Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. Rối loạn cân bằng toan – kiềm

2. Bệnh án
• Nam 38 tuổi
• Đau hai chi dưới
• Nghi ngờ long tách động mạch chủ
• Lúc đến viện
• Thở nhanh, kích động
• Sp02 93% dưới thở mát o2 nồng độ cao
• CT scan : không có long tách động mạch chủ

3. Khí máu
• pH : 6,61
• PCO2 : 33 mmHg
• HCO3- : 2 mmol/l
• NA+ 142/ k+ 3,8/ CL-98 mmol/l
• Khoảng trống ion : 48 mmol
• Nồng độ cồn máu : 1,2 g/l ; Creat 381 μmol/l
?????????
50 viên Metformin
Lactates : 37 mmol/l

4. Phương trình
Henderson - Hasselbach
pH = 6,1 + log
CO2 + H20 H2CO3 H+ + HCO3
-
HCO3
-
 pCO2

5. Định nghĩa tình trạng toan – kiềm
• Nhiễm toan / Nhiễm kiềm
dư / thiếu hụt các acides trong máu
thiếu / dư thừa các bases trong máu
• Hô hấp / Chuyển hóa
CO2 / bicarbonates

6. BÌNH THƯỜNG
• pH= 7.38 ở 7.42
• pCO2= 36 ở 44 mmHg
• Dự trữ kiềm = 22 ở 26 mmol/l

7. Thích nghi
• Hô hấp :
– Nhanh (vài giờ)
– Tăng thông khí
• Thận :
– Chậm (24 - 48 giờ)
– 2 cơ chế
• thay đổi sự hấp thu chất kiềm
• thay đổi sự bài tiết H+

8. Thích nghi
• Gan
– Chậm (24 - 48 giờ)
– Chọn giữa 2 đường chuyển hóa
« đường gây toan »
« đường gây kiềm »

9. Thích nghi
pH
máu
pH
tế bào
pH
dịch não tủy


10. Khoảng trống ion
• Điện trung tính của huyết tương
• Cations – anions = khoảng trống ion
• (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) = các anion không đo
• N : 16 mmol/l
• Cations không đo : Ca2+, Mg2+
• Anions không đo : proteines, sulfates,
phosphates, acides hữu cơ

11. Nhiễm toan chuyển hóa
Khoảng trống ion
Cao Bình thường
•Suy thận
•Toan máu lactic
•Toan máu thể xê tôn
•Ngộ độc :
- salicylates
- ethylene glycol
- methanol
- paraldehyde
Ỉa chảy
Mở thông niệu quản vào
đại tràng xích ma
Mở thông hông tràng
Toan máu do ống thận

12. Nhiễm toan chuyển hóa:
Điều trị
• Không hệ thống ; mục đích không phải
là bình thường hóa pH máu
• pH < 7.10
• Điều trị nguyên nhân +++
• Kiềm hóa (tính lượng thiếu …)
• Lọc ngoài thận

13. Nhiễm kiềm chuyển hóa
• Sinh bệnh:
– mất ion H+
– quá tải ion HCO3
-
• Duy trì : toan nước tiểu đảo ngược
– tái hấp thu bicarbonates
– bài tiết ions H+

14. Nhiễm kiềm chuyển hóa
Cl-
u
thấpcao
caothấp
Pertes gastriques
Surcharge alcaline
Diurétiques
Adénome villeux
Lạm dụng thuốc nhuận tràng
Thiếu K+ nặng
cao bình thường
HC Bartter
cao
thấp
caoHC Cushing
bình thường
Cường aldosteron
Thiếu thể tích TH (co lại)
Cao HA ác tính, bệnh mạch
thận
U tiết renine
K+
u
PA
cortisolémie
renine

15. Kiềm chuyển hóa:
Điều trị
• Clo
– NaCl
– KCl
• Các thuốc gây toan hóa ?
• Acetazolamide - Diamox
• Lọc máu
• Điều trị nguyên nhân

16. Toan hô hấp
• ƯU THÁN
• Giảm thông khí phế nang
• Nhức đầu, rối loạn thị giác, hoa mắt, lẫn
lộn, ra mồ hôi, hôn mê
• Điều trị
– điều trị nguyên nhân
– thông khí hỗ trợ (không xâm nhập, thở máy)

17. Nhiễm toan hô hấp – Bệnh nguyên
Phế quản-phổi Trung ương
Suy hô hấp
mạn hạn chế
Suy hô hấp mạn
tắc nghẽn
Nhu mô Thành ngực
PNP
Xơ phổi
Biến dạng lồng ngực
Yếu cơ (bệnh nhược cơ,
bệnh bại liệt, giãn cơ)
Uốn ván
Tràn dịch màng phổi
COPD
Khí phế thũng
AAG
Tắc khí quản
U
Dị vật
Nhuyễn khí quản
Thuốc mê
Thuốc ức chế TKTW
Độc tố botulism
Tăng áp lực nội sọ

18. Nhiễm kiềm hô hấp
• NHƯỢC THÁN
• dị cảm các chi, chuột rút, cảm giác mất
thăng bằng, ngất
• nói chung không điều trị
• Nếu cần điều trị : hít lại CO2 thở ra
(túi nilon)

19. Nhiễm kiềm hô hấp – Bệnh nguyên
Phế quản-phổi Trung ương
Thiếu oxy máu
•Tăng thông khí do tâm lý
•Suy gan
•Ngộ độc salicylate
•Sửa nhanh toan chuyển hóa
•Các bệnh thần kinh : u, chảy máu màng não,
bệnh não sau thiếu oxy

