마더세이프라운드 발표자료

1. 임신과 호흡기 질환
고려대학교 안암병원 이은
주
2013.6.11

2. Asthma
Pulmonary embolism
Infection (CAP, TBc)

3. Asthma

4. F/29
CC: Dyspnea, wheezing(+)

5. Special consideration - Pregnancy
 Severity : 1/3 은 호전 , 1/3 은 악화 , 1/3 은 unchanged
 Tx: theophylline, ICS, BA, leukotriene modifier(montelukast)
 Exacerbation : to avoid fetal hypoxia
BA, O2, systemic steroid

6. Definition
 Chronic inflammatory disorder of the airway.
 Airway hyperresponsiveness that leads to recurrent
episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness,
and coughing, particularly at night or in the early
morning.
 Variable, airflow obstruction within the lung that is
often reversible either spontaneously or with Tx.

7. Diagnosis – test for Dx & monitoring
 Airflow limitation
: spirometry (FEV1, FVC), peak expiratory flow(PEF)
 PFT
: severity of airflow limitation, reversibility, variability
 Reversibility : improvement of FEV1(or PEF) after bronchodilator
or controller (ICS..)
≥ 12% & 200mL
 Variability : Sx / lung function 의 improvement or deterioration
예 > diurnal variability

8. Diagnosis – test for Dx & monitoring
 Peak expiratory flow (PEF)
diurnal PEF variability =
or
≥ 20% 시 Dx 에 도움
Dx, monitoring 에 도움
( 밤 PEF)- ( 아침 PEF)
{( 밤 PEF)+ ( 아침 PEF)} /2
1 주일 중 최저의 아침 PEF
1 주일 중 최고의 PEF

9. Medication - Controller Medications
 Inhaled / systemic glucocorticosteroids (ICS)
 Leukotriene modifiers
 Long-acting inhaled / oral β2-agonists (LABA)
 Theophylline ( sustained-release)
 Anti-IgE

10. Medication - Reliever Medications
 Rapid-acting inhaled β2-agonists
 Inhaled anticholinergics
 Systemic glucocorticosteroids
 Theophylline (short-acting)
 Short-acting oral β2-agonists

11. Medications

Ventolin / Atrovent (MDI)
Foster (MDI)Seretide (Diskus, MDI) Symbicort (Turbuhaler)
Oral steroid/ theophylline
Oral long acting β2-agonist
Leukotriene modifiers
기 타

12. 12
Ref) 세레타이드 에보할러 , 벤토린 에보할러 제품 설명서

13. Spacer

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※ 사용법은 보조흡입기의 종류에 따라 다를 수 있으며 , 정확한 사항은 보조흡입기 사용법을 참고해주십시오 .

15.  환자 자신의 들여 마시는 힘에 의해 약물이 비산되어 흡입
 흡입기를 입에 물고 숨을 내쉬지 않도록 교육
 빠르고 세게 흡입
터부헬러 (Turbuhaler)디스커스 (DisKus)
DPI : Dry Powder Inhaler

16. 16
숨을 끝까지 내쉰다 . 한번에 강하고 깊게 들이 마신다 .
5~10 초간 숨을 참은 후 코로 숨을 천천히 내쉰다
손잡이를 돌려 한번에 닫는다 .

17. 물로 입안을 깨끗이 헹군다 .
Ref) 세레타이드 디스커스 제품 설명서

18. Pulmonary embolism

19. Case
 M/ 20
 CC: dyspnea (onset: 내원 전날 )
 PI : 약 10 일 전부터 Rt leg swelling, pain 있어
local OS 에서 치료 중
내원 3 일 전부터 blood tinged sputum 있고
내원 전날부터 dyspnea 있으면서
내원 당일 갑자기 dizziness 발생하여 내원
 대학생 , never smoker
 PHx : DM/HTN/TBc/DM(-/+/-/-)

20.  ROS : C/S(+/+-): blood tinged(+)
F/C(+/-)
dyspnea, NYHA IV
pleuritic chest pain(+): Rt., 2-3 일 전부터 발생
LOC(+): 5 분 정도
 P/Ex : V/S 100/60-140/min-24/min-37.5C
mental alert, acute ill looking, cyanotic
SBS without c/w
extremity: Rt. Leg swelling(+)
 Lab : ABGA(NP O2 2L): 7.447-33.6-94.3-25-97.5%
AST/ALT : 74/113
troponin I : 0.14 (0-0.2)

