1. LA HISTORIA CLINICA

2. INTRODUCCIÓ
• L’actuació mèdica genera una gran
quantitat d’informació
• La informació mèdica, la documentació i
la història clínica són alhora una eina i una
garantia de l’actuació envers el malalt.
• Cal per això que la informació escrita sigui
elaborada seguint unes pautes d’actuació
metodològica, ètica i científica.

3. DEFINICIÓ
• Memòria escrita de la informació
generada durant l’assistència al pacient,
que permet la continuïtat de l’assistència i
constitueix el mitjà de comunicació entre
els diferents professionals que l’atenen.

4. FINALITAT
• Recollir dades de salud del pacient amb el
objecte de facilitar la assistencia sanitaria.
• Es el motiu que condueix al metge a
iniciar la elaboració de la historia clinica i a
continuar-la al llarg del temps
• Es el requeriment d’una prestació de
serveis sanitaris per part del pacient

5. EVOLUCIÓ HISTÒRICA
• Període Grec: Dins del llibre Corpus
Hipocraticum apareixen recollides 42
històries, estan considerats els primers
exemples de història clínica.
• Edat Mitjana: Apareixen els Consilia,
formats per cinc parts; títol de la entitat
nosologia, exposició de símptomes,
discussió de la etiologia, patogènia i
tractament, i formula religiosa final.

6. EVOLUCIÓ HISTÒRICA
• Renaixement: Les Observatio (històries
clíniques), tornen a ser individualitzadors, a més
introdueixen com a innovació el estudi
anatomopatològic procedent de l’autòpsia, que
s’afegia al final del document .
• En el segle XVII: estructura la història clínica en
cinc capítols: Descripció del subjecte,
Antecedents remots i pròxims, Malaltia actual,
Curs de la Malaltia e Inspecció del cadàver.

7. EVOLUCIÓ HISTÒRICA
• Durant els segles XVIII, XIX i XX, van aparèixer tres
noves orientacions en la ciència mèdica:
- La mentalitat anatomoclínica
- La mentalitat fisiopatològica
- La mentalitat idiopatogència

8. MÒDELS DE HISTÒRIA
CLÍNICA
Model tradicional de l’Historia Clínica:
• Anamnesis i exploració clínica
• Malaltia actual
• Evolució clínica
• Proves complementàries
• Procediments diagnòstics i terapèutics
• Juí diagnòstic

9. MÒDELS DE HISTÒRIA
CLÍNICA
La historia clínica orientada als problemes:
• Dades inicials. Provenen del primer contacte mèdic-
malalt i constitueixen la anamnesis, exploració clínica
i exploracions complementàries.
• Llista de problemes. És un inventari dels problemes
implícits en les dades inicials. Al principi son
símptomes i signes, que després és van és
converteixen en síndromes i diagnòstics. Cada
problema porta un número d’ordre.
• Pla inicial. És la descripció de les ordres diagnostiques
i terapèutics de cadascun dels problemes enumerats.
• Evolució.

10. FUNCIONS
Docència
Assistencial Mèdic-legal
FUNCIONS
Investigadora Administrativa
Evaluadora

12. TRANSPORT DE LA HISTORIA
CLINICA

13. CARACTERISTIQUES
• Confidencialitat
• Seguretat
• Disponibilitat
• Única + Integrada +
Acumulativa
• Llegible
• Col·lectiva
• Vehicle de comunicació

14. REQUISITS DE L’HISTORIA
CLINICA
• Veracitat
• Exacta
• Rigor tècnic dels registres
• Coetàniament de registres
• Completa
• Identificació del professional

15. ALTRES ASPECTES DE L’
HISTORIA CLINICA
• Propietat :Les doctrines sobre la propietat de l’
historia clínica son molt variades:
–Propietat del metge
–Propietat del pacient
–Propietat de la institució
–Teories integradores
Custodia: Les històries clíniques son documents
confidencials, propietat, de l’administració sanitària o
l’entitat titular del centre sanitari.

