Ejercicio final del curso "Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia" organizado por el Centro Cochrane Iberoamericano. Consiste en la presentación de una búsqueda motivada por un escenario clínico, con una lectura crítica de los resultados. Todo ello relacionado con la búsqueda de información sobre la hipotermia en los casos de traumatismo craneoencefálico.

1. Marcos Moreno-Chaparro Sánchez
Moreno-
Médico de emergencias
EPES 061 – Servicio Provincial de Cádiz
Curso
Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia
Sevilla, 7 de octubre de 2009

2. Jueves, 3 de septiembre de 2009, 19:43 horas
Entra una llamada por línea 061 desde el móvil de un usuario
que se encuentra en La Línea de la Concepción (Cádiz) y
refiere que un ciclomotor se ha saltado un semáforo y, al
esquivar un coche que pasaba, ha golpeado con la rueda el
bordillo y el conductor ha caído al suelo golpeándose la
cabeza. No llevaba casco, ha estado hablando en todo
momento, ahora está “semiinconsciente”, respira bien, pero
“sangra mucho por una herida en la cabeza y está muy
mareado”.
La operadora indica al usuario que señalicen la zona como
puedan para que no haya otro accidente, que no muevan al
paciente y que no le den nada de beber ni de comer. La
ayuda va para allá.
Desde la sala del CCU se le atribuye una prioridad 1
(emergencia) y se propone la activación del equipo de
emergencias 061 de La Línea (A65), además de indicar a la
sala del 112 que envíe Policía Local al lugar para regulación
del tráfico y protección del entorno de trabajo.

3. Jueves, 3 de septiembre de 2009, 19:45 horas
Han pasado menos de dos minutos (tiempos reales) desde
que se descolgó el teléfono en el CCU cuando suena el
teléfono del equipo A65. Mientras la operadora indica la
dirección donde se demanda la asistencia, el técnico, el
enfermero y el médico se dirigen a la ambulancia;
seguidamente el médico coordinador informa al médico del
equipo de emergencias de la situación que se encontrará al
llegar al lugar: “Accidente de ciclomotor por caída, sin
colisión. Un herido, el conductor del ciclomotor, que iba sin
casco y se ha golpeado en la cabeza. Nos dicen que ha estado
consciente en todo momento y respira bien, pero presenta
una herida sangrante en la cabeza y está muy mareado.
Hemos pedido policía en la zona y hemos indicado que
balicen y que no muevan al paciente”.
En menos de un minuto (tiempos reales) desde que se
descolgó el móvil del equipo, la ambulancia se está moviendo
en dirección al lugar del suceso.

4. Jueves, 3 de septiembre de 2009, 19:51 horas
Han pasado menos de ocho minutos desde que se descolgó
el teléfono en el CCU y menos de seis minutos desde que se
descolgó el teléfono del equipo cuando la ambulancia del 061
llega al lugar. El técnico la para estratégicamente en donde
protege de la circulación la zona donde se ubica el paciente
y donde trabajará el equipo. Se oyen más sirenas de la
Policía Local que está llegando también al lugar.
El médico se baja y se dirige a la acera donde hay un joven
en el suelo, se pone de rodillas en el suelo longitudinalmente
a su cabeza y se agacha para inmovilizársela, al tiempo que
le habla y, en una rápida inspección, comienza a evaluarle.
Mientras, el enfermero se ha bajado de la ambulancia y ha
entrado en la cabina asistencial para coger la mochila
asistencial y un collarín y se dirige también hacia el
paciente; cuando llega, aprovecha la inmovilización del
cuello por parte del médico para colocarle el collarín. Por
otro lado el técnico ha retirado a la gente, ha comprobado
que el ciclomotor no está en marcha ni hay riesgo de que se
incendie y ha acercado la mochila de vía aérea, el monitor-
desfibrilador y una botella de oxígeno.

