3ra Jornada sobre Proteccion Radiologica del Paciente. Lima 26 de enero 2013. Organizada por la Sociedad Peruana de Radioproteccion

1. RADIOTOXICIDAD EN
RADIOTERAPIA
DR. ALBERTO LACHOS DAVILA
C.M.P. 32238
MEDICO ASISTENTE DEL DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA -
INEN

2. INTERACCIÓN DE LA RADIACIÓN
CON UN ORGANISMO VIVO
1) Fase física : Ionización atómica.
2) Fase fisicoquímica : Formación de radicales libres.
3) Fase química : Daño del DNA.
4) Fase biológica : Incapacidad para reparar el daño
del DNA.
-Muerte celular. Apoptosis
-Mutagénesis. Carcinogénesis
-Radiotoxicidad aguda y crónica

3. RESPUESTA DE LOS TEJIDOS A
LA RADIACIÓN
1) RESPUESTA AGUDA:
- Tejido blanco : Tejidos de renovación rápida
*Médula ósea
*Piel. Mucosas
- Célula blanco : Células madre y progenitoras
- Cuadro clínico : Transitorio
- Gravedad : Dosis total. Tiempo de tratamiento

4. RESPUESTA DE LOS TEJIDOS A
LA RADIACIÓN
2) RESPUESTA CRÓNICA:
- Tejido blanco : Tejidos de renovación lenta
*SNC
*Hueso. Vasos sanguíneos
- Célula blanco : Células diferenciadas
- Cuadro clínico : Permanente
- Gravedad : Dosis total. Dosis fracción

5. Escala de radiosensibilidad y sus leyes:
1)- Muy radiosensibles (leucocitos, eritroblastos, espermatogonias).
2)- Relativamente radiosensibles (mielocitos, células de las criptas
intestinales, células básales de la epidermis).
3)- Sensibilidad intermedia (células endoteliales, células de las
glándulas gástricas, osteoblastos, osteoclastos, condroblastos,
espermatocitos, espermatides,etc.).
4)- Relativamente radioresistentes (granulocitos, osteocitos,
espermatozoides, eritrocitos, células superficiales gastrointestinales.).
5)- Muy radioresistentes (fibrocitos, condrocitos, células musculares y
nerviosas).

6. Dosis de tolerancia de algunos órganos de reacción
tardía
• Médula espinal 45 – 50 Gy
• Pulmón 16 – 20 Gy
• Riñón 20 – 25 Gy
• Hígado 26 – 30 Gy
• Piel ( fibrosis) mayor de 60 Gy
• Corazón 50 Gy

9. Evolucion de Radioterapia
CONVENCIONAL 70´s
CONFORMAL 90´s
IMRT 95´s
IGRT 2000´...

10. RADIOTERAPIA CONVENCIONAL

11. RADIOTERAPIA CONVENCIONAL

12. RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL (3D)
Próstata Conformal
Limitantes : Volumen rectal
Volumen vesical
Femur

13. RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL (3D)

14. DESARROLLO TECNOLOGICO

15. Escalar Dosis???

16. Efectos Secundarios

17. EFECTOS HISTOPATOLOGICOS
TEJIDOS HALLAZGOS
EPITELIO Y PARENQUIMA Atrofia, ulceración, necrosis, atipias
celulares.
ESTROMA Fibrosis, deposito de fibrina, colágeno y
fibrosis atípicos.
VASOS Alteración y pérdida de las células
endoteliales.
 GRANDES VASOS Alteración de las capas intima y media,
fibrosis subendotelial, depósitos de
colágeno y lípidos: Obstrucción del vaso
PEQUEÑOS VASOS Dilatación, aparición de telangiectasias,
trombosis, isquemia y necrosis
. Rubin CURED I - LENT Late Effects of Cancer Treatment on Normal Tissues, Springer 2008
Hall E, et al, Radiobiology for the Radiologist, 6 ed, Ed LWW, 2006

