Urgencias médicas

Dr. Álvaro Sosa Acosta

2003

Dr. Alvaro Sosa Acosta.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM – H.
Médico Intensivista y Emergencista.
Jefe de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.
Director Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Médica (SIUM).
Miembro del Comité Cardiaco de Urgencia (ACU) de la Fundación Interamericana del Corazón (FIC).
Miembro del Comité Latinoamericano de Resucitación.

Dr. Rafael Negrín de la Rosa.
Especialista Primer Grado Medicina Interna.
Médico Intensivista.

Dr. Ricardo Pereda González.
Médico Intensivista.
Segundo Jefe de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.
Vicedirector Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Médica (SIUM).

Dra. Berta Lidia Castro Pacheco.
Profesora Auxiliar de Pediatría.
Medico Intensivista.
Jefa Nacional Cuidados Intensivos Pediátricos.
Jefa de Servicio Cuidados Intensivos Pediátricos ISMM “ Luis Díaz Soto ”
Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.

Dr. Mario Callejo Hernández
Profesor Titular de Pediatría.
Especialista Segundo Grado en Cuidados Intensivos.
Profesor Consultante UTI Pediátrica Hospital Juan Manuel Márquez.

Dr. Francisco Alfonso del Pino.
Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.
Médico Emergencista.
Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.

Dra. Mercedes García Yraola.
Especialista Primer Grado en Oncología.
Médico Emergencista e Intensivista
Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.

Dr. Lázaro Oscar Ruiz Suárez.
Medico Intensivista y Emergencista.

Dr. Ernesto González Ramos.

Dr. Joel Álvarez González.
Medico Emergencista.

Dr. Jorge Luis Herrera Varela.

Dra. Anarelys Gutiérrez Noyola.
Médico Intensivista y Emergencista.

Dra. Dalilis Druyet Castillo
Especialista Primer Grado Anestesiología.

Dra. Berta Lidia Acevedo Castro.
Especialista Primer Grado en Pediatría.
Jefa de la Comisión Nacional de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Lic. Norka. Chong Molleda.
Licenciada en Psicología.

Rafael Moya Díaz
Master en Toxicología.
Director del CENATOX.
Miembro de la Sociedad Cubana de Toxicología.
Profesor Asistente de Toxicología.

Rafael Pérez Cristia.
Especialista en Toxicología.
Director del CERMED.

Dr. Alejandro Bello Méndez.
Especialista Primer Grado MGI.

Dr. Julio Gómez Sardiñas.
Médico Emergencista e Intensivista

Dr. Ciencias Medicas. Guillermo Barriento de Yano
Especialista de Segundo Grado en Psiquiatría
Profesor Titular.
Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría
Presidente de la Comisión Nacional de Salud Mental
Jefe del Servicio de Psiquiatría Hosp. Univ. 10 de Octubre.

Dra. Iliana Treviño.
Especialista Primer Grado Psiquiatría.

Dr. Roberto Sabina Martínez.

Dr. Alcides Lorenzo Rodríguez
Segundo Jefe de la Cátedra de APS.
Especialista de la Dirección Nacional de APS.

Dra. Marlen Acosta García.
Médico Emergencista
Hospital San José de las Lajas.

Introducción Principios de la urgencia médica

¿Cómo clasificar la urgencia médica? 1. Diagnosticar y tratar los problemas funcionales y
anatómicos (síndromes y estados fisiopatológicos).
2. Circunscribirse al problema que motivó la urgencia.
1. Urgencia de primera prioridad o emergencia: 3. No desviar la atención hacia aquellos problemas que
problemas que ocasionan fallos de los índices vitales no sean de urgencia ni peligren la vida.
o que tengan el riesgo de que estos fallen, por lo que 4. No investigar la causa nosológica. Si se diagnostica,
generan un peligro vital inmediato (color rojo). es por evidencia clínica; pero esta no es la esencia
2. Urgencia de segunda prioridad: un problema sin de ese momento. El diagnóstico nosológico se reali-
peligro inmediato, pero que potencialmente puede za durante el proceso de atención y puede llevar a
afectar los índices vitales y tener peligro vital en un errores de conducta que lo conviertan en el primer
tiempo mediato, en dependencia de la evolución; por problema para la actuación médica de urgencia.
ejemplo, la apendicitis (color amarillo). 5. Lo importante es mantener la vida, solucionar o me-
3. Urgencia de tercera prioridad: problemas agudos jorar el problema de urgencia. El diagnóstico exacto
sin peligro vital. Por ejemplo, episodios agudos de se realizará después.
6. Por ejemplo, si hay disnea por edema, ese es el pro-
asma leve, amigdalitis bacteriana, fractura de tibia,
blema fundamental, no la enfermedad que lo causa.
etcétera (color verde).
Si hay dolor anginoso, ese es el problema como car-
4. Urgencia sentida: problema urgente sólo para el diopatía aguda, no importa la variedad. Si hay signos
paciente o la familia (estos casos deben ser tratados de edema cerebral o convulsión o fallo respiratorio,
y, a su vez, orientados hacia la consulta que les co- esos son los primeros problemas a tratar.
rresponde). Esta es la mal llamada no urgencia; pero, 7. La urgencia requiere una conducta médica inmedia-
en el orden social, no es adecuado llamarle no ur- ta con reflejos condicionados por medio de protoco-
gencia ante las expectativas de los pacientes y de los, ante los diferentes casos.
sus familiares (estos casos pudieran clasificarse como 8. Se deben tomar las decisiones necesarias para el
de color blanco; pero no hay un consenso interna- sostén vital y la evacuación, que garanticen la su-
cional). pervivencia y la calidad de vida en el primer mo-
mento. Los demás procederes, que también son fun-
Nota 1: La prioridad de los problemas crónicos y se- damentales, se llevarán a cabo después.
veros que tienen peligro vital constante y que es impreci- 9. Es necesario observar los signos vitales y los esta-
so el momento de su descompensación, se determina por dos de la conciencia del paciente, con acciones mé-
dicas de evaluación prioritarias y, ante alguna altera-
la severidad en el momento de la agudización.
ción, llevar a cabo la conducta correspondiente se-
Nota 2: En la atención a víctimas en masas por lesio-
gún los protocolos preestablecidos.
nes, intoxicaciones e infecciones, se aplican los códigos 10. Al diseñar los protocolos de urgencia, se estudia, se
de colores (rojo, amarillo o verde) para la selección de piensa y se discute; pero en el momento de una urgen-
los pacientes o víctimas, con vistas a su tratamiento y cia médica, se aplican como si el médico fuera un robot
evacuación (véase capítulo 7). que piensa y evalúa, nunca como un robot mecánico.

1

2
Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia

Proyección organizativa Proyección asistencial Proyección docente Proyección de calidad Proyección logís
- Centros de Coordinación Médica - Estratificación de los servicios - Preparación sobre la - Acreditación y categorización: - Medios necesarios en
de Emergencia y de Urgencia por con asistencia protocolizada. formación (pregrado). · A cada nivel de asistencia. Centros de Coordinació
niveles: - Asistencia primaria, - Preparación en cursos de · A cada perfil de asistencia y las - Comunicaciones.
· Nacional. secundaria y terciaria de emergencias (posgrado). personas que actúan. - Servicios técnicos de
· Provincial. urgencia. - Entrenamiento en sesiones · A cada proceso de asistencia. ambulancias (intensiva
· Intermunicipal. - Asistencia de emergencia y especiales en el trabajo. · Al resultado final del paciente y intermedia, básica, lige
· Municipal. urgencia protocolizada en - Enseñanza popular en sus problemas patológicos agudos - Sistema de control po
· Local. ambulancias. socorrismo. Es importante la (es la esencia). coordinaciones para las
(Estos pueden fusionarse según - Protocolización de la urgencia evaluación y seguimiento para - Registros confiables para medir ambulancias y las urgen
territorios.) y emergencia en los servicios obtener resultados en la los resultados y tomar decisiones - Personal y salario.
- Estratificación de los Servicios estacionarios (primarios y asistencia. por una mejora constante. - Medicamentos.
de Urgencias y las Unidades hospitalarios). - Evaluaciones periódicas de - Equipos y medios mé
Médicas Móviles (ambulancias y - Protocolización de la atención reacreditación de actores. - Medios para la enseña
otras). continuada del paciente en las - Logística para los loc
- Coordinación de servicios no terapias. asistenciales y servicio
sanitarios. - Asistencia por socorristas - Logística especial par
- Coordinación para desastres. voluntarios previamente masiva.
- Capacitación médica y de la entrenados.
población (formación,
entrenamiento y evaluación
periódica).

