【医療従事者向け】腫瘍内科入門

2013/12/06

Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

腫瘍内科入門 
～腫瘍内科の魅力について～

nkatsuma@nms.ac.jp

1

2013/12/06


本日のトピック
• 日本のがん診療の現状
• 腫瘍内科医の役割とは?
• 腫瘍内科医のキャリアプラン

2


2013/12/06

日本人のがんの統計
•  罹患数(2005)
•  死亡数(2009)

676,075人

344,105人

•  5年生存率

54%

•  74才までにがんに罹患する確率 47%
•  74才までにがんで死亡する確率 21%

国立がんセンターがん対策情報センターがんの統計’10より

3


2013/12/06

日本人の死亡数の推移
悪性新生物(がん)

300000

200000

心疾患
脳血管疾患

100000

肝疾患

糖尿病

2000

1990

1980

1970

1960

0

年
資料：厚生労働省大臣官房統計情報部「人口動態統計」より
4

4

2013/12/06


がん治療の歴史
手術�

1960年代

拡大手術+リンパ節切
除�

1970年代
1980年代
1990年代
2000年代

放射線治療�
コバルト照射�

抗がん剤�
アルキル化剤�

アンスラサイクリン�

縮小手術�

リニアック照射�
プラチナ製剤�
放射線+同時併用

化学療法�

腹腔鏡手術

内視鏡手術

ガンマナイフ

3次元照射

重粒子線、陽子線

タキサン�
分子標的薬�
5

5


2013/12/06

乳がんの死亡率(人口10万単位)の推移

Age Standardised Rate (World)

35

30

英国

25

ドイツ

20

米国
フランス

15

イタリア
スペイン

10

日本

5

2004

2003

2002

2000

2001

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1982

1983

1981

1980

1979

1978

1977

1976

1975

1974

1973

1972

1971

1970

1969

1968

1967

1966

1965

1964

1963

0

年

Wilking et al. Ann Oncol 18(Suppl.3):32, 2007

死亡率の低下は検診の普及とがん薬物療法の進歩と考
えられています!!
6

6


2013/12/06

抗がん剤ドラッグ・ラグの現状
(

2005

1995 -
)

平均年数

25
25
23
18
27
25
24
24
22
23

0.8
1.0

1.0

1.0

1.1
1.1
1.1
1.2
1.2
1.3

.…

.…

.
…

承認製品数

25
日本

14
2

8

3.4
1.

6

1
米国
2
ドイツ
2
イギリス
2
カナダ
5
フランス
5
スイス
5
スウェーデン
8
オーストリア
8
デンマーク
10
フィンランド

.…

世界

l  世界の標準治療が日本で使えない
現状
l  主要先進国25ヶ国のうち抗がん剤
市販までの期間が最下位
l  ドラッグ・ラグの原因
l 専門医不足
l 治験体制の不備

