Antihipertensivos de uso más común en el paciente anciano.

Dr. Mario Vega Carbó.
Especialista en Endocrinología.
Máster en Longevidad satisfactoria.
Managua, 2016
Antihipertensivos de uso más común
en el paciente anciano.
Atención integral al adulto mayor.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TRASCENDENCIA

ENSANUT 2012
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EPIDEMIOLOGÍA

Edad y patrones de presión arterial
•Hipertensión sistólica aislada (sistólica >140 mmHg y diastólica <90
mmHg) representa la forma más común de hipertensión en el anciano.
•Su prevalencia se incrementa con la edad; 2/3 de las personas >60
años y ¾ de >75 años tienen hipertensión sistólica.
•Aunque tanto un incremento en la presión diastólica y presión sistólica
están directamente asociado con riesgo cardiovascular en poblaciones
más jóvenes, en aquellos >60 años un incremento de presión sistólica
con disminución de presión diastólica incrementa el riesgo.
•De tal manera que la presión del pulso (presión sistólica-presión
diastólica) es un mayor predictor de riesgo cardiovascular en el anciano.

PARTICULARIDADES:
 PAS aumenta de forma lineal hasta los
80 años.
 PAD comienza a disminuir hacia los 50-
60 años.
 Prevalencia aumenta con la edad.
 INCREMENTO:
 Rigidez arterial.
 Aumento de las resistencias periféricas.
Disfunción
Endotelial
Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, España;
2015

Disminución a la
sensibilidad de los
barorreceptores
Incremento de la
resistencia vascular
periférica
Disminución del flujo
sanguíneo renal
Cambios en la
distribución de los
fármacos
Rigidez arterial
Aumento de la
actividad del sistema
nervioso simpático
Disfunción endotelial
Disminución de la
capacidad de excretar
la carga de sodio
(sensibilidad de sodio)
Resistencia al efecto
de la insulina sobre el
metabolismo de los
carbohidratos

Proceso de
envejecimiento
Aumento de la
rigidez de los vasos
sanguíneos (grandes
y medianos)
Disminución de la
distensibilidad
arterial
Aumento de la
presión para un vol.
Dado en los vasos
Amplificación de la
P. de pulso
Arteriosclerosis de la
íntima
Pérdida de elastina en
la capa media

Factor de riesgo cardiovascular
+ RVP Sobrecarga VI
Falla ventricular
aguda.
HVI
Insuficiencia cardiaca
congestiva.
HTA Daño endotelial Arterioesclerosis
Predispone a
isquemia
coronaria

• La probabilidad
de morir por
Cardiopatía
isquémica ó
EVC se
duplica.
Por cada
aumento de
20 mmHg en
la TA
sistólica ó 10
mmHg en la
TA diastólica
• Disminuye la
mortalidad por
EVC en un
14%.
Una
disminución
de 5 mmHg
en la TA
sistólica

Modificaciones del Estilo de Vida:
1) Reducción del Peso (IMC 18.5-24.9Kg/m2) y Perímetro Abdominal
(Hombres <120cm/Mujeres <88cm) → 5-20mmHg/10Kg de reducción de
peso.
2) Dieta mediterránea o Dieta DASH → 8-14mmHg.
 Mayor consumo de Verduras, Frutas, Productos
lácteos y pocas grasas saturadas.
3) Ejercicios Físicos (aeróbicos): 30 min./día (5-7 veces/semana) → 4-
9mmHg.
4) Restricción de Sal a 5-6g/día → 2-8mmHg.
5) Consumo moderado de alcohol: Etanol: → 2-4mmHg
 Hombres: ≤20-30g (2 copas)/día.
 Mujeres: ≤10-20g (1 copa)/día.
6) Abandono de tabaquismo.
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del
Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES MODIFICAR LOS
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD VASCULAR
Factor de riesgo Objetivo Intervención
Presión Arterial
Tabaquismo
Manejo de lípidos
Diabetes Mellitus
Actividad física
Manejo de peso
PA <140/90 mmHg
PA <130/80 mmHg en DM
o nefropatía crónica
Suspender tabaquismo, evitar
ambiente donde se fume
C-LDL <100 mg/dl (<70 mg/dl
en EAC de alto riesgo)
C-no HDL <130 mg/dl
HbA1c <7%
30 minutos 7 días/sem.
mínimo 5 días/sem.
IMC 18.5-24.9 kg/m2
Circunferencia abdominal:
< 40 pulg. (101 cm) Hombres
< 35 pulg. (88.9 cm) mujeres
Control de peso, ejercicio,
moderación en el consumo de alcohol,
reducción de sodio, Fármacos
Programas de suspensión de tabaquismo,
reemplazo con nicotina, bupropión,
vereniclina
Dieta baja en grasas saturadas,
control de peso, ejercicio, estatinas,
niacina, fibratos
Dieta, control de peso, hipoglucemiantes,
Insulina
Caminar, bicicleta, natación, jardinería,
trabajo del hogar
Ejercicio, ingesta calórica adecuada,
programas específicos, rimonabant
J Am Coll Cardiol 2007:49;126-170