La organización en sistema El sistema se prepara El sistema docente El grupo de calidad a cada La logística deb
para la urgencia implica para la asistencia de impartirá y evaluará los nivel debe saber evaluar el funcionar para e
definir a cada perfil sus urgencias y se pueden protocolos y las resultado del proceso y el proceso asistenc
tareas en cada situación. hacer consultas médicas; destrezas de la papel de cada perfil o servicio docente lo que
pero un sistema de asistencia. en dicho proceso. correspondecon
consultas no puede controles de cal
brindar igual asistencia
de urgencia.

Fig. 1.

Principios para un traslado Historia clínica de traslado:

1. Datos generales.
Primero: No agravar el daño preexistente. 2. Médico que realiza el traslado.
Acciones que se han de realizar por: 3. Evolución de parámetros vitales durante el traslado
(ABC).
Médico remitente:
4. Médico receptor.
- Identificar al paciente.
5. Procederes terapéuticos utilizados.
- Anamnesis y examen físico.
- Garantizar ABC inicial.
- Procederes, tratamiento médico y observación de la
Tercero: Garantía respiratoria, cardiovascular y
respuesta.
- Comunicación con el Centro Coordinador para la so- neurológica.
licitud de la ambulancia requerida (intensiva, inter-
media o básica) según el estado vital del paciente. Respiratoria:
- Remisión adecuada al hospital. 1. Vía aérea permeable:
a) Espontánea.
Personal de traslado: b) Cánulas nasofaríngeas u orofaríngeas.
- Mantener permeable la vía aérea y garantizar una c) Tubo endotraqueal.
ventilación adecuada. d) Cricotiroidotomía.
- Continuar la administración de drogas y líquidos. e) Otros métodos.
- Realizar la historia clínica de traslado (HCT). 2. Oxigenación adecuada: siempre con el oxígeno a 50
- Monitorización continua de parámetros vitales. o a 100 %.
- Mantener comunicación con el Centro Coordinador. 3. Apoyo ventilatorio, si es necesario.
- Exigir la entrega de pacientes y la remisión a un es-
pecialista que firme la HCT, la que se archivará en Cardiovascular:
el Centro Coordinador. 1. Control de la hemorragia.
2. Vía venosa periférica segura.
Médico receptor: 3. Restaurar pérdida de líquidos.
- Evaluar y emitir su conformidad en la HCT. 4. Vigilar y controlar frecuencia cardiaca y tensión
- Recibir la documentación establecida. arterial.
- Continuar la reanimación vital adecuada. 5. Garantizar ritmo horario de diuresis > 0,5 mL/kg/h
- Documentación de ingreso. para ese período.
- Ingreso directo.
Nota: Lo adecuado es que el Centro Coordinador haya
Neurológica:
hecho la regulación adecuadamente, y se abrevien pasos
1. Control cervical en todo traumatizado.
a la llegada al hospital.
2. Evaluación neurológica somera: alerta, respuesta a
Segundo: Realizar la remisión y la historia clínica de estímulo verbal y al dolor, inconciencia y pupilas
traslado. (ARIP). Lo ideal es medir con la escala de Glasgow.
3. Protección neurológica ininterrumpida. Sostén vital
Remisión: según la evaluación neurológica.
1. Nombre, apellidos, edad y dirección particular del 4. Vigilar la vía aérea y la ventilación según el estado
paciente. neurológico:
2. Impresión diagnóstica inicial. a) Estabilizar al paciente antes del traslado (tratar).
3. Antecedentes de enfermedades previas. b) Controlar en un documento las acciones
4. Anamnesis y situación clínica al ingreso en el Servi- (tarjetear).
cio de Urgencia Primaria. c) No correr, mantener el sostén vital y marchar
5. Procederes practicados y tratamientos recibidos. con seguridad (transportar).
6. Resumen de los complementarios realizados y re- d) En esencia: tratar, tarjetear, transportar de for-
sultados obtenidos. ma adecuada, en el momento adecuado y al lu-
7. Nombre del médico remitente y del médico receptor. gar adecuado.

3

Componentes de un sistema integral con resultados seguros. Si no hay entrenamiento a
los 6 meses, el socorrista tiene menos del 10 % de
de emergencia
las habilidades.
8. Aseguramiento del sistema integral de emergencias:
1. Red de urgencia y emergencia con sus Centros de a) Logística de equipos y material médico en cada
Coordinación. nivel.
2. Información del sistema y capacitación socorrista a b) Logística de las ambulancias.
la población. c) Logística de servicio al sistema: uniforme, alimen-
3. Formación del personal del sistema para la urgencia tación, descanso, mantenimiento, etcétera.
y la emergencia: d) Logística de comunicaciones (incluye la informa-
a) De la emergencia hospitalaria (profesionales de tización de la Red).
la emergencia y todas las especialidades que
hacen guardia).
b) De las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), Sistemática para evaluación rápida
las Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM), de un paciente grave y su evacuación
las Unidades de atención a quemados, etcétera.
c) De las ambulancias intensivas, intermedias y Aspectos y secuencias a evaluar:
básicas.
d) De las ambulancias aéreas si existen. 1. Evaluación primaria:
e) De la red de telecomunicaciones. ABCD y reevaluar ABCD.
f) De la red de Urgencia en atención primaria. 2. Evaluación secundaria:
g) De la población en socorrismo. Cabeza:
4. Coordinación con otros servicios para la atención de - Degradación de conciencia (ARIP).
emergencias: - Lesión del cuero cabelludo y cráneo.
a) Servicios sanitarios de la Cruz Roja. - Crepitación y/o depresión.
b) Servicios de emergencias de otros sectores, que Ojos:
no pertenecen al Ministerio de Salud Pública: - Color, movimientos, pupilas.
Policía Nacional Revolucionaria, bomberos, - Cuerpo extraño, sangre.
Aeronáutica Civil, Defensa Civil y Servicios Mé- Nariz y oídos:
dicos Militares.
- Drenaje de líquido o sangramiento.
c) Servicios de emergencias de regiones o países
Cara:
vecinos.
- Paresia, deformidad.
d) Sistemas especiales de socorrismo para grandes
Cuello:
concentraciones en coordinación con los com-
- Ingurgitación yugular.
pañeros correspondientes, ejemplos: aviones de
- Posición de la tráquea.
pasajeros, trenes, ómnibus, cines, teatros, ho-
- Crepitación, lesiones.
teles, etc.
5. Colaboración con los planes para catástrofes en to- Tórax:
dos los perfiles y de todas las dimensiones (tipo de - Movimiento paradójico.
catástrofe y todos los sectores). - Ruidos respiratorios, crepitación. Ausencia de
6. Control de la calidad y de la eficiencia de las presta- murmullo vesicular.
ciones asistenciales desde la comunidad hasta el hos- - Hemodinamia clínica.
pital. Evaluar la satisfacción por niveles técnicos y Abdomen:
el resultado por patologías y problemas, desde la - Rigidez, distensión, dolor.
comunidad y hasta la comunidad, además de hacer- Pelvis:
lo por niveles. - Dolor, movimiento, deformidad.
7. Participación de la población en el sistema integral Región lumbar.
de emergencia. Organización de socorristas en clu- Extremidades:
bes, grupos o brigadas de socorrismo con seguimiento - Pulso, movilidad, sensibilidad, llenado capilar. Pos-
en la atención para mantener habilidades y conoci- teriormente, debe haber un seguimiento del pa-
mientos, para que sea un programa de socorrismo ciente y su preparación para la evacuación.

