecto que también se ha observado en roedores
Ensayo clínico en desarrollo
Estatinas: sesgo de selección en estudios. Mayor beneficio en reducción de eventos
cardiovasculares (posible reducción de fragilidad). Posibles efectos adicionales en
cognición y fracturas
56. NUTRICIÓN
Suplemento nutricional proteico: Cawood AI Ageing Res Rev, 2012
36 RCT (n 3790 74 años ) y metaanálisis. Disminución de complicaciones,
reingresos, fuerza prensión, peso. Difícil comparar cantidad proteica
Beneficios clínicos, implicaciones económicas
Cochrane Review (Milne AC)
La suplementación produce pequeño pero consistente mejoría del peso
No efecto en mortalidad (salvo ancianos desnutridos)
Posible beneficio en complicaciones
No evidencia de beneficios a nivel funcional, o estancia hospitalaria
Dieta mediterránea se relaciona a incidencia de fragilidad
Deficiencias de vitaminas D, E, A, B6 y B12, folato, carotenoides, zinc y selenio
se asocian a fragilidad, pero no hay evidencia de que su suplementación sea
útil para prevenir o revertirla
57.
58. • La ingesta nutricional no adecuada es un factor de riesgo
modificable de fragilidad. La evidencia actual apoya la
importancia de una adecuada cantidad y calidad de
alimento (energía, proteína, micronutrientes)
• Sin embargo, hasta ahora ninguna intervención nutricional
o suplementación ha demostrado ser efectiva en la
prevención o tratamiento de la fragilidad.
• Hacen falta estudios de investigación adicionales
(enfocados a nivel funcional) para hacer recomendaciones
definitivas
• Mientras tanto se aconseja en ancianos frágiles una ingesta
de comidas de alta calidad
59.
60.
61.
62. Prevención del deterioro
funcional y cognitivo a través
de un programa de actividad
física para pacientes
geriátricos hospitalizados:
ensayo controlado aleatorio
69. Fuerza Máxima y Envejecimiento
(ISRAEL, 1992)
• Hasta los 40-50 años meseta
• > 50 años: ↓ fuerza
• > 60-70 años: ↓↓ fuerza, ↑↑ caídas
70. Valoración geriátrica integral
¿por qué?
• Dificultad de diagnosticar en ancianos, atipicidad,
heterogeneidad, paucisintomático, multimorbilidad,
cronicidad,…
• Los instrumentos habituales no son útiles
• Múltiples revisiones sistemáticas y meta análisis han
demostrado el papel de la VGI en el manejo y
resultados de ancianos frágiles (Rubenstein JAGS 1991;
Stuck Lancet 1993; Ellis, BMJ 2011)
• Diferentes medios asistenciales: Comunidad ( Stuck
Arch Intern Med 2000), domicilios ( De Almeida JAMDA
2015), agudos (Ellis BMJ 2011; Baztán BMJ 2011),
residencias (Fiatarone NEJM 1994).
71.
72.
73.
74.
75.
76. MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
• La geriatría y la fragilidad están “contaminando”
todos los aspectos relacionados con el
envejecimiento
• Gran heterogeneidad en la definición y aplicación
del concepto
• Lo importante no es cómo definirlo, sino qué
hacer una vez definido
• La fragilidad es prevenible y tratable. De
momento con medidas no farmacológicas
• Necesidad de extensión del concepto y manejo
de la fragilidad a nivel nacional (como BGS)
In the first place, we should ask ourselves two questions: what is frailty? Are all the elderly people frail? Which of these elderly patients are frail? All of them, none?
What does it mean, what does it suppose, what do we have to do if we think that a patient is frail? Most of us probably will agree with the idea that the strong man is not frail, and that the one who needs help it is frail (he is in a high risk of falling for example).