5. La zona de trabajo está balizada y segura, la policía ya está
organizando el tráfico, el médico sigue sujetando con sus
rodillas la cabeza del paciente, que ya tiene el collarín
puesto, mientras continúa explorándole, el técnico está
colocando el manguito de tensión del monitor y ayuda al
enfermero en la canalización de una vía periférica.
Ya disponemos de los primeros datos clínicos: Varón 26 años,
que niega alergias medicamentosas o antecedentes de
interés; consciente, con un Glasgow de 14 (O3V5M6).
Presenta una herida contusa en región parietooccipital
izquierda, dolorosa, con sangrado de unos 100 cc y una
contusión sin herida en el hombro izquierdo, dolorosa, pero
sin deformidad evidente. La auscultación pulmonar es normal
y simétrica, manteniéndose una Saturación O2 del 98%, con
una FC de 105 latidos/minuto y FR de 18 ciclos/minuto.
Se termina de canalizar la vía (catéter 16G en dorso de
mano derecha) con salino 0’9% PMV, el monitor nos indica
una TA de 127/78 mmHg y se mantienen FC, FR y SatO2.
Se le pide valoración numérica del dolor (0 a 10) y refiere 6.
Son las 19:56, han pasado 5 minutos desde que llegó el 061.

6. El médico sigue inmovilizando la cabeza del paciente con sus
rodillas e indica la administración de 10mg de
metoclopramida y 75μg de fentanilo mientras informa al
paciente de la medicación que se le va a poner y qué va a
notar.
Desde el principio se está monitorizando la SatO2 (98% con
FiO2 0,21), la FC (103 lpm) y la FR (18 cpm) del paciente,
cada 5 minutos se hace una toma de TA (124/77 mmHg) y se
ha indicado ya que también se monitorice el ritmo EKG del
paciente (sinusal a 100 lpm) y que se le haga una glucemia
capilar (98 mg/dl) y se le tome la temperatura (36,1ºC).
Se esperan 2 minutos a que haga efecto el fentanilo y se le
pide una nueva valoración del dolor, refiriendo que ha bajado
a 3 en el hombro y 4 en la cabeza; sin modificación del
estado hemodinámico ni de la función respiratoria. Se le
administran otros 75μg de fentanilo y, ayudados por la Policía
Local, se coloca al paciente sobre una tabla espinal con
inmovilizador tetracameral (dama de Elche), se le sujeta con
correas y se le sube a la camilla de la ambulancia.
Son las 20:02 horas, el paciente está en la ambulancia, han
pasado 11 minutos desde que llegó el equipo 061 al lugar.

7. Una vez el paciente está perfectamente inmovilizado y en la
ambulancia, se siguen monitorizando las constantes vitales
(FC, FR, TA, SatO2), que siguen sin cambios, y el ritmo EKG.
Preguntado al respecto, el paciente refiere una disminución
del dolor (el hombro ha pasado a 1/10 y la cabeza sigue en
4/10). El abdomen el blando y no duele. La exploración
neurológica muestra PINRLA, no focalidades motoras, no
déficit sensitivos y RCP flexores. Sin embargo el Glasgow
disminuye a 12 puntos (O3V4M5). El Trauma Score ha pasado
de 12 puntos iniciales (4+4+4) a 11 puntos (3+4+4), con lo
que se prealerta al hospital receptor (Hospital General de La
Línea de la Concepción) y se inicia el traslado del paciente.
Durante el traslado el paciente se muestra repetitivo
preguntando “¿qué me ha pasado?” una y otra vez y
demandando “¿qué han hecho con la moto?” sin cesar. Desde
el punto de vista clínico, las constantes se mantienen y la
evaluación neurológica sigue siendo la misma. Se le han
perfundido unos 200 cc de suero salino fisiológico 0,9% y la
medicación referida.
Se llega al Hospital a las 20:11 horas, nos están esperando en
el box de críticos de Observación.