4

Seguimiento de la evaluación: - Evaluación rápida de traumas.
- Chequear todas las intervenciones:
Paciente no traumatizado Paciente traumatizado
1. Asegurar oxigenación adecuada.
Repetir la evaluación inicial: 2. Chequear sangramiento.
3. Chequear intervenciones.
ARIP ARIP 4. Chequear la posición del paciente.
5. Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
1.Reevaluar vía aérea. 1. Reevaluar vía aérea.
6. Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.
2.Monitoreo de la ventilación. 2. Monitoreo de la ven-
7. Asegurar la oxigenación adecuada.
tilación.
3.Reevaluar circulación. 3. Reevaluar circulación. 8. Chequear estabilización del cuello
4.Monitoreo de la piel. 4. Monitoreo de la piel. 9. Chequear sangramiento
5.Confirmar prioridad clínica. 5. Confirmar prioridad 10. Chequear intervenciones
clínica. 11. Chequear la posición del paciente.
12. Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
Repetir y registrar los signos vitales: 13. Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.

- Repetir la evaluación, dirigida especialmente a las Considerar apoyo vital avanzado, ejecutar interven-
molestias principales y/o lesiones. ciones y transportar.

Sistemática para la evaluación rápida de un paciente grave y su evacuación

Paciente traumatizado Paciente no traumatizado

Mecanismo Mecanismo Paciente Paciente
de lesión significativo de lesión no significativo inconsciente consciente

Evaluar rápidamente el trauma: Determinar la afección principal: Examen físico rápido: Obtener historia de los episodios:

Cabeza: Se debe realizar un examen dirigido Cabeza. - Comienzo.
Crepitación. al sitio de la lesión y a las áreas Cuello: - Provocación.
Tórax: compatibles con el mecanismo - Distensión yugular. - Características.
- Crepitación. dela lesión. - Alerta al dispositivo médico. - Radiación.
- Respiración. Tórax: - Severidad.
- Movimientos paradójicos. Posteriormente, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios. - Tiempo.
- Ruidos respiratorios. Abdomen:
Abdomen: - Signos vitales obtenidos - Rigidez y distensión. Luego, se deben evaluar:
- Rigidez y distensión. de la historia clínica. Pelvis: - Signos vitales obtenidos
Pelvis y aparato genitourinario: - Signos y síntomas. - Sangre, orina y heces fecales. de la historia clínica.
- Dolor a los movimientos. - Alergias. Extremidades: - Signos y síntomas.
- Sangre en orina y heces fecales. - Medicamentos. - Movimiento, sensibilidad y pulso - Alergias..
Extremidades: - Antecedentes patológicos - Alerta al dispositivo médico. - Medicamentos.
- Pulso, movimientos personales y familiares. - Antecedentes patológicos
y sensibilidad. - Última ingestión. Posteriormente, se debe obtener personales y familiares.
- Eventos previos. historia de los episodios: - Última ingestión.
- Eventos previos.
Posteriormente, se deben evaluar: - Comienzo.
-Signos vitales obtenidos - Provocación. Examen físico profundo:
de la historia clínica. - Características. Cabeza.
-Signos y síntomas. - Radiación. Cuello:
-Alergias. - Severidad. - Distensión yugular.
-Medicamentos - Tiempo. - Alerta el dispositivo médico.
-Antecedentes patológicos Tórax:
personales y familiares. Luego, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios.
-Última ingestión. - Signos vitales obtenidos Abdomen:
- Eventos previos. de la historia clínica. - Rigidez y distensión.

5

Sistemática para la evaluación rápida ... (Continuación)

Paciente traumatizado Paciente no traumatizado

Mecanismo Mecanismo Paciente Paciente
de lesión significativo de lesión no significativo inconsciente consciente

Evaluar rápidamente el trauma: Determinar la afección principal: Examen físico rápido: Obtener historia de los episodios:

- Signos y síntomas. Pelvis y aparato genitourinario:
- Alergias. - Sangre, orina y heces fecales.
- Medicamentos. Extremidades:
- Antecedentes patológicos - Movimiento, sensibilidad y pulso.
personales y familiares. - Alerta el dispositivo médico.
- Última ingestión.
- Eventos previos. Posteriormente, chequear las
áreas afectadas por el mecanismo
de la lesión, y actualizar la
historia clínica.

El Equipo de Salud frente al paciente han sido descritas en los padres ante el fallecimiento de
moribundo y a su familia un hijo son:

– Retirada silenciosa y aislamiento.
El paciente en estadio terminal presenta un estado – Llanto a gritos.
de enfermedad que se caracteriza por el deterioro pro- – Remordimiento y culpabilidad.
gresivo, irreversible, con incapacidad de las funciones y – Ira y rabia.
sobrevivencia limitada en el tiempo.
Los cuidados médicos a pacientes en estadios termi- El personal médico y de enfermería debe conocer y
nales requieren apoyo vital básico y avanzado como estar preparado para todas estas reacciones, puesto que
resucitación y procedimientos intervencionistas e pueden verse en cualquier paciente. Con una comunica-
invasivos. ción eficaz médico-familia y enfermero-familia, pueden
Desde el momento en que al paciente se le brindan
atenuarse.
los cuidados médicos especializados, comienzan a llegarle,
¿Cómo ayudar al paciente moribundo o potencialmen-
de manera subjetiva, mensajes conflictivos que hacen que
te moribundo?
se ponga sospechoso y aprehensivo. De ahí que genere
mecanismos de defensa: él puede preguntar: “¿Voy a
– Estar disponible a la comunicación con el paciente:
morir?” Entonces, por lo general, la familia le deja la res-
puesta a la enfermera, ésta al médico, y quizás, después no hacerse “el sordo” y mantener una actitud de
de un gran sufrimiento emocional, el paciente llega a escucha con él y con su familia.
recibir la respuesta que ya presumía. Esta situación es – Llevar a cabo entrevistas aclaratorias con el paciente:
denominada por muchos expertos como la conspiración cortas, concretas, comprensibles, centradas en él, no
del silencio, y no es sólo con respecto a la información, engañarlo innecesariamente, comunicarle lo nece-
sino también a los sentimientos. sario de la verdad (pero todo lo que se diga debe
En el caso de tratarse de la muerte en pacientes corresponderse con esta).
pediátricos, resulta mucho más difícil, pues el niño mori- – Dedicarle tiempo, participar en sus cuidados, evitarle
bundo tiene miedo a la soledad y al abandono (ansiedad soledad y aislamiento.
de separación). Durante este periodo es necesario trabajar – Inspirarle confianza, cercanía. Evitar el distancia-
con los padres, ya que se sentirán solos y necesitarán miento, las evasiones dañinas y los sufrimientos que
información y apoyo emocional. Las reacciones que más él pueda percibir.

