1. HIPERBILIRRUBINEMIA
Dr. Mario A. Martinez A.
Neonatología
Hospital Infantil de México
“Dr. Federico Gómez”

2. MCR
Neonatologí
a, HIM
ICTERICIA
 Dos de cada tres neonatos presentan
ictericia en la primera semana de vida
 1/3 con seno materno
 1/6 fórmula niveles >12 mg/dl
 80% RN con niveles 13mg/dl son
alimentados con leche humana

3. MCR
Neonatologí
a, HIM
Metabolismo.
BILIS
UGT: UDP glucuronil transferasa
cMOAT: canalicular multispecific organic anion transporter.
Biliverdina
Ligandina Y
Proteína Z
Ac.glucoronido
Hb: 75%
Mioglobina
Citocromos
Bilirrubina
Unida a albúmina
Hemo
oxigenasa
Biliverdin
reductasa
UGT
cMOAT
(MRP2)

4. MCR
Neonatologí
a, HIM
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
 Síntesis
 Transporte
 Captación hepática
– Conjugación
– Excreción
– Reabsorción entérica

5. MCR
Neonatologí
a, HIM
FACTORES DE RIESGO
 Prematuridad: menores de 37 SDG, 2,500 g
 Historia familiar de enfermedad hemolítica
 Inicio en las primeras 24 hrs. de vida
 Vómito, letargia, pobre alimentación
 Reanimación

6. MCR
Neonatologí
a, HIM
FACTORES DE RIESGO
 Incremento en la destrucción de eritrocitos
 Hipoalbuminemia
 Acidosis, hipoxia, hipercarbia
 Uso de fármacos que desplazan la bilirrubina
 Administración de ácidos grasos

7. MCR
Neonatologí
a, HIM
MÉTODOS NO INVASIVOS
 Zona I Cara 5 (mg/dl)
 Zona II Tórax 6 a 8
 Zona III Extremidad Proximal 9 a l2
 Zona IV Extremidad Distal 13 a 15
 Zona V Palmas/plantas >15
 Bilirrubinómetro transcutáneo
 Fotosensor computarizado

8. MCR
Neonatologí
a, HIM
BILIRRUBINA INDIRECTA
 Ictericia fisiológica
 Enfermedad hemolítica
 Sangre extravascular
 Policitemia
 Estenosis pilórica
 Hipotiroidismo congénito
 Sepsis
 Macrosomía
 Ictericia por leche materna

9. MCR
Neonatologí
a, HIM
ICTERICIA FISIOLÓGICA
 50% de los casos
 Fase I:
– Niveles: 1.5 5 a 6
– Dias Cordon Día 3
 Fase II:
– Decenso a 2 mg/dl entre el día 5-10

10. MCR
Neonatologí
a, HIM
ICTERICIA FISIOLÓGICA
 Aparece después del primer día
 Aumento menor a 0.5mg/dl día
 RNT
– Duración una semana con cifras máximas de
10-12 mg/dl
 RNPT
– Duración dos semanas con cifras máximas
de 14 mg/dl

11. MCR
Neonatologí
a, HIM
TEORIAS*
 Inhibidor de Glucuronil-transferasa en LM.
 Alta concentración de ácidos grasos libres
con aumento de actividad de lipasa en SM.
 Exceso de Taurina y exceso de actividad de
beta-glucuronidasa, promoviendo la
actividad aumentada de hidrólisis
glucurónida con incremento en la circulación
enterohepática.

12. MCR
Neonatologí
a, HIM
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA
TRATAMIENTO
 Observación.
 Descontinuar LM y sustituir con Fórmula.
 Alternar Fórmula con LM.
 Descontinuar LM e iniciar fototerápia.
 Continuar con LM e iniciar fototerapia.
Aunque es aceptable cualquier opción, no es aceptableAunque es aceptable cualquier opción, no es aceptable
suspender LM a menos que la hiperbilirrubinemia seasuspender LM a menos que la hiperbilirrubinemia sea
importanteimportante
(mas de 25mg/dL).(mas de 25mg/dL).

13. MCR
Neonatologí
a, HIM
HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLÓGICA.
CARACTERÍSTICAS.
Producción aumentada.
•Hemólisis
•Equímosis/cefalohematoma
Eliminación disminuida.
•Circulación enterohepática
•Polimorfismo de la UGT.
Carga deCarga de
bilirrubinasbilirrubinas
aumentadaaumentada.