RIESGO VASCULAR EN POBLACIÓN ANCIANA
 La enfermedad vascular es la primera causa de
mortalidad en población global y en > 65 años.
 De 1980 a 2020: incremento del 240% en > 65 años,
13,2% de población total y 2,6% de mayores de 80 años.
 Aunque las tasas de mortalidad ajustadas a edad por
ictus o CI han disminuido, el nº absoluto ha permanecido
estable:
Por aumento de la edad de la población
Por retraso de aparición de la EV

CURVA J
El descenso excesivo de la PAD podría
asociarse, al igual que las cifras elevadas, a
un aumento de la morbimortalidad.
Descenso excesivo de la PAD
Disminución P. de perfusión coronaria
mayor frecuencia de eventos isquémicos
miocárdicos
(Steward 1979, Cruikshank)

La probabilidad de curva J aumentaría en:
 Sujetos con HTA y enfermedad coronaria
previa. (Framingham).
 Sujetos con PP > 60 mmHg.
aterosclerosis +++
 Sujetos con HVI
disminución reserva coronaria

23
En qué no hay consenso
 Cuando empezar a tratar
 Metas : 150/90 vs 140/90
 DM y ERC 140/90 130/80
 ESC: valorar escala de riesgo
 AHA/ACC: flexible
 JNC 8 : diuréticos

1. Diureticos tiazídicos con antecedentes de gota.
2. b-Bloqueantes no cardioselectivos en la EPOC.
3. b-Bloqueantes en combinación con verapamilo.
4. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico.
Criterios STOPP
1. AINE con HTA moderada-grave
2.b-bloqueantes en DM con hipoglucemias frecuentes
(>1/mes)

A. SISTEMA CARDIOVASCULAR
4-AntiHTA si TAS>160mmHg
6-IECA en ICC
7-IECA tras SCA
8-b-bloqueantes en angina crónica estable
Criterios START
E. ENDOCRINOLOGIA
• IECA o ARA-II en DM con nefropatía (microalbuminuria+/- IRC)

IMP frecuentes en el adulto mayor
Medicamentos IMP
Cimetidina - Propranolol Bradicardia, hipotensión
Hidroclorotiazida -
Prednisona
Hipocalemia, arritmias cardiacas
AINEs - hipotensores Antagoniza efecto hipotensor
Prednisona- tiacidas Hipocalemia
Insulina - Propranolol
Hipo - hiperglucemia,
hipertensión
Interferon alfa- Captopril Alteraciones hematológicas
Clorpromazina - Atenolol
Hipotensión, toxicidad por
clorpromazina

Monoterapia y combinaciones
terapéuticas:
La combinación de dos fármacos
antihipertensivos es más efectiva y mejor
tolerada que el incremento de dosis de un
solo agente.

Diuréticos
Tiazidicos
IECA
Calcio Antagonista
ARA II
Otros
Antihipertensivos
BB
 Líneas Verde continuas: Combinaciones
preferidas.
 Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con
algunas limitaciones).
 Líneas Negras discontinuas: Posibles, pero
combinaciones no bien probados.
 Línea continua de color rojo: no se recomienda la
combinación.
Combinaciones terapéuticas de preferencia:
Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con
un bloqueador beta para mejorar el control de la
frecuencia ventricular en la fibrilación auricular
permanente, sólo los antagonistas del calcio
dihidropiridínicos normalmente deberían combinarse
con bloqueadores beta.

En pacientes con HTA resistente al tratamiento con 3
antihipertensivos, que incluya IECA/ARA II,
calcioantagonista y diurético (preferiblemente clortalidona o
indapamida) y tras valorar la falta de adherencia (no solo
al tratamiento farmacológico, sino también a las medidas de
modificación del estilo de vida) y descartar posibles
causas de HTA secundaria, se considera razonable
añadir espironolactona a dosis de 25-50 mg, si no hay
una indicación firme para preferir el uso de un
betabloqueante.

