Sepsis Obstétrica. III Simposio Medicina de Urgencias. Medellín-Colombia. 2015

1. Sepsis Obstétrica
Manuel Ricardo Robledo B.
Residente de IV año Medicina de Emergencias
Universidad del Rosario - FSFB

2. Contenido
• Epidemiología.
• Definición.
• Agentes etiológicos y patologías.
• Cambios fisiológicos en el embarazo.
• Diagnóstico.
• Manejo.

3. Epidemiología
En el siglo 19 originaba
el 50% de las muertes
maternas.
En la actualidad causa
el 10% de las muertes
maternas en África y
Asia.
4th o 5th causa de
mortalidad materna en
el mundo. Responsable
del 15% de las
muertes.
Sepsis puerperal causa
75.000 muertes x año
en países en
desarrollo.
Las infecciones
puerperales producen
una morbilidad del 5-
10%.
Son las causa del 8%
de ingresos a UCI.
Dillen JV, Zwart J, Schutte J, Roosmalen J. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Current
Opinion in Infectious Diseases. 2010;23:249–254.

4. Definiciones
Bacteremia
SIRS
Sepsis
Sepsis
Severa
Choque
Séptico
Morgan J, Roberts S. Maternal Sepsis. Obstet Gynecol Clin N Am. 2013;40:69–87.

5. Agentes Etiológicos
Microorganismos causantes de infecciones durante el embarazo
Factores Predisponentes Organismo
Sepsis Obstétrica
Organismos usuales
Vaginal
Transmisión sexual
Hematógenos
Escherichia coli
Enterobacter spp
Enterococcus spp
Clostridium spp
Bacteroides fragilis
Mycoplasma hominis
Peptostreptococcus spp
Streptococcus (group A y B)
Staphylococcus aureus
Neisseria gonorrhea
Chlamydia trachomatis
L monocytogenes
Microorganismos causantes de infecciones durante el embarazo
Factores Predisponentes Organismo
Respiratoria
Organismos usuales
Alteraciones inmunes
Streptococcus pneumonia
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella
Influenza virus
Herpes zoster virus
Coccidioidomycosis
Renales Retención urinaria E coli
Klebsiella
Group B streptococci
Lapinsky SE. Obstetric Infections. Crit Care Clin. 2013;29:509–520.

6. Patologías Implicadas
Infecciones Bacterianas Asociadas a Choque Séptico en Pacientes Obstétricas
Obstétricas
Corioamnionitis Endometritis posparto
Aborto séptico Tromboflebitis séptica
Infección de heridas
No Obstétricas
Apendicitis Pielonefritis
Colecistitis Neumonía
Infecciones del tracto urinario
Procedimientos Invasivos
Fascitis necrotizante Infección del cerclaje
Amniocentesis
Guinn DA, Abel DE, Tomlinson M. Early Goal Directed Therapy for Sepsis During Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N
Am. 2007;34:459–479.

7. Cambios Fisiológicos Predisponentes
Respiratorios
CFR ↓ 10-25%
VM ↑ 20-40%
Gases Arteriales
PCO2 ↓ 28-32 mmHg
HCO3 ↓ 18-21
mmHg
Cardiaco
GC ↑ 30-50%
RVS y RVP ↓ 20-
30%
Renal
TFG ↑ 50%
Cr ↓ 0.2-0.7 mg/dL
Hematológico
Hb ↓ 5-10%
GB ↑ 8%
Plaquetas ↓
•Disminución de la inmunidad mediada por células.
•Disminución en la proliferación de linfocitos.
•Disminución de los linfocitos T helper.
•Disminución de la relación CD4/CD8.
•Aumento de la respuesta humoral.
•Predominio de la respuesta TH2.
Lapinsky SE. Obstetric Infections. Crit Care Clin. 2013;29: 509–520.

8. Diagnóstico
Signos y síntomas:
• Temperatura > 38 o < 36 º C.
• Frecuencia cardiaca > 110 x minuto.
• Frecuencia respiratoria > 24 x minuto.
• Diaforesis.
• Piel fría y moteada.
• Nausea y vomito.
• Hipotensión.
• Oliguria o anuria.
• Dolor.
• Alteración del estado mental.
Hallazgos de Laboratorio
Leucocitosis y leucopenia
Cultivos positivos
Hipoxemia
Trombocitopenia
Acidosis metabólica
Elevación de la creatinina
Elevación de las enzimas hepáticas
Alteraciones en la glicemia
Alteraciones de la coagulación
Barton JR, Sibai BM. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2012;120:689–706.