6

– No reprimirle las reacciones emocionales de ira o có- – Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra el
lera. Se le debe permitir expresar culpabilidades, com- médico que hizo el primer diagnóstico.
prender su depresión y dejarlo solo cuando lo desee. – Depresión: dolor preparatorio con interpretación de re-
– Prestar atención a su dolor, a sus quejas, no negar sus chazo del enfermo hacia sus familiares, como “justifi-
sufrimientos y ponerse en su lugar, sin confundirse con él. cación” del despegue emocional.
– Compartir con naturalidad los sentimientos de la fami- – Muerte del paciente: puede manifestarse con furia,
lia, orientarla y darle apoyo emocional auténtico, no enojo, desesperación, aislamiento y soledad. Los fami-
formal. liares se muestran abrumados por los recuerdos del
– Concebir el equipo médico como “grupo de ayuda” en fallecido “como si estuviera vivo”.
el que cada miembro asume la responsabilidad y los
sentimientos por igual.
Luego de la muerte del paciente, se produce una
– A cada familiar, particularmente, se le deben dar es-
disfunción familiar, una crisis por desmembramiento, que
peranzas, sin evadir la realidad del enfermo terminal.
– A los familiares se les debe hablar con claridad, con atraviesa las etapas de luto y de duelo.
voz natural, sin susurros ni al margen del enfermo. Como se puede valorar, el enfrentamiento y afronta-
– Estos principios deben cumplirse con la familia del pa- miento al paciente moribundo, es una tarea para la cual
ciente moribundo, y si el paciente fallece, deben reali- todos debemos prepararnos. Para ello, es imprescindible
zarse de forma especial. garantizar la comunicación eficaz entre el equipo de tra-
bajo y los familiares, para atenuar los efectos de la pérdi-
No sólo en el paciente se generan reacciones emo- da del paciente. Con este fin, se utilizarán todos los re-
cionales, también en el equipo médico se producen reac- cursos que puedan aliviar y apoyar a la familia, sin que
ciones ante el paciente moribundo como son: esta se aísle del mundo circundante, y para que pueda
restaurar su vida nuevamente y busque apoyo en el mar-
– Identificación con su propio futuro. co social donde se desenvuelve.
– Separación del paciente. Interpretación de pérdida y En sentido general, la frase de Cicely Sauders, crea-
fracaso profesional.
dor de los cuidados paliativos, resume la esencia del tra-
– Relaciones, frecuentemente evasivas y escurridizas, con
bajo con el paciente moribundo: “Tú importas por ser tú,
la familia del fallecido.
importas hasta el último momento de tu vida y haremos
En el personal de enfermería se describen: todo lo que esté a nuestro alcance, no sólo para ayudarte
a morir en paz, sino también, a vivir hasta el día en que
– El distanciamiento espacial: rechazo del enfermo y ais- mueras.”
lamiento físico. El enfermero deja de responder o es
más lento para responder las llamadas del paciente;
abandona frecuentemente la habitación; mantiene re-
Papel de la enfermería en la urgencia
laciones más superficiales y menos comprometidas con médica y la emergencia
él, y se observa un abandono de sus cuidados en ma-
nos del personal auxiliar. La enfermería, a lo largo de las últimas décadas, ha
– El distanciamiento relacional: fundamentalmente se
logrado incorporar a sus multifacéticas actividades, un
observa en la comunicación, hay un silencio “protec-
papel principal en la actuación de primera urgencia, en
tor”, angustia para manejar la verdad, no soporta la
las instituciones asistenciales y en las ambulancias que
rebeldía del paciente, y lo trata como “si ya estuviera
muerto”. es en muchos casos decisivo para lograr la completa sa-
tisfacción en el servicio.
Otra arista de esta compleja situación son los fami-
liares del paciente moribundo. Para ellos el enfrentamiento Papel o acciones del personal de enfermería
de la muerte de un ser querido constituye un evento en la clasificación de la urgencia médica
psicosocial negativo, que se genera en una crisis familiar,
que atraviesa por varias fases, hasta el momento de la
muerte: Recepción. El enfermero, desde la posición de en-
fermería, o el enfermero clasificador debe estar en un
– Negación: barrera de silencio artificial e incómodo en- lugar estratégico en el área de urgencia, para ser la pri-
tre los familiares, y entre ellos y el paciente. mera persona que reciba y clasifique al paciente, y ade-

7

más, debe dirigir una atención por prioridades. Para ello, · Tener condiciones para brindar la primera asistencia
debe tomar las medidas vitales inmediatas y desencade- al politraumatizado.
nar la alarma ante una emergencia. En los servicios de · Tener el control de los medios, y que estos se en-
urgencias de grandes dimensiones, el área de emergen- cuentren listos para su uso en cantidad y calidad.
cia debe tener una entrada independiente en la que haya
otro enfermero y un médico.
Papel de la enfermería en la atención
Evaluación. En esta etapa el enfermero es el en-
a la emergencia clínica
cargado de evaluar todos aquellos síntomas y signos que
refiere el paciente y realizar un diagnóstico de las verda-
deras emergencias y urgencias. Para tomar la decisión El enfermero debe tener dispuestos todos los mate-
correcta, el enfermero debe disponer de la capacitación riales y medios necesarios con su correspondiente esteri-
adecuada acerca de las principales afecciones que pue- lización para garantizar la primera asistencia a un pa-
den presentarse en los servicios de urgencias. ciente con una parada cardiorrespiratoria:
Acción. Los enfermeros deben estar capacitados
para ejecutar las prioridades vitales por problemas de – Debe tener la capacitación necesaria para brindar, e
presentación, y para orientar su atención en el área que incluso iniciar, la RCPC en ausencia del médico: cono-
corresponda. cer los elementos técnicos básicos para poder brindar-
la, así como las principales arritmias y su tratamiento,
basado en los algoritmos.
Papel de la enfermería en los servicios de urgencias
– Debe garantizar una oxigenación inmediata y los me-
de los Policlínicos Principales de Urgencias dios para la permeabilización de la vía aérea.
(PPU), policlínicos y consultorios de urgencias – Realizar la canalización venosa lo más rápido que sea
permisible, para garantizar la vía de acceso a los medi-
El personal de enfermería tendrá la responsabilidad camentos de urgencias.
de mantener el local listo para la recepción del paciente – Debe avisar al laboratorio.
que recibirá los primeros auxilios. Esto incluye los me- – Tener listos los equipos de ECG, desfibrilación y
dios y recursos necesarios para brindar la primera actua- monitorización.
ción de urgencia, ya sea: tratamientos, curación u otra – En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermero
acción que se imponga: debe disponer de los conocimientos necesarios para su
atención:
– El enfermero debe estar capacitado para asistir la re-
animación cardiopulmonar y cerebral (RCPC) básica · Permeabilización de la vía aérea.
y participar en la RCPC avanzada. De antemano debe · Oxigenación.
considerar el proceder necesario, desde el punto de vista · Control y monitorización del paciente.
asistencial, para el cumplimiento de los algoritmos con · Garantizar una vía venosa segura.
vistas a una mejor sincronía con el médico actuante. · Evitar, con maniobras, una broncoaspiración; colo-
– También, debe tener preparado el local y dispuestos los car levine, si es necesario.
equipos y medios necesarios en la sala de reanimación · Si no existe contraindicación, el enfermero debe co-
o de apoyo vital que incluyen: locar una sonda vesical para la monitorización de la
diuresis.
· Todos los equipos y materiales que se van a utilizar, · Avisar al laboratorio, según el lugar donde se brinda
con una correcta esterilización. la asistencia médica.
· Materiales y medios para garantizar la permea- · Informar con rapidez al médico, de la presencia de
bilización de la vía aérea. una emergencia clínica.
· Disponer de los medios para la oxigenación. · Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar.
· Tener listo el material para realizar la canalización · Mantenerse en el sitio donde se brinda asistencia,
venosa lo más rápido que sea posible. todo el tiempo que sea necesario.
· Estar en condiciones de poder brindar RCPC básica · Garantizar la higiene, iluminación y condiciones del
y acompañar al médico en la RCPC avanzada. lugar.
· Tener listos los medios para la reposición de líquidos · Tener dispuestos los medios y el equipamiento nece-
o fluidos. sarios para la asistencia al paciente.