• OBJETIVOS DE LOS FARMACOS:
 Reducir las Res. Vasc. Perif. sin modificar el GC.
 Reducir la TAS de manera gradual y progresiva.
 Descenso mantenido durante las 24 horas del día.
 Protección estructural y funcional de órg. diana.
 Efecto favorable ó neutro sobre metabolismo hidrocarbonado y lipídico.
 Que no provoquen fenómenos de ortostatismo.
 Excelente perfil de tolerabilidad y seguridad.

Fármacos Obligados Contraindicaciones Posibles Contraindicaciones
Diuréticos (Tiazidas) Gota
Síndrome Metabólico
Intolerancia a la Glucosa
Embarazo
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Beta-Bloqueadores
Asma
Bloqueo A-V (Grado 2 o 3)
Sindrome Metabolico
Intolerancia a la Glucosa
Atletas y pacientes físicamente activos
EPOC (execto para Vasodilatadores Beta-Bloqueadores)
Antagonista de Calcio (Dihidropiridina)
Taquiarritmia
Insuficiencia Cardiaca
Antagonista de Calcio (Verapamilo,
Diltiazem)
Bloque A- V ( grado 2 o 3 , bloque trifascicular )
Disfunción severa del VI
Insuficiencia Cardiaca
Inhibidores ECA
Embarazo
Edema angioneutorico
Hiperkalemia
Estenosis Bilateral de la Arterial Renal
Mujeres en edad fértil
ARA II
Embarazo
Hiperkalemia
Estenosis Bilateral de la Arterial Renal
Mujeres en edad fértil
Antagonistas de Receptor de
Mineralocorticoides
Falla renal aguda o severa (TFG < 30 ml/min)
Hiperkalemia

Condición Fármaco
Daño de Órganos
Asintomático
• HVI IECA, Calcio Antagonista, ARA II
• Ateroesclerosis
asintomático
Calcio antagonista, IECA
• Microalbuminuria IECA, ARA II
• Falla Renal. IECA, ARA II
Evento CV Clínico
 Ataque previo Cualquier Antihipertensivo
• IMA previo BB, IECA, ARA II
• Angina de Tórax BB, Calcio Antagonista
• Insuficiencia Cardiaca Diureticos, BB, IECA, ARA II,
Antagonista de los Receptores
Mineralocoticoides
• Aneurisma Aórtico BB
• Fibrilación Auricular,
prevención
ARA II, IECA, BB o Antagonista de
los Receptores Mineralocoticoides
• Fibrilación Auricular,
frecuencia ventricular
IECA, ARA II
• Enfermedad Arterial
Periférica
IECA, Calcio Antagonista
Otros
• Hipertensión
sistólica aislada
(anciano)
Diureticos, Calcio Antagonistas.
• Síndrome
Metabólico
IECA, ARA II, Calcio Antagonistas.
• Diabetes Mellitus IECA, ARA II
• Embarazo Metildopa, BB, Calcio Antagonistas.
• Raza negra Diureticos, Cancio Antagonistas.

Tratamiento Farmacológico
Clase de fármacos Ventajas Inconvenientes
Diuréticos Buen documentados
Bien tolerados
Eficaces en la ICC
Económicos
Potencia los IECA y ARA II
Efectos adversos
metabólicos (Diabetes,
Gota), posibilidad de
hipokaliemia y arritmias
cardiacas.
Betabloqueadores Bien documentados
Eficaces en la angina de pecho
y posiblemente en la ICC
Profilaxis secundaria tras un
IAM
Útiles en arritmias
supraventriculares y
ventriculares
Regresión de la HVI
Efectos adversos
sistémicos
Contraindicaciones en
procesos obstructivos de
vías aéreas y en
vasculopatías periféricas.
Pueden empeorar la ICC
Aumentan los valores de
triglicéridos y LDL
Disminuye los niveles de
HDL.
Hipotensión ortostática.