20. RADIOTOXICIDAD
• Obliteración de tejidos de la microvasculatura
• Tiempo de expresión clínica
• Periodo latente
• Depleción de células madre
• Sistemas de renovación (rápida ó lenta)

21. Evolución de Sistemas de Graduación de
Toxicidad de 1979-2003
P. Rubin, et al, CURED I - I LENT I Late Effects of Cancer Treatment on Normal Tissues, Springer ,2008

22. • Consecuencia de la Rt radical, pliegues
• Aceleradores líneales han reducido la
severidad de reacciones en piel
• Técnicas sofisticadas de separación de piel
• Han incrementado el curso de tratamientos
concomitantes (QT) y RT altas dosis

23. ETIOLOGIA
• La capa basal es la capa más sensible a la
radioterapia
• La Radiación Ionizante esencialmente daña la
capacidad mitótica de células madre ó
clonogénicas
• Previene el proceso de repoblación y debilita la
integridad de la piel
• Daña la capa basal de forma continua las
reacciones dependerán de la SV y la proliferación de
epidermis

24. ETIOLOGIA
• La perdida de las células basales: 20-25 Gy
• Máxima depleción de las células: 50 Gy
• Las reacciones tienden a ser visibles alrededor de
la 2da a 3er semana de RT
• Dosis: 60 Gy, la repoblación de células basales se
ha presentado y los niveles son similares, previo al
tratamiento
• Las lesiones se corrigen 4 semanas después de
haber finalizado el tratamiento con RT

25. ETIOLOGIA
• Las areas con descamación se reparan a través de la
capa basal
• Ulceras más grandes requieren células para migrar
de epidermis subyacente
• Islas de células epidérmicas que reforman del
centro a la periferia las aéreas de descamación
• Inicialmente la piel reparada es hiperpigmentada por
estimulación ó destrucción de melanocitos
• Es raro observar necrosis
• Las reacciones en piel son de corta vida

26. • 90 % de reacciones cutáneas, usualmente no severas
• Incidencia 80-90 %
• Incidencia de descamación es relativamente baja 10-
15%
• Es difícil evaluar en relación a la técnica de
tratamiento
• Ca de mama: 4-8 % de los no tendrán reacción
cutánea
• 10% cursan con descamación al completar el
tratamiento

27. INTRINSECOS EXTRINSECOS
•Condición de Piel •Dosis
•Estado Nutricional •Energía
•Edad •Régimen de fraccionamiento
•Salud General
•Comorbilidades
•Raza ó Etnia
Normal Tissue Reactions in Radiotherapy and Oncology, Karger, 2002

28. • Piel de pliegues de CyC (fricción, movimiento)
• Tipos de piel: (Escalpe, cara, cuello, tórax, oído,
ingle, extremidades)
• Tipo de haz (electrones +, fotones -)
• Uso de bolus (equivalentes de tejido)
• Rt sola previa ó concurrente con QT previa
• Uso de campos tangenciales, Uso de paralelos
opuestos (laringe)
• AL: 20-30% y Electrones 85-98%

30. TOXICIDAD NEUROLOGICA
• Dificultades fuerza muscular y coordinación
• Cambios sensoriales
• Función cerebral y orgánica
• Linfedema y fibrosis muscular (otros sitios)
• Impacto en la calidad de vida del paciente

31. TOXICIDAD NEUROLOGICA
• Los efectos neurológicos tardíos aparecen
dentro de los primeros 6 meses
• Crecimiento no controlado del tumor y
recurrencias imitan los síntomas y signos
inducidos por RT, es importante hacer
diagnostico de exclusión
• La probalidad de daño por RT: localización y
extensión del tumor, condición del paciente
• Dosis total, fracción, intervalo entre fracciones y
volumen tratado

32. ETIOLOGIA
• Multifactorial
• Daño directo a células nerviosas, mielina y
apoyo vascular
• Interrumpe temporalmente los lechos capilares
• Cambios en la función
• Causa efectos reversibles, tardan semanas en
recuperar
• Destrucción células nerviosas, mielina
NECROSIS (Tardío)