8. A las 20:13 horas (22 minutos después de la llegada del
equipo 061 al lugar) se está pasando al paciente, con la tabla
y el inmovilizador tetracameral y las correas) a la cama del
box de críticos. El personal de enfermería, auxiliares y
celadores colaboran en retirar el manguito de presiones, el
dedil del saturímetro y los electrodos del monitor de EKG del
equipo prehospitalario y sustituirlos por los propios del
hospital.
El enfermero del equipo informa a su homólogo hospitalario
de lo que ha pasado, la vía que lleva el paciente, volumen
infundido y medicación administrada. Del mismo modo, el
médico del equipo informa de lo que saben del accidente, la
evaluación primaria y secundaria del paciente, medicación
administrada y evolución de la situación hemodinámica y
neurológica desde el inicio de la asistencia hasta la
transferencia.
El médico de observación indica a su personal que se cursen
las muestras de sangre extraídas al canalizar la vía y que se
realice un estudio radiológico simple de columna vertebral,
tórax y el hombro izquierdo. A su vez contacta con el
radiólogo de guardia para solicitar un TAC craneal urgente.

9. Son las 20:21 horas, los miembros del equipo están en la
ambulancia, recogiendo y limpiando el material, mientras
hablan de la asistencia. Refieren que no es lo habitual, pero
todo ha salido perfectamente y a la primera, la vía, la
inmovilización… la gente no ha “estorbado mucho”.
Los diagnósticos y codificación CIE9 en la transferencia han
sido:
 Contusión cerebral sin pérdida de conocimiento (850.0)
 Herida de cuero cabelludo (873.0)
 Traumatismo de hombro y brazo superior (959.2)
 Accidente de vehículo motorizado por pérdida de control
sin colisión en vía pública, lesión de motorista (E816.2)
El técnico le pregunta al médico por el estado del paciente,
por esa insistencia y repetición de las preguntas. El médico le
responde que puede ser sólo la conmoción por el trauma,
pero que hay que hacer estudios de imagen porque la clínica
podría ser sugestiva de patología traumática intracraneal. El
técnico refiere entonces que ha leído que se puede usar la
hipotermia para proteger al cerebro tras los traumas… “¿sería
éste un caso donde hacerlo?”... … ha pillado al médico…

10.  Desde hace varios años se viene utilizando
la hipotermia inducida en el traumatismo
craneoencefálico grave por su potencial
efecto reductor del daño cerebral
secundario.
 Sin embargo, estudios más recientes con
asignación aleatoria no muestran beneficios
de la hipotermia inducida frente a la
normotermia.
 ¿Está justificado el uso de la hipotermia
inducida en el traumatismo
craneoencefálico?

11.  Paciente:
Adulto joven que ha sufrido un traumatismo
craneoencefálico moderado-grave en estado de
normotermia inicial
 Intervención:
Hipotermia inducida
 Comparación (si procede):
Normotermia
 Outcome (Resultado):
Reducción de mortalidad y disminución del
daño cerebral secundario

12. ¿ En un adulto joven que ha sufrido
un traumatismo craneoencefálico
moderado-
moderado-grave y en estado de
normotermia inicial, el uso de la
hipotermia inducida, en
comparación con el mantenimiento
de la normotermia, supone un mejor
pronóstico en cuanto a reducción de
mortalidad y/o disminución del daño
cerebral secundario?

13.  Empezamos por lo fácil… nos vamos al
metabuscador de la evidencia: Excelencia
Clínica.
Clínica
 Como términos de búsqueda usamos:
 hipotermia
 traumatismo craneoencefálico
 Encontramos 4 registros, de los que sólo 1 se
relaciona con el tema que buscamos y que se
corresponde con una revisión sistemática de
la Cochrane titulada “Hipotermia
terapéutica para el traumatismo de
cráneo” de 2004.

14.  Aunque nuestro primer intento parece ser
suficiente, hacemos un segundo intento en
“casa”: La Biblioteca Cochrane Plus
Plus.
 Volvemos a usar los mismos términos de
búsqueda:
 hipotermia
 traumatismo craneoencefálico
 Eneste caso encontramos 1 único registro,
de una revisión sistemática titulada
“Hipotermia para el traumatismo
craneoencefálico” de 2009.