Calcio antagonistas Bien tolerados
Eficaces en la angina
de pecho
Regulan el ritmo
ventricular en la FA
Edemas periféricos
Estreñimiento
IECA Bien tolerados
Eficaces en la ICC
Reducen la proteinuria en
la diabetes mellitus
Relativamente caros
Control necesario de la
función renal durante el
ajuste de las dosis.
Tos
ARA II Bien tolerados
Eficaces en la ICC
Reducen progresión de la
nefropatía diabética
Relativamente Caros

Lineamientos para el manejo
 Si el diurético no es la terapia inicial, esta usualmente indicado como
segunda droga.
 Diuréticos no recomendados en pacientes con disturbios electrolíticos o
con hipovolemia o deshidratación.
 Iniciar con dosis bajas e ir subiendo dosis según respuesta.
 Antes de llegar a dosis máxima debe agregarse una segunda droga de
otro mecanismo de acción si la primera no es bien tolerada debe
cambiarse.
 Si con dos drogas en dosis adecuadas tolerables no logran controlar la
presión arterial se debe iniciar una tercera droga de diferente
mecanismo de acción.
 Cuando de inicio la presión arterial es mayor de 200/100mmhg del
objetivo , se recomienda iniciar con dos drogas de mecanismo de acción
diferente una de las cuales debe ser un diurético si es que no hay
consideraciones especiales, aunque en el anciano debe ser
individualizada la terapia.

Son diuréticos que actúan
directamente sobre el
TCD inhibiendo la
reabsorción de Sodio y
Cloro.
Bloquear el transporte
sodio/cloro a nivel del
TCD
Eliminado en la orina 
> Volumen Urinario
HIPOCALCEMIA

FARMACO T1/2 Absorción oral ELIMINACION
Bendroflurotiazida 3-3.9 Casi completa 30%R. 70% M
Benzitiazida Id Id ID
Clorotiazida 1.5 10-21% R
HIDROCLOROTIAZIDA 2.5 65-75% R
Hidroflumetiazida 12-27 ~50% 40-80%R. 20-600%M
Metielotiazida Id Id M
Politiazida ~25 Casi completa 25%R. 75%U
Triclormetiazida
Clortalidona
2-7
44
Id
60-70%
ID
65%R. 10%B. 25%U
Indapamide 10-22 Casi completa M
Metolazona 4-5 ~65% 80%R. 10%B
10% M
Quinetazona Id Id ID

INDICACIONES
• TTO HTA
(APROPIADO)
• PACIENTES NO

MONOTERAPIA
CONTRAINDICACION
ES
Y
ADVERTENCIAS
• HIPERSENSIBILI
DAD
• ANURIA
• EMBARAZO
• DAÑO HEPÁTICO
Y RENAL
ASOCIADOS
• Benicar® (contiene
olmesartan,
hidroclorotiazida)
• Diovan® (contiene valsartán,
hidroclorotiazida)
• Monopril® HCT (contiene
fosinopril, hidroclorotiazida)
• Ziac® (contiene bisoprolol,
hidroclorotiazida)

Diuréticos Tiazídicos
Efectos Adversos
Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina
Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!
Elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL
 resistencia a la insulina
Más comunes: impotencia sexual (¿cómo?) e hiperuricemia
¿Cuándo usar?
Ideales para inicio tx farmacológico, a bajas dosis
Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
Disminuye efectividad en IRC... no usar

Farmacología bloqueadores  adrenérgicos
Mec de
acción
↓ contract
↓
F.C.
Otros: Bloqueo
presináp/ (-SNC)
Inhiben
liberación
renina

 Los receptores β-1, que favorecen el cronotropismo, los bloqueamos y
 la frecuencia cardiaca, gasto cardiaca, la presión arterial.
Bloqueadores a nivel de las células yuxtaglomerulares del riñón, 
liberación de renina,  la actividad del SRAA, por consiguiente
también la PA.
 Hay receptores presinapticos β-2 que podrían favorecer la descarga
simpática, si los bloqueos también tengo un efecto anti HTA.
 Propanolol, fue uno de los primeros antiHTA, tiene un extenso
metabolismo hepático de primer paso, es no selectivo.
 Atenolol, tiene una VM de 4-6 horas, se elimina por riñón, no tiene un
importante metabolismo en hígado; pero hay que tener precaución en
pac. con disminución de la función renal.
 Metoprolol, si tiene metabolismo hepático, y puede tener
interacciones con el citocromo, la VM es muy corta.

 Labetalol, la relación de bloqueo β vs α, es 3:1, se utiliza
más en crisis hipertensivas.
 Carvedilol se usa más que el labetalol, porque tiene una
relación de bloqueos más alta, su efecto principal es por el
bloqueo β, es muy útil en falla cardiaca.
 Nevibolol, favorece la síntesis de NO, ejerciendo un
efecto vasodilatador.

