高血圧学会

1. 降圧薬とポリファーマシー
そもそも降圧薬は必要か？
（そもそも医療は必要か？）
本発表にかかわるCOIはありません
名郷直樹

2. よくある状況
 80歳、女性
 この薬を飲まなきゃいけないといわれたのですが
 内科と整形外科にかかっている
 すでに4種類の薬を飲んでいる
 多くの場合、私はこう答えます
• どちらでもいいと思いますよ
• 今飲んでいる中にもやめていい薬もありますし
• 2つやめて1つ追加するという方法もあります
• 何なら全部やめても

3. EBMの手法で向き合う
私はこんなふうにしている

4. EBMの5つのステップ
1. 問題の定式化
2. 問題についての情報収集
3. 得られた情報の批判的吟味
4. 情報の患者への適用
5. 1-4のステップの評価

5. 普通の言葉でいうと
 患者の話を聞き、診察し
 その問題について勉強し
 勉強結果を吟味し
 患者に説明し、相談に乗る
 反省を怠らず

6. STEP1.問題の定式化 例1
 Patient：ある患者に
 Exposure：多数の薬を投与すると
 Comparison：少数の薬の投与と比べ
 Outcome：寿命がどうなるか

7. STEP2.情報収集
手持ちの教科書を調べてみる
 ポリファーマシー解決! 虎の巻
• 青島 周一
• 日経ドラッグインフォメーション
• 上記教科書の引用文献から

8. 前向きコホート研究で
 Patient：65歳以上の高齢者で
 Exposure：6剤以上の薬を投与されている場合
1-5剤の薬を投与されている場合
 Comparison：薬なしと比べ
 Outcome：寿命がどうなるか

9. たくさん薬を飲んでいる人は寿命が短い
 6剤以上
• HR 2.78 [2.36–3.27]
 1-5剤
• HR 1.47 [1.31–1.64]
 たくさん飲んでいる人は病
気のせいで死ぬんでしょ？
Gerontology 2015;61:301

10. 交絡因子を調整
 6以上の内服 HR 1.83 （1.51–2.21）
 1-5剤の内服 HR 1.32 （1.15–1.51）
• 年齢、性、併存疾患のインデックス
• パーキンソン病の有無
• 喫煙、飲酒
• 死亡リスク
• 以上で調整したのちでも

11. 情報収集2：PUBMED
 Clinical Queries
• Deprescribing
• Mortality
• Polypharmacy
• Systematic Review

12. メタ分析あり
 Page AT, Clifford RM, Potter K, et al.
 The feasibility and effect of deprescribing in
older adults on mortality and health: a
systematic review and meta-analysis.
 Br J Clin Pharmacol. 2016 Sep;82(3):583-623.
 PMID: 27077231

13. RCTのメタ分析
 P:内服治療中の高齢者に
 E:減薬するのと
 C:しないのと比べて
 O:死亡率はどうなるか

14. 少なくともやめて早死にという結果ではない
 死亡率
• OR 0.82（0.61～1.11）
• 減る傾向ではあるが統計学的差はない

15. これらの論文から
 たくさん薬を飲まなければいけないような人
• 寿命が短い
• 薬を飲もうがやめようが寿命は変わらない
• 少し寿命が延びるかもしれない

16. STEP4 . 実際の患者に
 薬をたくさん飲めと言われる患者は
 そもそも短命で
 薬を飲んでも飲まなくても大した差はない
 長くなる可能性もある
 それなら薬なしで短命のほうが、お金や副作用
が少ない分、いいのではないですか

17. STEP5. 評価、反省
 減薬全体で見たが
 降圧薬では違う結果かもしれない

18. 降圧薬を追加するとき
何を目的に追加するのか？

19. STEP1.問題の定式化 降圧薬
 Patient：80歳以上の高血圧患者に
 Exposure：降圧薬を追加して
 Comparison：追加しないのと比べ
 Outcome：血圧が下がるか
合併症が予防できるか
寿命が延びるか
幸せになるか

20. HYVET
 P: 80歳以上の高血圧（平均173/91mmHg）
 E: indapamide （ナトリックス） 1.5mg
perindopril （コバシル） 2、4mg追加
（150mmHg以下を目標）
 C: プラセボ
 O: 脳卒中、心不全、心血管事故
総死亡、心血管死亡、心死亡、脳卒中死亡

21. 予防するというけれど
 1年くらい先送り

22. 研究参加者全体で見ると
 大部分は脳卒中など起こさない
100％

23. 80歳以上で：脳卒中の罹患と死亡
 RR 0.66 （0.52-0.83）
• Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD000028.

24. 死亡に影響はない
 RR 0.98 （0.87-1.10）

25. 80歳になってあなたならどうする
 今4種類薬飲んでます
 追加の降圧治療を受けますか
• 80歳以上でも、脳卒中を1年ほど先送りする
• 寿命は大して延びない
 隣同士話し合ってみてください

26. 虚弱老人では
元気な老人とは違います

27. 虚弱老人と血圧
 130mmHg未満で
 降圧薬を2剤以上飲んでいる人が
 2.13倍死亡
• 虚弱老人を降圧薬で殺している
JAMA Intern Med. 2015;175(6):989

28. 虚弱老人の血圧と死亡
 120ｍｍHg未満がもっとも死亡率が高い
Age Ageing. 2016 Nov;45(6):826-832.

