1. Electronic Health Records: “อเมริกาเข้มแข็ง” สอนอะไรไทย?1
นวนรรน ธีระอัมพรพันธุ์, พ.บ., M.S. (Health Informatics)
ฝ่ายเวชสารสนเทศ
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
บทคัดย่อ
ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ มีศักยภาพในการช่วยพัฒนาคุณภาพและประสิทธิภาพในการบริการ แต่การใช้งาน
ระบบนี้ ที่จะส่งผลดีต่อการบริการผู้ป่วยจริง จําเป็นจะต้องมีคุณสมบัติและการใช้งานที่เหมาะสม ในปัจจุบัน สหรัฐอเมริกา กําลัง
อยู่ในช่วงของการดําเนินนโยบายเพื่อสนับสนุนให้มีการใช้ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์อย่างกว้างขวาง ตามที่บัญญัติไว้ใน
HITECH Act บทความนี้ อธิบายที่มา และสรุปรายละเอียดของโครงการต่างๆ ใน HITECH Act โดยเฉพาะในส่วนของ
meaningful use of electronic health records และนําเสนอบทวิพากษ์ ซึ่งวิเคราะห์ประเด็นสําคัญๆ ของการดําเนินนโยบาย
นี้ในสหรัฐอเมริกา ซึ่งอาจเป็นประโยชน์ในการกําหนดนโยบายและแผนปฏิบัติการระดับชาติดานเวชสารสนเทศของประเทศไทยใน
้
อนาคต
คําสําคัญ เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์; Electronic health records; ARRA; HITECH Act; meaningful use; เทคโนโลยี
สารสนเทศทางสุขภาพ; health information technology; เวชสารสนเทศ
บทนํา
ในปัจจุบัน โรงพยาบาลต่างๆ ทั่วโลก รวมทั้งโรงพยาบาลในประเทศไทย ได้หันมาใช้เทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ
(health information technology) เพื่อสนับสนุนการให้บริการ ช่วยเพิ่มคุณค่าให้กับการบริการ ทั้งในด้านคุณภาพ
ประสิทธิภาพ ความปลอดภัยของผู้ป่วย และการเข้าถึงบริการ กันอย่างกว้างขวาง เทคโนโลยีหนึ่งที่ได้รบการโจษขานกันเป็นอย่าง
ั
มาก คือ ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (electronic health record system) ซึ่งบันทึกข้อมูลประวัติการรับบริการของผู้ป่วยไว้
ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อความสะดวกในการเรียกดู แลกเปลี่ยน และส่งต่อข้อมูลระหว่างกัน รวมทั้งเพื่อนําระบบสารสนเทศ
มาช่วยพัฒนาคุณภาพและลดโอกาสเกิดข้อผิดพลาดขึ้น เป็นต้น
1
บทความฉบับนี้ ใช้สัญญาอนุญาตของครีเอทีฟคอมมอนส์แบบแสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน 3.0 ประเทศไทย
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/th/) ผู้เขียนอนุญาตให้ทําซ้ําหรือเผยแพร่เพื่อวัตถุประสงค์ที่มิใช่เพื่อการค้า หากมีการอ้างอิง
แหล่งที่มา โดยไม่ต้องขออนุญาตผู้เขียนก่อน หากมีการดัดแปลง แก้ไข หรือเพิ่มเติม จะต้องใช้สัญญาอนุญาตแบบเดียวกัน

2. นอกจากคุณสมบัติในการบันทึกข้อมูลประวัติการรับบริการของผู้ป่วยในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์แล้ว ผู้เชี่ยวชาญด้าน
เวชสารสนเทศยังได้ให้ความเห็นว่า ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ ควรประกอบด้วยคุณสมบัตอื่นๆ ด้วย เช่น การสั่งยาผ่าน
ิ
ระบบคอมพิวเตอร์ การสั่งการตรวจทางห้องปฏิบัติการผ่านระบบคอมพิวเตอร์ การเรียกดูผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การ
รวบรวมรายการปัญหาของผู้ป่วย (problem list) และการรวบรวมรายการยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ในปัจจุบัน (medication list) [1,2]
หากปราศจากคุณสมบัติเหล่านี้ ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ก็เป็นเพียงถังไซโลของข้อมูล (silo of information) ทีทําหน้าที่
่
เพียงเก็บข้อมูลในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์เท่านั้น แต่ไม่ได้มีผลต่อการพัฒนาคุณภาพบริการ การลดโอกาสเกิดข้อผิดพลาด และการ