16. ALTRES ASPECTES DE L’
HISTORIA CLINICA
• Accés : El pacient tindrà dret accedir a
tots els documents i dades de la seua
història clínica
• Emmagatzemament i
conservació

17. NORMATIVA
• Ordre del 6 de setembre de 1984 sobre la
obligatorietat de la elaboració del informe d’alta
per a pacients atesos en establiments sanitaris.
• Llei General de Sanitat 14/1986 de 25 d’abril
• Decret 56/ de 1988 de 25 d’abril del Consell per
el que és regula la obligatorietat de la Història
Clínica.
• Ordre de 8 d’octubre de 1992 de la Conselleria
de Sanitat i Consum, per la que és regula el
conjunt mínim bàsic de dades a utilitzar en la
informació hospitalària

18. NORMATIVA
• Llei 41/2002 del 14 de novembre. “Llei
bàsica reguladora de la autonomia del
pacient, i de drets i obligacions en matèria
d’informació i documentació clínica”.
• Llei 1/2003 de 28 de gener de la
Generalitat de “Drets e informació al
pacient de la Comunitat Valenciana”

19. CARACTERÍSTIQUES
GENERALS DE LA HISTÒRIA
CLÍNICA
• La normalització dels documents que integren
l’expedient clínic és presenta com una necessitat
elemental per a poder desenvolupar el sistema de
informació.
• NORMES GENERALS PER A TOTS ELS
DOCUMENTS:
– TAMANY: Haurà d’adoptar sèries internacionals de tamany del
paper
– DISENY: Inclourà un encapçalament comú que recollirà les
dades identificatives del hospital i del malalt, i el títol del
document
– PAPER: Haurà de ser de qualitat adequada, tenint en compte el
desgast al que és vora sotmesa la documentació

20. FULLS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA
CONTINGUT MÍNIM
-Dades identificatives i
ubicació del pacient.
- Motiu i tipus d’ingrés
- Diagnostic provisional
- Servei a càrrec de
l’ingrés
- Metge sol·licitant.
- Observacions en relació
amb el pacient.
- Data, hora i signatura.

21. FULLS DE LA HISTÒRIA
CLÍNICA
CONTINGUT MÍNIM
- Dades identificatives i
ubicació del pacient.
- Domicili del pacient.
- Data i motiu de l’alta.
- Diagnòstic principal i
diagnòstics secundaris.
- Intervencions
realitzades.
- Destí del pacient.
- Data, nom i signatura
del metge responsable.

22. FULLS DE LA HISTÒRIA
CLÍNICA
CONTINGUT MÍNIM
- Dades d’identificació i
ubicació del pacient.
- Dades d’identificació
de la persona que
sol·licita l’alta.
- Text indicatiu de la
contraindicació de l’alta.
- Motiu de l’alta.
- Nom del metge i servei
responsable.
- Signatures del metge i
del sol·licitant.

23. FULLS DE LA HISTÒRIA
CLÍNICA
CONTINGUT MÍNIM
- Dades identificatives i
d’ubicació del pacient.
- Dades d’identificació de la
persona que realitza
l’autorització.
- Procediment diagnòstic,
metode quirúrgic o tècnica
autoritzada.
- Text explicatiu sobre la
informació trasmesa al
pacient.
- Nom del metge que realitza
la indicació.

24. LA HISTÒRIA CLÍNICA
INFORMATIZADA
Entenguem per història
clínica informatitzada
aquella en la que la
informació es captura de
forma mecànica, es a dir,
que no s’utilitza el paper i
el bolígraf per a escriure,
sinó que es registren
mitjançant un teclat de
ordinador

25. LA HISTÒRIA CLÍNICA
INFORMATIZADA
• Permet l’emmagatzemament de :
- Un gran volum d’informació, depenent de la
capacitat del disc rígid que s’utilitzen i accedir a
estes dades per diferents vies.
- Mantenir l’actualització de les històries
clíniques
- Compatibilitat amb versions ulteriors i amb
programes accessoris.
- Integració amb sistemes de facturació, reserva
de torns, farmàcia, de laboratori i estudis
complementaris.