Wilking et al. Ann Oncol 18(Suppl.3):32, 2007
7

7

卵巣がんに対するトポテカンの承認状況


米国

1996年5月

カナダ

1997年４月

スリランカ

1999年2月

ベネゼエラ

1996年6月

アルゼンチン

1997年４月

ブルガリア

1999年4月

マルタ

1996年7月

メキシコ

1997年４月

台湾

1999年4月

ブラジル

1996年9月

クウェート

1997年５月

トリニダート・トバコ

1999年5月

スイス

1996年10月

キプロス

1997年６月

ウルグアイ

1999年5月

オーストラリア

1996年11月

ルーマニア

1997年７月

韓国

1999年7月

ベルギー

1996年11月

コロンビア

1997年７月

アルバ

1999年7月

デンマーク

1996年11月

シンガポール

1997年７月

ロシア

1999年7月

フィンランド

1996年11月

インドネシア

1997年８月

エストニア

1999年12月

フランス

1996年11月

イスラエル

1997年９月

トルコ

1999年12月

ドイツ

1996年11月

ノルウェー

1997年10月

リトアニア

1999年12月

ギリシャ

1996年11月

クロアチア

1997年10月

グアテマラ

2000年1月

アイルランド

1996年11月

南アフリカ

1998年１月

ホンジュラス

2000年2月

イタリア

1996年11月

タイ

1998年２月

ルクセンブルク

1996年11月

ジャマイカ

1998年４月

パキスタン
ポーランド

2000年２月
2000年4月

オランダ

1996年11月

アイスランド

1998年５月

中国

2000年5月

ポルトガル

1996年11月

フィリピン

1998年６月

エルサルバトル

2000年6月

スペイン

1996年11月

チリ

1998年７月

ニカラグア

2000年8月

スウェーデン

1996年11月

ニュージーランド

1998年７月

ラトビア

2000年11月

イギリス

1996年11月

エジプト

1998年8月

インド

2000年11月

香港

1997年１月

コスタリカ

1998年9月

スロベニア

2000年12月

チェコ

1997年１月

ハンガリー　　　　　　
　

1998年10月　　

サウジアラビア

2001年10月

スロバキア

1997年１月

パナマ

1998年10月

ハンガリー

2002年7月

ペルー

1997年１月

エクアドル

1998年11月

ドミニカ共和国

2002年10月

レバノン

1997年２月

ケニア

1999年1月

ベラルーシ

2004年5月

マレーシア

1997年２月

オランダ領アンティル

1999年1月

マケドニア

2004年11月

オーストラリア

1997年３月

アラブ首長国連邦

1999年1月

カザフスタン

2005年10月

８１ヶ国

8


2013/12/06

がん診療の専門医
•  画像診断
•  病理診断
•  手術
•  　　　　　　　　　　
•  化学療法
•  ホルモン療法
•  分子標的療法
•  免疫療法
•  遺伝子療法
•  抗体療法
•  放射線療法
•  緩和治療

放射線診断医

病理診断医

外科医　

形成外科医

腫瘍内科医

腫瘍内科医

腫瘍内科医

放射線治療医

腫瘍内科医、緩和治療医
9

9

2013/12/06


腫瘍内科(メディカルオンコロジー)とは?

•  がんを内科的にアプローチする学問
•  がん患者のトータルケア(診断・治療)
•  がん薬物療法学、緩和治療学

10

10


2013/12/06

がんの進展と治療法�

ステージ1

再発
ステージ2

局所治療
(手術・放射線)

全身治療
(抗がん剤)

ステージ3
局所治療 + 全身治療
(手術・放射線) (抗がん剤)

ステージ4

11

11


2013/12/06

「がん」の治療法

• 手術

(局所治療)

• 放射線治療

(局所治療)

• 抗がん剤治療

(全身治療)

• 緩和治療

(全身治療)
12

12

2013/12/06


緩和治療の誤解
•  緩和治療は終末期医療(死の医療)である。
•  緩和治療は痛みを和らげるだけの治療である。

13

13


緩和ケアという「第4の治療」
n=151

手術適応のない肺がん患者

化学療法のみ

化学療法
+　緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門看
護師）による月1度以上のサポート

Early Palliative Care

結果：
•  QOL (FACT-L)の向上 (P=0.03)
•  うつ症状の軽減 (38% vs. 16%, P=0.01)
•  末期状態での積極治療（死亡の4日以内の化学
療法、ホスピスケアなし、3日以内のホスピス入院）

の減少（54％vs.33%, P=0.05)
•  生存期間の向上（8.9 vs. 11.6 mos. P=0.02)
NEJM 2010；363：8

14

14


2013/12/06

「緩和治療」の概念
時間
診断�

手術・放射線治療・抗がん剤治療�

手術・放射線治療・抗がん剤治療

緩和治療

緩和治療

手術・放射線治療・抗がん剤治療
緩和治療
15

15

2013/12/06


なぜ腫瘍内科医?
•  抗がん剤治療の特殊性 (副作用と治療域が近い)
•  がん薬物療法(約100種類)の適応、副作用に精通する必

要性
•  全身疾患である「がん」に対する治療

16

16

2013/12/06


埼玉医大抗がん剤過剰投与事件
•  2000年10月、同県鴻巣市の高校２年生古館友理さん

（当時16歳）が、埼玉県川越市の埼玉医大総合医療セ
ンター耳鼻科で顎下部にできた滑膜腫瘍に対し、週1回
2ミリグラムと決められている抗がん剤（VAC療法のビン
クリスチン）を、7日間連続で投与され死亡した。
•  2005年1月27日、東京高裁の控訴審判決で、研修医1

