Trabajo de investigación que compara los criterios JAMRIS para el diagnostico diferencial de la artritis idiopatica juvenil versus otras causas de artritis en la infancia.
1890 –7 de junio - Henry Marmaduke Harris obtuvo una patente británica (Nº 88...
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNETICA EN ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL.
1. REALCE DE CONTRASTE EN RM EN
DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
REALCE DE CONTRASTE EN RM EN
DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Dra. Nadia Rojas Valenzuela
Residente I año Radiología
Noviembre 2015
2.
3. INTRODUCCIÓN
• AIJ es un término general para todas las
formas de artritis de etiología y fisiopatología
desconocida que comienza antes de los 16
años y persiste por más de 6 semanas.
4. AIJ
• Incluye siete categorías de enfermedades bien definidas que
tienen diferentes presentaciones, características clínicas y
en algunos casos diferentes trasfondos genéticos.
• Antes de diagnosticas AIJ se deben excluir otras patologías.
• Tratamiento diferente entre la artritis reactiva y la artritis no
infecciosa transitoria esencial diferenciar las formas en
fase temprana.
• Intervención terapéutica temprana mejora el resultado a
largo plazo en pacientes con AIJ.
5. • Retraso en el tratamiento puede conducir daño
irreversible de la articulación.
• Diagnóstico rápido y tratamiento rápido de la AIJ
conduce a disminución de la carga de enfermedad.
•ACTUALMENTE NO EXISTE EVIDENCIA DE
HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS TEMPRANAS QUE
DIFERENCIEN LA AIJ DE OTRS FORMAS DE ARTRITIS NO
INFECCIOSAS.
AIJ
6. AIJ
• En la AIJ, la proliferación sinovial y la infiltración de
células inflamatorias se produce en las articulaciones
afectadas, lo que resulta en aumento de la secreción
de líquido sinovial y la hipertrofia sinovial.
• La Sinovitis persistente:
– Lesiones del cartílago articular
– Erosiones óseas que son responsables de la discapacidad y
la reducción de la calidad de vida en la AIJ.
• El uso de la RM ha mejorado la evaluación de
anomalías en las articulaciones en pacientes con AIJ
7. •La RM se considera que es la técnica de elección en la evaluación de
las artritis de inicio temprano:
– + sensible que el examen físico en la detección de inflamación de la
articulación activa
– La capacidad para distinguir diferentes formas de artritis de la niñez
ha sido cuestionado.
EL OBJETIVO DEL ESTUDIO FUE DETERMINAR SI LA CLÍNICA,
LABORATORIO O CARÁCTERÍSTICAS DE LA RM SON CAPACES DE
DIFERENCIAR LOS PACIENTES CON AIJ DE OTRAS FORMAS DE
ARTRITIS INFANCIA EN UN GRUPO DE PACIENTES CON SOSPECHA
CLÍNICA DE LA ARTRITIS TEMPRANA NO INFECCIOSA.
AIJ
9. MATERIALES Y MÉTODOS
• Declaración de Helsinki.
• Normas éticas médicas locales.
• Consentimiento informado de al menos uno
de los padres del niño.
10. EVALUACIONES CLÍNICAS Y DE
LABORATORIO
• Evaluación clínica por reumatólogos de cada paciente.
11. PROTOCOLO DE RM
• Imágenes obtenidas de un magneto 1.0-T.
• Magneto abierto.
• Niños no sedados:
– Posición supina con la rodilla centralizada en el
magneto.
• RM en la rodilla clínicamente más afectada
(articulación tarjet).
13. • Sets de imágenes fueron calificados por un
experto en radiología ciego a los datos
clínicos.
– 5 años de experiencia en radiologia ME.
– Fueron calificados según el sistema
semicuantitativo: Juvenil Artritis MRI Scoring
(JAMRIS).
• Hipertrofia sinovial, cambios de la médula ósea,
lesiones del cartílago, erosiones óseas.
PROTOCOLO DE RM
14. ANÁLISIS DE IMAGEN
• La hipertrofia sinovial fue anotada
cuando el engrosamiento de la
membrana sinovial realzada fue > 2
mm.
• Cambios de médula ósea sugestivos
de edema de médula ósea :
– lesiones en el hueso trabecular, con
márgenes mal definidos y alta intensidad
de señal en las imágenes T2 pesado FAT
SAT e imágenes de T1 pesado con baja
intensidad de señal.
