1. INSUFICIENCIA CARDIACA
Francisco A. Martínez Hdez.
R1Medicina Interna
Hospital General de Los Mochis
Dr. Jesús Kumate Rodríguez
2. DEFINICIÓN
La ICC es un síndrome en el que los pacientes presentan las
siguientes características:
síntomas (disnea o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio)
signos de retención de líquidos (como congestión pulmonar o edema de
MMII)
evidencia objetiva de una alteración cardiaca estructural o funcional en
reposo
3. Dickstein K et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)
4.
5. EPIDEMIOLOGIA
Es un problema mundial, con mas de 20 millones de personas
Común
Costosa
Incapacitante
Mortal
6. EPIDEMIOLOGIA
Su incidencia incrementa con la edad llegando a afectar hasta el 10% de
la población mayor de 65 años
La prevalencia general parece incrementarse debido a los tratamientos
actuales para las cardiopatías
Durante un tiempo se creyó que la ICC se originaba por una disminución
de la FE, pero estudios han demostrado que casi el 50% de los pacientes
que desarrollan ICC tienen una FE conservada o normal
9. CONSIDERACIONES GENERALES
Cardiopatía Reumática es la principal causa en África y Asia
Hipertensión es una causa importante en africanos y afroamericanos
Enfermedad de Chagas principal causa en Sudamérica
Conforme las naciones presentan desarrollo socioeconómico la
epidemiologia de la ICC va siendo similar a Europa occidental y
EEUU, con la Enfermedad Arterial Coronaria como causa principal
10. CONSIDERACIONES GENERALES
No se comprende bien la participación de la Diabetes en la
ICC pero bien se conoce que acelera la ateroesclerosis y a
menudo se acompaña de Hipertensión
14. MECANISMOS BÁSICOS
Remodelación del Ventrículo Izquierdo
Hipertrofia de los miocitos
Alteraciones en la contractilidad
Perdida progresiva
Desensibilizacion adrenergica β
Anomalias en la produccion de energia y en el metabolismo del miocardio
Reorganizacion de la matriz extracelular
15. DISFUNCIÓN SISTÓLICA
La activación neurohormonal sostenida produce cambios de
transcripción y de postranscripción en los genes y proteínas que regulan
el acoplamiento de excitación-contracción y la interacción de puentes
cruzados
En conjunto, estos cambios alteran la capacidad del miocito de
contraerse, por lo que disminuye la función sistólica del VI
16. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
La relajación miocárdica es un proceso dependiente de ATP
Disminución del ATP interfiere en este proceso disminución de la
relajación miocárdica
Incremento en la FC acorta el tiempo de llenado del VI
Incremento en las presiones Telediastólicas incremento de presiones
capilares pulmonares
18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fatiga
Los síntomas cardinales de la ICC son:
Disminución GC
Anomalías del musculo
estriado
Enfermedades no
cardiacas
Disnea
Congestión pulmonar
Reducción de la
distensibilidad pulmonar
Incremento de la vía
respiratoria
21. EXPLORACIÓN FÍSICA
Establecer la causa y valorar gravedad
Obtener información adicional con respecto al perfil hemodinámico
Respuesta al tratamiento para establecer pronostico
22. EXPLORACIÓN FÍSICA
En la ICC moderada el paciente no tiene disnea en reposo
En la ICC grave, el paciente debe permanecer sentado, se dificulta
hasta el habla
La TA puede estar normal o disminuida
Taquicardia sinusal por incremento de la actividad adrenérgica
Cianosis periférica por vasoconstricción
27. FRAMINGHAM
Criterios Mayores
Disnea paroxística nocturna
Ingurgitación yugular
Estertores
Cardiomegalia radiográfica
Edema agudo de pulmón
Galope con tercer ruido
Reflujo hepato-yugular
Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento
28. FRAMINGHAM
Criterios Menores
Edema bilateral de miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminución de la capacidad vital a 1/3 de la máxima registrada
Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 lat/min)
33. MARCADORES BIOLÓGICOS
Péptido natriurético tipo B y pro-BNP se liberan en el corazón insuficiente
Relativamente sensibles para la presencia de ICC con disminución de la FE
Troponina T e I
Proteína C reactiva
Receptores de TNF
Acido Úrico
34.
35. PRUEBA DE ESFUERZO
No se recomiendan de manera habitual para pacientes con ICC
Útiles para valorar la necesidad de trasplante cardiaco
36. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos con congestión circulatoria por retención anormal de líquidos y
electrolitos pero no hay alteración de la estructura o función cardiaca
Causas no cardiacas de edema pulmonar
37. El tratamiento depende de la clasificación funcional de la NYHA
Clase Funcional Valoración Objetiva
I Con enfermedad cardiaca pero sin limitación de la actividad física. La
actividad no causa disnea o angina
II Con enfermedad cardiaca que produce ligera limitación de la actividad
física. Actividad ordinaria produce disnea o angina
III Con enfermedad cardiaca que produce limitación notable de la
actividad física. Actividades inferiores causan disnea o angina
IV Con enfermedad cardiaca que produce incapacidad para realizar
cualquier actividad física sin molestias. Disnea o angina en reposo
ADAPTADO DE NEW YORK HEART ASSOCIATION, INC. DISEASES OFTHE HEART AND BLOOD VESSELS: NOMENCLATURE AND CRITERIO
FOR DIAGNOSIS, 6TH ED. BOSTON LITTLE BROWN, 1964, P. 114.
38. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Clase I Clase II a IV
Disminuir la progresión de la Aliviar la retención de líquidos
enfermedad al bloquear los
sistemas neurohumorales que
disminuir la incapacidad
favorecen la remodelación
cardiaca
reducir riesgo de progresión
adicional de la enfermedad
Reducir riesgo de muerte
39.
40. IECA’S
Excepto cuando este contraindicado, se deben administrar a todos los
pacientes con ICC y FEVI <40%
El tratamiento con IECA mejora la función ventricular y el estado del
paciente, reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC
y mejora la supervivencia
Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
42. IECA'S
Contraindicaciones
Historia de angioedema
Estenosis bilateral de las arterias renales
Concentración de potasio sérico > 5 mEq/l
Creatinina sérica >2,5 mg/dl
Estenosis aórtica grave
43. BETA BLOCKERS
Excepto cuando este contraindicado o no se tolere, se indicara el uso de
un bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomática y una
FEVI < 40%
Mejoran la función ventricular y el bienestar del paciente
Reducen el numero de ingresos por empeoramiento de la ICC
Aumentan la supervivencia
Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
46. ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA
Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se considerará la
administración de antagonistas de la aldosterona a dosis bajas en todos
los pacientes con una FEVI ≤ 35% e ICC grave y sintomática
Reducen los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC y
aumentan la supervivencia cuando se añaden al tratamiento
prescrito, incluidos los IECA
Grado de recomendación I, nivel de evidencia B
47. ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA
Indicaciones basadas en ensayos clínicos de distribución aleatoria
FEVI < 35%
Sintomas moderados a graves (clase funcional III-IV de la NYHA)
Dosis optima de un bloqueador beta e IECA o ARA (pero no un IECA y un
ARA)
49. ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA
Contraindicaciones
Concentración de potasio sérico > 5 mEq/l
Creatinina sérica > 2,5 mg/dl
Tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o
suplementos de potasio
Tratamiento combinado de IECA y ARA
50. ARA II
ICC y una FEVI < 40% que siguen sintomáticos a pesar de recibir
tratamiento optimo con IECA y bloqueadores β, excepto cuando el
tratamiento incluya un antagonista de la aldosterona
El tratamiento con un ARA mejora la función ventricular y el bienestar del
paciente y reduce los ingresos por empeoramiento de la IC
Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
51. ARA II
Nombre Dosis Inicial Dosis Objetivo
Candesartán 4-8mg c/24 hrs 32mg c/24 hrs
Valsartán 40mg c/12 hrs 160mg c/12 hrs
52. ARA II
Se deben usar en:
FEVI ≤ 40%
Como tratamiento alternativo en pacientes con síntomas leves a graves
que no toleran tratamiento con IECA o en pacientes con síntomas
persistentes a pesar de recibir tratamiento con un IECA y un bloqueador β
Los ARA pueden causar un empeoramiento de la función renal, hiperkalemia
e hipotensión sintomática, con una incidencia similar a la de los IECA
53. ARA II
Contraindicaciones
Las mismas que se aplican a los IECA, a excepción del angioedema
Pacientes tratados con IECA y antagonistas de la aldosterona
Los ARA sólo se utilizarán en pacientes con una función renal adecuada
y concentraciones normales de potasio sérico; la monitorización
periódica de la función renal y los electrolitos séricos es
obligatoria, especialmente con tratamiento combinado de ARA e IECA
54. HIDRALAZINA E ISOSORBIDA
Pacientes sintomáticos con una FEVI ≤ 40%, se puede usar esta
combinación como tratamiento alternativo cuando haya intolerancia a
IECA y ARA
En pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECA,
bloqueadores β y ARA o antagonistas de la aldosterona (pueden reducir el
riesgo de muerte)
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
55. HIDRALAZINA E ISOSORBIDA
Reduce los ingresos hospitalarios por descompensación de la ICC
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
Mejora la función ventricular y la capacidad de ejercicio
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia A
56. HIDRALAZINA E ISOSORBIDA
INDICACIONES
Como alternativa al tratamiento con IECA/ARA cuando no se tolera
estos fármacos
Como tratamiento adicional a los IECA, si no se tolera los ARA o los
antagonistas de la aldosterona
La evidencia es más convincente en pacientes afroamericanos
58. DIGOXINA
En pacientes con IC sintomática y FA, se puede utilizar digoxina para
reducir la frecuencia ventricular rápida
En pacientes con FA y una FEVI ≤ 40%, se debe usar para controlar la
frecuencia cardiaca además de un bloqueador beta o antes que éste
Grado de recomendación I, nivel de evidencia C
59. DIGOXINA
