1. B NH VI N CH R Yệ ệ ợ ẫ
KHOA CH N ĐOÁN HÌNH NHẨ Ả
BS. CKI NGUY N H TH NGAễ ồ ị
HÌNH ẢNH K VÒM
TRÊN CT- MRI

2. NỘI DUNG
BỆNH HỌC
KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
XÁC ĐỊNH GIAI ĐoẠN CỦA K VÒM
PHƯƠNG PHÁP ĐiỀU TRỊ
K VÒM SAU ĐiỀU TRỊ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
KẾT LuẬN

3. BỆNH HỌC
Ung thư biểu mô hầu-mũi (nasopharyngeal
carcinoma), NPC, tên thông thường là K vòm
82% K vòm xuất phát từ rãnh sau bên của thành
hầu (hố Rosenmüller), 12% phát sinh từ đường
giữa.
Tỉ lệ nam/nữ là 3 : 1

4. BỆNH HỌC
Tuổi phổ biến 40 – 60 tuổi, và có hai đỉnh ở thập
niên thứ hai và thứ sáu của đời sống
Triệu chứng:
Chảy máu mũi, nghẹt mũi
Mất thính lực, đau tai
Đau đầu
Triệu chứng liên quan đến dây thần kinh sọ.
Tuy nhiên biểu hiện đầu tiên có thể là bất thường hạch
cổ hoặc di căn xa

5. Theo phân loại của WHO, K vòm có 3 loại mô học:
Ung thư biểu mô vảy sừng hoá (loại 1)
Ung thư biểu mô vảy không sừng hoá (loại 2).
Ung thư biểu mô không biệt hoá (loại 3)
Loại 2 và 3 nhạy với xạ trị và có tiên lượng tốt
hơn loại 1.
BỆNH HỌC

6. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
MRI
CT
PET-CT

7. MRI
MRI là một phương pháp chẩn đoán chính xác K VÒM.
MRI phát hiện các trường hợp ung thư sớm bị bỏ qua khi
nội soi (6 -10% các bệnh nhân K VÒM, niêm mạc hầu –
mũi xuất hiện bình thường khi nội soi ), xác định những
bệnh nhân không có K VÒM.
K VÒM tín hiệu thấp trên T1W , trung gian, cao trên
T2W, mức độ ngấm thuốc thấp hơn niêm mạc bình
thường.

8. MRI
Protocol:
 T1W AXIAL, SAGITTAL: xâm lấn nền sọ và các lớp mỡ
 T2W AXIAL: sự lan tràn sớm của khối u, xâm lấn các xoang
cạnh mũi, tụ dịch tai giữa, hạch cổ.
 T1W Gd FS AXIAL, SAGITTAL, CORONAL: sự lan rộng
của u, lan quanh bao thần kinh sọ và lan rộng u vào trong sọ.
Các chuỗi xung MRI khác giá trị lâm sàng còn hạn chế:
 MRI toàn thân: các ổ di căn xa của K VÒM
 Khuếch tán: phân biệt K VÒM với lymphoma
 Cộng hưởng từ phổ: tỉ lệ choline/creatine của K VÒM và nốt
di căn là cao so với tỉ lệ các chất đó trong cơ cổ bình thường

9. CT
CT từ lâu đã được dùng để đánh giá giai đoạn K
VÒM, nhưng hiện nay MRI đã thay thế CT để đánh
giá giai đoạn và hạch.
 Tuy vậy, CT vẫn được dùng để lập kế hoạch xạ trị

10. PET-CT
Sử dụng 18F-DG.
PET/CT đã chứng minh giá trị của nó trong đánh
giá giai đoạn K VÒM, thuận lợi chính của nó là
phát hiện di căn xa
PET/CT cũng được sử dụng để phát kiểm soát bệnh
nhân sau điều trị và phát hiện tái phát K VÒM.

11. XÁC ĐỊNH GIAI ĐoẠN K VÒM
Xếp giai đoạn K VÒM theo hệ thống TNM
ấn bản lần thứ bảy của American Joint
Committee on Cancer dựa trên:
Khối u nguyên phát (phân loại T)
Các nhóm hạch dẫn lưu (phân loại N)
Bằng chứng hoặc không có di căn (phân loại M).