ช่วยการตัดสินใจทางคลินิก (clinical decision support) เท่าใดนัก การรวมคุณสมบัตต่างๆ เหล่านี้มาเป็นองค์ประกอบสําคัญ
ิ
ของระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ ทําให้การใช้งานระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ สามารถนําพาโรงพยาบาลไปสู่เป้าหมายของ
การบริการทีมีคณภาพ ประสิทธิภาพ และปลอดภัย ได้ดียิ่งขึ้น
่ ุ
อย่างไรก็ดี ใช่ว่าการใช้งานระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (หรือระบบสารสนเทศใดๆ) จะได้ผลลัพธ์ท่เป็นประโยชน์ต่อ
ี
การบริการและต่อผู้ป่วยเสมอไป ประเด็นสําคัญประเด็นหนึ่งที่พงพิจารณา คือ ใช้งานอย่างไร (how) จึงจะส่งผลดีต่อการบริการ
ึ
ผู้ป่วยมากที่สุด การสนับสนุนการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ จึงจําเป็นที่จะต้องตอบโจทย์นี้ให้ได้ ไม่ใช่เพียงแต่หลับหู
หลับตาติดตั้งเทคโนโลยีเพื่อใช้งาน โดยขาดความตระหนักว่า ผลดีต่อการบริการ ไม่ได้เกิดขึ้นจากการใช้เทคโนโลยีที่ดที่สุด (make
ี
use of excellent technology) แต่เกิดจากการใช้เทคโนโลยีอย่างดีที่สุด (make excellent use of technology)2
ในช่วงที่สหรัฐอเมริกาประสบวิกฤติเศรษฐกิจเมื่อปี 2552 ได้มีการออกกฎหมาย American Recovery and
Reinvestment Act of 2009 หรือ ARRA ซึ่งเปรียบได้กับโครงการไทยเข้มแข็ง (บทความนี้จึงขอเรียกกฎหมาย ARRA ว่า อเมริกา
เข้มแข็ง) เพื่อเป็นการกระตุ้นเศรษฐกิจของประเทศ โดยส่วนหนึ่งของกฎหมายฉบับนี้ ที่เรียกกันว่า HITECH Act (Health
Information Technology for Economic and Clinical Health) ได้บัญญัตให้มีการนํางบประมาณของประเทศจํานวนกว่า 2
ิ
หมื่นล้านดอลลาร์สหรัฐฯ มาอัดฉีดโครงการต่างๆ เพื่อสนับสนุนการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ โดยหวังผลว่า
เทคโนโลยีเหล่านี้จะช่วยให้การให้บริการทางการแพทย์ของโรงพยาบาลและคลินิกทั่วประเทศ มีคุณภาพสูงขึ้น แต่ประหยัด
ค่าใช้จ่ายที่ไม่จําเป็นที่เกิดจากความขาดประสิทธิภาพและความซ้ําซ้อนในระบบสุขภาพ ตลอดจนค่าใช้จ่ายที่มสาเหตุมาจาก
ี
ข้อผิดพลาดในการรักษาพยาบาลได้ โครงการที่สําคัญที่สุดโครงการหนึ่งของ HITECH Act คือ การให้ค่าตอบแทนในการเบิกจ่ายค่า
รักษาพยาบาลเพิ่มมากขึ้นแก่ผู้ให้บริการ หากมีการใช้งานระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์อย่างมีความหมาย (“meaningful
use”) ซึ่งสอดคล้องกับความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ ที่มองว่าการจะใช้เทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ เพื่อให้เกิดผลดีต่อการบริการ
จําเป็นจะต้องตอบโจทย์ “How” ให้ได้
บทความนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อแนะนําให้ผู้อ่านเข้าใจแนวคิดที่สําคัญของโครงการต่างๆ ในกฎหมาย HITECH Act ฉบับนี้
โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนของ “meaningful use” และโยงเข้าสู่บริบทของประเทศไทย โดยเสนอบทวิพากษ์ว่า “อเมริกา
เข้มแข็ง” ช่วยเปิดประเด็นที่อาจเป็นประโยชน์ต่อการกําหนดนโยบายเพื่อสนับสนุนการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพใน
2
ผู้เขียนได้ ทศนคตินี ้มาจาก รศ.ดร.ศุภชัย ตั ้งวงศ์ศานต์ อดีตรองอธิการบดีฝ่ายสิงเอื ้ออํานวยทางวิชาการ มหาวิทยาลัยมหิดล
ั ่

3. ประเทศไทยได้อย่างไรบ้าง โดยมีเป้าหมายสูงสุดเพื่อให้เกิด “วาระแห่งชาติ” ด้านเวชสารสนเทศ ที่สอดคล้องกับบริบทของ
ประเทศไทยขึ้น โดยอาศัยนโยบายของต่างชาติมาเป็นบทเรียนที่เราจําเป็นจะต้องติดตาม เรียนรู้ และนํามาปรับใช้อย่างเหมาะสม
ต่อไป
HITECH Act: อเมริกาเข้มแข็ง