18. Outcome del Estudio
• EL RESULTADO PRIMARIO ES EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AIJ.
• Criterios ILAR:
– Artritis clínica de etiología y fisiopatología desconocida que inicia < 16 años y se extiende al
menos durante 6 semanas.
• Artritis Clínica fue definida como :
– Articulaciones con inflamación
– Articulaciones con dolor en el movimiento y/o rango de movimiento disminuido.
• Confirmación clínica según criterios ILAR por un periodo de seguimiento de al menos 6
semanas.
• Los Hallazgos de la RM no fueron utilizados en el diagnóstico de la AIJ.
• La lectura del radiólogo fue cegado al diagnóstico clínico. Cuando los hallazgos de la
resonancia fueron diferente con el diagnóstico clínico AIJ ( patología ortopédica-tmt),
se ajustó el tratamiento.
19. CRITERIOS ILAR PARA AIJ
(Liga internacional de asociaciones de Reumatología)
CRITERIOS ILAR PARA AIJ
(Liga internacional de asociaciones de Reumatología)
20. ESTADÍSTICA
• Análisis de Datos IBM SPSS versión 19.0 (SPSS, Chicago, EE.UU.)
• Estadística descriptiva se reportan en términos de porcentajes, medias,
medianas, rangos de inter-cuartil, y las desviaciones estándar.
• La prueba de Mann-Whitney y la prueba exacta de Fisher se utilizó para
analizar las diferencias entre los grupos y puntuaciones.
• Los factores potencialmente asociados con el resultado del estudio en el
análisis univariado (valor de p inferior a 0,2) se incluyeron en un modelo
multivariado.
• P < 0.05 fue estadísticamente significativo.
• Resultados fueron presentados como Odds Ratio con IC 95%.
• Se calculó el VPN- VPP- RR con IC del 95%.
21. RESULTADOS
• Estudio
prospectivo de 80
pacientes:
– 60% mujeres
– Edad media de 12
años. ( DS 3.5)
– Artritis
clínicamente
activa de la rodilla
sospechoso de AIJ.
25. HALLAZGOS CLÍNICOS
• No se encontraron diferencias significativas entre las AIJ y
Artritis no AIJ.
– Edad (12,7 años frente a 12,3 años; p = 0,961).
– Evaluación global de los médicos de la actividad de la
enfermedad (34 vs 26, p = 0,053)
– Evaluación del dolor del paciente (62 vs 52, p = 0,402),
– Evaluación global del paciente de bienestar general.
– (50 vs 49, p = 0,615)
– Puntuaciones CHAQ (1,250 vs. 0,625, P = 0,193),
– Nº de articulaciones inflamadas activamente (2 vs. 2, P = 0,123),
– Nº de articulaciones con rango limitado de movimiento (1 vs. 0,
P = 0,069.
26. • No hubo diferencias
– VHS. (5 vs 5, P = 0,157).
– Positividad de ANA entre los dos grupos (29,5%
vs. 33,3%, p = 0,810).
• No hubo pacientes con FR +.
• Diferencias en
– PCR media (5,2 vs. 1,4, P = 0,046)
– Número de pacientes positivos HLA-B27 (31,8%
vs. 11,1%, P = 0,033, respectivamente) .
HALLAZGOS DE LABORATORIO
27. HALLAZGOS DE RM
• Hipertrofia sinovial
– Importante característica de la sinovitis :
• 27 (61,4%) de los pacientes con AIJ,
• 7 (19,4%) de los pacientes no AIJ (P <0,001).
29. • Puntuaciones de actividad de la enfermedad, SCORE de articulaciones, puntuación CHAQ y
parámetros sanguneos de inflamación (VSG y PCR) al inicio del estudio eran todo
comparables entre pacientes con o sin hipertrofia sinovial a la RM.
• No se observaron diferencias entre los diferentes subtipos de AIJ en hipertrofia sinovial –
Cambios medulares.
• No hubo diferencias en el edema de médula ósea, lesiones de cartílago o erosiones óseas
entre los grupos.
– Lesión de cartílago en 3 ( 8,3%) de los pacientes No- AIJ.
» 2 de ellos DG con osteocondritis disecante por RM.
» 1 con desgarro meniscal.
» 2 de ellos tuvieron hipertrofia sinovial basada en RM.
HALLAZGOS DE RM
32. • SÓLO LA SINOVITIS DIAGNOSTICADA POR RM
DEMOSTRÓ SER INDEPENDIENTE Y SE ASOCIA
CON LA APARICIÓN DE AIJ.
