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Anti ht&polypharmacy

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高血圧学会

Publicada em: Saúde e medicina
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Anti ht&polypharmacy

  1. 1. 降圧薬とポリファーマシー そもそも降圧薬は必要か? (そもそも医療は必要か?) 本発表にかかわるCOIはありません 名郷直樹
  2. 2. よくある状況  80歳、女性  この薬を飲まなきゃいけないといわれたのですが  内科と整形外科にかかっている  すでに4種類の薬を飲んでいる  多くの場合、私はこう答えます • どちらでもいいと思いますよ • 今飲んでいる中にもやめていい薬もありますし • 2つやめて1つ追加するという方法もあります • 何なら全部やめても
  3. 3. EBMの手法で向き合う 私はこんなふうにしている
  4. 4. EBMの5つのステップ 1. 問題の定式化 2. 問題についての情報収集 3. 得られた情報の批判的吟味 4. 情報の患者への適用 5. 1-4のステップの評価
  5. 5. 普通の言葉でいうと  患者の話を聞き、診察し  その問題について勉強し  勉強結果を吟味し  患者に説明し、相談に乗る  反省を怠らず
  6. 6. STEP1.問題の定式化 例1  Patient:ある患者に  Exposure:多数の薬を投与すると  Comparison:少数の薬の投与と比べ  Outcome:寿命がどうなるか
  7. 7. STEP2.情報収集 手持ちの教科書を調べてみる  ポリファーマシー解決! 虎の巻 • 青島 周一 • 日経ドラッグインフォメーション • 上記教科書の引用文献から
  8. 8. 前向きコホート研究で  Patient:65歳以上の高齢者で  Exposure:6剤以上の薬を投与されている場合 1-5剤の薬を投与されている場合  Comparison:薬なしと比べ  Outcome:寿命がどうなるか
  9. 9. たくさん薬を飲んでいる人は寿命が短い  6剤以上 • HR 2.78 [2.36–3.27]  1-5剤 • HR 1.47 [1.31–1.64]  たくさん飲んでいる人は病 気のせいで死ぬんでしょ? Gerontology 2015;61:301
  10. 10. 交絡因子を調整  6以上の内服 HR 1.83 (1.51–2.21)  1-5剤の内服 HR 1.32 (1.15–1.51) • 年齢、性、併存疾患のインデックス • パーキンソン病の有無 • 喫煙、飲酒 • 死亡リスク • 以上で調整したのちでも
  11. 11. 情報収集2:PUBMED  Clinical Queries • Deprescribing • Mortality • Polypharmacy • Systematic Review
  12. 12. メタ分析あり  Page AT, Clifford RM, Potter K, et al.  The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis.  Br J Clin Pharmacol. 2016 Sep;82(3):583-623.  PMID: 27077231
  13. 13. RCTのメタ分析  P:内服治療中の高齢者に  E:減薬するのと  C:しないのと比べて  O:死亡率はどうなるか
  14. 14. 少なくともやめて早死にという結果ではない  死亡率 • OR 0.82(0.61~1.11) • 減る傾向ではあるが統計学的差はない
  15. 15. これらの論文から  たくさん薬を飲まなければいけないような人 • 寿命が短い • 薬を飲もうがやめようが寿命は変わらない • 少し寿命が延びるかもしれない
  16. 16. STEP4 . 実際の患者に  薬をたくさん飲めと言われる患者は  そもそも短命で  薬を飲んでも飲まなくても大した差はない  長くなる可能性もある  それなら薬なしで短命のほうが、お金や副作用 が少ない分、いいのではないですか
  17. 17. STEP5. 評価、反省  減薬全体で見たが  降圧薬では違う結果かもしれない
  18. 18. 降圧薬を追加するとき 何を目的に追加するのか?
  19. 19. STEP1.問題の定式化 降圧薬  Patient:80歳以上の高血圧患者に  Exposure:降圧薬を追加して  Comparison:追加しないのと比べ  Outcome:血圧が下がるか 合併症が予防できるか 寿命が延びるか 幸せになるか
  20. 20. HYVET  P: 80歳以上の高血圧(平均173/91mmHg)  E: indapamide (ナトリックス) 1.5mg perindopril (コバシル) 2、4mg追加 (150mmHg以下を目標)  C: プラセボ  O: 脳卒中、心不全、心血管事故 総死亡、心血管死亡、心死亡、脳卒中死亡
  21. 21. 予防するというけれど  1年くらい先送り
  22. 22. 研究参加者全体で見ると  大部分は脳卒中など起こさない 100%
  23. 23. 80歳以上で:脳卒中の罹患と死亡  RR 0.66 (0.52-0.83) • Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD000028.
  24. 24. 死亡に影響はない  RR 0.98 (0.87-1.10)
  25. 25. 80歳になってあなたならどうする  今4種類薬飲んでます  追加の降圧治療を受けますか • 80歳以上でも、脳卒中を1年ほど先送りする • 寿命は大して延びない  隣同士話し合ってみてください
  26. 26. 虚弱老人では 元気な老人とは違います