กฎหมาย HITECH Act มีบทบัญญัติท่ส่งเสริมการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพหลายส่วน ดังที่ Dr. David
ี
Blumenthal ซึ่งดํารงตําแหน่ง National Coordinator for Health Information Technology และเป็นเจ้าภาพหลักของ
โครงการส่วนใหญ่ในกฎหมายนี้ ได้เขียนไว้ในบทความในวารสาร New England Journal of Medicine [3] ดังนี้
1. “Meaningful use” regulations ซึ่งบัญญัติเกณฑ์การใช้งานระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ที่ได้รับการรับรอง
(certified) อย่างมีความหมาย (meaningfully used) ซึ่งผู้ให้บริการที่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวจะได้รับเงินเพิ่มขึ้นจาก
การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วยในโครงการของรัฐ คือ โครงการ Medicare และ Medicaid เป็นจํานวนไม่
เกิน 44,000 ดอลลาร์สหรัฐฯ ระหว่างปี 2554-2558 (หรือไม่เกิน 63,750 ดอลลาร์สหรัฐฯ ระหว่างปี 2554-2564
สําหรับผู้ให้บริการที่เข้าร่วมโครงการ Medicaid) และหลังจากช่วงเวลาดังกล่าว หากผู้ให้บริการรายใดไม่ได้ใช้ระบบ
เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ที่เข้าเกณฑ์ตามที่กําหนด จะถูกปรับจนกว่าจะผ่านเกณฑ์ [3]
2. การจัดตั้ง Regional Extension Centers (RECs) ขึ้นในภูมิภาคต่างๆ ทั่วสหรัฐอเมริกา เพื่อสนับสนุนและ
ช่วยเหลือผู้ให้บริการทางการแพทย์ในการนําเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพมาใช้งานอย่างเหมาะสมและส่งผลดี
ต่อการบริการ
3. การสนับสนุนโครงการของมลรัฐต่างๆ ทีมีส่วนพัฒนาระบบแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพ (health information
่
exchange) ระหว่างหน่วยงานต่างๆ
4. การสนับสนุนการพัฒนาหลักสูตรและการเรียนการสอนด้านเวชสารสนเทศ เพื่อผลิตทรัพยากรบุคคลด้านนี้
ตอบสนองกับความต้องการที่เพิ่มมากขึ้นจากการสนับสนุนการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ
5. การให้ทุนสนับสนุนการจัดตั้งชุมชนประทีปส่องทาง (beacon communities) เพื่อสาธิตแนวทางการนําระบบ
เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์มาใช้งานอย่างมีความหมายและนําไปสู่การพัฒนาด้านคุณภาพและประสิทธิภาพของการ
บริการหรือตัวชี้วัดต่างๆ ทางสาธารณสุข
6. การให้ทุนสนับสนุนการวิจัยที่เน้นการศึกษาแนวทางการขจัดอุปสรรคในการนําเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพมา
ใช้งาน (Strategic health information technology advanced research projects หรือ SHARP) ทั้งใน
ประเด็นด้านความปลอดภัยสารสนเทศ การสนับสนุนกระบวนการใช้งาน (cognitive support) โครงสร้าง
สถาปัตยกรรมของระบบ และการนําข้อมูลไปใช้งาน
7. การสร้างระบบเครือข่ายสารสนเทศสุขภาพระดับชาติ ที่สามารถแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างระบบขององค์กรต่างๆ
ตลอดจนการพัฒนาคุณสมบัติของมาตรฐานข้อมูลที่จําเป็น

4. การใช้ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์อย่างมีความหมาย (Meaningful Use of Electronic Health Records)
ในส่วนของ Meaningful use regulation นั้น มีการกําหนดเป้าหมายเป็น 3 ระยะ โดยระยะแรก หรือ Stage 1
(ปี 2554-2555) จะให้ความสําคัญกับคุณสมบัติพื้นฐานที่จําเป็นสําหรับการต่อยอดในระยะถัดไป โดยเฉพาะในด้านการบันทึก
ข้อมูลต่างๆ ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ และการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างระบบ ในขณะที่เป้าหมายในระยะที่ 2 และ 3 จะเน้นที่การ
ใช้ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์เพื่อปรับปรุงกระบวนการให้บริการ และผลลัพธ์ตอตัวผู้ป่วย (outcomes) ตามลําดับ [3]
่
