1. L’APPROPRIATEZZA DELLE INDICAZIONI AGLI
ESAMI ENDOSCOPICI:
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
21 Giugno 2008
Dott. ssa Cecilia Carloni
Servizio di Endoscopia Digestiva
Osp. di Vaio

2. APPROPRIATEZZA : EGDS
CRITERI GENERALI
INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI
• se il risultato può influenzare • quando il rischio della
la strategia terapeutica procedura è superiore al
• dopo un tentativo terapeutico beneficio atteso
empirico inefficace eseguito • quando è impossibile
per malattia benigna solo ottenere la collaborazione
sospettata del paziente (eventuale
• quale metodo iniziale narcosi)
alternativo all’esame • se si sospetta una
radiologico perforazione
• se è previsto un intervento
terapeutico
• per verificare riscontri ottenuti
con altre tecniche

3. APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE :
DISPEPSIA
Definizione : dolore o “disconfort” ( disagio /fastidio) a carico
dei quadranti superiori dell’addome che comprendono :
nausea, senso di ripienezza gastrica e rigurgiti senza pirosi
e/o dolore
retrosternale o disfagia .
( Maastricht Consensus Conference . Eur J Gastroenterol.
Hepatol. , 1997)
LA PREVALENZA DEI SINTOMI DISPEPTICI NELLA POPOLAZIONE GENERALE
EUROPEA E’ STIMATA ESSERE FRA IL 14 E IL 41 % ( Svezia 19% -
Inghilterra 41%)
FRA I PAZIENTI DISPEPTICI L’ENDOSCOPIA
E’ NORMALE IN UNA PERCENTUALE VARIABILE
FRA IL 25 E IL 76%

4. Curare i sintomi
EGDS ? Identificare e guarire le
lesioni
Prevenire le complicanze

5. FATTORI DI RISCHIO PER DISPEPSIA ORGANICA
• L’aumentare dell’età
(la presenza di neoplasia è rara sotto ai 45 anni);
• Sintomi di allarme (disfagia, vomito ricorrente, calo
ponderale);
• Consumo di ASA e/o FANS;
• Familiarità per cancro gastrico;
• Anamnesi personale positiva per ulcera peptica;
• L’HP status ha un’influenza significativa sulla
prevalenza di patologia organica in pazienti con
dispepsia

6. HELICOBACTER PYLORI E DISPEPSIA
• L’ HP è presente in una percentuale compresa tra il 10 e
il 52% di pazienti asintomatici
• La prevalenza di HP aumenta con l’età ma non è
correlata al sesso
• La gastrite HP associata è correlabile nel 50% a
dispepsia “ulcer like”
• L’HP è presente nel 90 - 100 % dei pazienti con ulcera
duodenale e nel 70 -90 % di quelli con ulcera gastrica.

7. IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA
SULL’”OUTCOME”
DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA
TETRA STUDY : A PROSPECTIVE EVALUATION OF HP “TEST -AND-
TREAT
STRATEGY” ON 736 PATIENTS IN CLINICAL PRACTICE
 736 pz con dispepsia ulcer-like di età < 45 anni senza sintomi di allarme
UBT
 422 eradicati 314 terapia sintomatica
% migliorati 6 mesi dopo
(p<0.01)
73% 54%
 Endoscopia eseguita solo nel 18% di pz eradicati in cui era fallita la
terapia
(Gisbert JP, Helicobacter 2004: 28-38)

8. DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HP
Test Sens Spec  SVANTAGGIO dei test
 Istologia 93.6% 97.7% non invasivi: non
forniscono
 Coltura 98.4% 100% informazioni sulla
 Test rapido 90.2% 100% patologia
 UBT 100 % 100%
 Sierologia 98.4 % 88.4%  l’UBT è
 Test fecale 96.7% 100% assolutamente
indicato nella verifica
dell’eradicazione
Megraud F. Scand J Gastroenterol 1996

9. IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA
SULL’”OUTCOME”
DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA
HP “TEST AND TREAT” STRATEGY FOR YOUNG PATIENTS :
decision analysis model
4 RCT hanno comparato “test and treat” strategy vs prompt endoscopy
Conclusions :
“The model indicates that “test and treat strategy” is more cost
effective than promt endoscopy, and should be the new “GOLD
STANDARD” against which other strategies are compared”
Moayyedi P. Gut 2002