• Pacientes con sinovitis por RM
– El RR para AIJ fue de 3.16.
– VPP para AIJ 0,79.
– VPN 0.63.
ANÁLISIS MULTIVARIABLE
33. DISCUSIÓNDISCUSIÓN
• El estudio evaluó si los hallazgos a la RM, parámetros de
laboratorios o parámetros clínicos pueden diferenciar entre la AIJ
de otras causas.
• Por primera vez se descubrió que la sinovitis diagnosticada
mediante RM es un factor independientemente y
estadísticamente significativo a largo plazo, por lo que es necesario
el diagnóstico de la actividad mediante elementos objetivos.
• La RM se considera la modalidad de imagen más sensible para los
cambios tempranos como la sinovitis y para los cambios tardíos
como los cambios de cartílago y hueso.
• Este trabajo demostró que los hallazgos de laboratorios y examen
clínico son insuficientes para diferenciar entre la AIJ y no- AIJ.
34. • En este estudio se demostró que la RM puede ser eficaz en la diferenciación del
dolor de rodilla no infeccioso.
• La RM es la modalidad de imagen capaz de demostrar edema de médula ósea y en
la artritis reumatoidea la destrucción del hueso está precedida de edema de
médula ósea.
• El edema de médula ósea en la AR es un predictor de daño erosivo temprano.
• En los pacientes con AIJ el valor del edema de médula ósea no está claro ya que
es difícil distinguir los cambios del crecimiento fisiológico del edema de médula y
la prevalencia de los cambios de señal sugestivos de médula ósea en los niños en
muñecas y rodillas es alta.
• En el presente estudio los cambios de médula ósea no tuvieron valor pronóstico
o discriminatorio, estuvo igualmente presente en ambos grupos.
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
35. • La RM es la técnica de imagen preferida en la evaluación de la AIJ.
Limitaciones:
– Sedación en niños muy pequeños.
– Necesidad de MC IV para diagnóstico de enfermedad sinovial.
– Nº limitado de articulaciones que se puede evaluar mediante una sesión de
imagen. ( tiempo).
• RM importante valor diagnóstico en la práctica clínica diaria.
• RM es el único mÉtodo capaz de distinguir entre AIJ y otras formas de
Artritis.
– Facilita el inicio terapéutico correcto en pacientes con AIJ y no-AIJ.
• US es un método cada vez más utilizado en la evaluación de la AIJ.
– Seguro – indoloro- amigable para el paciente- sin radiación.
– Carece de normalización e información sobre fiabilidad.
– No evalúa todas las articulaciones (p. Ej. Rodilla )
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
36. • Estudio prospectivo y RELATIVO número alto de pacientes.
• Primer estudio que evalúa el valor predictivo de las carácterísticas
clínicas, de RM y de labpratorio para el dg precoz de la Aij en un grupo
de pacientes con síntomas clínicos similares de artritis precoz.
• Limitación del estudio:
– Puede no ser aplicable a otras cohortes.
– Sesgo de selección de la población estudiada.
– Conclusiones demográficas y clínicas (edad media alta al inicio de los
síntomas, alto % de pacientes masculinos, alta prevalencia de artritis asociada
a entesisits) no es un reflejo real de de AIJ al inicio de la enfermedad.
– No hay diferencias de prevalencia de ANA.+
– Los resultados del estudios necesitan una validación externa en una cohorte
indepenciente para testear la fuerza y la aplicabilidad de los restulados.
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
37. • EN RESUMEN SE CONSLUYE QUE LA
PRESENCIA DE SINOVITIS EN RM SE ASOCIA
SIGNIFICATIVAMENTE CON LA APARICIÓN DE
LA AIJ EN LA PRESENTACIÓN TEMPRANA DE
LA ENFERMEDAD. LA RM PUEDE APOYAR AL
EXAMEN FÍSICO SOBRETODO PARA
DIFERENCIAR LA AIJ DE LAS NO-AIJ Y DE
PATOLOGÍAS ORTOPÉDICAS
INSOCPECHADAS.