15.  Probablemente sea la revisión de 2009
encontrada en la Cochrane, pero nuestra
curiosidad científica y, sobre todo, nuestro
interés en hacer lo mejor este trabajo, hace
que hagamos un último intento: PubMed
PubMed.
 En este caso recurrimos al MeSH para afinar
nuestros términos de búsqueda:
 "Hypothermia"[Mesh]
 "Craniocerebral Trauma"[Mesh]
Y además establecemos los límites de:
 Publicación 5 últimos años.
 Humanos.

16.  Con estos parámetros, PubMed encuentra un total de 26
registros (2 a texto completo y 14 revisiones). De ellos
destacan 4 publicaciones que hacen referencia directa al
tema, si bien todos coinciden en la necesidad de la
realización de nuevos estudios al respecto para buscar una
evidencia lo suficientemente fuerte:
 Inamasu J, Saito R, Nakamura Y, Horiquchi T, Kuroshima Y,
Ichikizaki K. Therapeutic hypothermia for severely
head-injured patients with acute subdural haematoma. J Clin
Neurosci. 2006 Aug; 13(7): 733-7. Epub 2006 Aug 14.
 Adamides AA, Winter CD, Lewis PM, Cooper DJ, Kossmann T,
Rosenfeld JV. Current controversies in the management of
patients with severe traumatic brain injury. ANZ J Surg. 2006
Mar; 76(3):163-74.
 Tisherman SA. Hypothermia and injury. Curr Opin Crit Care.
2004 Dec; 10(6):512-9.
 Guha A. Management of traumatic brain injury: some current
evidence and applications. Postgrad Med J. 2004 Nov;
80(949):650-3.

17.  Y por curiosidad… ¿qué encontraríamos en “San Google”?...

18. Emma Sydenham, Ian Roberts, Phil Alderson
HIPOTERMIA PARA EL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
Emma Sydenham, Ian Roberts, Phil
Alderson. Hipotermia para el traumatismo
craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida).
Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida
de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art
no. CD001048. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
http://94.229.161.108/BCP/BCPGetDocument.asp?
SessionID=%2087586&DocumentID=CD001048

19.  Presumible calidad científica en lo que a
Medicina Basada en la Evidencia se refiere, al
tratarse de una revisión sistemática de la
Biblioteca Cochrane.
 Actualización, al tratarse de una revisión del año
2002 que se ha actualizado en dos ocasiones, en
los años 2005 y, recientemente, este mismo año
2009.
 Idoneidad de los contenidos, dado que, de la
lectura de la introducción y objetivos, se
interpreta que intenta resolver la misma
cuestión que nos planteamos nosotros.
 … bueno… y porque es gratis…
 … ah!... y porque está en castellano…

20.  Antecedentes:
 La hipotermia se ha utilizado en el tratamiento del traumatismo craneoencefálico durante
muchos años. Los resultados alentadores de ensayos pequeños y de estudios de laboratorio
renovaron el interés por el tema y se hicieron algunos ensayos más grandes.
 Objetivos
 Estimar el efecto de la hipotermia leve para el traumatismo craneoencefálico en la mortalidad
y las complicaciones de resultados funcionales a largo plazo.
 Estrategia de búsqueda
 Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane
Injuries Group), Current Controlled Trials MetaRegister of trials, Zetoc, ISI Web of Science:
Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) y Conference Proceedings Citation Index-
Science (CPCI-S), CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE y EMBASE. Se hicieron búsquedas
manuales en las actas de congresos y se verificaron las listas de referencias de los artículos
relevantes. La búsqueda se actualizó por última vez en enero de 2009.
 Criterios de selección
 Ensayos controlados aleatorios sobre hipotermia hasta un máximo de 35ºC durante al menos 12
horas consecutivas versus control en pacientes con cualquier traumatismo craneoencefálico
cerrado que requiriera hospitalización. Dos autores evaluaron de forma independiente todos los
ensayos.
 Obtención y análisis de los datos
 Se buscaron y extrajeron datos sobre la muerte, la escala de resultados de Glasgow (GOS, por
sus siglas en inglés) y la neumonía, en el material publicado o por contacto con los
investigadores. Se calcularon los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para
cada ensayo sobre la base de una intención de tratar (intention to treat).