  27. 27. 虚弱老人と血圧  130mmHg未満で  降圧薬を2剤以上飲んでいる人が  2.13倍死亡 • 虚弱老人を降圧薬で殺している JAMA Intern Med. 2015;175(6):989
  28. 28. 虚弱老人の血圧と死亡  120mmHg未満がもっとも死亡率が高い Age Ageing. 2016 Nov;45(6):826-832.
  29. 29. 高齢者に対する降圧薬効果のまとめ  元気な高齢者の脳卒中を先送りする  寿命に対する影響は不明確  虚弱老人を殺す
  30. 30. STEP4. 患者への適用  先の患者が自立した元気な老人なら • 82歳で脳卒中になる場合 • 83歳まで先送りできます • より高齢で病気になるほうがつらいかも  先の患者が要介護の患者なら • 追加されると寿命が縮むかもしれません • 縮んだがいいかもしれませんが
  31. 31. 実はこんな患者さん  80歳女性、要介護1、週2回のデイサービス  DPP4阻害薬、スタチン • HbA1cはもともと7%、薬を飲んで6%台  ビタミンD、カルシウム  そこへ降圧薬を加えてはと言われた  血圧が高いと入浴ができないんです • 皆さんならどうしますか? • 隣同士話し合ってみてください
  32. 32. 患者の反応  今飲んでいるコレステロールや糖尿の薬は?  骨粗鬆症は?
  33. 33. 高齢のコレステロールで 高血圧とは少し違って
  34. 34. 高齢の高コレステロール患者で 75歳以上の心筋梗塞の予防  心筋梗塞を先延ばしする JAMA Intern Med. 2017 May 22. PMID: 28531241.
  35. 35. 寿命では  プラバスタチンは75歳以上の高齢者を殺している JAMA Intern Med. 2017 May 22. PMID: 28531241. HR 1.34 (0.98-1.84)
  36. 36. 高齢者に対する脂質低下薬の効果  心血管イベントを先送りする  がんや脳出血を増やしているかもしれない  寿命を伸ばす効果は示されていない  75歳以上を殺しているかもしれない
  37. 37. 糖尿病で そもそも高齢者の研究がない
  38. 38. ACCORD試験:平均62歳  P: 合併症の既往があるか 他の危険因子を持つの2型糖尿病患者  E: HbA1c6%を目標に集中治療  C: HbA1c7-7.9%を目標の標準治療  O: 非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中 心血管疾患による死亡
  39. 39. 2008 ACCORD試験:死亡が増加  HbA1c 6%を目指して治療 • N Engl J Med 2008;358:2545 相対危険 1.22 (1.01-1.46) 害必要数 117 (56-2553)
  40. 40. 実際の患者さんで:経口糖尿病薬 Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):481-9 死 亡 率
  41. 41. 血圧、糖尿、脂質の治療の効果  個別のイベントを先送りする  寿命に対する影響はないか、むしろ縮める
  42. 42. 頸部骨折に対するVD、カルシウム RCTのメタ分析  P:50歳以上の骨粗しょう症患者  E:ビタミンD、カルシウムを投与して  C:投与しないのと比べて  O:骨折がどうなるか JAMA. 2017;318(24):2466-2482.
  43. 43. カルシウム  頸部骨折 OR 1.21 (0.99~1.47)
  44. 44. ビタミンD  頸部骨折 OR 1.53 (0.97~2.42)
  45. 45. まとめ  元気な老人の個別の疾患は予防しても寿命に は影響がない  虚弱老人に対する薬物の効果は不明確  虚弱老人に対する過剰な降圧薬は患者を殺す  脂質、糖尿の薬物治療も寿命を縮めるかも  ビタミンD、Caは骨折を予防しない
  46. 46. STEP4. 患者への適応  80歳女性、要介護1、週2回のデイサービス  DPP4阻害薬、スタチン • HbA1cはもともと7%、薬を飲んで6%台  ビタミンD、カルシウム  そこへ降圧薬を加えてはと言われた  血圧が高いと入浴できないんです • 皆さんならどうしますか? • 隣同士話し合ってみてください
  47. 47. 様々な呪いの言葉  高血圧を放っておくと脳卒中になりますよ  コレステロールがたまって心筋梗塞になっても知 りませんよ  血糖が高いと目が見えなくなりますよ  転んだときに骨折して寝たきりになりますよ
  48. 48. 誰にとって重要なのか  高血圧の専門家は血圧が重要という  糖尿の専門家は血糖が重要という  コレステロールの専門家はコレステロールが重 要という  骨粗鬆症の専門家は骨の強さが重要という • 医療者側にとっては重要かもしれないが  患者にとって重要なのは?
  49. 49. 患者にとって重要なのは  幸せ? • 医療機関を受診した後、機嫌がよくなること • 医療機関を受診しなくて済むこと • 血圧を測らなくて済むこと  多くの医者は • 血圧を測らせ、医療機関を受診させ、気分を害 し、呪いの言葉で合併症の不安を増大させて いる • 1-2年の合併症の先送りのために
  50. 50. 私なら  降圧薬を追加するどころか  全部やめます  内科にも、整形外科にも通院の必要はありま せん  多くの患者は機嫌がよくなります  そのうちにうちのクリニックもつぶれて、通いた くても通えなくなりますし
  51. 51. 大事な二つのこと  患者の未来の病気の予防も大事ですが  患者の今の気分も同様に重要ではないですか • 明日の脳卒中の予防だけでなく • 呪いの言葉の呪いを解き • 今をご機嫌に暮らせるように • 個々の患者に向き合っていきたい
  52. 52. 質問があれば 何でも聞いて下さい

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