หลังจากกระบวนการประชาพิจารณ์และรับฟังความคิดเห็นแล้ว ทาง Centers for Medicare and Medicaid Services
(CMS) ได้ออกหลักเกณฑ์ท่กําหนดคุณสมบัติของผู้ให้บริการที่มีสิทธิได้รับเงินเพิ่มพิเศษ (incentives) สําหรับปี 2554-2555 (ระยะ
ี
ที่ 1) แล้ว [4] ซึ่งในร่างหลักเกณฑ์ที่ทําประชาพิจารณ์ เดิมประกอบด้วยคุณสมบัตที่ผู้ประสงค์จะขอรับเงินเพิ่มพิเศษจะต้องผ่าน
ิ
เกณฑ์ถึง 23 ข้อ สําหรับโรงพยาบาล และ 25 ข้อ สําหรับคลินิกแพทย์ [5] แต่ความเห็นที่ได้รับจากกระบวนการประชาพิจารณ์
จํานวนมากแสดงความกังวลที่ร่างหลักเกณฑ์นี้จะกําหนดความคาดหวังที่สูงเกินไป ไม่ยืดหยุ่น ซึ่งจะทําให้มีผู้ให้บริการน้อยรายที่
ผ่านเกณฑ์ จึงน่าจะไม่บรรลุผลตามที่ประสงค์ ทาง ONC และ CMS จึงได้มีการปรับหลักเกณฑ์ให้มความเป็นไปได้จริงมากขึ้น และ
ี
ประกอบด้วยหลักเกณฑ์ 2 หมวดหมู่ย่อย คือ เป้าหมายภาคบังคับ (core objectives) และหลักเกณฑ์ที่ผู้ให้บริการสามารถเลือก
เป้าหมายที่ตนต้องการได้จากรายการที่กําหนด (menu set) โดยเป้าหมายภาคบังคับ ประกอบด้วยคุณสมบัติพื้นฐานของระบบที่
จะสนับสนุนให้ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์นําไปสู่การพัฒนาการให้บริการ เช่น การบันทึกข้อมูลทั่วไปและสัญญาณชีพของ
ผู้ป่วย รายการยาที่ผู้ป่วยใช้ในปัจจุบัน การแพ้ยา รายการปัญหาของผู้ป่วย (problem lists) และประวัติการสูบบุหรี่ การสั่งยาและ
การรักษาผ่านคอมพิวเตอร์ การให้สําเนาข้อมูลสุขภาพแก่ผู้ป่วยในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ การตรวจสอบการแพ้ยาและอันตรกิริยา
ระหว่างยา (drug-allergy and drug-drug interaction checks) เป็นต้น โดยในแต่ละข้อ จะมีเป้าหมายที่ผู้ให้บริการจะต้องผ่าน
เกณฑ์ เช่น สัดส่วนขั้นต่ําของผู้ปวยที่มีขอมูลในระบบ [5]
่ ้
สําหรับเป้าหมายของ Stage 1 meaningful use ที่ผู้ให้บริการสามารถเลือกได้ (menu set) นั้น ก็จะเป็นคุณสมบัตอื่นๆ
ิ
ที่เป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาการให้บริการ แต่ไม่ได้เป็นคุณสมบัติพื้นฐานที่สําคัญเท่ากับเป้าหมายภาคบังคับ (core objectives)
เช่น การบันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบติการในเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ การแจ้งเตือนผู้ป่วยทางอิเล็กทรอนิกส์เพื่อให้มารับ
ั
บริการที่ผู้ป่วยสมควรได้รับ การให้ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพของตนเองให้กับผู้ป่วย และการรายงานข้อมูลให้กับหน่วยงานสาธารณสุข
ภาครัฐทางอิเล็กทรอนิกส์ เป็นต้น [5]
นอกจากนี้ Department of Health and Human Services ของสหรัฐอเมริกา ก็ยังได้กําหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับ
มาตรฐานข้อมูล (standards) ต่างๆ ที่ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ที่ผ้ให้บริการจะใช้เพื่อรับเงินเพิ่มพิเศษตาม meaningful
ู
use regulation จะต้องใช้ รวมถึงกระบวนการในการให้การรับรองคุณสมบัติของระบบดังกล่าว (certification criteria) ซึ่งเป็น
เงื่อนไขหนึ่งในการจ่ายเงินเพิ่มพิเศษนี้ด้วย [6] โดยหลักเกณฑ์ดังกล่าว มีการใช้มาตรฐานข้อมูลที่เป็นที่ยอมรับในทางการแพทย์
และสาธารณสุขหลายมาตรฐาน ทั้งมาตรฐานระดับการส่งข้อมูล (content exchange standards) มาตรฐานคําศัพท์
(vocabulary standards) และมาตรฐานด้านความปลอดภัย เช่น Health Level Seven (HL7) Clinical Document
Architecture (CDA) Release 2, Continuity of Care Document (CCD) สําหรับการแลกเปลี่ยนบันทึกสรุปประวัติผู้ป่วย

5. (patient summary record), National Council for the Prescription Drug Programs (NCPDP) SCRIPT standard สําหรับ