21.  Resultados principales
 Se hallaron 23 ensayos con un total de 1614 pacientes asignados al azar. Veinte ensayos, que
incluyeron a 1587 pacientes, informaron defunciones. Hubo menos defunciones en los pacientes
tratados con hipotermia que en el grupo de control (OR 0,84; IC del 95%: 0,67 a 1,05). Nueve
ensayos con buena ocultación de la asignación no mostraron ninguna disminución en la
probabilidad de muerte en comparación con el grupo de control y este resultado no fue
estadísticamente significativo (OR 1,08; IC del 95%: 0,79 a 1,47). Veinte ensayos, que
incluyeron 1587 pacientes, informaron datos de resultados desfavorables (muerte, estado
vegetativo o discapacidad grave). Era menos probable que los pacientes tratados con
hipotermia presentaran un resultado desfavorable que los pacientes del grupo de control (OR
0,76; IC del 95%: 0,61 a 0,93). En nueve ensayos con buena ocultación de la asignación se
demostró que los pacientes tratados con hipotermia tuvieron menor probabilidad de presentar
un resultado desfavorable que los pacientes del grupo de control (OR 0,91; IC del 95%: 0,69 a
1,20). El tratamiento con hipotermia se asoció con un aumento leve de las probabilidades de
neumonía (OR 1,31; IC del 95%: 0,93 a 1,86) pero hubo una reducción de los casos de neumonía
en los ensayos con buena ocultación de la asignación (cuatro ensayos analizados por separado,
294 pacientes, OR 0,79; IC del 95%: 0,49 a 1,27) aunque en ambos casos los resultados no son
estadísticamente significativos.
 Conclusiones de los autores
 No existe ninguna evidencia de que la hipotermia sea beneficiosa para el tratamiento del
traumatismo de cráneo. La hipotermia puede ser efectiva en la reducción del número de
muertes y de resultados desfavorables para los pacientes con traumatismo craneoencefálico,
pero sólo se halló un beneficio significativo en los ensayos de baja calidad. Los ensayos de baja
calidad tienen una tendencia a sobrestimar el efecto del tratamiento. Los ensayos de alta
calidad no hallaron ningún beneficio en la posibilidad de muerte por hipotermia pero este
hallazgo no fue estadísticamente significativo y pudo deberse a la intervención del azar. Debe
evitarse el uso de la hipotermia excepto en el contexto de un ensayo controlado aleatorio de
alta calidad con buena ocultación de la asignación.

22.  Mortalidad: Se aprecia ligera reducción (OR 0,84)
pero no significativa (IC 0,67 a 1,05); pero si se
estratifica por la calidad del ensayo, los estudios de
calidad no detectaron esa reducción (OR 1,08).
 Resultado desfavorable: Se aprecia una reducción
de resultados desfavorables (OR 0,76) sí significativa
(IC 0,61 a 0,93); pero nuevamente, al estratificar
por calidad del ensayo, los ensayos de calidad la
reducción era mucho menor (OR 0,91) y perdía su
significación (IC 0,69 a 1,20).
 Neumonía: Se apreció una mayor probabilidad de
presentar neumonía (OR 1,31) aunque no
significativa (IC 0,93 a 1,86); pero esta mayor
probabilidad desaparecía en la estratificación por
calidad, en los ensayos de calidad (OR 0,79 con un IC
0,49 a 1,27).

23.  La revisión utiliza estudios de alta evidencia (ensayos clínicos
aleatorizados), analizando y clasificando además la calidad de
los mismos.
 La revisión considera la intervención de la hipotermia inducida,
independientemente de la forma de conseguirla, pero dentro
de unos parámetros comunes, hasta 35ºC, al menos 12 horas y
en el entorno hospitalario.
 La revisión considera como resultados favorables la disminución
de mortalidad y secuelas neurológicas; y como desfavorables la
aparición de neumonía.
 La revisión considera adecuadamente la magnitud de los
resultados; en este caso, diferenciando entre los resultados y la
calidad del estudio. Presenta los datos en los términos
numéricos adecuados (Odds Ratio) con sus respectivos
intervalos de confianza; además, realizando test de
heterogenicidad para cada uno de los resultados medidos.
 Estudian pacientes de una población clara, similar a la nuestra
y en un entorno también definido y similar al nuestro.