33. • Localización y Extensión del daño
• La extensión del daño puede ser fatal
• Inadecuado apoyo sanguíneo, Isquemia, y daño
a la microcirculación
• El daño: Telangiectasias, proliferación endotelial
y hialinización
• Inflamación, fibrosis, vasculitis, trombosis,
ruptura: sangrado (necrosis fibrinoide)
• Fibrosis de tejidos subyacentes

34. Radiation Toxicity A Practical Guide William Small, Springer 2006

35. Radiation Toxicity A Practical Guide William Small, Springer 2006

36. • Representa pequeña
proporción de Px
• Efectos secundarios son
significativos
• Preparación deficiente
para severidad y
duración de los sintomas
• 60% de Px Rt sola
• 90% de los que RTQT
• Fraccionamientos
alternos
Sutherland & Browman 2001 Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49(4) 917-930

37. • QTRT: Síntomas más severos
• Interrupciones del tratamiento: temprana ó tardía
• Dosis Efectiva más baja
• Mal apego al tratamiento
• RT Hiperfraccionada Acelerada
• Respuesta Global al tratamiento
• Toxicidad aguda más severa
• Manejo Sintomático es una parte vital
• Persisten años después de RT

38. ETIOLOGIA
• Mucosa con alto Incremento en el recambio celular
• Es un tejido altamente vascular, inducen
congestión e inflamación de la mucosa
• Altera el flujo sanguíneo en los tejidos
subyacentes
• Trauma constante (hablar, masticar), Infecciones
• Depleción de saliva, perdida en la producción,
(Xerostomía), cambios en microflora
• Tabaquismo y etilismo

39. • La toxicidad se presenta en las 1ras semanas
• Posición y tamaño de campo
• Vía aérea
• Efectos secundarios
• Gran Impacto en su calidad de vida
DAÑO TARDIO (Meses - años)
• Mucosa vascular
• Estructuras óseas
• Músculos

40. • 50-80% Mejoría del dolor
• Higiene Oral
• 70% Odinofagia (3er semana)
• Xerostomía 15-50% (1er semana) RT vs IMRT: 75%
vs. 17-30% (gdo.2)
• 30% Perdida de peso
• Mucositis: muerte mitótica de células basales del
epitelio de la mucosa oral (Eritema, edema, dolor,
ronquera: 2 semanas después del inicio de RT)

41. OSTEONECROSIS
• Dolor, Perdida completa de sensación, fistula e
infección
• Dentro de los 1ros. 3 años posterior al Dx (Indefinido)
• Hueso crónicamente expuesto
• Rx: Disminución de la densidad ósea
• Relacionado: trauma, infección, Idiopático
• 0.4-56% (volumen, sitio, comorbilidades)
• Reuther: Incidencia: 8,2% (común en el Maxilar)
• Factores Pronósticos Desfavorables: Hombre, EC,
Resecciones, extracciones dentales (50%)

42. TRAQUEA Y BRONQUIOS
• Estructura relativamente radioresistente
• Descamación a dosis muy altas
• Perdida de la Función Ciliar, con mucosa
edematosa e hiperhemica
• Por trasudados aumento en secreción tornándose
más grueso (Traqueitis - Bronquitis)

43. • 5-20 %
• Efectos agudos y
crónicos
• Tos irritativa y en
accesos ocasionales
• Agudos de 1-6 meses
después de RT
• Crónica, fibrosis
pulmonar de 6 meses a
varios años
Branislav Jeremic, Advances in Radiation Oncology in Lung Cancer, 2005, Springer