9. www.ccmjournal.org

10. Manejo
Objetivos de Reanimación
Toma de hemocultivos antes de iniciar antibiótico.
Medir lactato sérico.
Cubrimiento antibiótico de amplio espectro en la primera hora.
Colocación de catéteres venosos centrales y línea arterial.
Presión venosa central (PVC) 8-12 mm Hg.
Tensión arterial media (TAM) ≥ 65 mm Hg.
Saturación de vena cava superior (Scvo2) 70%
Saturación de oxigeno venosa mixta (Svo2) 65%
Gasto urinario ≥ 0.5 cc/Kg/hora.
Regla de los seis durante la primera hora
Flujos altos de oxigeno.
Hemocultivos y otros cultivos relevantes.
Administración de antibióticos de amplio espectro.
Medición de lactato sérico.
Reanimación con cristaloides.
Vigilar y mantener gasto urinario.
Morgan J, Roberts S. Maternal Sepsis. Obstet Gynecol Clin N Am. 2013;40:69–87.
Objetivos y valores normales durante el embarazo
Mediciones Objetivos Valores en 3er trimestre
PVC 8-12 mm Hg 4-10 mm Hg
TAM ≥ 65 mm Hg 84-96 mm Hg
Gasto urinario > 0.5 cc/Kg/hora Mínimo 0.5 cc/Kg/hora
Saturación venosa mixta > 70% > 80%
Frecuencia cardiaca ↓ con tratamiento 84 ± 10 latidos/minuto
Guinn DA, Abel DE, Tomlinson M. Early Goal Directed Therapy for Sepsis During Pregnancy. Obstet Gynecol
Clin N Am. 2007;34:459–479.

11. Manejo en Obstetricia
Manejo del Choque Séptico:
• Obtenga cultivos (1 hora).
• Inicio de antibióticos (1 hora).
• Línea central (4 horas).
• PVC > 8 mm Hg (6 horas).
• Norepinefrina sin esta indicada.
• Transfusión de glóbulos rojos si Hb
> 7 g/Dl.
Manejo Hemodinámico:
• Línea central y arterial.
• Líquidos: cristaloides o SSN 0.9%.
- 500 cc en 15 minutos.
- 1 hora: total 20 cc/Kg.
- 3 horas: total 30 cc/Kg.
• Parámetros de perfusión:
- PVC 8-12 mm Hg.
- TAM 65 mm Hg.
- GU > 25 cc/hora.
• Terapia vasopresora:
- Si TAM < 65 mm Hg después de LEV.
- Inotrópicos, si Svo2 < 70%.
- Vasopresina si es inefectivo.
• Oxigenoterapia
Terapia Antimicrobiana:
• Cultivos
- No demorar inicio de AB.
- Inicio de AB en la 1 hora.
• Gentamicina.
• Clindamicina.
• Penicilina.
• Vancomicina.
• Piperacilina tazobactam.
Identifique y elimine en foco
infeccioso:
• Productos retenidos de la
concepción.
• Debride el tejido infectado.
• Drenaje de abscesos.
• Piuria por obstrucción ureteral.
• Apendicitis, colecistitis,
pancreatitis.
Fase de Mantenimiento:
• Inicie insulina de ser indicado.
• Corticoide en choque
refractario.
• Tromboprofilaxis.
• Gastroprofilaxis.
• Revalore terapia antibiótica.
Barton J, Sibai B. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy.
Obstet Gynecol. 2012;120:689–706.

12. Evaluación Fetal
Posibles indicaciones maternas y perinatales para el nacimiento
Maternas
• Infección intrauterina.
• Desarrollo de coagulación intravascular diseminada.
• Falla hepática o renal.
• Compromiso de la función cardiopulmonar.
• Sindrome compartimental.
• Hidramnios.
• Embarazo múltiple.
• SDRA o barotrauma.
• Paro cardiorrespiratorio.
Fetales
• Muerte fetal.
• Edad gestacional asociada con baja morbilidad y mortalidad.
Barton J, Sibai B. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2012;120:689–706.

13. Conclusiones
• La sepsis obstétrica es una entidad frecuente y
potencialmente prevenible en la población materna.
• Es una entidad con alta carga social e impacto en el
bienestar materno y fetal.
• Faltan estudios, en cuanto a diagnóstico y manejo de
sepsis específicamente en la población obstétrica.

14. • Hay que tener en cuenta los cambios fisiológicos propios
del embarazo tanto para la identificación como para el
manejo de la sepsis materna.
• Las guías actuales para la población general, aunque son
un parámetro importante en el manejo de estas
pacientes, no son totalmente extrapolables a las
pacientes obstétricas.
Conclusiones

15. Vía aérea IOT
Respiración Oxigeno
LEV bolo
Cultivos, AB, foco
Valorar
volumen, PVC,
Svco2, TAM
Vasopresor si
TAM < 50 mmHg
TAM 50-65 mm
Hg, PVC <8 mm
Hg
SSN 500 cc
en 30 min
TAM 65 mm Hg,
GU 25 cc/hora
Si
No
LEV bolo
Norepinefrina
TAM 65 mm
Hg
No
TAM > 65
mm Hg
LEV
Si
Vasopresina
Esteroides
Parto?
Mantenimiento
Monitoreo fetal, VMI,
transfusión, glicemia, AB,
gastroprofilaxis y
tromboprofilaxis