14. MCR
Neonatologí
a, HIM
HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLÓGICA
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN.
 Causado por hemólisis.
 Coombs positivo: Isoinmunización, eritriblastosis
fetal.
 Coombs negativo + anormalidades de la morfología
eritrocitaria: Esferocitosis, Talasemias, deficiencia de
G6PD, eliptocitosis, etc.
 Sangre extravascular: Cefalohematoma, equímosis,
hemorragia pulmonar o cerebral.
 CID u otra anemia hemolítica.
 Policitemia: por retraso en el pinzamiento del cordón,
transfusión materno-fetal o gemelo-gemelo.

15. MCR
Neonatologí
a, HIM
HEMÓLISIS
SOSPECHA
 Antecedentes familiares de enfermedad hemolítica.
 Ictericia antes de las 24hrs.
 Aumento en Bilirrubina sérica mayor de 0.5mg/dL/hora.
 Palidez, hepato-esplenomegalia.
 Falla de la fototerapia para disminuir Bilirrubina sérica.
 Aumento rápido de Bilirrubina sérica después de 24-48hrs
(deficiencia de G6PD).
 Etnia sugerente de padecimiento hereditario (G6PD, etc.).

16. MCR
Neonatologí
a, HIM
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
 Inicio en el primer día de vida
 Historia familiar de ictericia
 Incremento mayor a 0.5 mg/dl/hora
 Palidez, hepatomegalia
 Falla a fototerapia
 Incremento rápido de BT en el segundo día de
vida (G6PD)

17. MCR
Neonatologí
a, HIM
ISOINMUNIZACIÓN A Rh
 Afecta feto y neonato
 Sistema C y E leves, D grave
 Madre Rh negativo (d,d) y feto Rh positivo (D)
 Menos de 10% presentan isoinmunización
 Ictericia 4-5 horas, pico 3-4 dias

18. MCR
Neonatologí
a, HIM
INCOMPATIBILIDAD A GRUPO
 Causa más frecuente de hemólisis
 Madre O y neonato A,B o AB
 Se puede presentar desde el primer
embarazo, no progresivo
 Más 100 antígenos eritrocitarios Kell, Kidd,
Duffy, Lewis y Lutheran
 Anemia, microesferocitos, Coombs variable

19. MCR
Neonatologí
a, HIM
CRITERIOS DE TRATAMIENTO.
 Bilirrubinas séricas.
 Condiciones clínicas.
 Tratamiento profiláctico.
 Velocidad de producción de bilirrubinas.
 Causa de la hiperbilirrubinemia.

20. MCR
Neonatologí
a, HIM
RECIÉN NACIDO A TÉRMINO
Historia
– Embarazo, enfermedad materna, sangre
materna, medicamentos, ictericia en otros hijos
– Examen físico: llanto, color, actividad, datos de
sangrado, hepatoesplenomegalia, estado
neurológico
– Laboratorio: Hb, Hto, reticulocitos, frotis, grupo
y Rh, coombs, examen de orina

21. MCR
Neonatologí
a, HIM
TRATAMIENTO
 FOTOTERAPIA
– Fotoisomerización, ciclización, oxidación
– Longuitud de onda 420-500 (luz azúl)
– 45-50 cm en lámparas calientes, 15-20 frias
– Bronceado, diarrea, hemólisis, quemaduras,
deshidratación, hipocalcemia
 Protoporfirinas
 Clofibrato

22. MCR
Neonatologí
a, HIM
TRATAMIENTO
 EXANGUINEOTRANSFUSIÓN
– Mortalidad 0.1 a 0.5%, complicaciones 12%
– Intenta corregir anemia, retirar Acs maternos,
eliminar bilirrubina

23. MCR
Neonatologí
a, HIM
GUÍA DE MANEJO
 RNT SIN FACTORES DE RIESGO
0-24 >10 >15 >20 >20
25-48 >13 >18 >25 >30
49-72 >15 >20 >25 >30
>72 >17 >22 >25 >30

24. MCR
Neonatologí
a, HIM
FOTOTERAPIA.
 No hay dosis requerida (Irradiación espectral,Irradiación espectral,
irradiancia o poder espectralirradiancia o poder espectral (en longitud de
onda/cm2
por nanómetro o W/nm).
 Fuente de luz: Luz azul fluorescente. F20/T12/BBF20/T12/BB
(GE o Westinghouse)(GE o Westinghouse) o TL52/20W(Philips,TL52/20W(Philips,
Eindhoven, The Netherlands).Eindhoven, The Netherlands).
 Distancia 10cms. (Lo que dá una irradiancia(Lo que dá una irradiancia
espectral de 50microW/cmespectral de 50microW/cm22
por nanómetro)por nanómetro) aprox.