21.  2D echo : EF 55-60%
Estimated PA systolic pr.>30mmHg
interventicular septal flattening d/t Rt pr. overloding
suggesting acute cor pulmonale
 CUS : DVT(+) on Rt SFV, popliteal vein
 그 외 FANA, ANCA, RF, protein C,S, antithombin III, prothrombin
gene mutation .. 등등
: ok

22. CXR

23. Embolism CT

24. F/U Tx

25. Special problems –pregnancy 1
 Hypercoagulable state
: - fibrin, factor II, VII, VIII, X, resistance to activated prot. C
- fibrinolytic activity, protein S, venous flow velocity
 Risk factors
: inherited thrombophilia, antiphospholipid syndrome,
Hx of thrombosis, DM, lupus, smoking, multiple pregnancy,
age>35, obesity, C/S, heart dz, sickle cell dz
 thrombophilia screening 은 임신 종결되고 ,
anticoagulation 중단 후 시행 ( 다음 임신에 대한 대비 )
Venous thromboembolic dz and pregnancy NEJM 2008;359:2025-33

26. Special problems –pregnancy 2
 D-dimer
: 임신 내내 상승 가능
normal D-dimer : PE 거의 배제 ( 특히 1st & 2nd
∆)
D-dimer(+)  lower limb CUS  (+) 이면 heparin
(-) 이면 다른 검사 고려
 Radiation upper limit ( 태아 위험 고려시 ) : 50mSv
chest CT< Lung scan
( 엄마의 경우는 반대 )
Guidelines on the Dx & Tx of acute PE European Heart Journal 2008;29:2276-2315

27. Special problems –pregnancy 3
 Sudden death
 모든 의심되는 임산부는
바로 heparin 투여하고
w/u 진행
 CUS
: test of choice
주로 femoral v.
 MRDTI
: magnetic resonance direct
thrombus imaging
iliac v thrombosis
not harmful to fetus
Venous thromboembolic dz and pregnancy NEJM 2008;359:2025-33

28. Special problems –pregnancy 4
 Tx
heparin (UFH < LMWH)
- 최소 분만 후 3 개월까지
anti-Xa monitoring 은 extremes of BWt/RI 시에만
분만 가까운 시기엔 UFH 을 선호
cf. warfarin 은 2nd
∆ 에 조심스럽게 가능 , but not recommend
수유시 - heparin, warfarin 가능
fondaparinux- ?
epidural analgesia 최소 12 시간 전에 LMWH 은 중단
 epidural catheter 제거 12-24 시간 후 다시 시작
(d/t spinal hematoma)
Guidelines on the Dx & Tx of acute PE European Heart Journal 2008;29:2276-2315

29. Special problems –pregnancy 5
Venous thromboembolic dz and pregnancy NEJM 2008;359:2025-33

30. Infection(CAP, TBc )

31. CXR- CAP

32. CXR, bronchoscopy - Tbc
Endobronchial TBcActive pul TBc

33. Sputum study/ tissue Bx
Caseating necrotizing granulomaAFB(+)

34.  임신 : INH/RMP/EMB 는 안전  9 개월 요법
PZA 는 국제항결핵연맹에서는 추천하나 사용은 잘 안함
 수유 : INH/RMP/EMB/PZA 모두 안전
Tuberculosis -1

35.  부작용
INH ( 말초 신경염 , 간독성 )
RIF ( 발진 , 용혈성 빈혈 / plt 감소 , ARF 중단 )
PZA ( 고요산혈증 , 관절통 , arthritis 중단 )
EMB ( 시신경염 중단 )
SM ( 이독성 , 신독성 중단 )
 Hepatotoxicity
aSx & 5 배 이상 (≈200) / Sx(+) & 3 배 이상
 INH/RIF/PZA 중단
 INH or RIF 부터 시작
간 독성시 사용 가능 약 : SM/KM, CS, EMB, quinolone
Tuberculosis -2

36.  Skin rash
mild : anti-histamine
severe : 모든 약 끊고 원인 약 확인
 GI trouble
분복 가능
한가지 약은 한 번에 복용 (RIF 을 제외하고는 식후 복용 가능 )
 기타
CS: psychosis
PZA: arthragia 시 aspirin, allopurunol 투여 가능
Tuberculosis -3

37. 경청해 주셔서 감사합니다