El documento discute el trastorno cognitivo vascular (TCV), incluyendo su definición, epidemiología, factores de riesgo, perfil cognitivo, diagnóstico clínico y neuroimágenes. Se describe que el TCV se caracteriza por alteraciones cognitivas sin pérdida de funcionalidad, mientras que la demencia vascular implica pérdida de funciones. Los principales factores de riesgo son la hipertensión, diabetes y cardiopatía, los cuales se asocian a un mayor riesgo de demencia. Los estudios de neuroimagen

1. Trastorno Cognitivo Vascular Reduciendo el riesgo de demencia

4. Trastorno cognitivo Vascular: Historia Th. Willis Demencia Post-apoplejía Binswanger, Alzheimer Demencia Arteriosclerotica Demencia Presenil vs Senil DSM-I sindrome orgánico cerebral Escala de Hachinski Roman Demencia lacunar Erkinjuntti Cortical vs. Subcortical Roman NINDS-AIREN Criterios DV DSM IV- Disfunción Ejecutiva Katzman: EA principal causa de Demencia DSM-III DMI NINDS- ADRDA Criterios EA 1672 1894 1907 1952 1974 1976 1980 1984 1985 1987 1993 1994 1996 DV EA DV DEMENCIA Reportes patológicos Enfermedad Alzheimer CADASIL 1 a forma genética DV Hachinski- Bowler: TCV 2002 Sachdev- Roman: DCV 2004 CSHA- Roman: TCV-sD 2003 O’Brien: Perfil cognitivo TCV

6. TCV: Superposición con EA Demencia Mixto EA DV TCV-sD Desorden Cognitivo Vascular

7. EA es un desorden heterogéneo y mixto Schneider JA, et al. Ann Neurol 2009;66:200-208 AD: Alzheimer’s disease; I: Infarcts; LB: Lewy bodies. Trastorno cognitivo leve también es un desorden heterogéneo

8. Patogénesis de TCV: Hipótesis Vascular Factor Riesgo Vascular Ateroesclerosis Infarto Cerebral Stroke Factor Riesgo Vascular Enfermedad Vascular Cerebral Injuria Vascular Cerebral Demencia Vascular

9. Patogénesis de TCV Genes Factor Riesgo Vascular EVC Injuria Cerebral S/S ApoE4 LDL Hc AAC HTA DM Arteria Arteriola Capilar Infarto Laguna Microinfarto Stroke Stroke o Silente Conducta Demencia Amiloide Taupatía

10. Subtipos de TCV: Heterogeneidad Oclusión Grandes Arterias Oclusión Pequeñas Arterias Oclusión Incompleta Arterias Episodios Hipotensivos INFARTO CORTICAL INFARTOS LACUNARES LESIONES DE SUSTANCIA BLANCA Trastorno Cognitivo , Demencia , Trastorno no cognitivo (Depresión) ATROFIA CEREBRAL D post S DMI DVISC ESB

12. Tasa de Incidencia en DV Casos Nuevos Edad en años Ravaglia G. Neurology 2005;64: 1525-1530 Rochester MN, USA Estocolmo, Suecia Hisayama, Japón Conselice, Italia Cambridge, UK Lyon, Francia

13. Incidencia de DV Chui H. Alzheimer’s & Dementia 2006;2: 185-194 Estudio Sitio Casos incidentes DV Criterios clínicos DV Disponibilidad NI Tasa de incidencia por 1000 personas/año 65-74 75-84 85-94 Todas Knopman Rochester, USA 85 Mayo 73% 0.87 3.0 8.5 Fitzpatrick Cardio-Vascular Health Study 181blancos 33 A-A ADDTC IRM 51 7.4 15.9 27.0 30.3 55.9 11.6 13.3 Ravaglia Conselice, Italia 34 NINDS- AIREN TC 5.0 16.2 25.2 11.0