12. BẢNG XẾP LoẠI TNM CỦA K VÒM
T (U nguyên phát)
T1: U ở hầu – mũi
T2: U lan vào khoang cận hầu
T3: U xâm lấn các cấu trúc xương nền sọ hoặc xoang cạnh mũi
T4: U lan vào trong sọ hoặc liên quan đến các dây thần kinh sọ, khoang
nhai, ổ mắt, hạ hầu
N (Hạch vùng cổ)
N1: Hạch bạch huyết sau hầu, một bên hoặc cả hai bên
N2: Di căn hạch một bên, kích thước lớn nhất 6cm, ở trên hố thượng đòn
N3: Di căn hạch hai bên, kích thước lớn nhất 6cm, ở trên hố thượng đòn
N4: Hạch di căn kích thước > 6 cm hoặc ở hố thượng đòn
M (Di căn xa)
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa

13. PHÂN LoẠI T
Liên quan giữa u nguyên phát và các cấu trúc
lân cận
U có xu hướng lan lên trên tới nền sọ, hơn là
lan xuống dưới tới hầu – miệng
U thường lan dưới niêm mạc, qua các chỗ
yếu của mạc nền-hầu (pharyngobasilar fascia)
và vào các khoang sâu của cổ.

14. T1
U khu trú ở hầu-miệng (1/5 các bệnh nhân)
U thường xâm lấn tối thiểu tới bờ của lỗ mũi
sau, khi u lớn hơn lan vào phần chính của lỗ
mũi thì ít gặp.
K VÒM có thể lan vào trung tâm dọc theo
vách ngăn mũi.
Sự lan tràn ở bề mặt xuống dưới tới niêm
mạc của hầu – miệng là không phổ biến.

15. • K VÒM nhỏ, trung tâm Rosenmuller (T)- T1
• Hạch khoang sau hầu (T)

16. T2
Lan khoang cận hầu:
 U xâm lấn cơ nâng màn khẩu cái, mạc nền-hầu lan đến
cơ căng khẩu cái và mỡ khoang cận hầu
 Có thể tiến tới khoang cảnh và bao quanh động mạch
cảnh
 U có thể chèn ép vòi tai gây tụ dịch tế bào chũm và hòm
nhĩ.
Lan ra sau hầu: u lan tới các cơ dài đầu và khoang trước
sống.
T2  tăng nguy cơ di căn xa và tái phát u.

17. • Cơ nâng khẩu cái (MT đỏ), cơ căng khẩu cái (MT xanh), mạc
nền-hầu (MT đen), và mỡ bình thường (MT vàng).
• K VÒM lan rộng vào khoang cận hầu trái - T2.

18. T3
Lan đến xương nền sọ: Dốc nền (clivus) lỗ chẩm, các
xương chân bướm, thân xương bướm, và các đỉnh xương
thái dương là những vị trí phổ biến bị xâm lấn
 Lan đến xoang cạnh mũi:
 U bào mòn thành xương hàm dưới, thái dương lan đến
xoang hàm (6%).
 Sự lan đến xoang bướm là phổ biến bởi vì xoang này nằm
trên trần của hầu-mũi.
 Xoang sàng ít liên quan.

19. T3
Lan đến xoang khi thấy thành xoang mất
liên tục.
Phân biệt u với dày niêm mạc phản ứng:
dày niêm mạc do viêm có tín hiệu T2W
đồng nhất hơn tín hiệu của u, và mức độ
ngấm thuốc tương phản mạnh hơn u.

20. • K VÒM lấp kín hầu-mũi và ổ mũi, phá huỷ xương bướm
– T3 (đáy của mảnh chân bướm phải bị xơ cứng, mũi
tên).
• Tụ dịch tai giữa phải.

21. • K VÒM lan mạnh mẽ ra phía sau xâm lấn vào
các cơ dài (đầu MT) và mặt dốc (MT cong) –
T3

22. T4
Lan vào nội sọ
Xâm lấn các dây thần kinh sọ
Xâm lấn khoang cơ nhai
Xâm lấn ổ mắt
Xâm lấn hạ hầu

23. T4 – Lan vào sọ
Màng não ngấm thuốc dạng nốt, dọc
theo sàn hố sọ giữa hoặc ra phía sau tới
mặt dốc (clivus).
U xâm lấn trực tiếp vào não thì hiếm.