8

· Mantener una estrecha vigilancia de los signos vita- – Dar apoyo emocional al paciente y a la familia, si es
les y de los síntomas del paciente, con el objetivo de posible.
prevenir a tiempo cualquier complicación que se pue- – Pasar sonda vesical y levine, con indicación médica
da presentar. previa.
· Disponer de los fluidos necesarios en el lugar, para – Brindar los cuidados de enfermería necesarios a los
el establecimiento de la terapia según el protocolo pacientes que son objeto de su atención y mantener la
establecido. higiene, el confort y las normas epidemiológicas del
– Brindar los cuidados de enfermería necesarios a local.
los pacientes objeto de su atención y mantener la – Reconocer al apciente y actuar ante cualquier com-
higiene, el confort y las normas epidemiológicas plicación que se produzca, mediante el control de los
del lugar. signos vitales y una vigilancia estricta, para prevenir
– Reconocer y actuar ante cualquier complicación cualquier complicación o tomar medidas rápidamente,
que se produzca, mediante el control de los signos en el caso de que apareciera alguna.
vitales y la vigilancia estricta del paciente, para – Monitorización constante del paciente, cuando es posible.
prevenir cualquier complicación o tomar medidas – Tener preparado el carro de reanimación ante un paro
rápidamente, en el caso de que apareciera alguna. cardiaco.
– Monitorización constante del paciente, cuando sea
posible. Medios necesarios en el área de atención a la emer-
– Tener preparado el carro de reanimación ante un gencia clínica en la urgencia primaria
paro cardiaco.
1. Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaños.
2. Monitor ECG.
Papel de la enfermería en la atención 3. Desfibrilador.
de la emergencia por trauma 4. Medios para la oxigenación.
5. Medicamentos de primeros usos (medicación de ur-
El personal de enfermería debe disponer de la capa- gencia):
citación práctica y docente necesaria para la atención al a) Adrenalina.
paciente politraumatizado. b) Atropina.
También debe estar preparado para su recepción, y c) Lidocaína y/o procainamida y/o amiodarona.
ser capaz de garantizar: d) Bicarbonato de sodio.
6.Tubos orotraqueales de todos los tamaños, laringos-
– Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna copio con espátulas de varios tamaños.
cervical. 7. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes).
8. Sondas nasogástricas y vesicales.
– Tener listos los medios para la permeabilización de la
9. Suturas.
vía aérea y para la oxigenación.
10. Equipos y medios para el abordaje venoso.
– Garantizar el abordaje venoso por dos venas periféricas
11. Equipo de aspiración.
a la vez e iniciar la reposición de fluidos.
– Control de la hemorragia.
Medios necesarios en el área de atención a la emer-
– Inmovilización de todas las fracturas. gencia por trauma en la urgencia primaria
– Inmovilización o empaquetamiento del lesionado y mo-
verlo en bloque o como un tronco. 1. Equipos y medios de intubación y oxigenación.
– Exponer y prevenir una hipotermia. 2. Resucitadores con caretas de tres tamaños.
– Avisar al laboratorio y al departamento de rayos X, 3. Medicación de urgencias.
según el lugar. 4. Soluciones para la reposición de líquidos, principal-
– Avisar al resto del personal necesario para la reanima- mente soluciones salinas, isotónicas o hipertónicas.
ción del paciente politraumatizado. 5. Diuréticos osmóticos.
– Mantenerse en el área de atención al paciente y man- 6. Equipos y medios para realizar cricotiroidectomía
tener una vigilancia estricta ante cualquier señal que quirúrgica.
indique que hay alteraciones de la hemodinamia u otra 7. Medios y equipos para garantizar el acceso vascular
complicación. y la monitorización.

9

8. Set de abordaje venoso o medios para realizar – Son los que más tiempo están con los pacientes.
venodisección. – Son los que cumplen las indicaciones médicas que de-
9. Medios para iniciar o mantener la inmovilización cer- cidirán el resultado técnico.
vical.
– Son los que evalúan constantemente el resultado técnico.
10. Medios para la inmovilización de extremidades.

Son los que más roce tienen con el paciente y su
Papel del personal de enfermería
familia, por lo que podrán conocer más fácilmente sus
en la satisfacción
insatisfacciones e incomprensiones.
Por principio, el personal de enfermería clasificará a
Los enfermeros deciden la satisfacción porque:
los pacientes en: alarmados, insatisfechos, incomprendidos,
– Son los primeros o unos de los primeros en contactar y que mantengan sintomatología (dolor, disnea, etcétera),
con el paciente. y los llevará al médico principal.

10

Urgencias respiratorias Clasificación y características clínicas
de los episodios agudos de asma leve,
Crisis de broncoespasmo agudo moderada y severa:

Broncoespasmo agudo: es el espasmo de los múscu-
los bronquiales que produce una broncoconstricción o cie- Episodio leve
rre de la luz bronquial.
– La dificultad respiratoria aparece al caminar y al
Crisis de broncoespasmo agudo en el asmático hablar unos pocos minutos. El paciente tolera el de-
y en la insuficiencia respiratoria crónica cúbito.
– Frecuencia respiratoria entre 20 y 25 respiraciones por
minuto.
Episodio agudo de asma: se caracteriza por una de – Sibilancias moderadas, solo al final de la espiración.
hiperreactividad bronquial y por la obstrucción reversible – Frecuencia cardiaca: menos de 100 latidos por minuto.
al flujo aéreo. Es un cuadro clínico de empeoramiento – Flujo pico respiratorio (PEF) entre el 70 y el 80 % del
progresivo, caracterizado por una inspiración corta, con valor personal. Se calculará el porcentaje teniendo
espiración prolongada, tos, sibilancias, presión torácica. en cuenta el valor personal prefijado. De no contarse
El cuadro avanza hacia el agotamiento respiratorio, en con el equipo, se debe hacer solamente la evaluación
minutos, horas o días. Es imprescindible evaluar la se- clínica.
veridad y riesgo vital en cada momento, para decidir – Saturación de oxígeno mayor de 95 %.
la conducta médica.
La característica fundamental es la disminución del Si hay signos de sepsis, el episodio nunca es leve. En
todo episodio leve que se prolonga, se debe evaluar
flujo respiratorio de aire. La forma objetiva de medir el
la existencia de sepsis.
grado de broncoespasmo es mediante la espirometría for-
zada en un segundo o la medición del flujo pico (PEF o
FEV1). En ausencia de estos recursos, es posible reali- Episodio moderado
zar la valoración clínica y definir la severidad (véanse
más adelante las características clínicas). – La dificultad respiratoria aparece al pronunciar frases
Las crisis asmáticas reflejan una respuesta ante cortas. Los niños tienen dificultad para ingerir alimentos
alergenos o fallas en el manejo a largo plazo. La mortali- y hablan en voz baja y entrecortada. El paciente reposa
dad se asocia a la subvaloración de la severidad de la sentado.
crisis y algunas acciones inadecuadas al inicio del episodio. – Usualmente, el paciente se muestra ansioso.
Enfermedad respiratoria crónica descompensada: el – Frecuencia respiratoria entre 26 y 30 respiraciones por
diagnóstico se establece mediante la espirometría, que minuto.
demuestra una disminución de los flujos respiratorios que – Sibilancias fuertes.
no se modifican hasta pasados varios meses de evolu- – Frecuencia cardiaca entre 100 y 120 latidos por minuto
ción. Si bien muchos pacientes con enfermedad pulmonar o incremento similar, según la edad.
obstructiva crónica (EPOC) tienen hiperreactividad bron- – Pulso paradójico puede estar presente (no impres-
quial, muchos pacientes asmáticos evolucionan hacia la cindible).
EPOC. Esta afección debe tratarse en sus inicios como – Uso moderado de músculos accesorios para la venti-
el asma. Se debe tener presente la posibilidad de que lación. Tiraje bajo.
aparezca una sepsis respiratoria concomitante, como el – Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, que
factor precipitante más frecuente de la descompensación estará entre el 50 y el 70 % del valor personal, de lo
de estos enfermos, además de los alergenos, los gases o contrario, se hará una valoración clínica.
polvos tóxicos, en menor medida. – Saturación de oxígeno entre el 91 y el 95 %.

1

Si hay signos de sepsis siempre es un episodio mode- Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada con
rado, aunque el broncoespasmo sea ligero. Si hay sepsis asma:
y el broncoespasmo es moderado, el episodio es se-
vero. 1. Uso corriente o eliminación reciente de esteroides
sistémicos.
Episodio severo 2. Ingreso hospitalario por asma en el año anterior.
3. Intubaciones previas por crisis de asma severa.
4. Admisión en salas de atención a pacientes graves
– La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente por episodios severos de asma en el año anterior.
está en reposo y al pronunciar palabras. El niño rechaza 5. Asma asociada a enfermedades psiquiátricas o pro-
el pecho o no puede comer. La posición que adopta es blemas sociales.
encorvada, hacia delante. 6. Falta de colaboración del paciente con las indica-
– Se encuentra usualmente agitado y ansioso. ciones médicas.
– Frecuencia respiratoria: más de 30 respiraciones por 7. Más de 24 horas con asma.
minuto.
– Existe tiraje generalizado y aleteo nasal. Tabla 1. Signos vitales normales
– Sibilancias y disminución del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares. Frecuencia Frecuencia
– Frecuencia cardiaca: más de 120 latidos por minuto o Edad cardiaca respiratoria Presión
igual proporción, según la edad. Paciente (años) (FC) (FR) sistólica
– Pulso paradójico presente de más de 15 mmHg. Lactante <1 120 a 160 40 80
– Si se tienen los medios para medir el PEF, este será Transicional 1a3 90 a 140 40 84
menor del 50 % del valor personal, de lo contrario, se Preescolares 3a6 80 a 110 30 86 a 92
debe realizar una valoración clínica. Escolares 6 a 12 75 a 100 20 92 a 100
Adolescentes 12 a 18 60 a 100 20 100 a 120
– Saturación de oxígeno: menos del 90 %, si se cuenta Adultos > 18 60 a 100 16 110 a 140
con un oxímetro; de lo contrario, se debe realizar una
valoración clínica.
Tabla 2osol de salbutamol (dosis pediátrica)
Si hay signos de sepsis y el episodio de broncoespasmo
Peso Salbutamol 0,5 % Salbutamol 0,1 %
es moderado, se clasifica como severo. (kg) (gotas) (mL) Comentarios