17. Factores de Riesgo Vascular y TCV Genes Factor Riesgo Vascular EVC Injuria Cerebral S/S ApoE4 Hc DM HTA Arteria Infarto Lesiones SB EA “ Silente” Breteler MMB. Ann NY Acad Sci 2000;903: 457-465 Rotterdam Study Rotterdam Scan Study 3.9 3.0 ns 2.8 ns 24.3

19. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Genes Factor Riesgo Vascular EVC Injuria Cerebral S/S ApoE4 DM CT Declinación Cognitiva Blair CK. Neurology 2005;64: 268-276 Análisis de Regresión Múltiple No E4: -2.51 E4/- : -3.2 E4/E4 : -4.54 DM x 1 E4: -4.4 DM x 2 E4: -9.05 CT x 1 E4: -3.19 CT x 2 E4: -6.27

21. Hipertensión arterial y TCV Estudio Sujetos Clasificación PA End Point Follow-up Resultado Launer, 2000, HAAS 3,703 hombres J-A, 57% no tratados PAD PAS Severa Alta ≥95 ≥160 Alta 90-94 140-159 Normal 80-89 110-139 Demencia 27 años Riesgo de demencia: PAD severa alta: 3.8 (1.6-8.7) PAD alta: 4.3 (1.7-10.8) PAS severa alta: 4.8 (2.0-11.0) Kivipelto, 2001 1449 sujetos, 65 -79 años edad PAS alta ≥160 Demencia 21 años Riesgo de demencia: 2.3 (1.0-5.5) Kivipelto, 2002 1449 sujetos, 65 -79 años edad PAS alta ≥ 160 EA 21 años Riesgo para EA: 2.6 (1.1 – 6.6) Posner, 2002 1259 sujetos, ≥ 65 años edad ND EA, DV 7 años Riesgo EA: 0.9 (0.7-1.3) Riesgo DV: 1.8 (1.0 -3.2) Kivipelto, 2005 1449 sujetos, 65 -79 años edad PAS alta ≥ 140 Demencia, EA 21 años Riesgo demencia: 1.97 (1.03-3.77) Riesgo EA: 1.57 (0.78 -3.14) Luchsinge 2005 1138 sujetos Edad media: 76.2 ND EA 5.5 años Riesgo EA: 1.4 (0.9 -2.1) Li, 2007 2356 sujetos ≥ 65 años edad PAD PAS Límite/Alta 80-89 ≥160 Normal <80 <140 Demencia 8 años Riesgo de demencia: PAS alta: 1.60 (1.01-2.55) PAD limite alta: 1.59 (1.07-2.35)

22. Fisiopatología común para EA y TCV Hipertensión Enfermedad de vasos pequeños Lesión sustancia blanca/ infarto lacunar silente Alelo Apo E 4/ acumulación ßa Disminución transmisión colinérgica Atrofia Cerebral Formación de placa/ Hipertrofia arterial/ Vasoconstricción arterial DEMENCIA Disrregulación circulación cerebral/ Disminucion flujo sanguineo cerebral

24. Escala de Severidad para Lesiones SB Longstreth WT Jr. Stroke 1996;27: 1272-1282 1 2 3 4 5 6 7 8

25. Relación entre el grado de lesión de sustancia blanca y puntaje en 3MS Longstreth WT Jr. Stroke 1996;27: 1272-1282

26. Cambios Anuales en el estado cognitivo según grado de lesión de SB Longstreth WT Jr. Stroke 2005;36: 56-61

28. Lesiones Vasculares Cerebrales y tipo Alzheimer en la cohorte HAAS Petrovitch H. Ann Neurol 2005;57: 98-103

30. Infartos Cerebrales y demencia n=164 autopsias consecutivas Schneider JA. Neurology 2003;60: 1082-1088 Odds ratio (95% CI) Presencia de Infarto 2.12(1.06-4.25) Infartos Múltiples 2.67(1.08-6.61) Volumen Infarto (33 cc) 3.35(0.95-11.75) Cortical o Sub-cortical 1.87(n.s.)