26. NO ES EL MATEIX
INFORMATIZAR QUE
DIGITALITZAR.
• Si decidim digitalitzar els documents de
les històries, la informació es com una foto
(facsímil) del original i es tan passiva com
el suport de paper del que procedeix. No
es mes que una emulació de la història
clínica en paper.
• Els documents es digitalitzen, però la
captura de les dades es segueix fent de
manera tradicional, en paper.

27. LA HISTÒRIA CLÍNICA
INFORMATIZADA
• Es important tindre en compte el paper que
tenen els diagrames de fluxe computeritzats en
la pressa de decisions.
• El disseny del sistema permet una fidel
representació de la cronología clínica i
assistencial d’atenció del pacient.
• Esta organitzat desde la gestió assistencial a la
administrativa, sorgint els processos d’anàlisis
de dades agregades amb fins de
investigació,auditoria, administració i finançes o
el plantegament sanitari ,com conseqüència del
trevall assistencial informatizat.

28. INCONVENIENTS DE LA
HISTÒRIA CLÍNICA
INFORMATITZADA.
• L’informatització dels historials te com a inconvenient principal el posar en
perill alguns dels drets fonamentals del pacient, com son el dret a la
intimitat i confidencialitat del malalt.
• Altre inconvenient seria la pèrdua brusca, total o parcial de les dades, degut
a la gran quantitat d’aquestes que s’introduiran en el sistema informàtic.
• Per a evitar aquests inconvenients seria necessari :
-Dret a la informació de que la confidència feta pel metge i els seus
descobriments i deduccions van a ser informatitzades.
-Dret a la llibertat per a decidir mitjançant consentiment si les seues dades
son informatitzades o no.
-Dret a la intimitat.
-Conscienciació del personal que manipula la informació.
-Accés restringit.
-Compliment de la LOPD i el seu posterior desenvolupament i
modificació continguts en el RD 994/1999 de 11 de juny, per el que s’aprova
el Reglament de mesures de seguretat de els fitxers automatitzats que
continuen dades de caràcter personal.

29. LES VENTATGES DE LA
HISTÒRIA CLÍNICA
COMPUTERITZADA.
• L’accessibilitat de la informació continguda en ella mateixa.
• Informació es molt mes ràpida
• Una computadora pot entregar una dada en una fracció de segon,
• Diferents usuaris d’una Xarxa poden consultar la mateixa informació
des de diferents punts i de forma simultània.
• Evita a demés el clàssic “trànsit” d’una història clínica a traves de
els diversos departaments, amb el consegüent risc de extravio
• Pot dur al punt de permet l’accés a la informació des de el propi
domicili del professional o fins a qualsevol lloc, per via telefònica.
• Comparar dosis de diferents fàrmacs com ara una gràfica de
temperatures i així identificar la droga mes probablement
responsable de un quadre febril, etc...
• El disseny del sistema permet una fidel representació de la
cronologia clínica i assistencial del procés d’atenció al pacient. Està
organitzat des de la gestió assistencial

30. GOOGLE HEALTH
• Projecte de servei d’emmagatzemament de
registres mèdics
• Permet als usuaris emmagatzemar les seues
receptes, els resultats de test, al·lèrgies,
tractaments, vacunes... qualsevol element
rellevant en el nostre historial mèdic.
• Altres iniciatives en la mateixa àrea, com
HealthVault de Microsoft i un servei espanyol
Keyose
• Els aspectes polèmics:la política de privacitat

31. L’ HISTORIA CLÍNICA A
ESPANYA, EUROPA I AL MON
• Existeixen normatives de tipus internacional que
suggereixen el mode de redactar les legislacions
que creen sistemes de salut òptimes i que
s’acoplen a determinades circumstancies en
cada país.
ESPANYA
• Existeixen disposicions autonòmiques sobre el
us de l’historia clínica que varien depenent de
comunitat autònoma.

32. L’ HISTORIA CLÍNICA A
ESPANYA, EUROPA I AL MON
El projecte Europeu de
historia clínica digital
(HCD).
- OBJECTIU: millorar
l’atenció dels pacients
en el entorn de la U.E
ajustant i agilitzant
l’atenció a cada
casuística.