24. T4 – Xâm lấn các dây thần kinh sọ
U lan lên trên qua nền sọ tới xoang hang và hố sọ giữa, và
xâm lấn các dây thần kinh sọ số II tới VI (liệt dây thần kinh
sọ cao).
U lan đến khoang cảnh, chèn ép hoặc xâm lấn dây sọ XII khi
chui qua ống hạ thiệt, dây thần kinh sọ IX đến XI khi chúng
đi ra từ lỗ tĩnh mạch cảnh (liệt dây thần kinh sọ thấp), và các
dây thần kinh giao cảm cổ.
Các dây thần kinh có khả năng kháng cự với u, và sự lan tràn
u quanh bao thần kinh thường là một quá trình âm ỉ, không có
triệu chứng

25. T4 – Xâm lấn các dây thần kinh sọ
8%- 12% K VÒM xâm lấn xoang hang. Các triệu chứng
lâm sàng và MRI có thể không phù hợp nhau.
Hình ảnh MRI:
 Ngấm thuốc của u mô mềm dọc theo đường đi của dây
thần kinh liên quan bị xâm lấn
 Thay đổi các cấu trúc bình thường dây thần kinh sọ
 To lên và ngấm thuốc bất thường của dây thần kinh
 Xoá các lớp mỡ quanh rễ thần kinh sát lỗ thần kinh-mạch
máu, hoặc làm lỗ thần kinh rộng ra.

26. • K VÒM (MT thẳng) xâm lấn nền sọ qua lỗ bầu dục
(đầu MT) vào xoang hang (MTcong)-T4

27. • K VÒM (MT thẳng) xâm lấn vào lỗ rách (đầu
MT), bao bọc động mạch cảnh và kéo dài
vào xoang hang (MT cong) – T4

28. T4 – Xâm lấn ổ mắt
Xâm lấn ổ mắt là một dấu hiệu của u lan rộng.
Xâm lấn trực tiếp ổ mắt là hiếm, nhưng khi xảy ra
thì u có thể xâm lấn qua khe ổ mắt dưới (từ phần u
ở hố chân bướm-khẩu cái), ống thị giác, và khe ổ
mắt trên

29. T4 – Xâm lấn khoang nhai, hạ hầu
Xâm lấn khoang nhai: tiên lượng khoảng thời gian
sống sót thấp và tái phát cao
Tần suất liên quan của khoang nhai trong K VÒM
là 19.7%.
MRI: thâm nhiễm các cơ chân bướm trong và
ngoài, mỡ dưới thái dương, cơ thái dương, mỏm
chân bướm, hoặc khe chân bướm-hàm
Hạ hầu (hầu thanh quản) là vị trí xâm lấn thấp nhất
K VÒM

30. • K VÒM xâm lấn hố chân bướm-khẩu cái (vòng
tròn), khe chân bướm-hàm (MT), và ống chân
bướm (đầu MT) – T4

31. K vòm lan xuống khoang hầu miệng (MT
cong) và xâm lấn clivus (MT thẳng) – T4

32. PHÂN LoẠI N
K VÒM có khuynh hướng di căn tới hạch
Khoảng 75 – 90% các trường hợp hạch cổ di căn được phát
hiện ở cả hai bên.
Di căn hạch được chẩn đoán khi:
 Trục ngắn hạch vùng sau hầu >/= 5 mm
 Trục ngắn hạch vùng cảnh-cơ nhị thân >/= 11mm
 Trục ngắn hạch vùng khác >/=10mm
 Hạch biểu hiện hoại tử
 Hạch có biểu hiện lan tràn ra ngoài vỏ.

