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1.
構造主義医療の挑戦 新しい疾患定義を考える 名郷直樹
2.
自己紹介 • 1986年 自治医大卒 •
同年 名古屋第二赤十字病院研修医 • 1988年 作手村国保診療所 • 1992年 自治医大地域医療学 • 1995年 作手村国保診療所 • 2003年 社)地域医療振興協会 東京北社会保険病院臨床研修センター • 2011年 武蔵国分寺公園クリニック • 専門領域 構造主義医療
3.
最初に質問 • 愛って何ですか?
4.
愛 • そんなものスライド一枚に書けるか • ことばを超えるもの •
コトバとそれのギャップが埋められないもの
5.
さらに質問 • 健康って何ですか?
6.
WHO • 健康とは身体的・精神的・霊的・社会的に 完全に良好な動的状態であり、たんに病 気あるいは虚弱でないことではない • なんとスライド一枚に収まる
7.
名郷 • 日々失われるもの • いずれ必ず完全に失われるもの •
わずか2行
8.
健康 • 様々な定義か可能 • あるいは定義が不可能 •
ふつうそういうものだ • 変なるもの • 時間を含む同一性 • 健康だってコトバを超えている
9.
記述の束としての現象 • 健康とは? • 愛でなくても本1冊書ける •
100冊でも • 私も書きました • 健康第一は間違っている • 健康第一でないのが健康
10.
構造主義医療の枠組み • コトバを積み重ねることで現象とのギャップを埋める 実体 現象
コトバ 私 GAP GAP
11.
本題に • 糖尿病とは?
12.
糖尿病診断基準 スライド1枚
13.
診断基準は正しいか? • 診断基準と現象のギャップ • 診断基準には時間軸がない
14.
糖尿病だって • 健康と同じでしょう • 愛と同じでしょう •
糖尿病と愛を同列でとらえるために • 愛について考えるように、糖尿病について 考える
15.
構造主義科学論では • 時を含まない名によって指示される同一性は実在しない • 時を含まない名によって指示される同一性は「コトバ」である •
診断基準で診断された「糖尿病」は実在せず、概念だけが ある • 時間を含む現象としての「糖尿病」とは何か • 時間を含む現象としての「糖尿病」の再定義
16.
時間と同一性 同一性担保のために時間を捨てる
17.
診断基準と構造主義医療 • 自然言語は時間を含むが、診断基準は時間を含まない • ゆえに現象とのギャップが大きい 実体
現象 診断基準 私 GAP GAP →時間を捨てる
18.
糖尿病の診断と時間 • 糖尿病は一時点の情報で診断される • 時間を含まない診断 •
個別の違いを無視して同一性を担保する • その後糖尿病は時間とともに変化する • 時間を含む診断の必要性 • 個別の時間の中で観察する
19.
変なる現象としての糖尿病 • 糖尿病は時間を含む変なる現象である • 診断基準は時間を含まない約束に過ぎない
20.
診断基準が時間を含まないわけ • 話が通じなくなる • 糖尿病かどうか一時点で判断しないと先 に進めない
21.
血糖と冠動脈疾患死亡
22.
血糖と死亡 DIABETES CARE 1998;
21: 360
23.
治療効果
24.
個別の時間 • グラフで示されるのは集団の時間 • 個別の時間はそこには示されていない
25.
時間以外に何を捨てているか • 隣同士話し合ってみてください
26.
現実の治療で:インスリン Lancet. 2010 Feb
6;375(9713):481-9 死 亡 率
27.
何を付け加えているか • 隣同士話し合ってみてください
28.
合併症が問題というけれど UKPDS33:メトホルミン SAVOR-TIMI 53:DPP4阻害薬 HR
0.68(0.53~0.87) HR 1.00(0.89~1.12) HR 0.90(0.80~1.02)
29.
DPP4阻害薬が第一選択 • 血糖が下がるから • 合併症予防の事実は無視
30.
100人の糖尿病患者がいると • 101の糖尿病がある • どういうこと? •
100人の誰にも当てはまらない診断基 準が示す実在しない糖尿病患者がもう 一人
31.
捨てたものの一部 四分割表で
32.
四分割表で現象をとらえる イベント+ イベントー 疾患+ a
c 疾患― b d 捨てられやすいもの c:疾患がありイベントを起こさなかったもの b:疾患がなくイベントを起こしたもの
33.
糖尿病:合併症が3倍 合併症+ ー 糖尿病+ 10
90 糖尿病― 3 97 糖尿病があっても90%は合併症を起こさず 糖尿病がなくても3%は合併症を起こす
34.
時間を含まない同一性の限界 • 病名は時間を含まない同一性で、対応する実体なしに議論ができる • しかし、実体から離れて議論しているということは肝に銘じるべき •
現実は • 時間を含まず、予後を示していないにもかかわらず • 概念だけが独り歩きして • あたかも時間も含む同一性を表すかのように伝わっていく • すべての糖尿病が時間とともに合併症を起こすかのように
35.
コトバは時間を生み出す形式 である 自然言語と学術用語
36.
構造主義医療に基づく 新しい疾患定義 • 学術用語と自然言語 • 時間を含まない定義と含む定義 •
捨てたものと付け加えたもの • これらを上手に使い分けて患者に説明する
37.
健診で見つかった糖尿病の説明 • 時間を含む、変なる現象としての糖尿病を 定義しよう • 個人個人で •
隣同士で • 実際に患者に説明するとどうなるだろう
38.
こんな感じ? • 健診で糖尿病と診断されました(学術用語) • 糖尿病なんて嫌ですよね(自然言語) •
放置したとしても10年後20年後合併症を起こしていない可能性もあり ます(捨てたもの) • 糖尿病は進行が遅く、合併症を起こすまでに数十年を要する場合が 多いからです(捨てたもの) • もちろん1年後には合併症が出ている可能性もあります(付け加えた もの) • 糖尿病には多くの治療があり、その進行を先送りすることができます • 考える時間は十分にありますから、あわてず相談しながら決めていき ましょう
39.
参考図書
40.
薬剤師向けの本ですが • ベイズ統計学的検討 • 構造主義医療的検討
41.
質問があれば 何でも聞いて下さい
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