การแลกเปลี่ยนข้อมูลการสั่งยาทางอิเล็กทรอนิกส์ (electronic prescribing, HL7 version 2 สําหรับการแลกเปลี่ยนข้อมูลอื่นๆ
บางประเภท, Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT®) สําหรับปัญหาผู้ป่วย, Logical
Observation Identifiers Names and Codes (LOINC®) สําหรับผลการตรวจทางห้องปฏิบัตการ, มาตรฐานคําศัพท์ที่อยู่ใน
ิ
มาตรฐาน RxNorm ของ National Library of Medicine สําหรับข้อมูลยา และอัลกอริทึมการเข้ารหัส (encryption algorithm)
ที่ได้รับการยอมรับจาก National Institute of Standards and Technology (NIST) เป็นต้น [6]
บทวิพากษ์: ประเทศไทยเรียนรู้อะไรได้จากอเมริกาเข้มแข็ง
การกําหนดนโยบายเพื่อสนับสนุนการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพในแต่ละประเทศ หลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะต้องมี
ความแตกต่างกันเพราะบริบทที่ไม่เหมือนกัน ทังในด้านปัญหา ความเร่งด่วน ทรัพยากร สภาพแวดล้อม ค่านิยม วัฒนธรรม ระบบ
้
การปกครอง ปัจจัยทางการเมือง และสถานการณ์ตลาด จําเป็นที่แต่ละประเทศจะต้องมีการกําหนดนโยบายที่เหมาะสมกับบริบท
ของตนเอง [7] อย่างไรก็ดี กฎหมาย HITECH Act ของสหรัฐอเมริกา ถือเป็นโครงการใหญ่ด้านเวชสารสนเทศระดับชาติโครงการ
แรกของสหรัฐอเมริกา จึงเป็นโอกาสดีสําหรับประเทศไทยที่จะได้จับตามอง และเรียนรู้จากแนวคิด หลักการ และพัฒนาการของ
โครงการดังกล่าว เพื่อนํามาพิจารณาประกอบการกําหนดวาระแห่งชาติและนโยบายด้านเวชสารสนเทศระดับชาติของไทยต่อไป
ต่อไปนี้เป็นประเด็นสําคัญบางส่วนที่ผู้เขียนมองว่าเป็นข้อเสนอหรือแนวคิดที่ประเทศไทยควรนํามาพิจารณา เมื่อมีการ
กําหนดนโยบายด้านเวชสารสนเทศของประเทศในอนาคต
1. เป้าหมายของนโยบายด้านเวชสารสนเทศ ควรพุ่งเป้าไปที่คุณภาพและประสิทธิภาพในการบริการ และผลลัพธ์
ที่เกิดต่อผู้ป่วยอย่างชัดเจน
บ่อยครั้งที่โครงการด้านเวชสารสนเทศ ทั้งในระดับองค์กร ชุมชน และระดับสังคมมหภาค ขาดการกําหนดประเด็น
ปัญหา วัตถุประสงค์ และเป้าหมายที่ชัดเจน HITECH Act เป็นตัวอย่างของโครงการระดับมหภาค ทีมีความชัดเจน
่
ว่าเพื่อพัฒนาคุณภาพ ประสิทธิภาพในการให้บริการทางสุขภาพ ตลอดจนเป็นการกระตุ้นเศรษฐกิจโดยการ
สนับสนุนเทคโนโลยีที่ให้ความคุ้มค่าในระยะยาว
2. การผลักดันโครงการขนาดใหญ่ดานเวชสารสนเทศ ควรได้รับการสนับสนุนจากผู้นําประเทศ
้
โครงการขนาดใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับเทคโนโลยีทางสุขภาพ ถือเป็นการปฏิรูประบบสุขภาพและการเปลี่ยนแปลงครั้ง
ใหญ่ของกระบวนการให้บริการทางสุขภาพ จึงย่อมส่งผลกระทบต่อผู้ให้บริการ ผู้ป่วย และผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ อย่าง
หลีกเลี่ยงไม่ได้ จําเป็นที่จะต้องได้รับการสนับสนุนอย่างเต็มที่จากผู้บริหารระดับสูงสุด เพื่อให้โครงการดังกล่าว
ดําเนินไปอย่างเรียบร้อย เช่นเดียวกับที่ประธานาธิบดีบารัค โอบามา ประกาศสนับสนุนการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ
ทางสุขภาพตลอดมา

6. 3. การผลักดันให้มการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพอย่างกว้างขวาง จําเป็นจะต้องมีงบประมาณที่มากพอ
ี
เป็นที่ทราบกันดีในหมู่นักวิชาการด้านเวชสารสนเทศ ว่าอุปสรรคที่สําคัญประการหนึ่งที่ขดขวางการนําเทคโนโลยี
ั
สารสนเทศทางสุขภาพมาใช้งานอย่างกว้างขวาง คือปัจจัยทางเศรษฐกิจ [8] ทังนี้ เนื่องจากการนําเทคโนโลยี
้
สารสนเทศมาใช้งาน จําเป็นจะต้องมีการลงทุน แต่ในระบบสุขภาพของบางประเทศ คุณภาพและประสิทธิภาพที่
ได้รับจากการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ ส่งผลดีต่อหน่วยงานผู้จ่ายประกันสุขภาพ (payers) หรือผู้ป่วย