31. Probabilidad de diagnóstico de demencia en función de patología EA con y sin infarto Schneider JA. Neurology 2004;62: 1148-1155 Con Infarto Sin Infarto

33. Características clínicas de EA y DV Característica Enfermedad de Alzheimer Demencia Vascular Inicio Gradual Súbito o gradual Progresión Constante, insidioso Lento, escalonado Signos focales Usualmente ausente Presente Memoria Temprano y severo Levemente Función ejecutiva Tardío Temprano y severo Neuroimagenes Normal, atrofia Injuria parenquimal vascular

36. Incidencia acumulada de Demencia Comparación de casos de Stroke y Controles Ivan CS. Stroke 2004;35: 1264-1268 Casos Controles 11.0% 19.3% Tasa Riesgo: 2 (IC 95%, 1.5 – 3.1) Años Incidencia Acumulada Demencia

39. Demencia Vascular Isquémica Subcortical Circuito Pre-Frontal-Subcortical

41. Porqué predominan síntomas frontales en demencia vascular con lagunas? Ishii N. Neurology 1986;36: 340-345

42. Interrupción de vías colinérgicas por lesiones de sustancia blanca o infartos Selden NR et al . Brain 1998;121:2249–2257 B A C D E F

43. Memoria y Función Ejecutiva en casos patológicamente definidos (n=62) Reed BR et al. Brain 2007;130:731-739 Control DVIS EA Mixto Leve compromiso de MEMORIA y EJECUTIVO en DVIS (n=11) Mayor y severo compromiso de MEMORIA que EJECUTIVO en EA (n=23) y Mixto (n=9)

44. Perfil neuropsicológico en casos patológicamente definidos (n=59) Reed BR et al. Brain 2007;130:731-739 Grupo (n) Perfil Memoria baja (%) Perfil Ejecutivo bajo (%) Otro perfil (%) EA (21) 71 10 19 DVIS (11) 18 45 36 Mixto (9) 67 22 11 Control (18) 33 39 28

45. Perfil individual en casos patológicamente definidos DVIS (n=11) Reed BR et al. Brain 2007;130:731-739 Perfil Ejecutivo Bajo Perfil Memoria Baja Otro perfil Perfil Ejecutivo Bajo en DVIS: SENSIBILIDAD = 67% ESPECIFICIDAD: 86% TASA PROBABILIDAD POSITIVA: 4.7

47. Criterios Clínicos para DV Tres elementos claves Injuria Cerebral Isquémica DEMENCIA Signos y Síntomas Clínicos Imágenes Estructurales Compromiso Cognitivo Relación Causal

48. Score Isquémico Hachinski Modificado Modelo Liberal Injuria Cerebral Isquémica DEMENCIA Compromiso Cognitivo Inicio Abrupto Progresión escalonada Historia de HTA Síntomas Focales Signos Focales Ateroesclerosis

49. Criterios NINDS-AIREN Modelo Conservador Injuria Cerebral Isquémica DEMENCIA Signos y Síntomas Focales Cambios Vasculares en las Imágenes Estructurales Compromiso Cognitivo Relación Temporal Dentro de 3 meses de Stroke Inicio abrupto, progreso escalonado

51. Criterios Clínicos Baja Sensibilidad, alta especificidad Gold G. Am J Psychiatry 2002;159: 82-87 Criterios Sensibilidad Especificidad Hachinski 0.43 0.88 DSM-IV 0.50 0.84 CIE-10 0.20 0.94 ADDTC posible 0.70 0.78 ADDTC probable 0.25 0.91 NINDS-AIREN posible 0.55 0.84 NINDS-AIREN probable 0.20 0.93

52. Antiguo concepto DV y reciente TCV Trastorno Cognitivo Vascular Incremento del compromiso cognitivo Cerebro en Riesgo Demencia Criterios de TCV Criterios de DV