En el hospital parece más atractivo el IF por las variables disponibles. Mejor desempeño al alta y 6 meses. Dificil st en urgencias el fenotipo
Cirugía: ambos mejoran la estimación convencional de riesgo quirúrgico. Revisiones a favor. Mayor evidencia en cirugía cardíaca; si bien no para seleccionar casos, sí para refinar el apoyo perioperatorio
Campbell y Buchner, 1997. Síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos.
Linda Fried, 2001. Cardiovascular Health Study. Fenotipo.
Kenneth Rockwood, Canadian Study of Health and Aging. Índice de fragilidad
Delphi, Rodríguez Mañas
La fragilidad es un síndrome de disminución de reserva funcional y resistencia a estresores, que provoca vulnerabilidad
Identifica sujetos en riesgo de deterioro funcional
Multidimensional, dinámica, no lineal
Es diferente de la discapacidad y comorbilidad, enfermedades la modulan
Puede ser reversible
JE Morley, 2013: Síndrome médico de causas múltiples caracterizado por pérdida de fuerza y resistencia, y disminución de la función fisiológica, que aumenta la vulnerabilidad individual para desarrollar dependencia o fallecer
Rasgo de fragilidad de Pedro Abizanda
How is cognitive frailty different from cognitive reserve? Cognitive reserve refers to the capacity of a given individual to resist cognitive impairment or decline. Educational level and prior cognitive abilities have been shown to be important determinants of cognitive reserve (10-12). Cognitive reserve has been linked with resilience of brain function and structure in the presence of disease, injury, or other factors that alter physiological functioning (13). While cognitive and brain reserve undoubtedly have some common underpinnings, the relationship between these types of reserve is still not fully understood
Enfermedades orgánicas: daño cerebral con posible expresión clínica variada Alhzeimer: demencia
Rather than foreshadowing or predicting underlying, specific brain diseases, CF may be a concept which identifies a proclivity toward cognitive functional decline, a loss of resiliency and adaptability to challenge, that could lead to negative health outcomes such as diminished executive abilities and increased dependency, both of which could exacerbate other negative physical health outcomes associated with frailty
As employed by Keleiditi and colleagues, cognitive reserve implies a passive process similar to the concept of ‘brain reserve capacity’ first proposed by Katzman (5), and Satz (6) who define reserve in terms of the amount of brain damage (e.g. aging changes, microvascular changes, white matter loss) that can be sustained before reaching a threshold of detectable clinical expression. Analogously, according to Keleiditi et al., the appearance of CF would be established with the slightly abnormal CDR score of 0.5. In contrast, a possibly more attractive model of cognitive reserve, one that is more ‘active’ could be used. Such a model would suggest that the brain actively attempts to manage damage or age-related changes by either using pre-existing cognitive processing approaches or by using compensatory mechanisms (7, 8). Thus, an active model of cognitive reserve implies that underlying it are neural networks and neuronal connectivity that are more efficient, have a greater capacity or are more flexible in individuals with greater reserve than those with less. Consequently, high brain reserve persons may be more capable of coping with challenges imposed by age-related brain changes or systemic or brain disease. Significant variability exists in cognitive reserve among individuals and epidemiologic studies have suggested that good proxies for amount of cognitive reserve include measures of economic attainment, level of education, IQ, and degree of literacy (9). This type of information might be useful to clinicians trying to estimate cognitive reserve and find ways of augmenting it even in the later years.
46
Figura 1: Utilidad de la fragilidad según grado de complejidad / situación crónica en diversos grupos de población. A) La fragilidad cómo base para el cribado poblacional de personas en situación de riesgo que podrían beneficiarse de las acciones preventivas para evitar o revertir el proceso hacia la discapacidad B) La fragilidad como base para el diagnóstico situacional (¿en qué momento de su trayectoria vital está el paciente? ?¿qué grado de reserva tiene ésta persona?¿está próximo a la situación de final de vida?¿su situación es potencialmente reversible?) en pacientes crónicos complejos y/o con enfermedades crónicas avanzadas.