24.  Sesgo de publicación:
No descartable, como reconoce el propio estudio, aunque normalmente magnifica el
efecto, pese a lo que el resultado global indica que no hay evidencia de diferencias entre
las intervención y los grupos de control. Además, por la sistemática, profundizan también
en publicaciones de menos impacto y revisan artículos relevantes de las bibliografías.
 Sesgo de selección:
Hay una detallada descripción de las búsquedas realizadas en cada una de las base de
datos y la impresión que da es que se ajustan perfectamente a las preguntas que se
plantean en los objetivos. De hecho tras revisarlos, corregiría mi propia búsqueda de
información en PubMed.
 Pobre valoración de la calidad de los estudios:
Se hace un análisis de calidad de cada estudio, excluyéndose algunos de los
seleccionados en un principio. Se incluyen detalles y características de todos los
estudios, incluidos y excluidos, aunque se echa de menos una descripción detallada.
 Falta de sistematización ó Falta de transparencia:
Hay una descripción exhaustiva de todo el proceso que muestra una sistematización que
llega a duplicar los evaluadores, indicando, además, un interés por la transparencia.
 Actualización de los datos:
La revisión está publicada en 2009, pero además se indica, en el apartado de las
búsquedas que estas se actualizaron en todas las bases de datos, con fecha de enero del
mismo año..

25.  Aunque no hay una pregunta clara enunciada, llama la atención que la
revisión, en cuanto a diseño y desarrollo, sí se orienta claramente hacia
los tres puntos clave de la pregunta enunciada por nosotros en este
trabajo buscando en los estudios un tipo de paciente concreto, una
intervención claramente descrita y unos resultados claramente
objetivables.
 Se incluye una descripción exhaustiva de la metodología empleada en la
búsqueda, selección, evaluación y clasificación de los estudios.
 La estrategia de búsqueda está claramente definida, incluye varias bases
de datos y abarca, sin duda, los estudios más relevantes en la materia.
 La calidad de cada estudio es evaluada y tenida en cuenta de forma
individual por dos evaluadores distintos, y aunque usan una escala
(Higgins) sólo lo hacen para la evaluación de un aspecto de los estudios
(la aleatorización), y no se conoce el resto de los aspectos evaluados de
cada estudio.
 La revisión contempla los resultados buscados y además el desfavorable
más frecuente, la neumonía.
 Por los resultados presentados en cada uno de los estudios incluidos,
parece razonable la combinación de los mismos. Además se aplicaron test
de heterogenicidad, aunque no se describe con detalle este punto.
 Los resultados y conclusiones se derivan directamente del análisis de los
estudios.

26. Hemos encontrado pocos “peros” a la
revisión, por lo que tenemos que
coincidir con las conclusiones de la
misma en que, en un paciente como
el que se presentaba en el escenario
clínico inicial, hoy por hoy
NO HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE
JUSTIFIQUE EL USO DE LA
HIPOTERMIA INDUCIDA
INDUCIDA.

27. © Marcos Moreno-Chaparro Sánchez
Moreno-
Médico de Emergencias 061
EPES 061 Servicio Provincial Cádiz
 marcosmorenoch.061@gmail.com
 658169535
Esta presentación se ha elaborado como examen final del curso “Introducción a la M.B.E.” organizado por el Centro Cochrane
Iberoamericano. Puede distribuirse libremente siempre que no se modifique y que se cite su fuente y autor.
El escenario clínico descrito se basa en distintas experiencias personales del autor, sobre las que se ha tomado las oportunas libertades
narrativas para mantener el anonimato de los pacientes.
La revisión sobre la que se ha hecho este trabajo se encuentra en la Biblioteca Cochrane Plus; por si no la encuentras, puedes descargar una
copia en: http://docs.google.com/fileview?id=0B7U9F9bQDUs5MTJkM2JjYzEtMDc1OC00OTk5LWJlNjctOGY2ZGQ0MTk2ZTYx&hl=en