44. Branislav Jeremic, Advances in Radiation Oncology in Lung Cancer, 2005, Springer

45. INCIDENCIA DE TOXICIDAD
Branislav Jeremic, Advances in Radiation Oncology in Lung Cancer, 2005, Springer

46. TOXICIDAD TEMPRANA TOXICIDAD TARDIA
Taquipnea, Tos, Congestión Pulmonar, Fibrosis Pulmonar
Fiebre Disnea crónica progresiva (meses ó
EPOC Vs. Neumonitis años)
Esteroide: Prednisona: 40-60 mg por Control de Síntomas
varias semanas Tx Esteroides, aines, O2
Control sintomático en la mayoría de Factores Exacerban
los pacientes Cicatrices pulmonares regionales
Infección Casos raros: estenosis bronquial,
Sin respuesta a antibióticos broncomalacia y fibrosis mediastinal
Progresión, Linfangitica Lesión de nervio laringeo recurrente
Sx Distress respiratorio
Sx Pleuritico: AINES, Narcoticos
Antitusigenos
Branislav Jeremic, Advances in Radiation Oncology in Lung Cancer, 2005, Springer
Radiation Toxicity A Practical Guide William Small, Springer 2006

47. NCI CTC V.3
RTOG EORTC
Branislav Jeremic, Advances in Radiation
Oncology in Lung Cancer, 2005, Springer

48. EFECTOS CARDIOTOXICOS
• Exposición a dosis relativamente altas de radioterapia
• Expectativa de vida es corta
• Enfermedad cardiopulmonar preexistente
• Es más común progresión tumoral ó disfunción
pulmonar
• Enf. Hodking, Ca de Mama
• Pericarditis, enfermedad coronaria prematura,
cardiomiopatía, enf. valvular, anormalidades en el
sistema de conducción y disfunción autonomica

49. TOXICIDAD CARDIOVASCULAR
• Enf. Hodking: 20-40 Gy
• RR: 2.6 a 14.9 de muerte por IAM, hasta 41.5 en
pac. Muy jóvenes
• Bajar dosis de RT + QT secuencial
• Daño cardiaco sintomático 50% (Hodking, mama,
pulmón, esófago y meduloblastoma)

50. • Evidencia de daño a los 20 Gy; 3 días después: RT
• Vacuolización de la capa basal
• Ausencia de Mitosis y edema de submucosa
• Regeneración 2-3 semanas después del tratamiento
con RT
• Dismotilidad 4-12 sem, Ulceración, estenosis
• QT: 30 días: 23%, 60 días: 36 %
• Síntomas persisten: 1-3 semanas
• Toxicidad tardía se espera: 3-8 meses

51. NCI CTC V.3
RTOG EORTC
Radiation Toxicity A Practical Guide William Small, Springer 2006

52. • Síntomas ocultos
• Incontinencia, Diarrea
• Problemas físicos
• Nausea, Vomito
• Dolor abdominal
• Aumento de frecuencia
y proctitis, urgencia y
sangrado
• 2 semanas de haber
iniciado Tx
Radiation Toxicity A Practical Guide William Small, Springer 2006

53. TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
• Recambio celular rápido
• Vulnerables a efectos agudos y tardíos
• Abdomen, pelvis, esófago
• Irradiación corporal total: 80-90%
• Irradiación abdominal superior: 50-80%
• Nausea y vomito: 40%
• Síntomas intestinales agudos (Pelvis): H: 56%, M:86%
• Los síntomas pueden durar meses ó años después
• Problemas crónicos

54. TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
• Pobre evaluación de los síntomas en el pasado
• Subestimación de la extensión de la toxicidad
intestinal
• 13% de Hombre continúan con diarrea hasta 3 meses
• Mujeres continúan hasta 1 año después con diarrea
• Enteritis post radiación crónica: obstrucción, fistulas,
es una causa mayor de morbilidad y mortalidad a
pacientes sometidos a Rt pélvica
• Técnicas modernas han reducido incidencia de efectos
tardíos pero sin tener impacto en efectos agudos

55. TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
• Síntomas gastrointestinales severos
(deshidratación, desequilibrio hidroelectrolitico,
malnutrición)
• Interrupción del tratamiento
• Menor dosis biológicamente efectiva
• Reduciendo el potencial curativo del tratamiento
• 20%: Rt pélvica se tendrá que interrumpir el Tx
• Síntomas acompañantes: Nausea, dolor abdominal,
diarrea