10 4a6 1 - Como recurso de nemotec-
Episodio de asma con peligro de muerte 12,5 5a7 1,2 nia para el manejo de esta
15 6a8 1,5 tabla, se plantea que si el
17,5 7a9 1,7 peso del paciente aumen-
Presencia de uno o más de los siguientes criterios: 20 8 a 10 2 ta en 5 kg, cada vez las
22,5 9 a 11 2,2 gotas a 0,5 %, aumentarán
1. El paciente se encuentra somnoliento, agitado o con- 25 10 a 12 2,5 de 2 en 2. Si el peso
fundido. 27,5 11 a 13 2,7 aumenta en 2,5 kg, cada
30 12 a 14 3 vez las gotas a 0,5 %
2. Existe movimiento paradójico toracoabdominal. 32,5 13 a 15 3,2 aumentarán de 1 en 1.
3. Silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores 35 14 a 16 3,5 - Si se trata del salbutamol
secos, ni tampoco murmullo vesicular). 37,5 15 a 17 3,7 0,1 % corresponde 1 mL
40 16 a 18 4 por cada 10 kg de peso.
4. Bradicardia. 42,5 17 a 19 4,2 - Dosis de salbutamol 0,5 %:
5. Agotamiento físico evidente. 45 18 a 20 4,5 de 0,10 a 0,15 mg/kg/dosis.
6. Cianosis generalizada. + 45 20 gotas = 1 mL 5 - Dosis máxima: 5 mg/dosis.
7. Flujo respiratorio forzado que no mejora después del 1 mL a 0,5 % = 5 mg.
5 mL a 0,1 % = 5 mg.
tratamiento.

2

Árbol de decisiones para el episodio agudo de asma

Ver principios fármacoterapéuticos

Evaluar severidad de la crisis: grado de disnea, FR, FC, auscultación pulmonar, tiraje, pulso paradójico,
nivel de vigil Ver principios fármacoterapéuticosia, PEF y saturación de oxígeno.

Leve Moderada Severa

Ver esquema de
(Ver principios terapéuticos.) decisiones para la
– Si no es un paciente con alto riesgo de muerte
– Se debe atender en unidades de urgencia. crisis severa.
relacionada con el asma, puede ser atendido en el
– Un aerosol de agonista beta 2 cada 20 min, 3
consultorio médico de la familia.
dosis.
– Oxigenación, siempre que se disponga de ella.
– Aminofilina bolo, por vía e.v.
– Agonistas beta 2 inhalados, 2 puff o un aerosol cada
– Si el paciente no mejora con las 3 dosis de
20 minutos durante 1 hora, 3 dosis, en un Servicio de
aerosol beta y la teofilina, evaluar esteroides
Urgencia.
sistémicos. Usarlos siempre después de los
– Esteroides inhalados de acción rápida después de
aerosoles si no mejora. Evacuar al hospital.
la primera dosis de agonistas beta 2, si se cuenta con
– Oxígeno por máscara o catéter nasal para
ellos, y si hay buena respuesta. Si el paciente los usó
mantener la saturación mayor de 95 %.
anteriormente, se debe aumentar dosis.
– Mantener al paciente bajo observación, en el
(Ver principios terapéuticos para las primeras
área donde se encuentra el personal de
medidas y evacuar al paciente si no es una crisis leve.)
enfermería.

Evaluar respuesta cada 1 hora

Alivio de los síntomas Se mantienen los síntomas Empeoramiento del cuadro
(Buena respuesta sostenida 60 (Respuesta incompleta) (Respuesta pobre)
minutos después del último
tratamiento.)

– Disminuir frecuencia de – Ingreso en la sala de

Alivio Evaluar respuesta cada 1 h

Si sigue igual en 6 h

3

Árbol de decisiones para el episodio severo de asma

Admisión en la sala de emergencia. Evaluación y medidas inmediatas para garantizar ABC.

Sí TIENE SIGNOS DE GRAVEDAD No

Ver principios fármacoterapéuticos

– Epinefrina: 0,01 mg/kg, subcutánea. Dosis máxima: 0,3 mg. – Oxigenación constante a 6 L/min.
– Vía venosa periférica.
– Aerosol de agonista beta 2 cada 20 min.
– Esteroides sistémicos: metilprednisolona 60 mg,
por vía oral o 150 mg, por vía e.v. Si es posible,
cada 4 o 6 h.
– inofilina parenteral. Dosis de ataque seguida de
infusión (véase la dosis en el algoritmo siguiente).

Reevaluar inmediatamente Mejoría clínica
1 hora
Persisten los signos
de gravedad

Evaluación

–Evaluar, repetir epinefrina por la demora de las siguientes medidas
o la evacuación. Respuesta pobre Buena respuesta
–Optimizar la vía aérea definitiva, si es necesario.
–Ventilación asistida con FiO2 al 100 %.
–Oxígeno a 6 L/min y aerosol con agonista beta 2, cada 20 min.
Continuar la oxigenación suplementaria para mantener la saturación
mayor del 95 %. Continuar tratamiento y evaluación
–Esteroides sistémicos.
–Aminofilina intravenosa en infusión.
–Considerar agonista beta 2, intravenoso, si lo tiene (véase la dosis
en el algoritmo siguiente).
–Activar el Sistema Médico de Emergencia.
–Un paciente en mal estado, solo se debe evacuar, si hay
condiciones de apoyo vital avanzado (AVA) en la ambulancia.

Preparar la evacuación del paciente a una unidad de terapia hospitalaria, bajo condiciones de apoyo vital avanzado.

4

Principios fármacoterapéuticos para el asmático descompensado

El asmático toma el agua que desea; pero los excesos producen edemas en el intersticio. El aerosol y la nube aérea proporcionan abundantes líquido

Primera opción Segunda opción Tercera opció

Teofilina Esteroide
Beta 2 agonista Aminofilina (selecciona

Ha utilizado en las
últimas 24 h Hidrocortisona
Adrenalina por vía e.v. o s.c.
Aerosol de: o equivalente
–Salbutamol (solución acuosa al 1 %).
–Albuterol. Intravenosa en estado crítico.
Sí No

Si hay signos de gravedad
en el adulto:
–Dosis: 0,5 mg/kg/dosis, cada Dosis: 0,01 mg /kg/dosis. ¿La dosis fue Administrar la dosis de ataque a Dosis de ataque:
20 min. En la 1ra. hora. Máxima: 0,3 mg/ dosis. correcta hasta el razón de 5 a 6 mg/kg, vía e.v., 500 mg, en bolo e.v.
Continuar según la respuesta. durante 10 min. Dosis de mantenimiento:
momento de la
–Dosis máxima: 5 mg/dosis. 200 mg, e.v. cada 4 h.
evaluación?
En estado crítico, usar hasta Dosis habitual:
100 mg, e.v. al día.
10 mg. Dosis pediátrica:
10 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h.
Indicada solamente en las crisis
No Sí
severas con signos de peligro vital
inminente.
Aerosol de epinefrina Contraindicaciones: Infusión d e 0,9 mg/kg./hora. Esta infusión en
En episodios moderados y –Edad avanzada. un adulto de 70 kg de peso, durante 8 h, se
graves, usar 2 o 3 veces la –Hipertensión arterial. Administrar 3,3 mg/kg.
Bolo endovenoso. logra con 500 mg (2 ámpulas de 250 mg) en
dosis subcut ánea. Diluir –Frecuencia cardiaca mayor de 250 mL, a 12 gotas/min.
en 2 mL de NaCl a 0,9 %. 140/min.