人の責任も認めて計約8400万円の支払いを命じた。 
　研修医の責任について、判決は「説明書も読まずに
先輩医師の指示に従い、過剰投与した」と指摘した。

17

17


2013/12/06

腫瘍内科医(メディカルオンコロジスト)の役割
l  臨床
•  がん患者の全身治療、全身管理
•  最新のデータに基づいた標準的治療の実践
•  癌治療のコーディネーター
l  研究
•  臨床研究(新しい治療)の計画、実行
•  基礎的研究から臨床への応用
l  教育
•  腫瘍内科医の育成
18

18

2013/12/06


我が国の抗がん剤治療の現状
•  非標準的化学療法の実践
•  少ない投与量
•  経口フッ化ピリミジン製剤の多用
•  意味のない補助化学療法
•  自前の化学療法プロトコールの作成
•  不適切な支持療法
•  不適切な入院治療
•  不適切な制吐剤使用
•  不適切なG-CSF製剤の使用
•  不適切な発熱性好中球減少に対する対応
19

19

2013/12/06


抗がん剤の種類と副作用
化学療法�

•  いわゆる抗がん剤、殺細胞効果をもつ
•  副作用が強い

分子標的治療�

•  がん細胞の浸潤，増殖，転移に関わ
る標的分子に作用
•  小分子化学物質阻害剤、抗体治療、
細胞性免疫治療，遺伝子治療，など

ホルモン療法�

•  副作用は少ない
•  適応は、乳がん、子宮体がん、前
立腺がんなどに限られる
20

20


2013/12/06

抗がん剤の歴史
化学療法�

1960年代�

ナイトロジェンマスタード�
シクロホスファミド、イホマイド�

1970年代�

�

1980年代�

ビンカアルカロイド�
アドリアマイシン、5-FU

シスプラチン、カルボプラチン�
エトポシド�

1990年代�
2000年代�

�

イリノテカン�
パクリタキセル�
ドセタキセル�
オキザリプラチン�

ホルモン療法�
タモキシフェン

プロゲステロン

アロマターゼ阻害剤

分子標的治療�
ハーセプチン、リツキサン
グリーベック、イレッサ、アバスチン
21

21

2013/12/06


分子標的治療薬
癌細胞
増殖因子

従
来

分
子
標
的
治
療
薬

受容体

抗
増殖シグナル

剤
作
用

核

核分裂

核

場
所
がん細胞

場
所

がん細胞

作
用

22

22


2013/12/06

分子標的薬剤剤の分類
分
類

標的分子

薬剤　
（一般名）

（商品名）

適応

EGFR
EGFR
CD20
C-KIT
プロテアソ－ム
EGFR-TKI
EGFR
VEGF
Multi target
Multi target
m-TOR

トラスツズマブ
ラパチニブ
リツキシマブ　
イマチニブ
ボルテゾミブ
エルロチニブ
セツキスマブ
ベバスズマブ
ソラフェニブ
スニチニブ
テムシロリムス

ハーセプチン
タイケルブ
リツキサン
グリベック
ベルケイド
タルセバ
アービタックス
アバスチン
ネクサバール
スーテント
トリセル

乳がん
乳がん
リンパ腫
慢性骨髄性白血病, GIST
多発性骨髄腫
肺がん、(膵がん)
(大腸がん、頭頸部がん)
大腸がん、(肺がん)
腎がん、(肝がん)
腎がん
腎がん

23

23

2013/12/06


理想的ながん診療
看護師
医者
外科医
腫瘍内科医
放射線治療医
精神科医
緩和ケア医

がん専門看護師

化学療法認定看護師

緩和ケア看護師

薬剤師
リエゾン看護師

がん専門薬剤師

患者さん

栄養士
心理療法士

ボランティア
家族

ソーシャルワーカー
24

24

2013/12/06


日本のがん診療の実際
家族
患者さん
腫瘍内科医
放射線治療医
精神科医
緩和ケア医

ボランティア

看護師

がん専門看護師

化学療法認定看護師

緩和ケア看護師

リエゾン看護師

外科医

薬剤師
がん専門薬剤師

栄養士
心理療法士

25

25

2013/12/06


がん診療は映画制作と似ている
•  主演

患者
•  助演
家族、友人
•  監督（演出）
医者（外科医、腫瘍内科医、放射線治療医、緩和ケア医）
•  助監督
看護師（がん専門、化学療法認定、緩和ケア専門、疼痛認定、リエゾン）
•  脚本
なし
•  音楽
栄養士
•  技術
薬剤師
•  撮影
心理療法士
•  照明
•  音声
ME
•  美術
医事課
•  装置
庶務課
•  小道具
資材課
•  衣装
事務部
•  メイク
ボランティア
26

