Prof. Federico Spandonaro

Federico Spandonaro
(Univ. di Roma Tor Vergata)
Investire in medicina di iniziativa è
conveniente per il SSN?


• Convenienza = costo / efficacia
• Perché le risorse sono scarse
• Ovvero hanno usi alternativi
• Servono misurazioni sia dei costi che
dell’efficacia


• Medicina di iniziativa è in larga misura
“sinonimo” di prevenzione e educazione
sanitaria
• Possibile titolo alternativo: la
prevenzione conviene?
• Una affermazione comune e condivisa
che ha però poca evidenza
– Quali sono le ragioni?
– Esiste un giusto atteggiamento da tenere?


• Diamo contenuto al termine iniziativa:
– La tendenza internazionale va verso
l’investimento in LTC (Invecchiamento e
modifiche della struttura sociale)
– Allora “iniziativa” va declinato in un
contesto socio-sanitario
– Coinvolgendo anche le politiche fuori del
contesto sanitario


• Inoltre iniziativa è termine locicamente
“gemellato” con primary care
• … ma da Alma Ata è cambiato molto
– Da primo approccio
• Va bene per i Paesi non sviluppati
– A approccio integrato
• Invecchiamento
• Pluripatologie
• Pluridisabilità


• Si può dimostrare che conviene
• Ovvero che gli investimenti in Sanità
“rendono”
– In termini di maggiore salute futura
– In termini di minori costi futuri


• La letteratura si è cimentata con i
problemi della costo/efficacia della
prevenzione, ad es. nel campo degli
screening di popolazione, ma con esiti
non eccelsi
• Alla fine reggono alla prova
dell’evidenza
– Screening mammografico
– Screening cancro cervice uterina
– Screening cancro colon retto
– HPV (forse)


• Quello che ciinsegna la letteratura
– che la prima “questione” è la compliance
– E quindi che le politiche di offerta, ovveri gli
investimenti che non si pongano il
problema della domanda (educazione,
empowerment etc) sono destinati a fallire


• Inoltre molti screening non sono
raccomandati ma la valutazione
potrebbe cambiare se
– Riuscissimo a targettizzarli (ad es.
Polmone, in arte aterosclerosi)
– Diventassero più efficaci alcune pratiche
cliniche (ancora polmone)
– Costassero meno (ad es. aterosclerosi, ma
anche estensione dello screening
mammografico)


• E’ scontato (ma non troppo) che
– I costi sono una variabile endogena
• Amministrazione dei prezzi
• Compartecipazione
– Che il contesto in cui si valutano le
politiche è essenziale
– Che le variabili di contesto possono
cambiare rapidamente


• Una seconda costante in letteratura è
che
– Anche se non si risparmia
– E gli outcome di salute non sono
strettamente superiori
– … però aumenta la soddisfazione
(Vedi l’esperienza del Disease Management /
Chronic Care Model)


• Una prima riflessione:
– L’ “iniziativa” non può reggere senza la
partecipazione attiva dei pazienti/cittadini
– Al patto terapeutico può essere necessario
aggiungere un “patto economico”


• Una seconda riflessione:
– L’iniziativa unilaterale (lato offerta) è
“antistorica”
– Ma quale è il modo giusto per incentivare
comportamenti corretti e benefici per se
stessi e la società?
– Non possiamo rimanere nel paradigma
culturale della medicina di iniziativa nata in
contesti non sviluppati


• Le iniziative sul lato della domanda
– (e sussidiarie)
• Un dibattito che in Italia non è iniziato …
• … ma ad esempio in UK sì
– Soft paternalism


• È un problema già urgente
– Ad es. l’epidemia di obesità infantile
deflagrerà ben più dell’invecchiamento
anche in Italia …
• Esempi di contraddizioni
– Facciamo poco per incentivare le famiglie
a farsi carico del problema …
– Finanziamo solo i vecchi …


• Prevenzione e EBM
– Rimane un matrimonio improbabile
• Un problema fondamentale è la
difficoltà di misura
– Nel lungo periodo la “contaminazione” è
sicura
– Ovvero il ceteris paribus non si realizza
mai


• A volte bisogna buttare il cuore oltre
l’ostacolo anche se non si vede cosa c’è
dietro …
– Perchè quello che non vediamo non per
questo non esiste…
– Perché si stima che l’eziologia di quasi due
terzi delle patologie risiede (anche) in
comportamenti e stimoli ambientali
scorretti


• Ma questo “atto di fede” non ci esime
dall’analisi della realtà
• (come anche dai tentativi di misurare
l’outcome delle politiche sanitarie)
• Le analisi ci dicono che gli investimenti
potenzialmente più redditizi per la salute
sono da farsi fuori del SSN:
– Corretti stili di vita
– Educazione stradale
– ……………………….


• Queste iniziative non possono essere
gestite burocraticamente …
• La funzione della medicina di famiglia in
questo ambito è fondamentale
• Come in generale quella dell’assistenza
primaria
– (è molto più difficile convincere un
sedentario a fare attività fisica che a
prendere un farmaco)


• La medicina di famiglia ha quindi il
compito di integrarsi
– non solo nell’ambito della presa in carico
delle cronicità e disabilità …
• ma anche con le politiche sociali …
– … per essere il tramite da e verso le
famiglie


• Riflessioni finali
– Non è facile dimostrare che la medicina di
iniziativa conviene
– Ma senza interventi “precoci” sarà difficile
garantire la sostenibilità dei Sistemi di
Welfare
– E in ogni caso non saper misurare non
implica la “non convenienza”


– In qualche modo siamo fuori dei paradigmi classici
della valutazione economica e della EBM
– Ma abbiamo ragionevoli aspettative che la
sostenibilità dei sistemi possa essere garantita
solo con l’iniziativa
– Non di meno l’economia insegna che i sistemi
complessi non si governano con la pianificazione
quanto con i giusti incentivi
– E allora bisogna saper prendere l’iniziativa sul lato
della domanda oltre che su quello dell’offerta


– È necessario uscire dagli stereotipi della
medicina d’iniziativa
• Unilateralità
• Ambito ristretto
– Va coinvolta la Società mantenendo una
ottica sussidiaria
– La medicina di iniziativa deve inserirsi in un
processo più ampio, in cui le logiche di
empowerment e incentivazione si
integrano sinergicamente

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