1. MRSA in Neuro-ICU Focus on the proper use of vancomycin 北京天坛医院 周建新

5. ICU-AI 的流行病学 1 day point study 发生率 % 参加 ICU 数 病例数 US 1994 25.0 118 1 740 EPIC 1995 20.6 1 417 10 038 Mexico 2000 23.2 254 895 Brazil 2003 30.6 19 126 Turkey 2004 48.7 56 236 China 2005 27.7 159 527

7. Neuro-ICU 中 HAI 发生率 HAI 发生率 % 调查例数 德国 1993 36.3 314 德国 1999 16.5 545 德国 2001 19.0 505 印度 2004 28.8 73 德国 2005 15.4 338 意大利 2006 21.7 323

8. HAI 与转归和费用 Sanchez-Velazquez LD, et al. Arch Med Res 2006; 37: 370-5. 转归项目 HAI 对照 P 值 入室 APACHE II 18.6±7.8 18.1±6.0 NS 器官衰竭 心血管 55.8% 24.4% <0.001 呼吸 60.5% 26.7% <0.001 死亡率 医院 51.2% 39.5% <0.001 ICU 51.2% 34.9% <0.001 住院时间 医院 26.0±12.6 20.8±16.1 <0.05 ICU 16.3±9.2 10.8±8.3 <0.001 人均日费用 $ 医院 1 766±865 1 115±781 <0.001 ICU 3 715±1 910 1 935±1 308 <0.001

12. 卫生部医院感染监控基地调查 （ 1955 株） 中国感染控制杂志 2005; 4: 12 铜绿假单胞菌 12.6% 大肠埃希氏菌 10.5% 金黄色葡萄球菌 7.5% 克雷伯菌属 6.8% CoNS 6.1% 不动杆菌 5.7% 肠球菌 4.5% 肠杆菌 4.5%

13. Emerging resistance among bacterial pathogens in ICU European and North American Surveillance study (2000–2002) Jones ME, et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2004; 3: 14 ICU 致病菌流行病学

15. 中国细菌耐药性监测网 （ 2001 ） 马越，等 . 中华医学杂志 2003; 83: 382 60 家三级甲等医院， 1669 株金黄色葡萄球菌 23.3% 41.4% 45.9% 77.9% 儿科 内科 外科 ICU MRSA/SA 检出率

16. Neuro-ICU 调查： 31 927 例神经外科危重患者 Sharma. Neurosurgery 2009.

17. 北京天坛医院的调查 70% 84% 92% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 95-99 00-05 06-09 Year SA 占分离株 % MRSA/SA%

19. MRSA 的耐药特点 SENTRY study (2001-2002) *NCCLS 2003: 所有 MRSA 均应视为 β 内酰胺类抗生素耐药 Fritsche TR, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 47: 435-40. MSSA (n=3 576) MRSA (n=2 553) MIC 90 (ug/ml) 敏感率 (%) MIC 90 (ug/ml) 敏感率 (%)* 头孢曲松 4 98.9 >32 4.9 头孢他啶 8 92.7 >16 2.8 头孢吡肟 4 99.4 >16 29.9 Pip/Taz 2 99.4 >64 17.0 伊米配能 <0.06 99.8 >8 68.4

20. 对于菌血症患者，与 MSSA 相比， MRSA 感染的死亡率明显升高

21. 32%vs14% P=0.004

24. 近年发表的 MRSA 防控相关指南 内容 发布单位 Ref. MRSA 传播控制指南 SHEA&IDSA Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: S62-80. MRSA 治疗指南 IDSA Clin Infect Dis 2011; 52: e18-55. 万古霉素应用指南 IDSA Clin Infect Dis 2009; 49: 325-7. 万古霉素监测指南 ASHP Am J Health Syst Pharm 2009; 66: 82-98. 脑膜炎诊治指南 IDSA Clin Infect Dis 2004; 39: 1267-84. HAP 指南 ATS&IDSA Crit Care Med 2005; 171: 388-416. Sepsis 救治指南 SSC Crit Care Med 2008; 36: 296-327. SSI 预防指南 SHEA&IDSA Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: S51-61.

25. MRSA 防控是一个系统工程 传播源 传播途径 易患人群 患者 感染患者 定植患者 定植医务人员 监测、筛查 消除定植 治疗感染 手、衣服、物体表面… 隔离 区域划分 清洁 感染治疗 引流 抗生素 策略的制订、宣教、反馈、改进依从性 合理应用抗生素、抗生素轮替 合理规划工作负荷 缩短住院时间

29. Phase I MRSA (+) MRSA (-) RR(95%CI) P No of Pts 17 243 SSI 任何致病菌 4(23.5%) 10(4.1%) 7 (2-26) 0.008 SSI MRSA 4(23.5%) 2(0.8%) 29 (6-145) 0.001 任何部位 MRSA 6(35%) 3(1.2%) 29 (8-104) <0.001

30. Phase II MRSA 针对性预防 非 MRSA 针对性预防 P No of Pts 27 28 抗生素 万古霉素 22 利奈唑胺 3 达托霉素 1 头孢唑啉 27 头孢曲松 1 切皮前 1-2 小时 术后 SSI 2 ( 7.4% ) 9 ( 32.1% ) 0.04