20. Các trường hợp lâm sàng
Nữ 28 tuổi
Từ 1 tháng nay : mệt mỏi, gầy sút, đái nhiều, khát nhiều.
Đến cấp cứu : Mê, không có hội chứng màng não, không
có dấu hiệu khu trú. Thở sâu, đều. Hơi thở có mùi xê
tôn. Da nhăn, niêm mạc khô.
HA 100/70, nhịp tim 90/min, đều.
Que giấy nước tiểu : albumine 0, đường ++, acétone ++.
pH = 7.00 Na = 134 Đường máu = 33.4
PO2 = 110 K = 5 Ure = 14.6
PCO2 = 25 Cl = 9 Creat = 140
Dự trữ kiềm = 8

21. Các trường hợp lâm sàng
Nam 65 tuổi. Mổ nội soi phì đại tuyến tiền liệt vào buổi
sáng. Rét run, mệt mỏi, sau đó sốt, xanh nhợt, lo lắng,
thở nhanh, các đầu chi lạnh, vân tím; đái ít. HA 80/60.
(Cấy máu E. Coli.)
pH = 7.10 Na = 136 Đường máu = 5
PO2 = 70 K = 5.2 Urê = 13.3
PCO2 = 28 Cl = 90 Creat = 170
Dự trữ kiềm = 10

22. Các trường hợp lâm sàng
Nam 60 tuổi. Tiền sử ung thư bàng quang (cắt bàng
quang-tuyến tiền liệt + nối niệu quản-đại tràng xích ma).
Từ 15 ngày nay, đau bụng, lúc táo lúc ỉa chảy. Từ 48 giờ
nay bị lờ đờ, mệt mỏi. Đến cấp cứu: mê, thở sâu, đều.
Không có dấu hiệu màng não. Không có dấu hiệu khu trú;
da nhăn. Niêm mạc khô. HA 140/80, nhịp tim 90 đều.
pH = 7.00 Na = 134 Đường máu = 33.4
PO2=110 K = 5 Urê = 14.6
PCO2=25 Cl = 94 Creat=140
Dự trữ kiềm = 8

23. Các trường hợp lâm sàng
Nữ 40 tuổi. Cắt đại tràng toàn bộ + mở thông hồi tràng
do bị viêm loét đại tràng. Vài ngày naythấy tăng lượng
dịch mở thông hồi tràng và lẫn mật. Đau bụng; T° 38 °C.
Mệt mỏi. GCS 15. Khát. Niêm mạc khô, da hơi nhăn. Sụt
3 kg trong 8 ngày.
pH = 7.32 Na = 135 Đường máu = 5.6
PO2 = 110 K = 3.5 Urê = 11.6
PCO2 = 25 Cl = 106 Creat = 130
Dự trữ kiềm = 14

24. Các trường hợp lâm sàng
Nam 38 tuổi. Viêm cầu thận mạn ngoài màng, giảm chức
năng thận từ 3 năm nay. Mệt mỏi toàn thân. Độ thanh
thải thận 20 ml/min.
pH = 7.40 Na = 138 Đường máu = 4.8
PO2 = 110 K = 4.5 Urê = 29
PCO2 = 25 Cl = 101 Creat = 726
Dự trữ kiềm = 16

25. Các trường hợp lâm sàng
Nam 40 tuổi. Tìm thấy trong đống nhà đổ sau nổ ga.
Tỉnh, lo lắng. Tình trạng sốc: các chi lạnh, vân tím, HA
80/50, nhịp tim 120. Suy thở. Xquang ngực : đậm phế
nang-kẽ hai bên. Đái máu.
pH = 7.15 Na = 139 CPK = 1800
PO2 = 40 K = 6 Urê = 8.3
PCO2 = 50 Cl = 94 Creat=100
Dự trữ kiềm = 18

26. Các trường hợp lâm sàng
Nam 40 tuổi. Tiền sử loét môn vị. Từ vài tuần nay đau
thượng vị; vài ngày nay thường xuyên nôn thức ăn.
Đến cấp cứu : đái ít, mất nước, thờ ơ. Một cơ tétanie.
Sonde dạ dày : 1000 ml dịch đục thối. TOGD : chướng
dạ dày.
pH = 7.52 Na = 132 Đường máu = 5.6
PO2 = 98 K = 2.2 Urê = 26.8
PCO2 = 48 Cl = 70 Creat=198
Dự trữ kiềm = 40

27. Các trường hợp lâm sàng
Nam 40 tuổi. Đén khám vì mệt mỏi. BEG. HA 170/100
nằm, 180/100 đứng. Các xét nghiệm khác bình thường.

28. Các trường hợp lâm sàng
Nữ 30 tuổi. Đến khám vì mệt mỏi. Khó chịu toàn thân,
đau, yếu từ vài năm nay. Táo bón phải dùng thuốc nhuận
tràng (phénolsulfone phtaléine).
Đái 800 ml/24 giờ. Urê niệu 332 mmol/l. Na 30, K 15,
Cl 40 (mmol/l).
pH = 7.45 Na = 134 Đường máu = 5.2
PO2 = 96 K = 2.1 Urê = 7.5
PCO2 = 45 Cl = 85 Creat=90
Dự trữ kiềm = 34

29. Các trường hợp lâm sàng
Nữ 75 tuổi. Suy hô hấp mạn.
Hôn mê GCS 5. Không có dấu hiệu khu trú. Cổ mềm.
T° 38°3. O2 1 l/min.
pH = 6.99 Na = 142
PO2 = 71.8 K = 4.1
PCO2 = 145
Dự trữ kiềm = 33.8