10. COMMENTO
Il rapporto fra HP e sintomi digestivi è ancora incerto ma autorevoli Linee
Guida (European Pylori Study Group, Am Gastroenterological
Association e British Society of Gastroenterology, ASGE 2001- BSG
2004 ) suggeriscono :
nei paz < 45 anni, la “test and treat” strategy,
riservando l’endoscopia a quelli i cui sintomi persistono nonostante
l’eradicazione e a quelli senza infezione.
Il confronto fra “test and treat” strategy vs “test and scope” continua ad
essere una questione molto dibattuta.

11. EGDS appropriata in :
•soggetti con persistente dispepsia e sintomi d’allarme
•soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia e senza precedenti
accertamenti
•soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia e nonostante
l’accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria )
•soggetti di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera
pre-pilorica , duodenale o duodenite in cui sia già stato eseguito un
trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP

12. EGDS appropriata in :
• Soggetti di età < 45 anni con persistente dispepsia , senza
precedenti accertamenti o precedenti esami endo negativi e
accertata diagnosi di assenza o eradicazione di HP
• Soggetti di età < 45 anni con persistente dispepsia , con
precedenti accertamenti positivi per ulcera prepilorica ,
duodenale o duodenite e accertata eradicazione di HP

13. EGDS inappropriata o incerta in :
• soggetti con sintomatologia non complicata che regredisce
prontamente con o senza terapia ( inappropriata ) ad eccezione
di coloro con età >45 anni e pregressa storia di ulcera gastrica
(incerta)
• soggetti di età < 45 con persistente dispepsia senza precedenti
accertamenti (incerta) in particolare senza avere mai eseguito
HP test non invasivo e assunto antisecretivi (inappropriata )
• soggetti di età < 45 anni con persistente dispepsia e con
precedenti accertamenti positivi per ulcera prepilorica/duodenale
o duodenite (inappropriata ) che abbiano assunto tp
antisecretiva e con HP “status” sconosciuto o negativo (incerta )

14. AGA – gastroenterology,1998 DISPEPSIA
Leicestershire guideline,1998
Valutazione clinica Escludere:
GERD
Dolore biliare
<= 45 anni e assenza > 45 anni o presenza IBS
di sintomi di allarme di sintomi di allarme Cardiopatia
Aerofagia
farmaci
HP test
positivo negativo
Trattamento eradicante Trial con antisecretori
e/o procinetici Management
appropriato
successo fallimento
ENDOSCOPIA Dispepsia funzionale
Lesioni organiche Antisecretori/procinetici
Valutazione a 4 settimane
Follow up Trattamento
specifico insuccesso
successo Terapie alternative e rivalutazione clinica

15. Malattia da reflusso gastroesofageo:
definizione*
Descrive una qualsiasi condizione
sintomatologica o alterazioni istopatologiche
della mucosa esofagea legate ad episodi di
reflusso gastro-esofageo. La sintomatologia
deve essere presente almeno due volte la
settimana
* definizione EPAGE

16. …..è appropiato ricorrere sempre
all‟EGDS in caso di sintomi da
reflusso gastroesofageo?
American College of Gastroenterology (AGA)
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
Società Italiana di Endoscopia Digestiva (SIED)
Second Canadian Consensus Conference
European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy
(EPAGE)
OUTCOME sul GERD
Non esistono studi comparativi nei GERD pos di
endoscopia sì vs endoscopia no

17. EGDS nel GERD
Appropriata
 soggetti con sintomi tipici di recente insorgenza, età >45
aa, che non abbiano mai eseguito una endoscopia
 soggetti rimasti sintomatici dopo un adeguato trattamento
o recidiva precoce indipendentemente da quando è stata
eseguita una precedente EGDS e dalla severità
dell’esofagite riscontrata (Barrett escluso)
 Soggetti con sintomi d’allarme
 Soggetti con sintomi atipici (dolore toracico, sintomi
respiratori/ORL) dopo valutazione specialistica
 Soggetti con sintomi di lunga durata (>5 aa), per escludere
esofago di Barrett

