aps starfield

1. Atención primaria,
salud y equidad
Barbara Starfield,
MD, MPH
Conferencia del
Supercurso
Septiembre 2004

3. Sistemas de salud tienen varios
componentes principales:
• Actividades de salud pública
• Atención primaria
• Atención especializada

4. La atención primaria es la
provisión de primer contacto,
enfocada a la persona de
atención actualizada sobre el
tiempo que satisface las
necesidades de salud de las
personas, refiriendo sólo a a
aquellas demasiado enfermas
para mantener las competencias,
y coordinar la atención que reciba
en otros niveles de atención.

5. La atención primaria en salud es la
atención primaria aplicada a nivel
poblacional. Como estrategia de
población, requiere el compromiso
del gobierno para desarrollar un
grupo de servicios de atención
primaria orientada a la población
en el contexto de otros niveles y
tipos de servicios.

6. ¿Por qué es importante
la atención primaria?
Mejores resultados de
salud
Disminuye costos
Mayor equidad en salud

7. Evidencia de
beneficios de un
sistema de salud
orientado a atención
primaria

8. Puntajes de atención primaria, 1980’s y 1990’s
1980s 1990s
Bélgica
Francia*
Alemania
EUA
0.8
-
0.5
0.2
0.4
0.3
0.4
0.4
Australia
Canadá
Japón*
Suecia
1.1
1.2
-
1.2
1.1
1.2
0.8
0.9
Dinamarca
Finlandia
Holanda
España*
Reino Unido
1.5
1.5
1.5
-
1.7
1.7
1.5
1.5
1.4
1.9
*Puntajes
disponibles
sólo para los
90’s

9. Características del sistema y de la práctica
Facilitando la atención primaria, 1990s
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Características del sistema (Ranking *)
Caracteristicasprácticas
(Ranking*)
GB
HOL
ESP
FIN CAN
AUS
SUE JAP
ALE FR
BEL
US
DIN
*El mejor nivel del indicador de salud es rankeado 1; el pero
es 13; así, bajo promedio de ranking indica mejor realización

10. 0
0,5
1
1,5
2
1000 2000 3000 4000
Gastos en atención en salud por persona
Calificacióndeatención
primaria
Calificación de atención primaria vs
gastos en atención en salud, 1997
US
HOL
CAN
AUS
SUE
JAP
BEL FR
ALE
ESP
DIN
FIN
GB
Basados en datos de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.

11. Rankings promedio* para indicadores de
salud en la infancia, por países agrupados
por orientación hacia la atención primaria.
Peso bajo
al nacer
(1993)
Mortalidad
neonatal
(1993)
Mortalidad
Postneonatal
(1993)
Mortalidad
Infantil
(1996)
Peor atención
primaria
(Bélgica, Francia,
Alemania, EUA)
9.5 7.8 11.5 8.8
Mejor atención
primaria
(Australia, Canadá,
Japón, Suecia,
Dinamarca,
Finlandia,
Holanda,
España, RU**)
5.9 6.7 5.0 6.2
*Mejor nivel de indicador de salud es
ranqueado 1; el peor es ranqueado 13;
así, ranking con promedio más bajo,
indican mejor trabajo.
**Inglaterra y Gales, sólo

12. Rankings promedio* para YPLL en países agrupados
por orientación de atención primaria
5.46.26.36.9Mejor atención primaria
(Australia, Canadá,
Japón, Suecia,
Dinamarca, Finlandia,
Holanda, España,
RU**)
10.88.88.37.3Peor atención primaria
(Bélgica, Francia,
Alemania, EUA)
MaleFemaleMaleFemale
Todas excepto
externas
Suicidio
*Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; peor es
ranqueado 13; así, ranking promedio bajo indican mejor
trabajo.
**Sólo Inglaterra y Gales.

13. Average Rankings* for Life Expectancy
at Ages 40, 65, and 80, for Countries
Grouped by Primary Care Orientation
Edad 40 Edad 65 Edad 80
Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
Peor atención primaria
(Bélgica, Francia,
Alemania, EUA)
7.8 9.5 8.0 8.0 7.4 6.9
Mejor atención primaria
(Australia, Canadá,
Japón, Suecia,
Dinamarca, Finlandia,
Holanda,
España, RU**)
6.7 5.9 6.6 6.6 6.8 7.1
*Mejor nivel de indicador en salud es ranqueado 1; peor es ranqueado
13; así promedios más bajos indican mejor realización.
**Sólo Inglaterra y Gales