En episodios severos es ideal: Otros medicamentos en el asmático con peligro vital:
Beta agonistas e.v., bolo –Salbutamol: 5 a 10 mg/kg/min. Infusión e.v. (si está disponible).
inicial e infusión. Evaluar –Si hay edema pulmonar valorado por la clínica, furosemida: 20 mg dosis única e.v. (no tiene indicación como broncodilatador).
alternativas. –Aerosol de atropina (0,5 mg) + heparina (1 mL) + solución salina fisiológica (1 mL), si la FC es menor de 100/min, y hay historia d
ejercicio físico o cuando se ríe o si no mejora con el tratamiento habitual.
–Si hay bradicardia relativa y no mejora, usar epinefrina subcutánea (s.c.) y en aerosol.
–Evacuar con principios de apoyo vital avanzado.
–Nunca se debe dar golpes de agua en el asmático.
–Si hay criterios de bronquitis bacteriana o neumonía o si hay sospecha de una infección en una crisis ligera prolongada, se debe usar
o penicilinas, si no es alérgico).

Fig. 4. Taquicardia auricular.
5

Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina des de atención a pacientes graves. Evacuar con
medidas de apoyo vital avanzado.
Peso Dosis exacta · Hospitalizar todos los casos con criterios de sepsis
(kg) (mg) mL aproximados Observación: bacteriana y las virales que no sean leves. Medi-
das de apoyo vital básico para la evacuación.
10 50 a 60 4 a 4,5 (+ 0,5) La dosis de 5 mg/kg se
· Casos leves de causa viral: ingreso domiciliario y
15 75 a 90 6 a 7 (+ 1) incrementa de 2 en 2 mL
20 100 a 120 8 a 9,5 (+ 1,5) cada 5 kg.
vigilancia estrecha diaria especializada por el pe-
25 125 a 150 10 a 12 (+ 2) diatra, el médico de la familia y la enfermera.
30 150 a 180 12 a 14 – 5 a 14 años:
35 175 a 210 14 a 16 · Casos graves: remisión a centro hospitalario para
40 200 a 240 16 a 19 (+ 3) Importante: ingreso. De inicio en una unidad de atención a pa-
45 225 a 270 18 a 21 Hay que diluir el fármaco cientes graves con medidas de apoyo vital avan-
50 250 a 300 20 a 24 (+ 4) y administrarlo en no zado. Hemocultivo, antibióticos y medidas especi-
55 275 a 330 22 a 26 menos de 10 minutos, para ficas según la presentación en el paciente.
60 300 a 360 24 a 28 evitar vasoplejía.
· Casos moderados: ingreso en el hospital o eva-
65 325 a 390 26 a 31 (+ 5)
70 350 a 420 28 a 33
cuar con vigilancia médica y apoyo vital básico.
75 375 a 450 30 a 36 (+ 6) · Casos leves: Ingreso domiciliario con vigilancia
80 400 a 480 32 a 38 Nota: médica diaria por el pediatra, el médico de la fami-
85 425 a 510 34 a 40 1 ámp. de 20 mL = 250 mg, lia y la enfermera.
90 450 a 540 36 a 43 (+ 7) y 1 mL = 12,5 mg. – Jóvenes y adultos:
95 475 a 570 38 a 45 · Pacientes con neumonía grave: remisión e ingreso
100 500 a 600 40 a 48 (+ 8) en una unidad hospitalaria de atención a pacientes
graves. Evacuar con medidas de apoyo vital avan-
Situaciones especiales zado.
· Pacientes con neumonía moderada: Remisión e in-
Embarazo: en general los medicamentos utilizados greso a hospitales. Evacuar con vigilancia médica
rutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante la y apoyo vital básico. Tratamiento antibiótico, elec-
gestación y la lactancia. Existe cierta controversia sobre ción penicilina. De ser necesario, emplear otro tra-
los efectos adversos de la epinefrina cuando se adminis- tamiento, coordinar con el hospital o la farmacia
tra durante el primer trimestre del embarazo, por lo que para garantizar el tratamiento domiciliario completo.
se recomienda la utilización de beta 2 agonistas, en lugar Pueden utilizarse antibióticos bactericidas orales o
de epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia. macrólidos, según las características clínicas del
Ancianos: el tratamiento farmacológico del asma paciente.
bronquial en el adulto mayor es similar al de los acientes · Neumonías pequeñas sin repercusión clínica ni
más jóvenes. Aunque los ancianos son más propensos a afecciones de riesgo asociadas: Ingreso domicilia-
experimentar efectos adversos a la adrenalina. rio con vigilancia médica diaria y tratamiento anti-
biótico.
Problemas de sepsis respiratoria La sepsis respiratoria alta bacteriana se debe tratar
en primera urgencia igual que la sepsis baja ligera.

Neumonía: proceso inflamatorio del pulmón, por lo Criterios de alto riesgo de gravedad
general agudo, que produce infiltración exudativa y celu-
lar de los alvéolos, intersticios y bronquiolos; por tanto es en neumonías
una sepsis respiratoria baja.
1. Por el origen:
Valoraciones en sepsis respiratoria baja a) Alto riesgo si el origen es hospitalario (personal
y pacientes que han estado hospitalizados o visi-
tando un hospital).
– Neonatos: se remiten con medidas de apoyo vital
b) Menos riesgo si es adquirida en la comunidad.
avanzado siempre hacia la unidad hospitalaria de re-
ferencia. 2. Por el tipo de germen:
– 1 mes a 5 años: a) Hay gérmenes patógenos virulentos y es nece-
· Signos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hi- sario evaluar constantemente las características
pertermia elevada y otros): hospitalización en unida- clínicas.

6

3. Por la repercusión clínica en el paciente, ejemplo de h) Sicklemia.
signos, que la presencia de alguno de ellos o su aso- i) Inmunodeprimidos.
ciación es alarma: j) Tercera edad.
a) Estado toxiinfeccioso. k) Desnutridos.
b) Aleteo nasal. l) Tratamiento con esteroides.
c) Hipotensión. m) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
d) Presencia de gránulos tóxicos. n) Diabetes mellitus.
e) Hiperglicemia. o) Insuficiencia cardiaca.
f) Fiebre mantenida. p) Enfermedad cerebrovascular (ECV).
g) Hipotermia. q) Encamamiento.
h) Taquicardia hasta cuando no tiene fiebre el r) Enfermedades crónicas.
paciente. s) Esplenectomía.
i) Gran leucocitosis con gránulos tóxicos o sin ellos. t) SIDA.
j) Leucopenia. u) Neoplásicos.
k) Taquipnea. v) Lactantes.
l) Cianosis y/o insuficiencia respiratoria. w) Obesos.
4. Por la imagen radiológica: x) Tratamiento con inmunopresores.
a) Por la cuantía de afectación pulmonar y por la
existencia de derrame pleural. Nota: Los pacientes adultos con neumonía, incluidos en
5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo estos cinco grupos, deben tener atención hospitalaria; no así
de gravedad:
los pacientes con problemas asociados sin repercusión clí-
a) Asma.
b) Mucoviscidosis. nica por decisión del especialista (en Medicina General
c) Tabaquismo. Integral o el clínico), si es posible que haya un estrecho
d) IMA o angina. seguimiento por este. En los casos crónicos en fase termi-
e) Alcoholismo. nal se realizará un tratamiento médico domiciliario asesora-
f) Afecciones esofágicas. do o realizado por el especialista, excepto cuando la familia
g) Instrumentación respiratoria previa. desee que el paciente permanezca en el hospital (ver tabla 2).

Orientación terapéutica en neumonías

NEUMONÍAS Con criterios de riesgo Al hospital con apoyo vital básico o
Avanzado, según el estado del paciente

Penicilina con aminoglucósido o
Tercera edad Casos excepcionales sin este o cefalosporina de primera No mejora
generación

¿Tuberculosis? Ingreso hospitalario para
Sin criterio de riesgo Cavitadas sin riesgo
¿Anaerobios? diagnóstico y terapéutica
¿Estafilococo?

Penicilina No mejora
Sin repercusión Ingreso domiciliario
clínica ni cardiaca Vigilar corazón
No cavitadas y sin riesgo
Tercera edad
Con repercusión Tratar corazón, Hospital
clínica o cardiaca mejorar y evacuar

Penicilina o macrólidos según clínica del paciente. No mejora
Ingreso domiciliario con vigilancia estrecha hasta el alta.

Fig. 5. Fibulación auricular.