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
En la AIJ, la proliferación sinovial y la infiltración de células inflamatorias se produce en las articulaciones afectadas, lo que resulta en aumento de la secreción de líquido sinovial y la hipertrofia sinovial. Sinovitis persistente eventualmente puede conducir a lesiones del cartílago articular y erosiones óseas que son responsables de la discapacidad y la reducción de la calidad de vida en la AIJ [5-8]. En la última década, el uso de imágenes por resonancia magnética (MRI) y los avances en las técnicas de resonancia magnética han mejorado sustancialmente la evaluación de anomalías en las articulaciones en pacientes con AIJ [9, 10]. Actualmente, MRI se considera que es la técnica de imagen más adecuado en este respeto [10]. Aunque la RM ha sido previamente demostrado ser más sensible que el examen físico en la detección de inflamación de la articulación activa [11 a 15], su capacidad para distinguir diferentes formas de artritis de la niñez ha sido cuestionado [16, 17]. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue determinar si la clínica, laboratorio o medidas de resonancia magnética fueron capaces de diferenciar los pacientes con AIJ de otras formas de artritis infancia en un grupo de pacientes con sospecha clínica de la artritis temprana no infecciosa
Se incluyeron prospectivamente 80 pacientes consecutivos en dos centros de reumatología ter- ciario pediátricos (Academic Medical Center y Reade, tanto Ámsterdam, Países Bajos) durante un período de tres años (enero 2009-diciembre 2011). En el momento de la presentación, todos los pacientes tenían extensas evaluaciones clínicas y de laboratorio, seguido de la RM con contraste. Los criterios de inclusión fueron clínicamente la artritis activa sospecha de AIJ, la participación de al menos una rodilla (como la articulación más común clínicamente afectados en la AIJ [18]), y la duración de la enfermedad de más de seis semanas, pero menos de 12 meses. Los criterios de exclusión consistieron en una historia de la inyección de corticosteroides intraarticular en los últimos seis meses, la necesidad de anestesia durante la RMN, contraindicaciones generales para la RM, y la artritis basada en una infección (enfermedad por estreptococos, la enfermedad de Lyme o parvo infecciones), y &lt;8 años de edad (siguiendo el consejo de la junta ética médica local). Este estudio se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki y las normas éticas médicas locales. Escrito el consentimiento informado fue obtenido a partir de al menos uno de los padres de cada niño.
Las evaluaciones clínicas y de laboratorio
La exploración física fue realizada por los mismos reumatólogos pediátricos para cada paciente (JMvdB, DSM, MAJvR, TWK, y KD) durante el período de investigación. Evaluación clínica incluyó un recuento de 67 articulaciones definir la presencia de la tumefacción, dolor en el movimiento / la ternura, y el rango de movimiento limitado. Evaluación global del médico de la actividad general de la enfermedad, la evaluación global del paciente de bienestar general y una eva- luación del dolor del paciente fueron todos mide en una escala analógica visual de 100 mm (VAS). La capacidad funcional se evaluó mediante la versión holandesa de tionario la evaluación de la salud de la niñez cuestión (CHAQ) [19, 20]. Las pruebas de laboratorio incluyen la velocidad de sedimentación globular (VSG), el nivel de proteína C reactiva (PCR), y la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), el antígeno leucocitario humano (HLA) -B27 e IgM factor reumatoide (RF).
Protocolo de resonancia magnética y análisis de imágenes
Imágenes de RM con contraste se obtuvieron utilizando 1,0-T imán (Panorama HFO, Philips Medical Systems, Best, Países Bajos). Para aumentar la viabilidad y la comodidad del paciente, se utilizó un imán calibre abierta [14]. Los niños no sedados se colocaron en posición supina con la rodilla centralizada conjunta en el campo magnético usando una bobina de rodilla dedicado. Se realizó resonancia magnética de la rodilla clínicamente más afectada (articulación diana). Secuencias de RM incluyen imágenes sagitales potenciadas en T2 grasas saturadas (TR 2800-4500 ms; TE 50 ms; grosor de corte de 4 mm; campo de visión de 150 × 150 mm; matriz 300 × 242), coronal en T2 grasa saturada imágenes ponderadas (TR 2800 -4500 ms, TE 50 ms; grosor de corte de 4 mm; campo de visión de 150 × 150 mm; matriz 300 × 247), grasa saturada imágenes ponderadas en T2 axiales (TR 2800-4500 ms; TE 50 ms; grosor de corte de 4 mm; campo de visión de 150 × 150 mm; matriz de 300 × 270), las imágenes potenciadas en T1 sagital obtenidos antes y después de la inyección de contraste intravenoso (TR 450-650 ms; TE 10 ms; grosor de corte de 4 mm; campo de visión de 150 × 150 mm; matriz de 300 × 248, 0,1 mmol por kilogramo de peso corporal gadobutrol (Bayer HealthCare, Berlín, Alemania) con una velocidad de inyección de 3 ml / seg usando un dispositivo de inyección automática (Medrad, Warrendale, PA, EE.UU.)), y grasa saturada axial T1 imágenes ponderadas obtenidas después de la inyección de contraste intravenosa (TR 400-750 ms; TE 10 ms; grosor de corte de 4 mm; campo de visión de 150 × 150 mm; matriz 272 × 192).
