El documento describe las metas de la medicina como la prevención de enfermedades, el alivio del sufrimiento, la asistencia a los enfermos y el cuidado de aquellos que no pueden ser curados. También discute el proceso de la muerte y diferentes enfoques como la observación terapéutica, la limitación del esfuerzo terapéutico y el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado.

6. Metas
de
la
Medicina
Prevención
de
la
(Has&ngs
Center
1996)
enfermedad
y
las
lesiones,
y
promoción
y
mantenimiento
de
la
Alivio
del
dolor
y
salud
sufrimiento
causados
por
las
enfermedades
y
dolencias
Asistencia
y
curación
de
los
enfermos,
y
cuidado
Evitar
la
muerte
de
los
que
no
pueden
prematura
y
velar
ser
curados
por
una
muerte
en
paz

7. El
proceso
de
la
muerte
Obs&nación
terapéu&ca
Limitación
del
esfuerzo
terapéu&co
Eutanasia
Ortotanasia
Distanasia

9. La
sociedad
rechaza
la
muerte

10. Obs7nación
terapéu7ca

11. Obs7nación
terapéu7ca
Recomendación
o
aplicación
de
maniobras
de
prevención,
pruebas
diagnós&cas
o
tratamientos
que
o
bien
carecen
de
u&lidad,
o
bien
resultan
intolerables
u
onerosos
Antonio
Pardo,
Bioé.ca
y
Ciencias
de
la
Salud
2001

12. “Encarnizamiento
terapéu7co”

13. Limitación
del
esfuerzo
terapéu7co
Re&rada,
o
no
inicio,
del
tratamiento
al
es&mar
el
médico
que
es
inú&l
para
el
paciente
al
conseguir
sólo
prolongar
la
existencia
sin
proporcionar
una
recuperación
funcional
La
limitación
del
esfuerzo
terapéu&co
permite
la
muerte
pero
no
la
produce

14. Limitación
del
esfuerzo
terapéu7co
Withholding
Withdrawing

15. El
médico
y
la
muerte
“Salvar”
al
paciente
como
sea
– si
puedes
curar,
cura
– si
no
puedes
curar,
alivia
– si
no
puedes
aliviar,
consuela
Hay
que
hacer
todo
lo
que
se
pueda
– la
tecnología
crea
un
impera&vo:
si
podemos
hacerlo,
lo
haremos
– la
é&ca
plantea:
¿debemos
hacerlo?
(P.
Singer,
1994)
Mientras
hay
vida
hay
esperanza

16. CPNM
avanzado:
tratamiento
Algorithm
for
Therapy
of
Advanced
Stage
NSCLC
Good PS (0-1) Clinical
Histology
Chemotherapy
backbone
1st line
• Gemcitabine
+
pla&num
•
Paclitaxel
+
pla&num
•
Docetaxel
+
pla&num
•
Vinorelbine
+
pla&num
•
Other
doublet
Progression
2nd line
Docetaxel

17. CPNM
avanzado:
tratamiento
1ª
línea,
mantenimiento
y
2ª
línea
Algorithm
for
Therapy
of
Advanced
Stage
NSCLC:
2009
EGFR mutation- Molecular Good PS (0-1) Clinical Poor PS (≥2)
positive
Histology
Nonsquamous Squamous Single agent
1st line
Chemotherapy
backbone2
Chemotherapy
backbone2
• Pemetrexed
+
pla&numa
Gefitinib • Gemcitabine
+
pla&num
• Gemcitabine
+
pla&num
•
Paclitaxel
+
pla&num
•
Paclitaxel
+
pla&num
•
Docetaxel
+
pla&num
•
Docetaxel
+
pla&num
An7angiogenic
eligibilityb
•
Vinorelbine
+
pla&num
•
Vinorelbine
+
pla&num
•
Other
doublet
•
Other
doublet
End of doublet chemotherapy
Maintenance
Erlotinib? Pem Bev Continuation?
Progression
2nd line
Based on prior therapy : Docetaxel Pemetrexed Erlotinib

18. Inicios
Surgió
muy
pronto
en
la
reflexión
é&ca
de
la
atención
médica
con
medios
técnicos
avanzados

19. Inicios
PIO
XII
no
existe
la
obligación
moral
de
aplicar
medios
técnicos
extraordinarios
para
conseguir
la
curación

20. Medio
extraordinario
Tratamiento
con
pocas
posibilidades
de
conseguir
el
fin
que
pretende,
o
bien
que
lo
haga
a
expensas
de
moles&as
o
sufrimientos
didcilmente
soportables
o
con
un
coste
exagerado
para
sus
posibilidades

21. Medios
proporcionados
/
desproporcionados
Aquella
con
un
balance
inadecuado
entre
costes-­‐carga/beneficio
para
un
enfermo
en
función
de
los
obje&vos
perseguidos
Obligación
moral
de
aplicar
los
medios
proporcionados
para
recuperar
la
salud

22. Wilkinson et al, Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24:160-65

24. Factores
causales
U&lizar
todas
las
posibilidades
de
la
técnica
Aspectos
cienificos
Ignorancia
de
los
derechos
de
los
pacientes
Angus&a
del
médico

25. “Síndrome
del
paciente
interesante”
En
pacientes
con
patologías
poco
frecuentes
o
con
implicaciones
fisiopatológicas
complicadas:
la
realización
de
determinadas
pruebas
aportan
algo
interesante
para
la
curiosidad
cienifica
del
médico,
pero
no
para
el
paciente

26. Siéntese,
Sr
Gustavo.
Lo
que
voy
a
enseñarle
puede
suponerle
un
tremendo
shock!

27. Factores
predisponentes
• Exigencia
de
familiares
• Falta
de
comunicación
• Juventud
del
paciente
• Didcil
pronós&co
• Protocolos