7

Tabla 4. Agentes causales de la neumonía, según la edad del paciente
Patógenos comunes
Paciente Patógenos comunes con alta virulencia

Neonatos Escherichia coli.
Streptococcus pneumoniae
del grupo B. Listeria monocytogenes.
Virus (citomegalovirus, virus Staphylococcus aureus
herpes simple y rubéola).

.
1 mes Virus (sincitial respiratorio, Streptococcus pneumoniae.
a 5 años parainfluencia). Haemophilus influenzae.
Chlamydia trachomatis. Staphylococcus aureus.
Mycoplasma pneumoniae.

De 5 a 14 Mycoplasma pneumoniae. Staphylococcus aureus (después de
años Streptococcus pneumoniae. influenza).
Virus (influenza, adenovirus). Haemophylus influenzae.
Mycobacterium tuberculosis.
Streptococcus grupo A.
Infección mixta aerobia y anaerobia*.

Adultos Infección mixta aerobia y anaerobia. Klebsiella pneumoniae y otros bacilos
Mycoplasma pneumoniae. Mycobacterium tuberculosis.
Streptococcus pneumoniae.

Haemophylus influenzae. Legionella pneumophyla.

Pacientes Bacilos aerobios gramnegativos. Micobacterium tuberculoso.
con Streptococcus pneumoniae. Nocardia.
alteraciones Haemophylus influenzae. Hongos.
inmunitarias Staphylococos aureus. Citomegalovirus.
Pneumocistis carini.

* Infección mixta con flora orofaríngea (estreptococos aeróbios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a la
aspiración de las secreciones).

Nota: Véase la Guía para el uso de antibióticos (tabla 5).

8

Tabla 5.

Guía para el uso de antibióticos

Vía de
Fármacos administración Dosis para adultos Dosis pediátricas

Penicilinas naturales

Penicilina G e.v., i.m. 1 a 3 000 000 U cada 2 o 6 h 100 000 a 250 000 U/kg/día en 6 dosis
Penicilina V oral 0,5 a 1 g cada 6 u 8 h 25 a 50 mg divididos en 3 o 4 dosis/día

Penicilinas dosis linaza resistentes

Cloxacillina oral 0,25 a 0,5 g, cada 6 h 50 a 100 mg/kg/día, cada 6 h (4 dosis)
Dicloxacillina oral 0,125 mg a 0,5 g, cada 6 h 12 a 25 mg/kg/día, divididos en 4 dosis
Flucoxaciclina oral 0,25 a 0,5 g –
Nafcilina e.v. 500 mg, cada 6 h 37 mg/kg, cada 6 h
Oxacillina e.v., i.m 500 mg, cada 6 h 37 mg/kg, cada 6 h

Aminopenicilinas

Ampicillina oral 500 mg, cada 6 h 50 mg/kg, cada 6 h
Amoxicillina/Clavulánico oral 875 a 125 mg, en 1 dosis 875 a 125 mg, en 1 dosis
Amoxicilina/Sulbactam e.v. 3 g cada 6 h 100 a 300 mg, divididos en 6 dosis

Penicilinas antiseudomonas

Carbenicilinas (Carboxipenicilinas) e.v. 400 a 600 mg/kg/día, e.v., en 4 a 6
dosis. Máximo 20 a 40 g/día –
Ticarcillinas (carboxipenicilinas) e.v. 3 g/día 75 mg/kg, cada 6 h
Ticarcillinas/Clavulánico e.v. 3 g/día 75 mg/kg cada 6 h
Mezlocilina (ureidopenicilinas) e.v. 3 g/día 75 mg/kg cada 6 h
Piperacilina (ureidopenicilinas) e.v. 4 g/día 100 a 300 mg/kg, en 4 a 6 dosis

Aminoglucósidos

Amikacina e.v., i.m. 15 mg/kg/día, en 2 dosis 10 mg/kg/día cada 8 h
Gentamicina e.v., i.m. 3 a 5 mg/kg/día, en 2 a 3 dosis 2.5 mg/kg/día
Kanamicina i.m. 15 mg/kg/día, en 2 dosis 10 mg/kg/día
Tobramicina e.v., i.m. 3 a 5 mg/kg/día, en 2a3 dosis 2,5 mg/kg/día, en 3 dosis

Anfenicoles

Cloramfenicol e.v., i.m. u oral 50 a 100 mg/kg/día, en 4 dosis. 12,5 a 25 mg, cada 6 h.
Dosis máxima: 4 a 8 g/día Dosis máxima: 4 g/día

Glucopéptidos

Teicoplanina e.v., i.m. 3 a 6 mg/kg/día, en dosis única –
Vancomicina e.v. 30 a 50 mg/kg. 40 a 60 mg/kg/día, cada 6 h
Dosis máxima: 2 g/día

Macrólidos

Azitromicina oral 500 mg/día 10 mg/kg cada 6 h
Claritromicina oral 500 mg/día 7,5 mg cada 12 h
dosis máxima: 1 g/día
Eritromicina oral 500 mg/día 10 mg/kg cada 6 h

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Tabla 5. Guía para el uso de antibióticos (Continuación...)

Vía de
Fármacos administración Dosis para adultos Dosis pediátricas

Quinolonas

I generación

Ácido nalidíxico oral 1 g cada 6 h 55 mg/kg en 4 dosis

II generación

Ciprofloxacino oral 750 mg/día 20 a 30 mg/día. Dosis máxima: 1 g/día
Levofloxacino e.v., oral 500 mg/día No se recomienda
Lomefloxacino oral 400 mg/día No se recomienda
Moxifloxacino oral 400 mg/día No se recomienda
Norfloxacino oral 400 mg/día No se recomienda
Ofloxacino e.v., oral 400 mg/día No se recomienda
Sparfloxacino oral 400 mg/día No se recomienda
Trovafloxacino e.v., oral 200 mg/día No se recomienda

Cefalosporinas

I generación

Cefazolina e.v., i.m. 1g/día 20 mg/kg cada 8 h
Cefalexina oral 500 mg/día 25 a 50 mg/kg/día, en 4 dosis.
Cefadroxilo oral 500 mg/día 30 mg/kg cada 12 h.
II generación

Cefaclor oral 500 mg/día 20 a 40 mg/kg, cada 8 h.
Cefamandol e.v., i.m. 1 a 2 g cada 4 a 6 h. 50 a 150 mg/kg/día, cada 4-6 h.
Cefoxitina e.v., i.m. 1 g/día 80 a 160 mg/kg/día cada 6 h
Cefuroxima e.v. 1,5 g/día 100 a 150 mg/kg/día cada 8 h, e.v.
Cefonicid e.v., i.m. 1 a 2 g/día 50 mg/kg/día cada 8 h
Cefmetazol e.v., i.m. 1 a 2 g cada 8 a 12 h. 25 a 100 mg/kg/día, en 2 dosis.
Cefprozil oral 500 mg/día 15 a 30 mg/kg/día.
Ceftibuten oral 400 mg cada 12 a 24 h 4,5 mg/kg cada 12 h

III generación

Cefoperazona e.v., i.m. – Neonatos: 100 mg/kg, cada 12 h.
Niños: 150 mg/kg/día, cada 6 h.
Cefotaxima e.v., i.m. 1 a 2 g cada 6 a 8 h 50 mg/kg/día cada 6 h.
Ceftizoxima e.v., i.m. 1 g/día 33 a 66 mg/kg cada 8 h
Ceftriaxona e.v., i.m. 1 a 2 g/día 50 a 75 mg/kg/día
Ceftazidima e.v., i.m. 1 a 2 g cada 8 a 12 h 50 mg/kg/día cada 8 h.
Dosis máxima: 6 g
Cefixima oral 200 a 400 mg, cada 12 a 24 h 8 mg/kg/día en 1 a 2 dosis
Cefpodoxima oral 200 mg cada 12 h 10 mg/kg/dosis. Máxima: 400 mg/día
Moxalactan e.v., i.m. 0,5 a 4 g cada 8 a 12 h. 150 a 200 mg/kg/día en 3 a 4 dosis

IV generación

Cefipima e.v. 1 a 2 g, cada 8 a 12 h. 150 mg/kg cada 8 h. Máximo 2 g
Cefpiroma e.v. 1 a 2 g /día No se recomienda

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