56. FACTORES DE TRATAMIENTO FACTORES PACIENTE
FRACCIONAMIENTO DIVERTICULOSIS
VOLUMEN IRRADIADO HIPERTENSION
TECNICA DE IRRADIACION DM
ENERGIA M: SINTOMAS GI BAJOS
QUIMIOTERAPIA H: VOMITO
DOSIS TOTAL ENF. VASCULAR
CIRUGIA PREVIA 3RA. EDAD
MENOR EDAD
EPI
Corner J, Supportive Care in Radiotherapy Ed. Churchill Livingtone, 2003
Radiation Toxicity A Practical Guide William Small, Springer 2006

57. • Vejiga Urinaria
• Próstata
• Rectal
• Canceres Ginecológicos
• Síntomas vesicales varían del 23-80%
• Factores de tiempo- Dosis – Volumen
• Hay pocos estudios del manejo médico de la
toxicidad urinaria seguido de RT

58. EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS
VEJIGA URINARIA
• Secundarios a mecanismos de obstrucción
• Inflamación de próstata
• Contracción de cuello muscular liso de cuello
vesical
• Incremento en el espesor de pared vesical
• Reducción en el volumen vesical
• Daño por RT se presenta a los 15-30 Gy 2-3
semanas después del tratamiento

59. INCIDENCIA Y PATRON DE SINTOMAS
SITIO DE TRATAMIENTO
URINARIOS
CA DE PROSTATA Frecuencia Urinaria pre Tx: 20 %, 16%-3meses,
9%-12 meses
Nicturia PreTx: 41%, 60%-3m, 43%-12m,
Braquiterapia: 79% inicial, a 12 meses 22%
morbilidad urinaria
CA VEJIGA 30-80% durante RT experimentan St Urinarios
CA GINECOLOGICO Tasa global de secuelas pos Rt: 8-12%
CA RECTAL Disminución en el volumen de la orina: 20%
entre semana 2 y 5 de tx con Rt se incrementa
la frecuencia

60. • Dosis de Radioterapia
• Volumen
• Braquiterapia
• QT adyuvante
• BCG intravesical
• Déficit Neurológico previo
• Comorbilidades
• Cirugía vesical
• RTUP
• Histerectomía
• Predisposición Infecciones Urinarias
Corner J, Supportive Care in Radiotherapy Ed. Churchill Livingtone, 2003
Radiation Toxicity A Practical Guide William Small, Springer 2006

61. Gunderson, Clinical Radiation Oncology, 2007, Suanders

62. • Varia en relación al curso de radioterapia
• Patrón de incremento de síntomas urinarios
durante el tratamiento con escala de síntomas
máximos a las 6 semanas
• Disminución gradual hasta 3 meses después del
tratamiento
• 75 % leves, 28 % moderados, 7 % muy severos
• Los síntomas disminuyen de 2 a 3 meses

63. GRADO CARACTERISTICAS
GRADO 1 Asintomático, signos mínimos, interfiere en puntos finales
funcionales, no impide movilidad, No necesita manejo médico
GRADO 2 Síntomas moderados, hallazgos clínicos ó de laboratorio,
criterios de valoración funcional sin impacto
GRADO 3 Severidad de los síntomas y signos, los cuales persisten,
alteración de la movilidad, trabajo y numerosos criterios
funcionales: Hospitalización ó Tratamiento Qx
GRADO 4 Efectos que peligran potencialmente la vida, catastróficos,
discapacitantes, causan la perdida de la función: Extremidad,
órgano ó sistema
GRADO 5 Fatal
P. Rubin CURED I - LENT Late Effects of Cancer Treatment on Normal Tissues, Springer 2008

64. • Los tratamientos con Radioterapia son
Individualizados
• Evaluar Toxicidad – Beneficio - Información
• Control de calidad
• Nuevas Tecnologías
• Experiencia de Tratamientos con Radioterapia -
Calidad
• Tratamiento: Fisico, emocional, social

65. alachosd@yahoo.com
alachosd1271@yahoo.com
Cel. 998845631 (movistar)
993536090 (movistar)
993576486 (claro)