26

2013/12/06


がん診療～国際比較～
がんセンター

1937

国立癌研究所

1962
国立がんセンター

がん対策法

1971

国家がん法

2006

がん対策基本法

学会

1964

ASCO

2002

臨床腫瘍学会

がん研究費

3,200億円

61億円

腫瘍内科医(2011)

11,840人

590人

放射線治療医(2005)

4,000人

776人

がんセンター

61

30

がん拠点病院

1,425

280
27

27


2013/12/06

日米がんセンターの医師数(2006年)
　

�

MDACC

ベッド数

�

部位

�

�

�

�

婦人科腫瘍

�

血液腫瘍

�

脳腫瘍
乳がん

�

消化器がん

�

泌尿器がん

�

頭頸部がん

�

皮膚がん

�

3

53

10

22

13

11

8

5

5

149

肉腫

�

合計

放射線
治療

6

7

NCC
(国立がんセンター中央病院)

外科
�

放射線治
療

内科

�

273名

�

2

2

4

4

5

3

8

2

　
�
37

(14%)

6

13

　

6

-　

　

12

16

15

6

7

4

84

(33%)

(53%)

　

�

内科

9

29

12

20

17

16

3

16

6

136

8

SCC
(四国がんセンター)

437

12

-　
�
12

8

11

11

13

9

5

87

(55%)

(32%)

19

胸部腫瘍

外科
�
512

内科

�

MSKCC
(米国メモリアルスローンケタリングがんセンター)

(米国MDアンダーソンがんセンター)

600

�

�

�

5

　

�

�

0

5*

9

(1)*

�
�
�
�

　

�

　

�

�

(15%)

38

�

内科

5

　

4

-　　

　

3

16

4

5

0
2

0
4

0
28

47

(57%)

(36%)

4

�

258名

81名

*は兼任

�

放射線治
療

4

9

　

　

外科
�
360

外科

(1)*

　

　

�

　

�

�

�

�

�

0

2

4

3

0

�

�

　

�

　

�

-　　
　

　
0
3

�
　
8

5

�
　
2

0
�
　
2

0
�
　
0

0
�
　
0

0
�
6

14

19

(7%)

(40%)

(54%)

　

放射線
治療

0

�

　

�

　

�

　

�

　

�

　
　
　

�

�

�

(6%)

2

35名

28

28


2013/12/06

がん薬物療法（腫瘍内科）専門医数
800
716
600

586
451

400
200

306
47

126

205

0

29

29


2013/12/06

日本臨床腫瘍学会の会員数と専門医の分布
2012年1月24日　現在　会員数

　

専門医数

1
0
7

8224名

716名

35
69

6
青森
20
4

41
46

3

6 秋田

北海道

岩手

36
12
29

25

22

17
石川

6
6

島根
11

7

山口

6
佐賀
長崎

鳥取

6

福岡
6

6 熊本

大分
3

宮崎

広島
5

愛媛
高知

岡山

7

香川

6

4

徳島

10
新潟
7
富山

福井
12
岐阜
京都
0
大阪
滋賀
兵庫
愛知
6
4

宮城

29

22

7

山形

14

三重

3

8

5

10

福島

栃木
2
群馬
茨城
長野
3
9
埼玉
山梨
東京
静岡

千葉

神奈川

奈良

和歌山
2

沖縄

鹿児島

30

30

2013/12/06


腫瘍内科医のプロになるためには
•  抗がん剤を最期まで出し続けるのが、腫

瘍内科医の仕事ではありません。抗がん
剤をしなくても希望を与えるのが仕事です。
By Dr. 上野

31

31

EBMの３要素
～早期がんの場合～

科学的データ
医療者の専門性

パターン化しやすい

確立したエビデンス
と選択肢

患者の希望・価値観

再発を減らし
治癒を目指す

治癒を目指す点で
比較的均一
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School
Musashikosugi Hospital