มากกว่าประโยชน์ทางการเงินโดยตรงต่อผู้ให้บริการ ผู้ให้บริการจึงขาดแรงจูงใจที่จะนําเทคโนโลยีมาใช้งาน
4. การผลักดันโครงการขนาดใหญ่ด้านเวชสารสนเทศ จําเป็นจะต้องมีหน่วยงานเจ้าภาพด้านนี้โดยตรง ที่เข้าใจ
หลักการ แนวคิด และความจําเป็นของวิชาเวชสารสนเทศ
HITECH Act ของสหรัฐอเมริกา มอบหมายให้ Office of the National Coordinator for Health Information
Technology (ONC) ร่วมกับ Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) เป็นผู้รับผิดชอบโครงการ
ต่างๆ ที่ได้บัญญัตไว้ โดยทั้งสองหน่วยงาน อยู่ในสังกัด Department of Health and Human Services ซึ่งเทียบ
ิ
ได้กับกระทรวงสาธารณสุขของประเทศไทย การผลักดันโครงการระดับชาติด้านเวชสารสนเทศ จําเป็นจะต้องมี
หน่วยงานเจ้าภาพที่ชดเจน ที่มีความรู้ความเข้าใจ และทรัพยากรบุคคล ด้านเวชสารสนเทศ (ตลอดจนสาขาอื่นที่
ั
เกี่ยวข้อง) เพื่อให้การขับเคลื่อนโครงการเหล่านี้ เป็นไปอย่างมีเอกภาพ โดยผู้ที่มีความเชี่ยวชาญด้านเวชสารสนเทศ
โดยตรง
5. แนวทางการกําหนดหลักเกณฑ์การสนับสนุนการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ ควรอ้างอิง
ผลงานวิจัยหรือหลักฐานทางการแพทย์ เท่าที่สามารถจะทําได้
ในกระบวนการกําหนดหลักเกณฑ์การจ่ายเงินเพิ่มพิเศษของโครงการ meaningful use ของสหรัฐอเมริกา มีการ
พิจารณาถกเถียงกันในทางวิชาการจากคณะกรรมการที่ประกอบด้วยผู้แทนจากหลายฝ่าย และนักวิชาการด้านเวช
สารสนเทศ โดยมีการนําเอาหลักฐานและผลงานวิจัยมาอ้างอิงถึงประโยชน์ และ/หรือโทษที่เกิดขึนจากการใช้งาน
้
เทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ ทําให้การกําหนดหลักเกณฑ์ดังกล่าว อยู่บนพื้นฐานข้อเท็จจริง สําหรับในประเทศ
ไทย งานวิจัยด้านประโยชน์และโทษของเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ ยังมีอยู่อย่างจํากัดมาก จําเป็นที่จะต้องมี
การสนับสนุนส่งเสริมงานวิจยในด้านนี้อย่างจริงจัง เพื่อนําข้อมูลที่ได้ไปกําหนดนโยบายที่เหมาะสมต่อไป
ั
6. ในโครงการสนับสนุนการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ เงื่อนไขของผู้ใช้งานที่ผ่านเกณฑ์และสมควร
ได้รับการสนับสนุน ควรเป็นไปได้จริง และยืดหยุ่น
ในกรณีของสหรัฐอเมริกา ร่างหลักเกณฑ์ฉบับแรก ก่อนประชาพิจารณ์ มีเงื่อนไขและเกณฑ์มาตรฐานที่ผู้ให้บริการ
จะต้องผ่าน สูงมากจนผู้ให้บริการจํานวนมากได้แสดงความเห็นว่า อาจทําให้มีผู้ผ่านเกณฑ์น้อยมาก และไม่ได้ส่งผล
กระตุ้นให้เกิดการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศมากขึ้นอย่างที่ตงใจ หน่วยงานที่ออกหลักเกณฑ์จึงได้ปรับลดเงื่อนไข
ั้
ลงมา เพื่อให้มีความยืดหยุ่นมากขึ้น แต่ก็ยังคงส่งผลดีต่อคุณภาพและประสิทธิภาพการบริการในระดับที่นาพึงพอใจ
่

7. จึงมีความจําเป็นอย่างยิ่งที่หลักเกณฑ์ดังกล่าว จะได้รับการพิจารณาหาจุดสมดุลอย่างรอบคอบ และควรผ่าน
กระบวนการประชาพิจารณ์หากเป็นไปได้
7. เงื่อนไขและหลักเกณฑ์ในการสนับสนุนการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ ควรจะมีวิวัฒนาการในตัว
เมื่อเวลาผ่านไป
เงื่อนไขและหลักเกณฑ์ที่สนับสนุนการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ ควรจะมีการเปลี่ยนแปลงไปตาม
กาลเวลา โดยนอกจากจะอาศัยหลักฐานทางวิชาการที่มีอยู่ ณ ขณะนั้น เป็นฐานแล้ว ยังควรจะมีลักษณะเป็น
ขั้นบันไดที่เปิดโอกาสให้ผู้ให้บริการที่ยังไม่ได้ใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศมากนัก สามารถปรับตัวได้ทันในระยะแรก
แล้วค่อยๆ ปรับหลักเกณฑ์เพื่อต่อยอดจากหลักเกณฑ์พื้นฐาน เพื่อให้มีความซับซ้อน และส่งประโยชน์ให้กับการ