18. EGDS nel GERD (2)
Inappropriata
Trial iniziale con terapia
 Sintomi tipici, età <45 aa empirica antisecretiva
 soggetti asintomatici con precedente
diagnosi di esofagite
 soggetti sintomatici trattati con
inadeguate terapie e che abbiano già
eseguito una EGDS positiva per
esofagite di grado I e II

19. GERD e recidive
50-80% dei pazienti con MRGE recidivano
entro 6-12 mesi dalla fine della terapia
 Terapia medica di mantenimento
 Inappropiato il follow up endoscopico
per l‟esofagite e le recidive
sintomatologiche

20. GERD AGA, Am J Gastroenterol 2005
Valutazione: anamnesi, utilizzo di farmaci, abitudini di vita
Escludere altre patologie (cardiache)
Probabile GERD Altra diagnosi
Terapia con IPP x 4-8 settimane
Successo Insuccesso
Terapia step-down e stop; Terapia con IPP bid x 4 settimane
Recidiva: ricominciare con la più bassa
dose efficace
Successo Insuccesso
Successo Insuccesso
Continuare con la più bassa dose efficace EGDS

21. Esofago di Barrett
Definizione: L’esofago di Barrett (EB) è
caratterizzato dalla presenza di
epitelio colonnare con metaplasia
intestinale specializzata nell’esofago
terminale.
BARRETT o ESOFAGO COLONNARE
“RUGOSO” : aree di esofago con
metaplasia colonnare
macroscopicamente visibile a monte
della giunzione esofago-gastrica e
confermata istologicamente (BSG GL
2005)
Short barrett < 3 cm
Long Barrett > 3 cm.

22. ESOFAGO DI BARRETT
Lo sviluppo dell’adk su EB è un processo
sequenziale
Epitelio squamocellulare normale
+ reflusso duodeno-gastrico
Prevalenza endoscopica:
•Epitelio in stato
0,3-4%
ipeproliferativo Prevalenza in pazienti con
•Metaplasia intestinale MRGE: 11%
•Displasia di basso grado
(LGD) Prevalenza di ADK su
Barrett: 7%
•Displasia di alto grado (HGD)
•ADK Rischio > 30-125
Rischio di ADK su Barrett molto ridimensionato:
incidenza 0.4%/anno (Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000)

23. SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA
4 biopsie, 1 per
quadrante,
ogni 2 cm di
Barrett
BSG Guidelines Agosto 2005

24. ESOFAGO DI BARRETT
NO DISPLASIA DISPLASIA
Endoscopia DISPLASIA DI DISPLASIA DI
ogni 2 anni BASSO GRADO ALTO GRADO
RIPETERE BIOPSIE
conferma istologica da 2
TERAPIA CON IPP X patologi esperti
8-12 SETTIMANE
Biopsia:
EGDS ogni 2 Persiste lieve Ablazione
NO displasia Resezione endoscopica
anni esofago-
gastrica
SI Endoscopia
ogni 3 mesi
IPP + EGDS OGNI 6 Ablazione
MESI FINO A 2 EGDS endoscopica
NEGATIVE
BSG Guidelines Agosto 2005

25. IMPATTO DELL’ ENDOSCOPIA SULL’“OUTCOME” DEI
PAZIENTI con EB
• Non esistono studi prospettici comparativi o trial controllati che
abbiano valutato l’“outcome” dei pazienti con EB che siano stati
sottoposti a sorveglianza endoscopica versus quelli non sottoposti a
sorveglianza.
• Esistono invece molti studi retrospettivi che mostrano evidenza che
pazienti con EB sottoposti a sorveglianza migliorano l’“outcome” in
termini di diagnosi precoce di neoplasia rispetto a quelli non sottoposti
a sorveglianza.
• Non tutti gli studi concordano sulla positività dell’outcome in termini di
aumento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up
endoscopico

26. Dolore toracico atipico
Definizione EPAGE: “Dolore toracico senza
evidenza oggettiva di malattia coronarica”
Negli Stati Uniti circa il 30% dei pazienti che
ogni anno si sottopongono a coronarografia per
presunto dolore di origine cardiaca non
presentano alcuna anomalia coronarica*
* Ockene IS, NEJM 1980;
Richter JE, Ann Intern Med 1989