14. Rankings promedio para indicadores de la
Organización Mundial de la Salud para países
agrupados por orientación de atención primaria
DALEs
Equidad de
sobrevida
infantil
Salud
en
general
Peor atención primaria
(Bélgica, Francia,
Alemania, EUA)
16.3 22.5 36.3
Mejor atención primaria
(Australia, Canadá,
Suecia, Japón, Dinamarca,
Finlandia, Holanda,
España, RU)
11.0 15.8 29.1
DALE: Esperanza de vida ajustada por discapacidad (vida vivida en buena
salud)
Sobrevida infantil: sobrevida a la edad de 2, con componente de disparidad
Salud en general: DALE menos DALE en ausencia de sistema de salud
Máximo DALE por gasto en salud
menos el mismo en ausencia de sistema de salud

15. Puntaje de atención primaria y resultados de salud
Asociación con puntaje de
atención primaria*
Resultado de salud En hombres En mujeres
Mortalidad de todas las causas 
Esperanza de vida 
Tasa de mortalidad infantil 
PYLL (todas las causas)  
PYLL (neumonia e influenza)  
PYLL (asma y bronquitis)  
PYLL (enfermedad
cerebrovascular )
 
PYLL (enfermedad cardiaca)  
*Coeficiente de atención primaria significativo al nivel de p<0.05 y estimado por
efectos fijados, usando diseñó de series temporales transversales agrupadas.
Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona,
ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within) promediado
de .36 a .84.

16. Calificación de atención primaria y mortalidad
prematura en 18 países de la OECD
*PYLL predicha (ambos sexos) estimados por efectps fijados, usando diseño
de series de tiempo transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB,
porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por
persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within)=0.77.
Year
Países con bajo PC*
Países con alto PC*
Todos los países*
1970 1980 1990 2000
0
5000
10000
PYLL

17. • Están orientados a atención primaria
• Tienen una distribución más equitativa
de recursos
• Tienen servicios de salud o de seguros
de salud provistos por el gobierno
• Tienen poco o no tienen seguros de
salud privados
• No tienen o son bajos lo co-pagos de los
servicios de salud
En general, países que alcanzan
mejores niveles de salud

18. ¿Es la atención primaria
tan importante dentro
de un país, como entre
países?

19. Análisis a nivel estatal:
Atención primaria y esperanza de vida
71
72
73
74
75
76
77
78
4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50
Médicos de atención primaria/10,000 habitantes
Esperanzadevida
. LA
SC.
.GA
.NV
.MS
.AL
.WV
.
DE
.NC
.
KY
.KS.TN
.
ID
.MI
.TX
.IA
.UT
.NY
.
CA
.MD
.ND
.WI
.NM
.AZ
.NE
.MA
. CT
. HI
.MN
.AK
. IL
.VA
.PA
.
FL
.
MT
.OR
.NJ
ME .NH
.SD
.ID
.AR
.
.WA
.RI
R=.54
P<.05

20. Tasas de atención primaria y mortalidad
infantil, Indonesia, 1996-2000
1996-1997
1997-
1998
1998-
1999 1999-2000
Gasto por
persona de
atención
primaria*
10.3 9.6 8.5 8.2
Gasto
hospitalario por
persona*
4.1 4.4 4.6 5.3
Mortalidad
infantil
20% mejoría ( todas
las provincias)
(1990-96)
14% peor
(22 de 26
provincias)
*rupias Indonesas, en billones

21. En Inglaterra, cada médico
adicional de atención primaria
por 1000 ( alrededor de 20% de
aumento) está asociado con una
disminución de la mortalidad de
cerca del 5%, ajustando por
enfermedades limitantes a largo
plazo y por varias características
demográficas y
socioeconómicas.

22. Análisis de regresión: características de
beneficiarios de Medicare en regular o mala
salud con una hospitalización prevenible*
Características
Razón de Momios
(Intervalo de Confianza al
95%)
Masculino
Área carente de atención primaria
1.31 (1.03-1.68)
1.70 (1.09-2.65)
*Sólo se muestra lo significativo (p<.05). No
significativo: edad, no blancos, educación, estado civil,
ingreso, seguro suplementario.

23. Gasto en atención en salud y
mortalidad, seguimiento a 5
años: EUA, 1987-92
• Adultos (25 años o mayores) con un
médico de atención primaria más que con
un especialista como su médico personal
– Tuvieron 33% menos costos de atención
– Fueron 19% menos probable que murieran
(después de controlar por edad, sexo, ingreso,
aseguradora, tabaquismo, salud percibida (SF-
36) y 11 condiciones de salud mayores).

24. Muchos otros estudios hechos DENTRO
de los países, industrializados y en
desarrollo, muestran que áreas con mejor
con mejor atención primaria tienen
mejores resultados en salud, incluyendo
tasa total de mortalidad, enfermedad
cardiaca, tasas de mortalidad, y
mortalidad infantil y detección temprana
de canceres, como cáncer colorectal,
cáncer de mama, cáncer cervico-uterino y
melanoma. Lo opuesto es el caso para la
atención de alta especialidad, el cual está
asociado con peores resultados.