33. N1- HẠCH BẠCH HUYẾT KHOANG SAU HẦU
Các hạch sau hầu phía ngoài là những hạch ở vị trí
phổ biến nhất K VÒM lan tràn tới
Di căn các hạch sau hầu phía ngoài có thể được
phát hiện từ nền sọ đến mức C3.
PET/CT phát hiện tăng tập trung FDG trong các
hạch bạch huyết cổ bị di căn, nhưng MRI có vẻ tốt
hơn PET/CT trong đánh giá di căn hạch sau hầu bởi
vì nó có khả năng phân biệt tốt hơn giữa hạch với u
nguyên phát nằm kề cận.

34. hạch di căn (MT) ở vùng bên trái khoang sau
hầu, đây là chặng đầu tiên của di căn hạch –N1

35. N2 – CÁC HẠCH CỔ KHÁC
Sau vị trí hạch sau hầu thì hạch khoang tĩnh mạch
cảnh cao là vị trí thường gặp.
Các hạch thường lan tràn di căn theo thứ tự xuống
vùng cổ thấp.
Các hạch ở vùng dưới hàm và quanh tuyến mang
tai thì ít gặp.
Di căn hạch ở hố thượng đòn làm tăng tỉ lệ phát
sinh các di căn xa

36. Hạch di căn (MT) ở phía sau đoạn trên của tĩnh mạch
cảnh trong, đây la vị trí phổ biến cho di căn hạch –N2

37. M
K VÒM di căn xa (5 – 41%).
Vị trí phổ biến: xương (20%), phổi (13%) và gan
(9%).
Di căn hạch thượng đòn hoặc u lan rộng vào
khoang cận hầu và sau hầu có nguy cơ bị di căn xa
cao hơn.
PET/CT nhạy phát hiện di căn xương và mô mềm
MRI toàn thân: tương đương PET/CT sử dụng
FDG

38. PHƯƠNG PHÁP ĐiỀU TRỊ K VÒM
Hoá trị khởi đầu bằng 5-fluorouracil cisplatin kết hợp với
xạ trị.
Xạ trị: thường áp dụng
Xạ trị thông thường (2D): liều bức xạ cao (> 60Gy), hầu
mũi và vùng lân cận được chiếu từ bên phải và bên trái,
đôi khi từ đằng trước. Hạch bạch huyết cổ thường được
chiếu xạ riêng từ phía trước.
Xạ trị điều biên liều: tăng liều tới khối u mà không tăng
liều với các tạng khác. Phương pháp này đòi hỏi xác định
chính xác tổng thể tích u.

39. K VÒM SAU ĐiỀU TRỊ
U TÁI PHÁT
KHỐI U KHÔNG ÁC TÍNH CỦA HẦU
CỨNG KHÍT HÀM DO BẤT THƯỜNG
KHOANG NHAI
TỔN THƯƠNG THÙY THÁI DƯƠNG
HoẠI TỬ XƯƠNG DO XẠ TRỊ
CÁC KHỐI U DO BỨC XẠ KÍCH THÍCH

40. U tái phát
Chụp sau điều trị 3 – 6 tháng để đối chiếu với các lần chụp
sau.
U tái phát khi:
Khối mô mềm sau điều trị to lên
Tổn thương mới ở sâu
Ngấm thuốc nội sọ
Phân biệt xơ hoá với tái phát u bằng CT là khó.
MRI có độ chính xác cao hơn trong phát hiện bệnh tái phát
ở vị trí gốc hơn PET/CT, còn PET/CT có độ chính xác cao
hơn trong phát hiện hạch bệnh liên quan

41. U tái phát
MRI :
Mô sẹo gây co kéo, tín hiệu T2W thấp, và không
ngấm thuốc tương phản
U có biểu hiện đẩy xung quanh, tín hiệu T2W
trung gian và ngấm thuốc tương phản .
 PET/CT:
U tái phát có tập trung chất đánh dấu radiocuclide
Xơ hoá thì không.

42. Trước điều trị : K VÒM niêm mạc hầu-mũi, trung tâm ở
hố Rosenmüller phải (MT thẳng) với sự lan rộng sâu ra
phía sau đến các cơ dài đầu (MT cong).

43. Sau điều trị 3 tháng: thành phần niêm mạc của khối u đã tiêu đi (MT
thẳng). Thành phần sâu của K VÒM trở thành khối tồn dư nhỏ (MT
cong), nó không đặc hiệu và có thể là mô sẹo giai đoạn sớm hoặc
ung thư sót lại.