33. L’ HISTORIA CLÍNICA A
ESPANYA, EUROPA I AL MON
• La legislació es molt similar en cada un dels
paisos. En tots ells es busquen les mateixes
metes, com son; un us adequat de l’ informació
allí continguda, una adequada elaboració de la
mateixa, el us correcte de l’ historia per part del
metge, les autoritats i el pacient; i amb tot açò
aconseguir una adequada atenció en salut.
• No obstant, les lleis no son iguals de estrictes en
cada país. Existeix una associació entre el grau
de desenvolupament i la qualitat en l’ elaboració
de la legislació.

34. HISTÒRIA CLÍNICA A L´ATENCIO
PRIMARIA
• És el primer nivell assistencial dins dels
departaments sanitaris.
• Comunitat Autònoma decideix els límits de
les seues ZONES BÀSIQUES DE SALUT.

35. HISTÒRIA CLÍNICA A L´ATENCIO
PRIMARIA
FUNCIONS
• -Assistir als pacients,en règim ambulatori ,domiciliari o d
´urgència.
• -Estudiar les necessitats de salut de la zona i organitzar
els programes sanitaris:
promoció,prevenció,rehabilitació,renserció social i
educació per ala salut
• -Programes de salut matern-infantil,mental,laboral i
ambintal.
• -Avaluar les activitats realitzades i els resultats obtinguts.
• -Realitzar activitats de docència,formació continuada per
als seus membres i investigacions clíniques i
epidemiològiques.

36. HISTÒRIA CLÍNICA A L´ATENCIO
PRIMARIA
MODELS D´ARXIUS D´ HISTÒRIA CLÍNICA
ARXIU CENTRALITZAT.
VENTAGES
• -Evita la duplicació dels documents
• -Integració de tota la documentació
• -Disminució dels costs
• -Ahorrament d´espai
• -Estandarizació i protocolizació dels procediments.
DESVENTAGES
• -Dispossar d´un gran espai en bones condissions físiques.
• -Controlar l´excistencia i ubicació exacta de les històries clíniques
-Establir rutines de treball i circuits de transports interns.
• -Establir normatives precices i de riguros cumpliment per tot el personal
del arxiu.

37. HISTÒRIA CLÍNICA A L´ATENCIO
PRIMARIA
ARXIU DESCENTRALITZAT.
Les històries clíniques s´almacenen per separat en consultes i unitats ha on s
´aten als pacients.
VENTAGES
• -Facilita la consulta als membres del servici on es genera la documentació.
• -Minimitza la possibilitat destraví dels documents.
• -Necessita menys cantitat d´espai per ubicar l´arxiu.
•
DESVENTAGES
• -Fragmenta i disgrega l´informaciórelativa al pacient dificultant la visió del
proces actual.
• -Genera multiples històries clíniques d´un pacient.
• -Impossibilita dispondre de tota la documentació.
• -Afavoris la duplicació de documents.

38. FULLS DE LA HISTÒRIA
CLÍNICA A L’ATENCIÓ
PRIMARIA

39. FULLS DE LA HISTÒRIA
CLÍNICA A L’ATENCIÓ
PRIMARIA

40. FULLS DE LA HISTÒRIA
CLÍNICA A L’ATENCIÓ
PRIMARIA

41. FULLS DE LA HISTÒRIA
CLÍNICA A L’ATENCIÓ
PRIMARIA

42. FULLS DE LA HISTÒRIA
CLÍNICA A L’ATENCIÓ
PRIMARIA

43. POSIBLE FUTUR DE LA
HISTORIA CLINICA A ESPANYA?
• Objectiu: asegurar al
ciutada que es
desplaça fora de la
seua comunitat
autònoma,i als
profesionals als que
aquest demanda
assistència, l’accés a
la informació rellevant
sobre la seua salut.

44. FINAL
AIDA FUSTER SIGNES
MAITE BRAVO ÚBEDA
SANDRA MOSCARDO SOLER
MIRIAM SEGUER VILAR