27. Patologie causa di dolore toracico
 Cardiovascolari (cardiopatia ischemica, dissezione
aortica, pericardite, prolasso mitralico)
 Polmonari (embolia polmonare, pneumotorace, pleurite,
ipertensione polmonare)
 Mediastiniche (pneumomediastino, mediastinite)
 Muscoloscheletriche (herpes zoster, miositi,
costocondriti, ernie discali)
 Apparato digerente (reflusso gastroesofageo,
spasmo esofageo, ulcera peptica, malattie delle vie biliari)
 Funzionali/Idiopatiche

28. Esofago come causa di dolore toracico
atipico nel 18-62% dei casi:
malattia da reflusso gastroesofageo
disordini della motilità esofagea
Meccanismi patogenetici
 Stimolazione di chemiocettori, meccanocettori, termocettori
 Ipersensibilità, iperreattività, ridotta compliance esofagea
 Ischemia della parete esofagea
 Fattori psicologici
33 paz. con dolore toracico atipico:
pH e manometria 24 ore, test provocativi
malattia da reflusso gastroesofageo nel 40% dei casi
disordini motori nel 20% dei casi
“esofago irritabile” nel restante 40% dei casi
Vantrappen G et al. Lancet 1986

29. La storia clinica non è usualmente
decisiva nel differenziare il dolore
coronarico da quello esofageo
Dolore toracico cardiaco Dolore toracico da MRGE
Dura pochi minuti Dura ore o giorni
Peggiora dopo sforzi fisici Peggiora dopo mangiato
Migliora col riposo Peggiora da supino
Sede retrosternale con irradiazione Sede retrosternale
Migliora o si risolve con nitroderivati Migliora o si risolve con antiacidi
Associazione con sintomi e/o fattori Associazione con altri sintomi
di rischio cardiovascolare esofagei
 Il reflusso può essere scatenato dall‟esercizio fisico e causare dolore toracico
sotto sforzo
 L‟acido può indurre cambiamenti ischemici all‟ECG
 10-20% dei paz. con dolore toracico atipico non lamenta sintomi da reflusso
 50% dei paz. con dolore anginoso cardiaco presenta anche sintomi esofagei

30. EGDS nel Dolore Toracico
Atipico (DTA)
 Pazienti con DTA ed accertamenti cardiologici
negativi (ECG, prova da sforzo e/o
coronarografia) e resistenti a terapia con IPP
per almeno 7 giorni
 Se oltre al dolore toracico atipico ci sono altri
sintomi esofagei in particolare la disfagia
 Se serve per escludere altre lesioni
gastroduodenali possibili causa del dolore

31. PPI-test
Omeprazolo 40 mg A.M.+ 20 mg P.M. per 7 gg
Positivo se c‟è una riduzione della frequenza
del dolore toracico di almeno il 50%
Fass „98: riduce del 59% le indagini diagnostiche;
notevole risparmio economico
Ofman „99: PPI-test migliora del 18% l‟accuratezza
diagnostica; riduce del 43% l‟uso di test invasivi;
notevole risparmio economico

32. Dolore toracico
Esclusione di cause cardiache
e altre non esofagee
pH-metria PPI-test EGDS
Utile se sintomi molto frequenti Utile se altri sintomi esofagei
Lesioni Altre lesioni
-- + -- + MRGE-related
o negativa
non MRGE
MRGE come Appropiata valutazione
causa del dolore (EGDS?) e terapia
toracico
Altri test -disturbi motori esofagei
diagnostici -ipersensibilità
(manometria, -dolore toracico idiopatico
test provocativi) o causa non esofagea

33. INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA SEQUENZIALE
1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche
2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow
chart (**)
3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche
associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per
verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione
dello specialista curante
4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del
cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli
intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista

34. VARICI ESOFAGEE

36. F1
F1 rettilinee
F2 lineari
protrudenti
F2 con segni rossi
F3 tortuose
pesudopolipoidi
F3 con segni rossi

37. VARICI GASTRICHE

40. EGDS + EVL (fino a eradicazione delle varici)
Controllo ogni 6 mesi per il 1 anno poi follow up una volta
all’anno

41. ULCERA GASTRICA ED ULCERE ESOFAGEE
70% :H.P.
+
ULCERA ULCERA
ESOFAGEA GASTRICA 15-20%
:ASA/FANS
Terapia Terapia con IPP +
ev. terapia
con IPP eradicante
EGDS + BIOPSIE
A 4 SETTIMANE
DISPLASIA
ESOFAGO DI SEVERA ?
BARRETT ? VERIFICA ADK?
GUARIGIONE