บริการมากยิ่งขึ้น เช่นเดียวกับกรณี meaningful use ของสหรัฐอเมริกา ที่มีการกําหนดเป้าหมาย 3 ระยะ ตั้งแต่
Stage 1 ไปจนถึง Stage 3
8. แนวทางการสนับสนุนการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ ควรยอมรับในความแตกต่างเฉพาะที่ของ
เทคโนโลยี และไม่ได้เน้นที่การกําหนดให้ผู้ให้บริการทุกแห่งใช้ระบบสารสนเทศเดียวกัน
มีคนจํานวนไม่นอยที่มองว่า
้ หากจะใช้ระบบสารสนเทศที่สามารถสื่อสารกันได้เต็มที่ จําเป็นจะต้องใช้ระบบ
สารสนเทศเดียวกัน ซึ่งแนวทางนี้อาจเป็นไปได้ในบริบทเล็กๆ เช่น ภายในองค์กรหนึ่ง หรือระหว่างองค์กรไม่กี่แห่ง
แต่การแลกเปลี่ยนข้อมูลสารสนเทศทางสุขภาพระดับชุมชน สังคม ภูมิภาค หรือประเทศนั้น แทบเป็นไปไม่ได้ที่จะ
กําหนดบังคับให้ใช้ระบบสารสนเทศยี่ห้อเดียวกัน รุ่นเดียวกัน เสมอไป เพราะความแตกต่างกันในบริบทเฉพาะที่
(local context) เช่น ความต้องการ (requirements) กระบวนการทํางาน (workflow) ระบบที่มอยู่เดิม ข้อจํากัด
ี
ทางกายภาพ ทรัพยากร ความพร้อม กฎระเบียบที่แตกต่างกัน นอกจากนี้ แม้อาจสามารถกําหนดให้ใช้ระบบ
สารสนเทศเดียวกันได้ในช่วงแรก แต่ในระยะยาว การจะ maintain ระบบของทุกแห่งให้เหมือนกันตลอดระยะเวลา
การใช้งาน นอกจากจะเป็นไปได้ยากแล้ว อาจไม่มีความคุมค่าในทางปฏิบตดวย
้ ัิ้ หากพิจารณาในกรณีของ
สหรัฐอเมริกา จะเห็นได้ชัดเจนจากขอบเขตของโครงการ ว่าไม่มีทางเป็นไปได้ที่จะกําหนดให้ผู้ให้บริการใช้
เทคโนโลยีเดียวกัน แต่ก็สามารถกําหนดให้ระบบที่แตกต่างกัน แลกเปลี่ยนข้อมูลกันได้ โดยอาศัยมาตรฐานข้อมูล
กลางที่เป็นที่ยอมรับ แนวทางทีประเทศไทยควรจะทํา จึงมิใช่การจัดซื้อหรือจัดจ้างพัฒนาระบบสารสนเทศที่มแผน
่ ี
จะนําไปใช้ในโรงพยาบาลจํานวนมากพร้อมๆ กัน (แม้จะเป็นโรงพยาบาลในสังกัดเดียวกัน) แต่เป็นการสนับสนุนให้มี
การเลือกใช้ระบบที่เหมาะสมกับบริบทของตน (ซึ่งอาจเป็นระบบเดียวกัน หรือระบบต่างกันก็ได้) แต่กําหนด
หลักเกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับกันว่าจะใช้มาตรฐานชนิดใดในการเชื่อมต่อ
9. การสนับสนุนการใช้งานเทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพ ควรจะใช้มาตรฐานข้อมูลที่มีอยูแล้วให้มากที่สด เพื่อ
่ ุ
ลดความซ้ําซ้อนและต้นทุนในการปรับเปลี่ยนระบบ
ในกรณีของสหรัฐอเมริกา ได้มีการนํามาตรฐานข้อมูลที่เป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง หลายมาตรฐาน มาใช้งาน ซึ่ง
หลายมาตรฐานได้รับการยอมรับจากประเทศต่างๆ ทั่วโลก จําเป็นอย่างยิ่งที่ประเทศไทยจะต้องพิจารณาว่า

8. มาตรฐานใดที่มีอยู่เดิมในประเทศอื่น สามารถนํามาปรับใช้ได้ในบริบทของประเทศไทย โดยมีการแก้ไขน้อยที่สุด
หรือเท่าที่จําเป็น มากกว่าการสร้างมาตรฐานใหม่ของตัวเองที่ประเทศอื่นอาจไม่ยอมรับ และอาจสื่อสารกันได้
ลําบาก ยกเว้นเพียงกรณีที่มาตรฐานอื่นไม่เหมาะสมอย่างยิ่งกับบริบทของประเทศไทย หรือมีข้อจํากัดทางเทคนิคที่
สําคัญ
10. การเลือกใช้มาตรฐานข้อมูลทางสุขภาพ จําเป็นจะต้องคํานึงถึงความเข้ากันได้ (interoperability) ในหลาย
ระดับ
ในหลักเกณฑ์ที่กําหนดมาตรฐานข้อมูลที่ได้รับการยอมรับ สําหรับ meaningful use ของสหรัฐอเมริกานั้น มี
มาตรฐานข้อมูลที่สนับสนุนความเข้ากันได้ในหลายระดับ ตั้งแต่ความเข้ากันได้ระดับเทคนิค เพื่อประโยชน์ในการส่ง
ข้อมูลผ่านระบบเครือข่าย การตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล (data integrity) ตลอดจนความปลอดภัยและการ
รักษาความลับของข้อมูล, ความเข้ากันได้ระดับรูปแบบข้อมูล (syntactic interoperability) ซึ่งมีวัตถุประสงค์
เพื่อให้ระบบที่สื่อสารกัน เข้าใจรูปแบบ (format/syntax) ของข้อมูลตรงกัน โดยใช้ content exchange