Bloqueadores  vasodilatadores
Bloqueo alfa-beta
• Vasodilatación sin taquicardia.
• Menos inotropismo (-) y más disminución de
resistencias periféricas que  bloqueadores
• Menos taquicardia que  bloqueadores
• Desventajas, las derivadas del bloqueo α y β
• Carvedilol: importante en ICC
• Nevibolol, dilatación x NO, afecta menos el
metabolismo de la glucosa.

Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++
Verapamil, Diltiazem, Nife, Nitren, Amlodipina
Mecanismo de acción: antagonizar canales de Ca++
Diferentes tipos (dihidropiridinas más conocidos)
Efecto directo arterial >>> venoso
Algunas diferencias según tipo de Antagonista:
Diltiazem Verapamil Dihidropiridinas
FC    (2rio)
Inotropismo   
Conducción Nodal   -
Vasodilatación Periférica   

I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA
 Metabolismo bradicininas
Vía: oral más común, i.v. para emergencias
Adversos:
Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash,
leucopenia
Otros: IRA en estenosis renal bilateral
Beneficio para diabéticos,  proteinuria
C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga
Todos efectivos antihipertensivos
 Hipertrofia ventricular
Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados

¿Cuándo usar?
HTA en cualquier etapa, uso crónico
HTA en pctes diabéticos
Post infarto del miocardio (antes de las 1as 6 horas)
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca
I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Contraindx en estenosis renal bilateral
Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
Urgencias hipertensivas (valorar la vía)(sólo E viene para i.v.)
Contraindx en hiperpotasemia

Antagonistas Receptores AT-1
Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán, etc
Mecanismo de acción: antagonizar receptor de Ang-II
Ningún efecto en bradicininas  efectividad como anti-HTA
Efectividad comparable con demás anti-HTA
Adversos:
Comunes: cefalea, mareo, infxs vías resp altas, dorsalgia
Ausencia de TOS!
No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA
L: vida media corta (3hrs), Otros: intermedio, Telmi: 18 hrs
Precio hasta 4 X mayor que I-ECA
Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente

¿Cuándo usar?
Pcte que haya rechazado i-ECA por tos
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca, no de 1era línea
Contraindx en estenosis renal bilateral
Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
Pcte que pueda pagar el tx. diario
Antagonistas Receptores AT-1
Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán
Protección renal (microalbuminuria) en HTA / Sdre. Metabólico

Un diurético debe ser utilizado para fallo cardíaco o
edema.
Un betabloqueador debe ser utilizado en la cardiopatía
coronaria, en taquiarritmias, cefaleas migrañosas y pueden
emplearse los cardioselectivos como el carvedilol, en la
insuficiencia cardiaca congestiva.
Un IECA debe ser utilizado en el fallo cardíaco por
disfunción sistólica, una nefropatía crónica de ligera a
moderada, en particular la nefropatía diabética o una
enfermedad vascular periférica.
RECOMENDACIONES GENERALES EN
ENFERMEDADES CONCOMITANTES

Un bloqueador de canales de calcio debe ser utilizado en
el fallo cardíaco debido a disfunción diastólica, enfermedad
vascular periférica o el verapamilo para las taquiarritmias.
Un bloqueador-alfa debe ser utilizado para el prostatismo.
El riesgo de hipotensión ortostática y caída está presente
con cualquier fármaco antihipertensivo empleado.
RECOMENDACIONES GENERALES EN
ENFERMEDADES CONCOMITANTES

Las dosis iniciales de las drogas deben ser bajas (50% de
las utilizadas en la población general), para disminuir al
máximo el riesgo de efectos secundarios.
El incremento de las dosis y la reducción de la TA debe ser
gradual, para disminuir el riesgo de síntomas isquémicos.
Utilizar monodosis siempre que sea posible, con
formulaciones de efecto prolongado.
Principios en la terapia antihipertensiva
en adultos mayores

Vigilar atentamente los efectos adversos, especialmente
la hipotensión postural.
Tener presente las interacciones farmacológicas con
otros medicamentos.
Principios en la terapia antihipertensiva
en adultos mayores

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults:
Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;

Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.

Tanto el JNC 8 (2014) como la guía ESH (2013), tienden a
simplificar el manejo médico, indicando un objetivo común de PAS
<140 mmHg, en la mayoría de los pacientes, incluyendo aquellos
con DM y ERC.
Esta simplificación inquieta a gran parte de la comunidad científica
que opina que existirá un retroceso en el grado de control
conseguido en los últimos años y con ello un repunte de los
episodios CV
Es necesario continuar realizando estudios para encontrar
respuestas
Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.

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