28. Grupos
de
riesgo
Pacientes
de
mal
pronós&co
ingresados
en
UCI:
– Presiones
familiares
– Especialistas
entrenados
en
situaciones
graves
– Reciben
quejas
duras

29. Grupos
de
riesgo
• Niños
prematuros
• Enfermedades
crónicas
con
historias
graves
y
remisiones
al
entrar
en
un
proceso
irreversible
• Pacientes
oncológicos
y
con
SIDA
en
situación
avanzada
• Enfermos
con
gran
deterioro
psíquico
• Pacientes
en
estado
vegeta&vo
persistente

30. Näppä et al, Ann Oncol 2011; 22:2375-80
Kao et al, Ann Oncol 2009; 20:1555-59
Murillo et al, Oncologist 2006; 1095-99

31. Yun et al, Canadian Med Assoc Journal, 2011; 183:673-679

32. Consecuencias

33. Consecuencias
• Dolor
y
sufrimiento
innecesario
• Reflexión
de
ciudadanos
y
pacientes:
apoyo
legal
• Clima
favorable
a
la
despenalización
de
la
eutanasia
• Disminución
confianza

35. Prevención
• Respeto
del
derecho
de
los
pacientes
• Información
y
comunicación
• Docencia

36. Principios
Real
Academia
de
Medicina
de
Cataluña
• No
todos
los
tratamientos
que
prolongan
la
vida
resultan
humanamente
beneficiosos
• El
beneficio
del
paciente
&ene
prioridad
respecto
a
cualquier
otro
obje&vo
• El
médico
debe
cumplir
con
las
exigencias
é&cas
y
legales
del
consen&miento
informado

37. Principios
Real
Academia
de
Medicina
de
Cataluña
• No
debe
iniciarse
o
debe
interrumpirse
un
tratº
cuando
su
inicio
o
con&nuación
no
tenga
sen&do
• Deben
aplicarse
cuidados
palia&vos
de
calidad
y
por
profesionales
competentes
• Debe
tenerse
especial
cuidado
en
la
correcta
y
veraz
redacción
y
elaboración
de
la
historia
clínica

38. Effect
of
early
pallia&ve
care
on
QOL,
aggresive
care
at
the
end
of
life,
and
survival
in
stage
IV
NSCLC
pa&ents:
results
of
a
phase
III
randomized
trial
JS
Temel
et
al;
ASCO
2011
abstract
7509
• Pacientes
con
PS
0-­‐2
• Menos
de
8
sem
tras
diagnós&co
de
enfermedad
mets
• Aleatorizados
a:
– PC
(visitas
programadas
mensuales)
vs
– SC
• n=151

39. PC
SC
QOL
(FACT-­‐Lung)
98
91
Cuidados
agresivos
al
EOL
33.3
%
53.6
%
!!

40. Marco
é7co

41. Principio
de
no
maleficencia
El
médico
&ene
que
poner
los
medios
indicados
(con
el
consen&miento
del
paciente)
y
no
los
contraindicados
Dudas:
tratamientos
en
el
umbral
de
la
indicación
en
una
situación
clínica
determinada

42. Principio
de
jus&cia
Medicina
pública:
jus&cia
distribu&va
y
social
Principio
de
autonomía
en
este
contexto:
regulado
por
el
principio
de
jus&cia
(D.
Gracia)

43. Principios
de
autonomía
y
beneficencia
• La
obligación
del
médico
de
hacer
el
bien
al
paciente
queda
supeditada
a
lo
que
el
paciente
en&ende
que
es
beneficioso
para
él
• Un
tratamiento
no
debe
administrarse
sin
el
consen&miento
informado
y
voluntario

45. Ac&tudes
• Respeto
al
derecho
de
todo
paciente
competente
a
rechazar
un
tratamiento
si:
– lo
hace
libremente
– ha
sido
debidamente
informado
– ha
comprendido
el
alcance
y
consecuencias
de
su
decisión
• Voluntades
an&cipadas/representante

46. Ac&tudes
• Nadie
está
obligado
a
someterse
a
medidas
desproporcionadas
• Proporcionado
o
no
en
función
de:
– &po
de
terapia
– grado
de
dificultad
y
riesgo
– sufrimiento
y
coste
– razonables
resultados
que
podemos
esperar

47. Ac&tudes
• Tratamiento
fú&l:
deber
de
no
con&nuarlo
si
con
ello
se
prolonga
la
agonía
del
paciente
• Tratº
fú&l:
– no
clínicamente
eficaz
– no
mejora
pronós&co,
síntomas
ni
enfermedades
intercurrentes
– efectos
perjudiciales
desproporcionados
al
beneficio
esperado

48. Ac&tudes
• Procurar
el
bien
de
forma
competente
• Correcta
ponderación
de
los
4
principios
bioé&cos:
ayuda,
no
panacea

49. Ac&tudes
• Neoplasias:
dificultad
para
ponderar
las
ventajas
de
las
innovaciones
terapéu&cas
• Dificultades
en
la
información/comunicación
• Casos
dudosos:
CAE

50. Ac&tudes
• Enfermedades
incurables:
debemos
ser
crí&cos
ante
la
indicación
de
sucesivas
líneas
de
tratº
• Demasiadas
veces
se
sacrifica
la
calidad
de
vida

52. Sumario No
es
é&camente
aceptable
la
administración
o
aplicación
de
medidas
que
se
consideran
inú&les
o
fú&les
Es
é&camente
correcto
y
exigible
la
suspensión
o
re&rada
de
tratamientos
Dificultades:
CEA
fú&les