standards (ในบางครั้งอาจเรียกว่า messaging standards และ document standards) ไปจนถึงความเข้ากันได้
ระดับความหมาย (semantic interoperability) โดยอาศัยมาตรฐานคําศัพท์ (vocabularies) เช่น SNOMED CT®
การให้ความสําคัญกับความเข้ากันได้ระดับใดระดับหนึ่งเพียงระดับเดียว จะทําให้เกิดปัญหาในการแลกเปลี่ยนข้อมูล
ในสถานการณ์จริงขึ้น เพราะความเข้ากันได้ทุกระดับมีความสําคัญไม่แพ้กัน
สรุป
กล่าวโดยสรุป HITECH Act (อเมริกาเข้มแข็ง) เป็นนโยบายระดับชาติของสหรัฐอเมริกา ที่มีการกําหนดขึ้นเป็นกฎหมาย
โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อสนับสนุนการใช้ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (electronic health record systems) อย่างกว้างขวาง
ทั่วประเทศ โดยหวังว่าจะนําไปสู่การพัฒนาคุณภาพและประสิทธิภาพของการบริการและระบบสุขภาพของสหรัฐอเมริกาโดยรวม
แม้ปัจจุบันจะยังเป็นช่วงเริ่มต้นของโครงการดังกล่าว และยังไม่มบทพิสูจน์ว่าโครงการดังกล่าวจะบรรลุวัตถุประสงค์อย่างที่ตงไว้
ี ั้
หรือไม่ แต่หลักฐานทางวิชาการในปัจจุบันสนับสนุนว่าระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ หากใช้อย่างเหมาะสม จะส่งผลดีต่อ
คุณภาพและประสิทธิภาพการบริการ ประเทศไทย ในฐานะประเทศที่ยังไม่มีนโยบายด้านเวชสารสนเทศที่สนับสนุนการใช้งาน
เทคโนโลยีสารสนเทศทางสุขภาพที่เป็นรูปธรรม จึงสมควรจับตามองและหาโอกาสเรียนรู้จากนโยบายของประเทศอื่น ซึ่งจะเป็น
ประโยชน์ตอการกําหนดนโยบายของประเทศไทยเราในโอกาสต่อไป
่

9. References
1. Institute of Medicine, Board on Health Care Services, Committee on Data Standards for Patient
Safety. Key Capabilities of an electronic health record system: letter report [Internet].
Washington, DC: National Academy of Sciences; 2003 [cited 2010 Oct 14]. 31 p. Available from:
http://www.nap.edu/catalog/10781.html
2. Blumenthal D, DesRoches C, Donelan K, Ferris T, Jha A, Kaushal R, Rao S, Rosenbaum S. Health
information technology in the United States: the information base for progress [Internet].
Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2006 [cited 2010 Oct 14]. 81 p. Available from:
http://www.rwjf.org/files/publications/other/EHRReport0609.pdf
3. Blumenthal D. Launching HITECH. N Engl J Med. 2010 Feb 4;362(5):382-5.
4. Department of Health and Human Services, Centers for Medicare & Medicaid Services (US).
Medicare and Medicaid programs; electronic health record incentive program. Final rule. Fed
Regist. 2010 Jul 28;75(144):44314-62.
5. Blumenthal D, Tavenner M. The “meaningful use” regulation for electronic health records. N Engl
J Med. 2010 Aug 5;363(6):501-4.
6. Department of Health and Human Services, Office of the Secretary (US). Health information
technology: initial set of standards, implementation specifications, and certification criteria for
electronic health record technology. Final rule. Fed Regist. 2010 Jul 28;75(144):44590-654.
7. Theera-Ampornpunt N. Medical informatics: a look from USA to Thailand. In: Ramathibodi's
Fourth Decade: Best Innovation to Daily Practice; 2009 Feb 10-13; Nonthaburi, Thailand
[CD-ROM]. Bangkok (Thailand): Mahidol University, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital;
2009.
8. Hersh W. Health care information technology: progress and barriers. JAMA. 2004 Nov
10:292(18):2273-4.