29. 高齢者に対する降圧薬効果のまとめ
 元気な高齢者の脳卒中を先送りする
 寿命に対する影響は不明確
 虚弱老人を殺す

30. STEP4. 患者への適用
 先の患者が自立した元気な老人なら
• 82歳で脳卒中になる場合
• 83歳まで先送りできます
• より高齢で病気になるほうがつらいかも
 先の患者が要介護の患者なら
• 追加されると寿命が縮むかもしれません
• 縮んだがいいかもしれませんが

31. 実はこんな患者さん
 80歳女性、要介護１、週2回のデイサービス
 DPP4阻害薬、スタチン
• HbA1cはもともと7％、薬を飲んで6％台
 ビタミンD、カルシウム
 そこへ降圧薬を加えてはと言われた
 血圧が高いと入浴ができないんです
• 皆さんならどうしますか？
• 隣同士話し合ってみてください

32. 患者の反応
 今飲んでいるコレステロールや糖尿の薬は？
 骨粗鬆症は？

33. 高齢のコレステロールで
高血圧とは少し違って

34. 高齢の高コレステロール患者で
75歳以上の心筋梗塞の予防
 心筋梗塞を先延ばしする
JAMA Intern Med. 2017 May 22. PMID: 28531241.

35. 寿命では
 プラバスタチンは75歳以上の高齢者を殺している
JAMA Intern Med. 2017 May 22. PMID: 28531241.
HR 1.34 (0.98-1.84）

36. 高齢者に対する脂質低下薬の効果
 心血管イベントを先送りする
 がんや脳出血を増やしているかもしれない
 寿命を伸ばす効果は示されていない
 75歳以上を殺しているかもしれない

37. 糖尿病で
そもそも高齢者の研究がない

38. ACCORD試験：平均62歳
 P: 合併症の既往があるか
他の危険因子を持つの２型糖尿病患者
 E: HbA1c6％を目標に集中治療
 C: HbA1c7－7.9％を目標の標準治療
 O: 非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中
心血管疾患による死亡

39. 2008 ACCORD試験：死亡が増加
 HｂA1c 6％を目指して治療
• N Engl J Med 2008;358:2545
相対危険 1.22 （1.01-1.46）
害必要数 117 （５６－２５５３）

40. 実際の患者さんで：経口糖尿病薬
Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):481-9
死
亡
率

41. 血圧、糖尿、脂質の治療の効果
 個別のイベントを先送りする
 寿命に対する影響はないか、むしろ縮める

42. 頸部骨折に対するVD、カルシウム
RCTのメタ分析
 P:50歳以上の骨粗しょう症患者
 E:ビタミンD、カルシウムを投与して
 C:投与しないのと比べて
 O:骨折がどうなるか
JAMA. 2017;318(24):2466-2482.

43. カルシウム
 頸部骨折 OR 1.21 （0.99～1.47）

44. ビタミンD
 頸部骨折 OR 1.53 （0.97～2.42）

45. まとめ
 元気な老人の個別の疾患は予防しても寿命に
は影響がない
 虚弱老人に対する薬物の効果は不明確
 虚弱老人に対する過剰な降圧薬は患者を殺す
 脂質、糖尿の薬物治療も寿命を縮めるかも
 ビタミンD、Caは骨折を予防しない

46. STEP4. 患者への適応
 80歳女性、要介護１、週2回のデイサービス
 DPP4阻害薬、スタチン
• HbA1cはもともと7％、薬を飲んで6％台
 ビタミンD、カルシウム
 そこへ降圧薬を加えてはと言われた
 血圧が高いと入浴できないんです
• 皆さんならどうしますか？
• 隣同士話し合ってみてください

47. 様々な呪いの言葉
 高血圧を放っておくと脳卒中になりますよ
 コレステロールがたまって心筋梗塞になっても知
りませんよ
 血糖が高いと目が見えなくなりますよ
 転んだときに骨折して寝たきりになりますよ

48. 誰にとって重要なのか
 高血圧の専門家は血圧が重要という
 糖尿の専門家は血糖が重要という
 コレステロールの専門家はコレステロールが重
要という
 骨粗鬆症の専門家は骨の強さが重要という
• 医療者側にとっては重要かもしれないが
 患者にとって重要なのは？

49. 患者にとって重要なのは
 幸せ？
• 医療機関を受診した後、機嫌がよくなること
• 医療機関を受診しなくて済むこと
• 血圧を測らなくて済むこと
 多くの医者は
• 血圧を測らせ、医療機関を受診させ、気分を害
し、呪いの言葉で合併症の不安を増大させて
いる
• 1-2年の合併症の先送りのために

50. 私なら
 降圧薬を追加するどころか
 全部やめます
 内科にも、整形外科にも通院の必要はありま
せん
 多くの患者は機嫌がよくなります
 そのうちにうちのクリニックもつぶれて、通いた
くても通えなくなりますし

51. 大事な二つのこと
 患者の未来の病気の予防も大事ですが
 患者の今の気分も同様に重要ではないですか
• 明日の脳卒中の予防だけでなく
• 呪いの言葉の呪いを解き
• 今をご機嫌に暮らせるように
• 個々の患者に向き合っていきたい

52. 質問があれば
何でも聞いて下さい