32

EBMの３要素
～進行・再発がんの場合～

適切なコミュニケーション
全身状態・予後の評価

科学的データ
限定されている

Narrative-based Medicineの要素
患者の希望・価値観

がんとより良い
共存を目指す

個人個人異なる。
時間・環境・
情報などにより変化
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School
Musashikosugi Hospital

33

最善の医療を受けるには？
EBM：Evidence-based Medicine:

エビデンス・ベースド・メディシン（根拠に基づく医療）の3要素�

科学的データ
（エビデンス）

手術
診察法
コミュニケーション能力
チーム医療

科学文献のデータ
学会発表

患者の

希望・価値観

最善の医療
Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.)
by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000.

個人の尊重
価値観・生活の質
34


「プロ」の腫瘍内科医になるには？
"

Research Evidence
エビデンスをしっかり理解・実践できる人

"

Clinical Expertise
自分の限界を知り、チーム医療ができる人

"

Patient Value
思いやりをもった医療ができる人
35

35

2013/12/06


がん診療は映画制作と似ている
•  主演

患者
•  助演
家族、友人
医者（外科医、腫瘍内科医、放射線治療医、緩和ケア医）
•  助監督
看護師（がん専門、化学療法認定、緩和ケア専門、疼痛認定、リエゾン）
•  脚本
なし
•  音楽
栄養士
•  技術
薬剤師
•  撮影
心理療法士
•  照明
•  音声
ME
•  美術
医事課
•  装置
庶務課
•  小道具
資材課
•  衣装
事務部
•  メイク
ボランティア
36

36

2013/12/06


早期がんの治療
•  内容

アクション系、ハードボイルド系
派手なアクションで患者を治す。外科医は主役にもなったりする。最近はロボット手
術なども出現。最新の放射線治療もあり。抗がん剤の進歩により、腫瘍内科医も
助監督に昇任
•  主演

患者
•  助演
家族、友人
外科医、放射線治療医
•  助監督
腫瘍内科医、看護師
•  脚本
なし
•  音楽
栄養士
•  技術
薬剤師
•  撮影
心理療法士
•  照明

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2013/12/06


進行・再発がんの治療
•  内容

名作系、感動系
涙なくしては見られない感動巨編。主人公はたいていは亡くなってしまうが、人々に多
くの感動を与えてくれる。心に残る作品が多い。
チーム力が成功の鍵を握る
•  主演

患者
•  助演
家族、友人
腫瘍内科医・緩和ケア医
•  助監督
看護師
•  脚本
なし
•  音楽
栄養士
•  技術
薬剤師
•  撮影
心理療法士
•  照明

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2013/12/06


進行・再発がんの治療
•  内容

感動も何もないホラー映画。
患者・家族が孤立。
医療者が誰も助けてくれない。
•  主演

患者
•  助演
家族、友人
なし
•  助監督
なし
•  脚本
なし
•  音楽
なし
•  技術
なし
•  撮影
なし
•  照明
なし

39

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内科のサブスペシャリティーとしての腫瘍内科 

独創的
成果が見えやすい

臓器専門腫瘍内科医
がん専門病院の医師

臓器別の腫瘍内科医、臨床研究者、基礎研究
者

臨床腫瘍内科医
あらゆるがん種に対する化学療法のエキスパート、コンサル
テーション、治療コーディネーター、緩和治療

がん拠点病院医師
一般病院医師

普遍的
成果が見えにくい

一般内科医（内科認定医、内科専門医）
一般内科の知識、技量

40

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192ページ/2800ページ

10ページ/2156ページ

41

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オンコロジストのキャリアプラン
•  臨床医（臨床研究者）
•  がん専門病院
•  大学病院
•  一般病院
•  開業医
•  基礎・トランスレーショナル研究者
•  公的研究機関（国立がん研究センター、各医科大学など）
•  民間研究機関（がん研、先端医療センター、製薬企業など）
•  企業医師
•  抗がん剤開発
•  国家機関
•  厚生労働省、PMDA(医薬品医療機器総合機構）、国立がん研究センター情報センタ
ー
•  メディア・アドボカシー
•  対がん協会、患者支援機構など
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