25. MCR
Neonatologí
a, HIM
FOTOTERAPIA.
 Doble fototerápia y Cunas especiales para
aumentar el area de exposición.
 Disminución de bilirrubina: 32%-50% en 18-24hrs.
 Con fototerápia estándar 6%-20% en 24h.
 Fibra óptica: en estudio.
 Diodos con fuente de luz de nitrito de Galio.
Portátiles, no generan calor.

26. MCR
Neonatologí
a, HIM
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
 Objetivo: inhibe Hemo oxidasa (Mesoporfirina de(Mesoporfirina de
estaño es un análogo del grupo Hemo).estaño es un análogo del grupo Hemo).
 Puede evitar necesidad de fototerápia cuando
nivel de bilirrubinas es importante.

27. MCR
Neonatologí
a, HIM
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Metaloporfirinas (Quimiopreventivos)Quimiopreventivos) modulan
actividad de la Hemo-oxidasa, formación de
monóxido de carbono (producción equimolar con
la bilirrubina) y producción de bilirrubinas
 Fe, Zn, Sn, Cr, Mn, Cu, Ni, Mg.
 Aún no se conoce la más efectiva.
 Continúan en estudio.

28. MCR
Neonatologí
a, HIM
EXSANGUINOTRANSFUSIÓN
 Falla de la fototerápia intensiva: si no hay
disminución de 1-2mg/dL en las primeras 4-
6hrs, y continúa la disminución por debajo de
niveles críticos de exanguinotransfusión.
 Sangre total reconstituida con citrato o
heparina a 35-37o
C.
 Dos veces el volumen circulante.

29. MCR
Neonatologí
a, HIM
EXSANGUINOTRANSFUSIÓN
 Durante el evento medir pH, PaO2 , glucemia,
signos vitales.
 Determinar niveles de bilirrubinas 4-6hrs
después.(Rebote 40-50%).
 Complicaciones: Acidosis metabólica, hipoxia,
hipoglucemia, bradicardia transitoria, apnea,
vasoespasmo. Tardías: trombosis de vena
hepática.

30. MCR
Neonatologí
a, HIM
TERÁPIA GÉNICA.
 En estudio para hiperbilirrubinemias
hereditarias.
 Crigler-Najjar tipo 1 (disfunción de la
UTG1A1)
 Desventajas: evocan una respuesta humoral,
lo cual limita su administración

31. MCR
Neonatologí
a, HIM
TERÁPIA GÉNICA.
Vectores:
– No virales:
Por endocitosis mediada por receptores.
Transferencia mediada por Virosoma F.
– Virales:
Retrovirus recombinantes.
Adenovirus recombinantes.
Virus “Adenoasociado” tipo 2 recombinante.

32. MCR
Neonatologí
a, HIM
KERNICTERUS Y ENCEFALOPATÍA
HIPERBILURRIBÍNICA
 Daño por bilirrubina no conjugada (ganglios
basales, cerebelo)
 Síndrome agudo
– Estupor, pobre succión, hipertonía y fiebre
con BT altas. (opistótonos, C.C. muerte)
 Síndrome crónico
– Atetosis, parálisis ocular, hipoacusia, llanto
agudo, hipotonía, hiperreflexia

33. MCR
Neonatologí
a, HIM
TOXICIDAD CEREBRAL.
 Bloquea la liberación de neurotransmisores al
inhibir fosforilación de Sinapsina I.
 Inhibe transporte y reabsorción de
neurotransmisores en la membrana sináptica.
 Inhibe liberación exocítica y almacenamiento
vesicular de catecolaminas cerebrales.
 Estudios recientes sobre oxidación de la
bilirrubina en el cerebro como mecanismo de
defensa.

34. MCR
Neonatologí
a, HIM
TOXICIDAD AUDITIVA
 Exacerbada por depósito de proteínas ligadoras de Ca
(calbindina y parvoalbúmina) en el sistema auditivo.
 Hallazgos preliminares indican lesión selectiva con pérdidas
de fibras importantes del nervio auditivo.
 No afecta el oído interno.
 Afecta el nervio auditivo y el ganglio espiral (que contiene
los cuerpos celulares del nervio auditivo).
 Involucra núcleos auditivos del tallo cerebral incluyendo el
núcleo coclear, el complejo olivar superior lemniscos
laterales, cuerpos trapezoideos y el colículo inferior del
mesencéfalo.

35. MCR
Neonatologí
a, HIM
FACTORES QUE SUGIEREN
ASOCIACIÓN CON OTRAS PATOLOGÍAS
(SEPSIS O METABOLOPATÍAS)
 Vómito
 Letargia
 Hiporexia
 Hepato-
esplenomegalia
 Pérdida ponderal
excesiva
 Apnea
 Distermias
 Taquipnea
 Llanto en tono alto
 Ictericia después
del 3er día