Los conjuntos de imágenes fueron anotados por un experto en radiología ciego a los datos clínicos (RH, cinco años de experiencia en radiología músculo-esquelético). Los conjuntos de datos de resonancia magnética fueron anotados de confor- midad con el sistema semi-cuantitativa Juvenil Artritis MRI Scoring (JAMRIS). Este método de puntaje ha sido validado y se ha descrito anteriormente en detalle [21].
Protocolo de resonancia magnética y análisis de imágenes
Imágenes de RM con contraste se obtuvieron utilizando 1,0-T imán (Panorama HFO, Philips Medical Systems, Best, Países Bajos). Para aumentar la viabilidad y la comodidad del paciente, se utilizó un imán calibre abierta [14]. Los niños no sedados se colocaron en posición supina con la rodilla centralizada conjunta en el campo magnético usando una bobina de rodilla dedicado. Se realizó resonancia magnética de la rodilla clínicamente más afectada (articulación diana). Secuencias de RM incluyen imágenes sagitales potenciadas en T2 grasas saturadas (TR 2800-4500 ms; TE 50 ms; grosor de corte de 4 mm; campo de visión de 150 × 150 mm; matriz 300 × 242), coronal en T2 grasa saturada imágenes ponderadas (TR 2800 -4500 ms, TE 50 ms; grosor de corte de 4 mm; campo de visión de 150 × 150 mm; matriz 300 × 247), grasa saturada imágenes ponderadas en T2 axiales (TR 2800-4500 ms; TE 50 ms; grosor de corte de 4 mm; campo de visión de 150 × 150 mm; matriz de 300 × 270), las imágenes potenciadas en T1 sagital obtenidos antes y después de la inyección de contraste intravenoso (TR 450-650 ms; TE 10 ms; grosor de corte de 4 mm; campo de visión de 150 × 150 mm; matriz de 300 × 248, 0,1 mmol por kilogramo de peso corporal gadobutrol (Bayer HealthCare, Berlín, Alemania) con una velocidad de inyección de 3 ml / seg usando un dispositivo de inyección automática (Medrad, Warrendale, PA, EE.UU.)), y grasa saturada axial T1 imágenes ponderadas obtenidas después de la inyección de contraste intravenosa (TR 400-750 ms; TE 10 ms; grosor de corte de 4 mm; campo de visión de 150 × 150 mm; matriz 272 × 192).
Los conjuntos de imágenes fueron anotados por un experto en radiología ciego a los datos clínicos (RH, cinco años de experiencia en radiología músculo-esquelético). Los conjuntos de datos de resonancia magnética fueron anotados de confor- midad con el sistema semi-cuantitativa Juvenil Artritis MRI Scoring (JAMRIS). Este método de puntaje ha sido validado y se ha descrito anteriormente en detalle [21].
JAMRIS: descrito anteriormente.
Hipertrofia sinovial como una importante característica de MRI de la sinovitis estaba presente en 27 (61,4%) de los pacientes con AIJ, mientras que la hipertrofia sinovial estaba presente en siete (19,4%) de los pacientes no AIJ (P &lt;0,001) (Figs. 1 y 2 ). En caso de pacientes no AIJ, sus puntuaciones de actividad de la enfermedad, los resultados conjuntos, partituras CHAQ y los parámetros sanguíneos de la inflamación (VSG y PCR) al inicio del estudio eran todos en- tre comparables los pacientes no AIJ con o sin sede en la RM hipertrofia sinovial. De estos siete pacientes no AIJ con hipertrofia sinovial, tres pacientes fueron diagnosticados con síntomas reactivo con un sustrato anatómico (uno basado en el menisco discoide, uno basado en un desgarro meniscal, y uno basado en un gran ligamento cruzado anterior gan- glion), dos con osteocondritis disecante, un paciente con lupus eritematoso sistémico, y un paciente con artritis transitoria de etiología indeterminada.