53. Protocolo Propuesto de 30 y 60 minutos para detectar trastornos ejecutivos Neuropsychological Working Group for VCI Harmonization Standards . Stroke 2006;37: 2220-2241 Dominio 60 minutos 30 minutos Fluencia semántica Denominación animales Denominación animales Fluencia fonémica Asociación de palabras controladas oralmente Asociación de palabras controladas oralmente Test Asociación Sustitución de simbolos/digitos (WAIS-III) Sustitución de simbolos/digitos (WAIS-III) Test Asociación Trail making Memoria y aprendizaje Test revisado aprendizaje verbal Hopkins Test revisado aprendizaje verbal Hopkins Recuerdo léxico Test corto denominación Boston Visuo-espacial Copia Figura compleja Rey Osterrieth Humor Depression Scale – CES Conducta NPI-Q AVD IQCODE

54. % Varianza en los tests neuropsicológicos según variables en IRM (n=163) Mungas D. Neurology 2001;57: 2229-2235 Variable Demográfica (D) D + Laguna D + Laguna + LSB D + Laguna+LSB+VSGc D + Laguna+LSB+VSGc+ VH Mattis vs VSGc Memoria vs VH Fluencia vs LSB

56. Dilatacion ventricular y atrofia temporal medial

57. Infarto de grandes arterias

58. Infarto de Pequeñas Arterias Infarto Completo Infarto Incompleto Oclusión Laguna Estado Lacunar Hipoperfusión Lesión Sustancia Blanca Sindrome Binswanger

59. Infarto de pequeñas arterias: Lagunas

60. Infarto de Pequeñas Arterias: Binswanger

61. Infarto de Pequeñas Arterias: CADASIL

62. Cambios longitudinales en IRM y tasa de declinación cognitiva: Mem y Exec Mungas D. Neurology 2005;65: 565-571 Dominio Variable independiente Coeficiente regresión DS p MEMORIA Vol Hipoc-basal 0.69 0.25 .008 Vol Hipoc-cambio 5.72 1.82 .002 EJECUTIVO Vol SGc-basal 0.55 0.25 .03 Vol SGc-cambio 1.71 0.83 .04 Vol Hipoc-cambio 4.01 1.37 .004 Vol Tot Laguna-cambio -2.97 1.08 .006

63. Modelos derivados de las trayectorias cognitivas para casos hipotéticos Mungas D. Neurology 2005;65: 565-571

64. Impacto cognitivo de la patologia vascular y la enfermedad de Alzheimer Chui H. Ann Neurol 2006;60: 677-687 Predictor OR p PuPaDCV 1.02 (1.0-1.04) 0.07 Escl Hipoc 2.4 (1.0-5.8) 0.05 Braak 2.8 (1.8-4.4) 0.0001 PuPaDCV x Braak 0.99 (0.98-1.00) 0.13 Escl Hipoc x Braak 0.82 (0.65-1.05) 0.13

65. Volumen hipocampal en IRM correlaciona con patología EA y EH Jagust WJ. Ann Neurol 2008;63: 72-80 Variable independiente Estimado DS p Patología EA -0.01 0.003 0.0001 Esclerosis hipocampal -0.02 0.006 0.009

66. Volumen SGc en IRM correlaciona con patología EA, vascular subcortical y arterioesclerosis Jagust WJ. Ann Neurol 2008;63: 72-80 Variable independiente Estimado DS p Patologia EA -0.47 0.17 0.006 ARTERIO -0.6 0.24 0.02 Infarto subcortical -0.05 0.03 0.05

67. Las demencias son de origen vascular? Enfermedad vascular cerebral Lagunas “silentes” Injuria vascular cerebral Esclerosis Hipocampo Enfermedad de Alzheimer LSB Vol SGc Volumen hipocampo MEMORIA EJECUTIVO GLOBAL

68. Nilton Custodio [email_address] www.neuroconsultas.com twitter.com/neuroconsultas neuroconsultas.blogspot.com neuroconsultas slideshare.net/neuroconsultas