31. 经验性用药：危险因素的判定 大量研究表明，初始抗生素应用不当，增加 HAP 死亡率 51.7% 34.2%

32. 初始抗生素未覆盖的病原菌 1. Intensive Care Med 1996; 22: 387 2. Chest 1998; 113: 412 3. Chest 1997; 111: 676 4. AJRCCM 1997; 156: 196 不恰当抗生素患者例数 初始抗生素未覆盖致病菌 PA SA 不动杆菌 肺炎克雷伯 流感杆菌 Alvarez-Lerma 1 146/430 (34%) 64/174 (36.8%) 30/102 (29.4%) 28/56 (50%) 2/21 (9.5%) 1/21 (4.8%) Kollef 2 44/60 (73%) 19/44 (43.2%) 12/44 (27.3%) 3/44 (6.8%) 1/44 (2.3%) - Luna 3 34/65 (52%) 7/13 (53.8%) 25/32 (78.1%) 27/32 (84.4%) 13/17 (76.5%) - Rello 4 27/100 (27%) 20/55 (36.4%) 3/10 (30%) - - 1/8 (12.5%)

34. 患者分层 拟诊 HAP, VAP 或 HCAP 晚发 (  5 天 ) 或具有 MDR 致病菌危险因素 否 是 抗生素 限制性应用策略 针对 MDR 广谱抗生素

37. 晚发或具有 MDR 危险因素：广谱、联合 可能病原菌 推荐抗生素 PA ESBL ＋ 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 MRSA 抗假单胞头孢菌素 ( 头孢吡肟、头孢他啶 ) 或 抗假单胞碳青霉烯类 ( 伊米配能、美罗培南 ) 或 β 内酰胺 / 酶抑制剂 ( 哌拉西林 / 他唑巴坦 ) 加 抗假单胞喹诺酮类 ( 环丙沙星、左氧沙星 ) 或氨基糖苷类 ( 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素 ) 加 万古霉素 或 利奈唑胺

41. MRSA 的早期恰当抗生素治疗和降阶梯治疗的实施 MRSA 快速检测技术 Tacconelli E, et al. Pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical features, diagnosis and management. Curr Opin Pulm Med 2009; 15: 218-22. Carroll KC. Rapid diagnostics for methicillin-resistant Staphylococcus aureus: current status. Mol Diagn Ther 2008;12:15-24. 分类 检测技术 目标 敏感度 % 特异度 % 非分子生物学手段 BacLite 90.4 95.7 分子生物学手段 GeneOhm SCC mec 88-96 93-99 GeneXpert SCC mec 86-97 90-95 Hyplex Staphylo Resist mec 92-98 77-90 GeneQuick SCC mec 100 99 LightCycler mec A 100 100

47. 当出现临床效果不佳时，应考虑敏感性问题 Gould IM. International journal of antimicrobial agents. 2008

48. CLSI 调整万古霉素 SA 敏感 - 耐药折点 （ 2006 ） Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: seventeenth international supplement M100-S16. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA 2006. 调整后 调整前 VSSA  2mg/L  4mg/L VISA 4  8 mg/L 8  16 mg/L VRSA  16 mg/L  32 mg/L

55. 另一个棘手问题：颅内感染 北京天坛医院 CSF 培养， 2001-04 2.7% 2.7% 3.7% 6.2% 6.2% 3.0% 10.5% 53.7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 大肠埃希氏菌 肺克 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 肠杆菌属 肠球菌属 金葡菌 CoNS Gram +/- 316/122 MRSA/SA: 76%

56. 细菌性脑膜炎诊治指南 （ IDSA 2004 ） Tunkel AR, et al. CID 2004; 39: 1267 患者类型 常见致病菌 推荐抗生素 颅底骨折 肺炎球菌 流感杆菌  溶血性链球菌 万古霉素 ＋ 三代头孢菌素 开放性创伤 金葡菌 CoNS （特别是表皮葡萄球菌） Gram(-) 杆菌（包括铜绿假单胞菌） 万古霉素 ＋ 头孢吡肟，或头孢他啶，或美平 择期术后 Gram(-) 杆菌 金葡菌 CoNS （特别是表皮葡萄球菌） 万古霉素 ＋ 头孢吡肟，或头孢他啶，或美平 CSF 分流 CoNS （特别是表皮葡萄球菌） 金葡菌 Gram(-) 杆菌（包括铜绿假单胞菌） 万古霉素 ＋ 头孢吡肟，或头孢他啶，或美平

58. 脑膜炎治疗时的推荐剂量 （ IDSA2004 ） Tunkel AR, et al. CID 2004; 39: 1267 抗生素 成人剂量－每日剂量（用药间隔 hr ） 氨苄西林 12g （ 8 ） 马斯平 6g （ 8 ） 头孢他啶 6g （ 8 ） 头孢曲松 4g （ 12  24 ） 美罗培南 6g （ 8 ） 利福平 600mg （ 24 ） SMZ 10  20mg/kg （ 6  12 ） 万古霉素 30  45mg/kg （ 8  12 ）

59. 常规剂量下，万古霉素在脑脊液的浓度 6.4-11.1 mg/L ，远高于常见致病菌 MIC 90

60. 开颅术后单次给药 Wang Q, et al. Postoperatively administered vancomycin reaches therapeutic concentration in the cerebral spinal fluid of neurosurgical patients. Surgical Neurology 2008; 69:126-129.

62. 脑室给药－成年人 Tunkel AR, et al. CID 2004; 39: 1267 抗生素 每日剂量 万古霉素 10mg （ 5  20mg ） 庆大霉素 4  8mg 阿米卡星 30mg （ 5  50mg ） 替考拉宁 5  40mg 两性霉素 B 0.1  0.5mg, 每周 2 次

66. 谢谢 ！