42. FATTORI DI RISCHIO PER ADENOCARCINOMA GASTRICO
DEFINITI
CON SORVEGLIANZA
SUGGERITA
DEFINITI PROBABILI
( EGDS SEQUENZIALE
APPROPRIATA )
Metaplasia Resezione
Displasia medio- intestinale gastrica
grave da oltre 20 anni
Gastrite cronica Anemia
FAP atrofica perniciosa
Infezione da
Adenomi H. Pylori
HNPCC (Lynch II)
EPAGE 99 - 2004

44. Scomparsa Lesione guida: Fibrosi
di ghiandole Topografia: antro o
corpo
Atrofia
Gastrica
Perdita di ghiandole
appropriate per area
morfo-funzionale Lesione guida:
Metaplasia
Topografia:
Sostituzione antralizzazione del
di ghiandole corpo,
intestinalizzazione
dell’antro e/o del corpo

49. Effetto dell’eradicazione di HP (1)

50. Effetto dell’eradicazione di HP (2)

51. Conclusioni (1)
“L’eradicazione dell’ H. pylori rallenta globalmente la
progressione della gastrite cronica”
“L’eradicazione dell’ H. pylori favorisce la regressione della
gastrite cronica atrofica ma non della metaplasia intestinale”
Gastrite Atrofia Metaplasia
Intestinale

52. Conclusioni (2)
“L’eradicazione dell’ H. pylori previene il cancro gastrico nei
soggetti senza lesioni pre-cancerose pre-esistenti”
“Nei soggetti che hanno già lesioni precancerose l’incidenza del
cancro gastrico non può essere verosimilmente ridotta, per cui
risulta necessario il follow-up endoscopico”
Stomaco normale MI/Displasia
Eradicazione di HP
Cancro gastrico Cancro gastrico

53. EGDS :
CAG con m.i. tipo III e senza displasia (5 anni)
CAG con m.i. e displasia di basso grado
(conferma da patologo; follow up a 1 anno)
CAG con m.i. e con sicura displasia di alto
grado (conferma dal patologo; terapia ablativa
endoscopica-terapia chirurgica)

54. La sorveglianza endoscopica nella gastrite

57. SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA NELLA FAP
Score 1 Score 2 Score 3
Numero 1-4 5-20 >20
Dimensioni 1-4 5-20 >20
(mm)
Istologia Iperpl./ Adenomi Adenomi
Infiamm tubulo- villosi
Tab.1
/Tubulari villosi
Classif. Spigelman
Displasia Lieve Moderata Severa
•Stadio 0 EGDS ogni 4 aa
•Stadio I (score:1-4) EGDS ogni 2 aa
•Stadio II (score:5-6) EGDS ogni 1-3 aa
•Stadio III (score:7-8) EGDS ogni 6-12 mesi
•Stadio IV (score:9-12) Tp chirurgica

58. POLIPI GASTRICI SPORADICI
70-90% Polipi iperplastici-polipi delle ghiandole fundiche
20% Polipi adenomatosi
POSSONO DEGENERARE
SOLITARI IN CARCINOMA (30 -
40%)
MULTIPLI (POLIPOSI
GASTRICA)
DIMENSIONE VARIABILE
DA 0,5 a 3 cm
<1 cm, adenoma Follow up a tre
tubulare, displasia anni
lieve
Polipectomia endoscopica
>=1 cm, Follow up a un
componente
villosa, displasia anno
severa

59. EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK
Appropriata
 soggetti gastroresecati (per p. benigna) solo se l’ultima
gastroscopia ha dimostrato CAG + m.i. +/-displasia
Inappropriata
 soggetti con anemia perniciosa di età < 50 anni
 soggetti con anemia perniciosa di età > 50 anni (incerta)
 soggetti con polipi non adenomatosi (amartomi, iperplastici…) in
assenza di poliposi familiare