44. Khối u không ác tính của hầu
Các khối không ác tính của hầu chiếm dưới 1% sau xạ trị 2
– 14 năm (trung bình 8 năm).
Nó xuất hiện dưới 2 dạng:
Polyp hầu-mũi (1- 5 cm): tín hiệu T2W hỗn hợp và ngấm
mạnh thuốc tương phản, các polyp lớn hơn có các vùng
hình sao giảm ngấm thuốc tương phản
Khối xoang bướm:
Khối không ngấm thuốc tương phản, lấp đầy nhưng
không làm phồng xoang .
Khối ngấm thuốc không đồng nhất, làm phồng xoang
Các sỏi trong xoang bướm

45. Polyp viêm (MT) mọc từ thành sau hầu-mũi,
kích thước nhỏ, ngấm mạnh thuốc tương phản

46. Cứng khít hàm do bất thường khoang nhai
Nguyên nhân:
Bất thường của các cơ nhai do xạ trị, hiếm do tôn
thương dây TK hàm
Hoại tử xương ngành lên xương hàm và khớp thái
dương-hàm
Bất thường mô quanh cơ nhai do xơ hoá sau xạ
trị, hoặc viêm cơ do viêm xoang lan tới.
Một nửa các bệnh nhân cứng khít hàm không có
bất thường đánh kể nào trên MRI.

47. • Các cơ chân bướm trái tăng tín hiệu (MT),
thay đổi sau xạ trị

48. Tổn thương thùy thái dương
Tổn thương thùy thái dương do xạ # 3%, giai đoạn
tiềm ẩn từ 1.5 – 13 năm sau xạ trị.
Tùy thuộc vào trường xạ trị, có thể ở 1 hoặc 2 bên.
Tổn thương thuỳ thái dương do xạ là một loại tổn
thương có thể thoái triển hoặc tiêu đi khi đánh giá
bằng MRI.

49. Tổn thương thùy thái dương
Tiến triển của tổn thương do xạ: tổn thương chất trắng 
các tổn thương ngấm thuốc tương phản  các tổn thương
có xu hướng tăng lên  rồi trở thành hoại tử.
Các nang là biểu hiệu ít thấy nhất và thấy ở giai đoạn muộn
CHT phổ:
Trong giai sớm sau xạ trị (ít nhất 2-6 tháng): mức N-
acetyl aspartate và creatine giảm và mức choline tăng do
huỷ myelin.
Ở giai đoạn muộn :mức N-acetyl aspartate, choline, và
creatine giảm đi.

50. Tổn thương chất trắng thùy thái dương hai
bên do xạ trị ở thuỳ thái dương

51. Hoại tử xương do xạ
Có thể xảy ra 1 năm sau xạ trị.
Hoại tử xương do phá huỷ nguyên bào tạo xương xảy ra
sau tổn hại mạch máu.
Nền sọ, cột sống cổ, và xương hàm dưới bị ảnh hưởng
nhiều nhất.
Các dấu hiệu hình ảnh:
các vùng tiêu xương và xơ cứng hỗn hợp trong phạm vi
của chiếu xạ.
Các xương vỡ và tróc do hoại tử, có khối mô mềm viêm
bao quanh có thể giả tái phát u hoặc cốt tuỷ viêm.

52. Hoại tử xương do xạ trị ở nền sọ gồm xơ
cứng và tiêu xương.

53. Hoại tử xương do xạ trị ở cung trước của C1
(MTdài) và đỉnh của mỏm nha (MT ngắn).

54. Các khối u do bức xạ kích thích
Sau chiếu xạ K VÒM 5 – 10 năm, chiếm 0.4 – 0.7%
Vùng chiếu liều cao: Ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc sarcoma
vị trí quanh xương hàm trên (khẩu cái, xoang hàm, mỏm huyệt
răng và ổ mũi)
Vùng chiếu liều thấp: ung thư biểu mô tế bào vảy xương thái
dương.
Đặc điểm hình ảnh:
 Khối u không đồng nhất hoặc khối lớn phá huỷ mạnh có tín
hiệu khác K VÒM nên gợi ý đến khả năng của sarcoma do xạ
trị.
 Sự hiện diện của vôi hoá hoặc các điểm cốt hoá gợi ý nhiều
đến chẩn đoán sarcoma do xạ trị.

55. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
1. U lympho bào (Lymphoma)
Hầu mũi là vị trí phổ biến nhất của non-Hodgkin lymphoma
ngoài hạch ở vùng đầu và cổ.
Thường xảy ra ở thập niên thứ sáu của cuộc sống
K VÒM nằm ở phía bên, lymphoma thường nằm ở đường
giữa.
Xâm lấn xương ít xảy ra ngay cả khu u lớn
Lymphoma liên quan hạch dưới hàm và hạch mang tai (ít xảy
ra với K VÒM)
Lymphoma có giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến thấp hơn giá
trị của K VÒM do mật độ tế bào của lymphoma cao hơn.

56. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
2. Ung thư biểu mô tuyến thể nang (adenoid
cystic carcinoma )
Thường xảy ra ở tuổi trung niên
U hiếm khi di căn hạch cổ như K VÒM.
U có xu hướng lớn hơn K VÒM về sự lan tràn
quanh bao thần kinh.
U có giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến cao hơn K
VÒM

57. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
3. U tương bào ngoài tuỷ (extramedullary plasmacytoma)
Là một loại u mô mềm ác tính hiếm, nhưng 80% các khối u
xảy ra ở đầu và cổ, hầu-mũi là một vị trí phổ biến.
U thường xảy ra ở thập niên thứ sáu và thứ bảy, và có tính
trội với 80% là nam giới.
Khối u chuyển thành đa u tuỷ (multiple myeloma) trong 20 –
30% các trường hợp.
U có dạng polyp ngấm thuốc mạnh và ở dưới niêm mạc,
đường kính một vài cm, có hoặc không phá huỷ xương.

58. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
4. U tuyến đa hình thái (Pleomorphic Adenoma)
U xảy ra ở khoang niêm mạc hầu, phát triển từ mô tuyến
nước bọt nhỏ.
U thường bào mòn xương
5. Giả u (pseudotumor)
Giả u [do] viêm-xơ hoá là quá trình viêm không đặc hiệu
nguyên nhân không rõ, nó hiếm khi xảy ra ở hầu- mũi.
MRI: giả u có bờ phình ra và kém rõ, thâm nhiễm tại chỗ,
giảm tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc tương đối yếu, hạch
bệnh lý tại vùng không đánh kể, và đáp ứng tốt với steroid .

59. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
6. Lao
Lao hầu – mũi là hiếm và được cho là nhiễm khuẩn
trực tiếp của đường hô hấp trên.
Nó giả K VÒM, đặc biệt ở các bệnh nhân Châu Á.
Nó có hai dạng:
 Dạng thứ nhất là khối hình polyp ở các hạch
Dạng thứ hai dày mô mềm lan toả ở một hoặc hai thành
bên của hầu – mũi. Tổn thương thường không mở rộng ra
bên ngoài phạm vi hầu-mũi .

60. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
7. Thoái hóa dạng tinh bột (Amyloidosis)
Trên CT: amyloidosis là một khối vôi hoá đồng nhất dưới
niêm mạc, ranh giới rõ, không có phá huỷ xương, có hoặc
không có hạch bệnh lý.
 Trên MRI: khối nằm dưới niêm mạc, giảm tín hiệu rõ rệt trên
T2W, và ngấm thuốc sớm trên chụp MRI tiêm thuốc tương
phản kiểu động học giúp phân biệt amyloidosis với K VÒM.

61. Kết luận
MRI là phương tiện chủ yếu để phát hiện K VÒM giai đoạn
sớm, xếp giai đoạn khối u nguyên phát, và đánh giá hạch
bệnh lý sau hầu và vùng cổ.
MRI được dùng để kiểm soát bệnh nhân sau điều trị nhằm
phát hiện tái phát u và các thay đổi liên quan đến xạ trị ở mô
mềm và xương.
Chẩn đoán hình ảnh có giá trị để phân biệt K VÒM với các
tổn thương khác.

62. TÀI LiỆU THAM KHẢO