En pacientes en ritmo sinusal con ICC sintomática y una FEVI ≤ 40%, el
tratamiento con digoxina (además de un IECA) mejora la función
ventricular y el bienestar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios
por empeoramiento de la IC, pero NO tiene ningún efecto en la
supervivencia
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
60. DIGOXINA EN ICC Y FA
La digoxina ayuda al control inicial de la frecuencia ventricular en pacientes
con una FA rápida y debe considerarse su administración en pacientes con IC
descompensada antes de iniciarse un tratamiento con bloqueadores β
A largo plazo, los bloqueadores β, solos o combinados con digoxina, son el
tratamiento de elección para el control de la FC en pacientes con una FEVI
≤40%
61. DIGOXINA EN ICC Y FA
Mientras que la digoxina sola puede controlar la frecuencia ventricular en
reposo (frecuencia objetivo <80 lat/min), no ejerce un control suficiente de
la frecuencia cardiaca durante el ejercicio (frecuencia objetivo ≤ 110-120
lat/min)
En pacientes con una FEVI > 40%, se puede usar verapamilo o diltiazem
solos o en combinación con digoxina para controlar la frecuencia
ventricular
62. DIGOXINA
INDICACIONES
Fibrilación auricular:
Pacientes con una frecuencia ventricular > 80 lat/min en reposo y > 110-120 lat/min
durante el ejercicio
Ritmo sinusal:
Disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI ≤40%)
Síntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA)
Dosis óptima de IECA o/y un ARA, bloqueador beta o antagonista de la aldosterona,
cuando esté indicado
63. DIGOXINA
CONTRAINDICACIONES
Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos
permanente), se tomarán precauciones si se sospecha síndrome del
seno enfermo
Síndromes de preexcitación
Evidencia previa de intolerancia a la digoxina
64. DIGOXINA
En pacientes estables con ritmo sinusal no se requieren dosis de carga
de digoxina
En adultos con la función renal normal se emplea una dosis diaria de
mantenimiento de 0,25 mg
En ancianos y pacientes con afección renal se administrará una dosis
reducida de 0,125 o 0,0625 mg/día
65. DIURETICOS
La administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC y
signos o síntomas clínicos de congestión
Grado de recomendación I, nivel de evidencia B
Proporcionan un alivio de los síntomas y signos de congestión venosa
pulmonar y sistémica en pacientes con ICC
Activan el sistema de la renina-angiotensina-aldosterona en los
pacientes con síntomas leves de IC y deben prescribirse normalmente
en combinación con un IECA/ARA
66. Por lo general, en la ICC moderada o grave es necesaria la
administración de diuréticos de asa
En el edema resistente se puede usar una tiazida en combinación con
diuréticos de asa, extremando la precaución para evitar deshidratación,
hipovolemia, hiponatremia o hipopokalemia
67. ANTICOAGULANTES
Se recomienda la administración de warfarina (u otro anticoagulante oral
alternativo) en pacientes con ICC y FA permanente, persistente o
paroxística, siempre que no haya contraindicaciones para la
anticoagulación
Una dosis ajustada de anticoagulantes reduce el riesgo de complicaciones
tromboembólicas, incluidos los accidentes cerebrovasculares
Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
68. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Los antiagregantes plaquetarios no son tan efectivos como la warfarina
en la reducción del riesgo de tromboembolismo en pacientes con FA
En el análisis conjunto de dos estudios pequeños en que se comparó la
warfarina y la aspirina en pacientes con ICC, el riesgo de hospitalización
por IC fue significativamente mayor en el grupo de pacientes tratados
con aspirina, comparado con el grupo asignado a warfarina
No hay evidencia de que los antiagregantes plaquetarios reduzcan el
riesgo aterosclerótico en pacientes con ICC
69. INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA
En el paciente anciano con IC crónica sintomática y disfunción sistólica
causada por cardiopatía isquémica, se considerará el tratamiento con
estatinas para reducir el número de hospitalizaciones por causas
cardiovasculares
Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia B
70.
71. PRONOSTICO
Pese a los avances recientes en la valoración y tratamiento de ICC, el
desarrollo de síntomas se acompaña de mal pronóstico
Estudios poblacionales indican que 30 a 40% de los pacientes fallecen
en menos de un año a partir del diagnóstico, en tanto que 60 a 70%
fallece en los primeros cinco años
72. Es difícil predecir el pronóstico de pacientes individuales, pero la
presencia de síntomas en reposo se acompaña de tasas de mortalidad
anual de 30 a 70%, en tanto que pacientes con síntomas con la
actividad moderada (clase II) tienen tasas de mortalidad anual de 5 a
10%
73. el estado funcional es un factor pronóstico importante para el resultado
del paciente
